Tout commence lorsque les pompiers et les ambulanciers découvrent à son domicile un homme gisant au sol, hébété. Les secours ont été alertés par son employeur qui ne l’avait pas vu depuis deux jours. Une lettre de suicide et des bières vides se trouvent près de l’individu. A son arrivée aux urgences du centre hospitalier de l’université de Laval (Québec, Canada), le patient présente une légère altération de la conscience. Il ouvre les yeux à la demande, ses réponses verbales sont confuses, mais il répond sur le plan de motricité de manière adaptée aux ordres simples. Il ne présente pas de déficit neurologique. Le patient indique de ne pas avoir pris de médicament, de drogue ou d’alcool.

L’examen neurologique n’est pas aisé à réaliser car le patient ne se montre pas coopératif. Pour autant, ses fonctions motrices apparaissent globalement normales. Le cuir chevelu est intact. Le reste de l’examen physique ne montre rien de particulier. La famille du patient n’est pas joignable et on ne retrouve pas trace dans son dossier médical électronique de ses antécédents médicaux et d’anciens traitements. Des analyses toxicologiques sont demandées.

Dix minutes après ce premier examen clinique, l’état neurologique du patient s’aggrave. L’homme n’ouvre plus les yeux et le diamètre de ses pupilles est rétréci (myosis). Il ne parle plus. Il réagit de manière peu adaptée à la stimulation douloureuse.

Chez ce patient inconscient avec contraction des pupilles, le médecin pense avoir affaire à une overdose d’opioïdes (morphine, héroïne, médicament antalgique). Le patient reçoit alors par voie intraveineuse de la naloxone, antidote à une overdose d’opioïdes. L’état de conscience s’améliore dans la minute, le patient pouvant à nouveau ouvrir les yeux à la demande et esquisser un mouvement de retrait de son bras lorsqu’on le pince.

Une demi-heure plus tard, les examens des analyses biologiques sont disponibles. Les résultats ne montrent rien de particulier. L’électrocardiogramme montre un rythme normal, sans anomalie pouvant évoquer une intoxication aux antidépresseurs tricycliques. Les analyses toxicologiques n’indiquent, elles aussi, rien d’anormal. Les taux d’éthanol, de paracétamol, d’aspirine, de lithium, d’acide valproïque (médicament antiépileptique), de carboxyhémoglobine (marqueur d’une intoxication au monoxyde de carbone) sont indétectables. Le bilan hépatique est également normal, tout comme le dosage de la TSH (hormone qui contrôle l’activité de la thyroïde). Les radiographies du thorax et de l’abdomen ne révèlent rien de suspect.

Le médecin au chevet de ce patient revoit son diagnostic. Il procède à un nouvel examen clinique et ne note pas de nouveau signe anormal, si ce n’est une légère rigidité du membre supérieur gauche. Il décide alors de faire passer un scanner cérébral à son patient afin d’éliminer une possible cause neurologique.

Deux clous de 8 cm

Deux heures et demi après son admission aux urgences, le verdict de l’imagerie cérébrale tombe. Les clichés du scanner montrent la présence de deux clous, d’une longueur de 8 cm, qui ont pénétré le crâne de chaque côté au niveau des tempes. Le patient avait voulu se suicider en utilisant un pistolet à clou, une machine servant à propulser des clous lors de la fixation de lames de parquet. Elle permet à l’utilisateur de ménager ses efforts tout en réalisant des clouages répétés sur de grandes surfaces.



Chez ce patient ayant utilisé une cloueuse à air comprimé pour se planter deux clous dans la tête, un hématome intracérébral s’est constitué dans la région temporale droite et une hémorragie cérébrale s’est produite au niveau de la fissure sylvienne, sillon majeur de la surface latérale du cerveau situé le long du lobe temporal.



Le médecin réexamine son patient à la recherche de la porte d’entrée des deux clous qui lui ont transpercé le crâne. Il remarque alors la présence d’une petite tête de clou sur chaque tempe, bien enfouie sous la chevelure du patient.

Le patient est immédiatement transféré pour subir une intervention neurochirurgicale. On lui administre un vaccin anti-tétanique, des médicaments anti-épileptiques et des antibiotiques. A son admission dans le service de neurochirurgie, son état de conscience s’est encore dégradé. Il est dans un coma léger. Il est décidé d’ouvrir le crâne. L’intervention vise à retirer les corps étrangers métalliques, évacuer l’hématome temporal droit et éviter une augmentation de la pression intracrânienne. Pour ce faire, on réalise un volet osseux (retrait d’un morceau de la voûte crânienne). Les clous sont retirés et l’hématome intracérébral est ponctionné.

Le traitement antibiotique préventif est poursuivi pendant 7 jours. Les anti-épileptiques sont prescrits pour une durée de six mois dans la mesure où une plaie pénétrante cérébrale augmente le risque de survenue de convulsions.

L’état de santé du patient s’améliore progressivement au cours des deux semaines suivant l’intervention chirurgicale. Le volet osseux est remis en place un mois plus tard. A sa sortie de l’unité des soins intensifs, le patient présente un déficit persistant sur les plans fonctionnel et cognitif, nécessitant une prise en charge sur le long terme dans un service de rééducation. Aujourd’hui, le patient garde des séquelles cognitives et a besoin de personnes pour l’aider dans les activités de la vie quotidienne.

La grande majorité des cas de plaies cérébrales par pistolet à clou concernent des patients suicidaires. Les signes cliniques initiaux varient selon la trajectoire du ou des projectiles et des structures cérébrales traversées. Le patient peut mourir sur le coup ou, à l’inverse, ne présenter que des symptômes neurologiques mineurs.

Savoir rectifier le diagnostic initial

L’absence de plaie, ou de sang coagulé, au niveau de la porte d’entrée du clou dans le crâne peut rendre le diagnostic de plaie pénétrante cérébrale particulièrement difficile chez un patient ne présentant pas ou peu de signes cliniques et dont on ignore les antécédents médicaux, soulignent les auteurs de l’article publié dans le numéro daté de septembre 2018 du Canadian Journal of Emergency Medicine. Selon eux, la réponse du patient à la naloxone, antidote à une overdose d’opioïdes, a été jugée a posteriori comme relevant de la pure coïncidence, étant donné que l’état de conscience peut être fluctuant dans un tel contexte.

Selon les auteurs, ce cas clinique montre qu’il importe de savoir reconsidérer le diagnostic initial lorsque l’état clinique du patient n’évolue pas comme on devrait s’y attendre. La capacité à revoir son diagnostic s’est avérée essentielle. La tentative de suicide de ce patient n’avait donc rien à voir avec une overdose volontaire, comme cela avait été évoqué dans un premier temps.

Une fois le diagnostic établi, les ambulanciers ont reconnu avoir effectivement remarqué la présence d’une cloueuse à air comprimé dans l’appartement du patient sans y prêter attention. Cette information capitale n’avait donc pas été communiquée à l’équipe soignante au moment de l’admission du patient aux urgences. Un diagnostic plus précoce aurait pu être établi si l’équipe médicale avait été informée de l’existence de cette méthode de suicide, rare mais de plus en plus utilisée, qui peut parfois ne provoquer que des symptômes neurologiques mineurs, soulignent le Dr Stéphane Côté et ses collègues urgentistes et neurochirurgiens du CHU de Québec.

Autre cas exceptionnel

Les symptômes neurologiques associés à la présence de clous intracrâniens et les lésions cutanées dissimulées peuvent en effet passer inaperçus aux urgences. En 2006, des médecins serbes ont rapporté le cas d’un homme qui avait tenté de se suicider en se tirant des clous dans la tête avec une cloueuse à air comprimé. A l’examen, il ne présente aucun symptôme neurologique, ni plaie apparente. L’histoire qu’il raconte est jugée peu crédible par le médecin urgentiste. Le patient est renvoyé chez lui.

Quatre jours plus tard, cet homme est réadmis aux urgences dans un état comateux. Il présente une paralysie de la moitié gauche du corps. Il vient de faire une nouvelle tentative de suicide en se tirant deux longs clous dans la tête. Le scanner cérébral permet alors de s’apercevoir qu’il s’est tiré quelques jours auparavant un clou de 5,6 cm dans le crâne qui a transpercé le lobe temporal droit du cerveau.

Tant qu’à enfoncer le clou, laissez-moi conclure en vous parlant de ce qui est sans doute un record en matière de tentative de suicide par cloueuse à air comprimé.

En 2016, un patient canadien de 33 ans, souffrant de dépression sévère, s’est envoyé dix clous dans la tête. Il a d’abord tiré à cinq reprises du côté droit à des endroits différents, et a ensuite procédé de la même manière du côté gauche. Par chance, il n’avait pas fait d’hémorragie cérébrale, aucun vaisseau sanguin majeur n’ayant été touché par les clous projetés à une vitesse de 100 à 150 mètres par seconde.



Une intervention chirurgicale permit d’extraire les dix clous. Le plus incroyable est que ce patient n’a souffert d’aucun déficit neurologique postopératoire. Trois mois plus tard, il ne présentait qu’un trouble cognitif modéré, avec un score de 26/30 au MoCA (Montreal Cognitive Assessment), test d’évaluation des fonctions cognitives. De quoi vous clouer le bec !

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, sur Facebook)

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Pour en savoir plus :

Alain J, Lavergne P, St-Onge M, D’Astous M, Côté S. Bilateral nail gun traumatic brain injury presents as intentional overdose: A case report. CJEM. 2018 Sep;20(5):788-791. doi: 10.1017/cem.2017.5



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Awori J, Wilkinson DA, Gemmete JJ, Thompson BG, Chaudhary N, Pandey AS. Penetrating Head Injury by a Nail Gun: Case Report, Review of the Literature, and Management Considerations. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017 Aug;26(8):e143-e149. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.04.004.



Makoshi Z, AlKherayf F, Da Silva V, Lesiuk H. Nail gun injuries to the head with minimal neurological consequences: a case series. J Med Case Rep. 2016 Mar 16;10:58. doi: 10.1186/s13256-016-0839-1



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Zazpe I, Vázquez A, Beaumont C, Bardón A, Azcona J, Gallo-Ruiz A, Portillo E. [Multiple penetrating brain injuries caused by a nail gun: a case report]. Neurocirugia (Astur). 2006 Dec;17(6):544-9.

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