VIDÉO - Dans un rapport offensif sur l'avenir de l'assurance maladie, la Cour des comptes s'attaque à la liberté d'installation et aux rémunérations, réclame plus de contrôles, veut obliger les médecins à étendre leurs horaires d'ouverture et prendre en charge les urgences.

Après avoir déjà épinglé les médecins en septembre dans son rapport sur la Sécurité Sociale, la Cour des Comptes repart à l'offensive dans un rapport sur l'avenir de l'Assurance-maladie dévoilé ce mercredi. Les Sages de la rue Cambon dressent un véritable réquisitoire contre les médecins libéraux et proposent une série de mesures qui ne vont pas manquer de faire réagir leurs syndicats. En voici les principaux points.

LIRE AUSSI - Le nombre de médecins en activité va continuer de baisser jusqu'en 2025

• Fin de la liberté d'installation: afin de mettre fin aux déserts médicaux, la Cour des Comptes juge «indispensable» de mieux réguler l'installation des médecins et de mettre en place un conventionnement sélectif. En clair, cela signifie qu'un médecin qui s'installerait dans une zone déjà bien pourvue ne pourrait pas être conventionné par l'assurance maladie et ses patients ne seraient pas remboursés. Pourtant ce dispositif n'a pas fait ses preuves dans les pays étrangers où il a été mis en œuvre. Et la ministre de la santé, Agnès Buzyn, s'est bien gardée dans son plan de lutte contre les déserts médicaux de s'aventurer dans ce genre de mesures coercitives.

• Cabinets ouverts le soir et le week-end: afin de désengorger les urgences hospitalières, la Cour des Comptes veut obliger les médecins libéraux à étendre les horaires d'ouverture de leurs cabinets -en clair assurer une permanence le soir et le week-end- ainsi qu'à prendre en charge les urgences. Pour les y contraindre, les Sages veulent conditionner une partie de la rémunération des médecins au développement de la permanence des soins. Aux urgences de l'hôpital une régulation médicale, indépendante de l'hôpital, serait mise en place pour faire le tri et réorienter les patients.

• Rémunération à la performance: les médecins pourraient être payés au forfait pour certains patients, en particulier ceux atteints d'affections chroniques. Ou être rémunérés à l'épisode de soins, quand le patient est traité en ville et à l'hôpital, avec une enveloppe unique à se partager entre professionnels. Bien décidée à plafonner les dépassements d'honoraires, la Cour propose d'exclure du conventionnement les médecins qui seraient au-delà. Pour obliger les médecins à faire davantage de prévention, les Sages veulent augmenter son poids dans la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP). Enfin, ils proposent que l'assurance maladie mette en place une «réserve prudentielle», afin de réduire les tarifs des praticiens en cas de non-respect des objectifs fixés. Jugeant que l'objectif national des dépenses de santé (le fameux Ondam!) est trop centralisé et trop uniforme, la Cour suggère de mettre en place une enveloppe régionale de rémunération «de façon à limiter le nombre d'actes réalisés et de prescriptions».

• Contrôles renforcés: jugeant que le contrôle de la qualité des soins et des bonnes pratiques est insuffisant, les Sages veulent soumettre les médecins à un système de recertification périodique (ceux qui ne le feraient pas pourraient être déconventionnés). Ils proposent aussi de généraliser l'ordonnance électronique couplé à un système d'analyse de la qualité des soins et des effets des médicaments.

• «Bouclier sanitaire»: pour réduire le reste à charge des patients, un «bouclier sanitaire» pourrait être créé: au-dessus d'un seuil de dépense tout serait pris en charge par la Sécu à 100% (sauf les dépassements d'honoraires).

• Création d'une Agence nationale de santé: remettant en cause le système bicéphale État (responsable des hôpitaux) et Assurance-maladie (responsable des libéraux), la Cour propose de créer une Agence nationale de santé qui aurait une compétence tarifaire tant sur la ville que l'hôpital.