- Sofie er igen her til aften meget omtåget og zombieagtig.

- Hun kan godt gå selv, men kan pludselig falde forover og har slet ikke styr på balancen.

- Vi kan ikke tage ansvaret for dette mere.

Advarsler har der været nok af. Både fra Bostedet Vesterbo i Silkeborg, som Sofie Aabling boede på, og fra hendes forældre.

Læs også Flere diagnoser kastede Sofie rundt i systemet: - Det har ikke været godt nok

Alligevel døde den 26-årige kvinde i maj i år, da hun blev akutindlagt på Psykiatrisk Hospital i Viborg.

I en obduktionsrapport, som TV 2 har fået aktindsigt i, vurderer retskemikere, at hun blev forgiftet af et lægemiddel, hun havde fået gennem 13 år, nemlig antidepressivet fluoxetin:

Jeg er så vred på systemet, at jeg næsten ikke kan være i min krop. Connie Aabling, mor til Sofie

- Fluoxetin og dets omdannelsesprodukt norfluoxetin er påvist i koncentrationer, der er forenelige med alvorlig eller dødelig forgiftning. (…) På baggrund af disse må dødsårsagen antages at være medicinforgiftning med Fluoxetin, lyder konklusionen i rapporten.

Læs hele Sofies sygdomshistorie her.

Politiet understreger, at der ikke er tegn på selvmord. Altså blev Sofie Aabling forgiftet af den medicin, hun blev behandlet med.

Men det burde ikke kunne ske, siger Sofie Aablings forældre, som nu retter en skarp kritik af deres datters behandlingsforløb:

- Jeg er så vred på systemet, at jeg næsten ikke kan være i min krop. De har taget min datter. De har slået min datter ihjel. Ingen har taget ansvar, siger Sofie Aablings mor, Connie Aabling, til TV 2.

Sofie Aabling. Foto: Privatfoto

"Ikke mit bord" - "heller ikke mit"

Sofie Aablings sygdomsforløb startede, da hun som 13-årig fik diagnosen svær Tourettes Syndrom, og med den fulgte en typisk følgesygdom: OCD – bedre kendt som tvangstanker. Det var hendes fars pludselige hjertekomplikationer, der kickstartede det.

Inden da var hun en helt almindelig, velfungerende pige, som lå i toppen af 7. klasse, og som elskede ferier og hyggestunder med familie og venner.

Familien Aabling i efteråret 2017. Fra venstre Connie, Sofie, Jes og Line Aabling. Foto: Privatfoto

Nu var dagene i stedet præget af udmattende tics og ritualer samt ufrivillige høje skrig.

I Sofie Aablings journaler fremgår det, at hun gik fra at være helt rask til at være stærk forpint.

Fordi tourette hører under neurologisk afdeling, og OCD hører under psykiatrisk, havnede Sofie Aabling mellem to stole, fortæller Connie Aabling:

- Tourette-klinikken afviste at hjælpe hende, fordi hun havde OCD, og OCD-klinikken afviste hende, fordi hun havde tourette – ingen har villet hjælpe. Ingen. Det har været ganske forfærdeligt.

Læs også Hvorfor druknede Jonatan?

Ifølge familien Aabling vidste ingen rigtig, hvad de skulle stille op med deres datter, som ifølge eksperter var "et meget komplekst og svært tilfælde".

I stedet besluttede skiftende læger, ferieafløsere og ansatte i lægevagtens telefon, når der skulle skrues op og ned for medicinen, fortæller familien.

Nogle gange virkede det. Andre gange ikke.

Sofie Aabling i poolen på en af familiens mange sommerferier. Foto: Privatfoto

68 advarsler på 61 dage

I to måneder op til Sofie Aablings død skrev bostedet Vesterbo i alt 68 bekymrende skrivelser, viser en optælling, TV 2 har lavet.

Og alene i ugen op til dødsfaldet skrev de 10.

Notaterne beskriver blandt andet, hvordan Sofie Aabling "ikke længere var til at kende", hvordan hun "gik som en zombie", "skadede sig selv", var "forpint", "urolig" og "ikke længere havde noget sprog".

Til sidst kæmpede Sofie Aabling blot for at overleve. Foto: Privatfoto

Men selvom Sofie Aabling blev diskuteret på lægefaglige konferencer og tilset fra tid til anden, var der ingen, der for alvor reagerede på advarslerne, siger Connie Aabling:

Hun led jo noget så grusomt. Men ingen mente, hun var deres bord. Ingen. Hun fik bare medicin. Connie Aabling, mor til Sofie

- Det var ganske forfærdeligt. Det har simpelthen været så smertefuldt. Hun led jo noget så grusomt. Men ingen mente, hun var deres bord. Ingen. Hun fik bare medicin.

Bedre Psykiatri: "Helt almindeligt"

Og sådan et forløb er langt fra ualmindeligt, siger Thorstein Theilgaard, der er generalsekretær hos Bedre Psykiatri:

- Det er jo desværre en ret kendt problemstilling, at hvis folk har en psykisk sygdom, så er der en øget risiko for, at man ikke opdager, hvis de også lider af noget andet. Man overser det simpelthen - det er en af årsagerne til, at psykisk syge gennemsnitligt dør 20 år før alle andre.

Læs også Bror dræbte deres mor: - Systemet bærer skylden

Også pressetalsmanden hos Landsforeningen af Psykiatribrugere, Hanne Skou Kadziola, har set "masser" af sådanne eksempler.

- Det ser vi meget tit. Vi har jo netop mange, der har en diagnose i psykiatrien - nogen endda måske en alvorlig lidelse - men ofte har de også somatiske lidelser, og det er ikke altid, at de to systemer kører rigtig godt sammen.

- Der sker alt for mange fejl. Og nogen gange har det døden som udgang, fortsætter Hanne Skou Kadziola.

En zombie

Ifølge lægejournaler, som TV 2 har fået indsigt i, blev Sofie Aabling i ugerne op til sin død indlagt mere end otte gange, men stort set hver gang blev hun udskrevet samme dag med beskeden om, at ”de ikke kunne gøre mere”.

Først ved den sidste indlæggelse den 23. maj, da Sofie var så syg, at hun dårligt kunne gå, besluttede psykiatrien og neurologien, at de ville samarbejde.

Men der var det for sent.

Familien kunne slet ikke kende Sofie Aabling til sidst. Foto: Privatfoto

Sofie Aabling døde, otte timer efter hun var indlagt.

I dag er familien Aabling rystet. De forstår ikke, hvorfor der ikke var nogen, der tog advarslerne alvorligt.

- Hun er jo en skygge af sig selv. Hun er forgiftet så meget af medicinen, at hun ingenting kan - hun kan ikke sige noget, hun kan ikke smile, og hun har ingen mimik. Hun er bare i store, store smerter. Jeg synes, det er ganske forfærdeligt, at lægerne ikke stopper op og siger "hov, hun får det ikke ligefrem bedre af medicinen, så kan hun tåle den?"

Hospitaler erkender: Har talt nok sammen

Både den sygeplejefaglige direktør i psykiatrien i Viborg, Claus Graversen, og oversygeplejerske på Neurologisk Afdeling i Viborg, Ulla Veng, erkender, at de to afdelinger ikke har været gode nok til at tale sammen - omend de understreger, at de ikke har overtrådt nogen retningslinjer.

De kalder Sofies forløb både "tragisk" og "kompliceret" og fortæller, at det har gjort stort indtryk på både dem selv og personalet.

De kan dog ikke besvare forældrenes helt store spørgsmål: Hvorfor skulle Sofie dø?

- Jeg kan godt forstå, at de stiller det spørgsmål. Det er tragisk, det der er sket. Men når vi kigger på de få timer, hun var indlagt hos os, så var der ikke noget, der tydede på, at vi skulle finde et ungt menneske død i sengen om natten, siger Claus Graversen.

Læs også Sind: Kriminelle får den bedste behandling i psykiatrien

Der har jo været adskillige henvendelser fra bostedet, der beskriver Sofie som en zombie, og som siger, at de ikke kan tage ansvar for hende mere. Hvorfor er der ikke nogen, der griber ind noget før og siger, at der nok er noget medicin, hun ikke kan tåle?

- Altså når jeg kigger tilbage på forløbet, så er det et af de områder, hvor jeg synes, vi kan gøre noget anderledes. Når mennesker har så kompliceret en sygdom, som Sofie, så skal vi måske tidligere og i højere grad mødes på tværs og drøfte en samlet behandlingsplan, siger direktøren.

Sofie Aabling nåede at være indlagt på Psykiatrisk Hospital i Viborg i otte timer, inden hun døde. Foto: Simon Borg / TV 2

Han er ked af, at "forældrene har en oplevelse af, at Sofie er faldet mellem to stole".

Men er hun ikke netop det?

- Det tror jeg, hun er.

'Rundbordssamtaler' på vej

Som konsekvens af Sofie Aablings død vil de to afdelinger nu etablere "rundbordssamtaler", hvor alle involverede parter deltager, så der kan blive lavet en fælles løsning for patienter med komplicerede sygdomsforløb. Derudover indhenter hospitalet faglig rådgivning til, hvordan man kan sikre, at episoder som denne ikke gentager sig.

Initiativerne giver ikke familien Aabling Sofie igen. Men de håber, at de ved at stå frem kan være med til at sikre, at ingen andre ender i samme situation.

- Det er derfor, vi står her i dag og siger; vi kan ikke få Sofie igen, men hun skal ikke have levet forgæves. Det skal ud, hvordan hun og vi har kæmpet, så det forhåbentlig kan hjælpe andre i samme situation. Lægerne skal tage sig af det her - de kan ikke bare lukke øjnene og give medicin, siger Connie Aabling.

Familien Aabling ved Sofies grav. Foto: Privatfoto

Ifølge det nationale dødsårsagsregister er der mellem nul og fem, der hvert år dør af medicinforgiftning med fluoxetin.

Familien har nu klaget til Patientklagenævnet.