Quão eficiente é o sistema de saúde português?

A questão que se segue é então cruzar os indicadores de saúde, isto é, aquilo que o sistema é capaz de produzir, com o custo do sistema de saúde, isto é, o custo de os produzir. Tanto a OCDE como a Organização Mundial de Saúde fazem uma análise de eficiência já datada (2010), pelo que vamos recorrer a uma análise da Comissão Europeia, da autoria de João Medeiros e Christoph Schwierz, que é de 2015. Neste trabalho procura-se encontrar os países que, para um dado nível de recursos, alcançam os melhores indicadores em saúde, ou seja, que são mais eficientes. Estes recursos, ou inputs, são geralmente medidos em despesa em saúde, que é um cômputo de todos os recursos canalizados para a saúde, e os resultados alcançados são aproximados pelos indicadores em saúde referidos anteriormente, como a esperança de vida à nascença, esperança de vida aos 65 anos, mortalidade infantil, mortalidade evitável, entre outros.

De acordo com o estudo, dos países europeus, República Checa, Lituânia e Eslováquia são os menos eficientes, isto é, ou gastam demasiados recursos para os níveis de saúde que conseguem alcançar, ou, para um dado nível de despesa, alcançam resultados sofríveis comparativamente a outros países. No topo da lista estão Bélgica, Chipre, Espanha, França, Luxemburgo, Suécia e Holanda. Isto significa que, pese embora países como a Holanda apresentarem uma despesa em saúde manifestamente superior à de países vizinhos, essa despesa materializa-se em ganhos em saúde. Ou seja, é um investimento com retorno.

Portugal, por sua vez, e quando ponderados todos os modelos de eficiência (isto é, considerando uma média dos vários indicadores de saúde), aparece em 17.º lugar de um ranking de 28 países. Não é um resultado mau, mas está longe, muito longe, de ter o melhor serviço nacional de saúde do mundo, não estando, inclusive, na fronteira de eficiência para o seu nível de despesa — há países que com os mesmos recursos alcançam melhores resultados. É o caso, por exemplo, do Chipre, que usando até menos recursos ultrapassa Portugal em indicadores de saúde como a esperança de vida.

As limitações dos indicadores de saúde e das análises de eficiência

Se acha que um serviço nacional de saúde não pode ser apenas avaliado a partir deste tipo de indicadores, tem alguma razão. Não é preciso ser-se um epidemiologista ou um economista da saúde para pôr em questão aquilo que é usado para medir os resultados produzidos pelo sistema de saúde. Na verdade, este é um problema amplamente conhecido, e limita as análises de eficiência dos sistemas de saúde.

Consideremos, por exemplo, a esperança de vida média. Se por um lado há forte evidência de que existe uma correlação positiva e não linear entre despesa em saúde e esperança de vida média, também é imediato perceber que a sua evolução não é o resultado, pelo menos de forma isolada, da eficácia do sistema de saúde. Se assim fosse, então a evolução significativa da esperança de vida média coincidiria com a criação dos sistemas de saúde organizados, que possibilitaram a prestação de cuidados de saúde em larga escala. Ora, sabemos que assim não é. Na verdade, e segundo Joseph Newhouse, economista da saúde em Harvard, “os cuidados médicos são um dos determinantes menos importantes da esperança de vida”.

O nosso exemplo é paradigmático: o Serviço Nacional de Saúde foi criado em 1979, tendo sido pensado e implementado à imagem do National Health Service britânico, que por sua vez foi criado em 1948. No entanto, foi a partir do século XIX que se começaram a registar ganhos notáveis na esperança de vida em todos os países a nível mundial. Como facilmente se conclui, a existência e a eficácia de um sistema de saúde é apenas uma pequena parcela da equação que explica os ganhos em saúde, até porque já havia melhorias significativas nos indicadores antes mesmo de existirem sistemas de saúde de acesso universal.

Com efeito, a maior parte dos ganhos em saúde foram alcançados de forma não clínica. No caso do Reino Unido, a mortalidade, que está inversamente correlacionada com a esperança de vida média, começou a diminuir a partir do Iluminismo. Este período histórico trouxe novas perspectivas sobre a saúde e higiene pessoais. Adicionalmente, o crescimento económico que se iniciara na Revolução Industrial permitiu uma melhor nutrição, melhor habitação e melhor saneamento público. Finalmente, a teoria dos germes permitiu uma autêntica revolução nas unidades de saúde, transformando em hábito o que era um acto inusitado, frequentemente ridicularizado, de meia dúzia de excêntricos: lavar as mãos entre procedimentos médicos. Só esta medida foi responsável pela redução drástica das infecções adquiridas nos hospitais, e, por conseguinte, pela redução da mortalidade.

De forma análoga, também a mortalidade infantil não decorre estritamente da eficácia ou até da existência de um serviço nacional de saúde. Historicamente, a mortalidade infantil em Portugal começou a decrescer abruptamente a partir do início dos anos 60 (já vinha em queda, mas a série mais rigorosa só começou a ser construída por volta dos anos 60), ainda Portugal estava sujeito a uma ditadura e o Serviço Nacional de Saúde estava a 20 anos de ser criado. Com efeito, a criação do SNS, em 1979, não produziu nenhum efeito notável na redução da mortalidade infantil, mantendo a tendência de redução.

Uma pergunta pertinente será, então, porque é que se usam estes indicadores para comparar sistemas de saúde? Por outra, porque é que se usam resultados em saúde, ou outcomes, quando a comparação deveria ser feita com base naquilo que o sistema produz, ou seja, nos outputs? A resposta é simples: não existem alternativas melhores. Ao contrário dos outputs, que é aquilo que o sistema de saúde efectivamente produz, como consultas externas, cirurgias, cuidados de enfermagem, exames e diagnósticos, os outcomes são facilmente mensuráveis e existem para muitos países. No caso de Portugal, por exemplo, estes dados só existem para internamentos hospitalares e cirurgias, sendo desconhecida a quantidade de cuidados prestados fora deste âmbito, como por exemplo em ambulatório ou em pequenas clínicas fora do SNS. Torna-se assim impossível, pelo menos para já, usar esses dados para efectuar uma comparação mais fidedigna.

Tal limitação não invalida metodologicamente as comparações actuais, que usam resultados em saúde ao invés de produção de cuidados de saúde, mas dá conta da cautela que é devida aquando da interpretação destas análises. Este problema pode ser minorado se compararmos os países que são semelhantes entre si a vários níveis, incluindo estilos de vida, dietas nutricionais, meteorologia, antecedentes genéticos, etc., mas não resolve o problema por completo.

Um índice de qualidade dos sistemas de saúde

Então, haverá alguma forma mais fiável de medir a qualidade dos sistemas de saúde? Há iniciativas nesse sentido. Abordagens mais recentes recorrem a um outro conjunto de indicadores, a denominada mortalidade evitável (amenable mortality), que têm uma ligação mais próxima àquilo que é a produção dos sistemas de saúde. Estes indicadores medem a taxa de mortalidade de várias doenças que não são necessariamente fatais, caso estejam a ser prestados os devidos cuidados de saúde. Destaque-se um estudo que analisa 195 países entre 1990 e 2015 para um conjunto vasto de doenças e factores de risco. Pese embora não devolver uma análise de eficiência, pois não tem em conta os custos dos sistemas de saúde, este estudo escalpeliza com um detalhe inédito a eficácia observável dos sistemas de saúde, elaborando um índice de acesso e de qualidade.

De acordo com este estudo, publicado na revista The Lancet, o país que apresenta um índice de acesso e qualidade superior é Andorra, seguido da Islândia, Suíça, Suécia, Noruega, Austrália, Finlândia e Espanha, que surge em 8.º lugar. Portugal aparece em 31.º lugar, à frente do Kuwait e da Croácia, sendo que a sua posição é fundamentalmente devida aos maus resultados alcançados na mortalidade evitável por infecções respiratórias, por cancros da pele (não-melanomas), por leucemias e pelo linfoma de Hodgkin. Este estudo nada nos diz da eficiência do sistema de saúde, mas é claro quanto à eficácia do mesmo: há ainda muito a ser feito.