Les mouvements de grève se multiplient dans les hôpitaux psychiatriques publics, sur fond de manque de moyens pour accueillir correctement les patients, de services qui ferment et de soignants à bout. En parallèle, les cliniques psychiatriques privées, de plus en plus concentrées au sein de quelques grands groupes, prennent davantage de poids dans le secteur. Prenant d’abord en charge les patients les plus aisés – c’est-à-dire les plus solvables –, tout en abandonnant au public les pathologies les plus lourdes et les hospitalisations sous contrainte, ces entreprises considèrent avant tout le soin psychique comme un marché à conquérir. Troisième volet de notre enquête consacrée à la crise de la psychiatrie en France.

Toujours moins de lits, des services fermés, pas assez de médecins, des soignants en sous effectif… Le secteur des hôpitaux psychiatriques va mal. Celui des cliniques psy privées se porte mieux. Du moins, du point de vue des grands groupes de santé privée qui se sont constitués depuis une décennie. En 1980, le nombre de lits, pour une prise en charge à temps plein, s’élevait à 120 000 dans la psychiatrie publique [1] pour 18 000 dans les cliniques privées. Trente-six ans plus tard, le nombre de lits dans le public a chuté à 41 000, ceux du privé ont baissé à 13 300 en 2016 [2].

Plus de la moitié des lits de psychiatrie ont donc été fermés en 40 ans, très majoritairement dans le public, tandis que le nombre de lits dans le privé diminuait moins drastiquement. « La part du privé dans l’équipement en lits de psychiatrie a nettement augmenté en 40 ans. Elle représentait 11% du total des lits en 1975, (...) un peu plus de 24 % en 2016 », notait l’année dernière un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas). Le poids relatif du privé a donc plus que doublé. Si on regarde le nombre des établissements, près d’un tiers (30 %) des structures de prises en charge françaises sont aujourd’hui des cliniques privées à but lucratif.

Le secteur privé peut être brandi comme une menace face aux soignants du public : « Nous, à Caen, nous subissons l’austérité, et on nous dit "attention, si vous vous plaignez trop, les lits seront donnés au privé", témoigne Olivier Mans, infirmier psy, cadre à l’établissement public de santé mentale de Caen et secrétaire de la fédération syndicale Sud-santé-sociaux. Dans l’hôpital public, les technocrates essaient de définir des normes pour pouvoir quantifier les soins. Au final, cela sert surtout aux groupes privés », constate l’infirmier. Des entreprises – et leurs investisseurs – voient dans le soin psychiatrique un marché potentiellement lucratif.

Deux grands groupes à capitaux australiens et canadiens

Ainsi, le groupe Ramsey générale de santé, qui gère 30 cliniques psychiatriques en France, se targue de détenir 17% des parts de marché de l’hospitalisation privée générale dans le pays et l’un « des principaux acteurs de la psychiatrie privé » [3]. Ce groupe est le fruit de fusions et d’acquisitions capitalistiques successives qui n’ont pas grand chose à voir avec des objectifs de santé publique. Ramsey générale de santé est né du rachat en 2014 de l’entreprise française Générale de santé par un groupe… australien, en l’occurrence Ramsey Health Care. Générale de santé, une société de cliniques psychiatriques créée en 1987, avait elle-même auparavant racheté des sociétés anglaises, avant d’être acquise par un fond d’investissements britannique. En 2016, Ramsey Générale de santé affiche un chiffre d’affaire de 2,2 milliards d’euros. Ses actionnaires sont Ramsey Health Care (plus de 50 % du capital), mais aussi une filiale assurance du Crédit Agricole (plus de 38 % du capital).

L’autre gros acteur des cliniques psychiatriques privées en France, c’est le groupe Clinea, lui-même propriété du groupe Orpea, l’un des leaders des maisons de retraites privées. Le groupe Orpea, créé en 1989, introduit en bourse en 2002, gère aujourd’hui plus de 350 maisons de retraites et cliniques en France [4]. Sa filiale Clinea, lancée en 1999, possède 38 cliniques psy en France. Orpea appartient aujourd’hui principalement à un fonds de pension canadien, CPPIB, premier actionnaire depuis 2013. La famille propriétaire de Peugeot (à travers FFP Invest) en est aussi actionnaire à hauteur de près de 6 % du capital. Le PDG et le directeur général délégué du groupe Orpea ont tous deux touché plus d’un million d’euros de rémunération en 2017.

Des rachats successifs de petites cliniques

D’autres groupes de taille plus restreinte sont aussi sur le marché : Inicea, qui a aujourd’hui dix cliniques psychiatriques en France, ou encore OC Santé – un groupe régional de santé privé en Occitanie – qui gère quatre cliniques psychiatriques. On trouve aussi le groupe Sinoué, créé par un psychiatre il y a 12 ans, qui exploite une dizaine d’établissements en France et en Angleterre – et dont le PDG figure au conseil d’administration de la fondation Fondamental, à laquelle nous avons consacré le second volet de notre série d’articles sur la psychiatrie en France.

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L’heure est à la concentration du secteur : ces groupes se sont souvent constitués en rachetant de petites cliniques qui, bien qu’appartenant au secteur lucratif, n’étaient pas dans la même logique d’expansion et de rendement financier propre au grands groupes. « La clinique où je travaille était une petite clinique, dans le secteur lucratif, mais qui avait été fondée par quelques psychiatres et qui œuvrait beaucoup dans la psychothérapie institutionnelle », témoigne Philippe Gallais, infirmier qui a passé vingt ans en psychiatrie, et est délégué CGT au sein du groupe Clinea.

La psychothérapie institutionnelle, c’est ce courant de prise en charge psychiatrique développé dans les année 1950 et 1960 par des psychiatres comme Jean Oury, qui met l’accent sur la relation entre soignant et soigné, et sur la dynamique de groupe au sein de l’institution psychiatrique [5]. La clinique de Philippe Gallais, La Lironde, près de Montpellier, existe depuis 1972. Elle a été rachetée par Clinea en 2007 : « Avec le rachat, c’en était fini de la psychothérapie institutionnelle. Avant, on pouvait garder un patient schizophrène neuf mois. Aujourd’hui, c’est trois mois maximum », résume l’infirmier.

Ces groupes privés « vivent avec l’argent de la Sécurité sociale »

« Les petites cliniques de psychothérapie institutionnelle ne tenaient que par la force de leurs fondateurs et des personnes qui y travaillaient. Elles subissent aujourd’hui les OPA de grands groupes qui les transforment en entreprises, ajoute Philippe Gasser, psychiatre, vice-président de l’Union syndicale de la psychiatrie. Cela commence par des plans sociaux, puis vient la rationalisation des pratiques, avec moins de soignants, moins de thérapie communautaire, moins d’art-thérapie, moins d’ergothérapie. » À la Lironde, le travail s’est bel et bien transformé après le rachat de la clinique. En 2011, le personnel s’est mis en grève contre « une dégradation des conditions de travail » depuis l’acquisition de l’établissement par Clinea.

« Tous les grands groupes privés de cliniques psychiatriques ont une vingtaine d’années. Pas plus. Ces groupes ne se sont pas constitués tout seul », analyse aujourd’hui Philippe Gallais. De fait, ce sont les Agences régionales de santé (ARS) qui attribuent les autorisations pour l’ouverture de places en cliniques privées. « Les ARS lancent des appels à projets, avec des cahiers des charges régionaux où il est dit "il faut tant de lits". Ensuite, elles répartissent les besoins en lits sur les différents acteurs, publics et privés. L’État est complice de la formation de ces groupes privés. Car ils vivent avec l’argent de la Sécurité sociale. Mais lorsqu’il y a des conflits sociaux dans les cliniques, tout comme dans les maisons de retraites, les ARS refusent d’intervenir. Elles se comportent comme de simples gestionnaires. »

Quand l’agence régionale de santé « joue la concurrence »

La part des cliniques psychiatriques privées commerciales dans les places de prise en charge varie largement d’une région à l’autre. Ainsi, dans les Alpes-maritimes, 31 % des lits sont dans le secteur privé. La proportion s’élève à 35 % dans le Rhône. Mais à 16 % en Ile-et-Vilaine. En Haute-Garonne en revanche, les établissements privés à but lucratif concentrent trois-quarts des lits de psychiatrie [6]. « L’ARS de la région joue la concurrence entre le public et le privé. Ils ne prennent pas en compte le fait que nous ne prenons pas en charge le même type de patients, déplore François Ringoot, infirmier à l’hôpital psychiatrique public Marchant de Toulouse, en Haute-Garonne, et délégué syndical Sud-santé-sociaux. Les patients qui vont en clinique psychiatrique privée ont le plus souvent une mutuelle. Au contraire, à l’hôpital Marchant, la majorité des patients sont hospitalisés sous contrainte. Les hospitalisations libres vont en majorité dans le privé. »

En France, en 2017, sur les quelques 320 000 personnes qui ont été hospitalisées en psychiatrie à temps complet, 81 000 l’ont été sous contrainte, c’est-à-dire sans leur consentement – en majorité à la demande d’un tiers, comme un membre de la famille. Les personnes hospitalisées sous contrainte peuvent aussi l’être sur demande du préfet, ou « en cas de péril imminent », pour les personnes isolées ou désocialisées. Plus de 99 % des personnes hospitalisées sous contrainte ont été prises en charge dans les hôpitaux publics [7]. « Quand il y a deux patients sous contrainte dans un service, nous savons gérer. Quand il y en a 14, c’est beaucoup plus difficile. Mais pour l’ARS, c’est la même chose, ce sont des lits, rapporte François Ringoot. Et cela alors que nous manquons de médecins, que des lits sont fermés, et que des services fonctionnent sans le nombre de soignants nécessaires. »

« Il n’y a rien de plus rentable socialement que le service public »

« Comme on a organisé une pénurie dans le secteur public, on va avoir recours au privé pour les patients les moins graves, et ceux qui ont le plus d’argent. On les envoie en clinique privée pour libérer nos lits dans le public, résume Mathieu Bellahsen, responsable d’un secteur de psychiatrie publique en banlieue parisienne et auteur de l’ouvrage La Santé mentale (La Fabrique, 2014). De cette manière, le pouvoir oriente la psychiatrie publique vers le traitement des patients hospitalisés sous contrainte et des patients les plus pauvres. Alors qu’une psychiatrie démocratique supposerait de proposer quelque chose pour tout le monde, une chose commune, sans ségrégation des patients », ajoute le psychiatre. « Les cliniques privées font très peu de soins sans consentement parce ce n’est pas possible de prévoir à l’avance quand le patient va être d’accord pour se soigner, ajoute Bernard Odier, psychiatre et représentant du syndicat des psychiatres du public. Pour le moment en France, les cliniques privées restent spécialisées dans les formes les moins sévères de troubles, elles ne convoitent que ce qui est programmable, pour remplir les lits à l’avance, prévoir la durée du traitement. »

Dans la même logique, les cliniques psy privées disposent de très peu de services d’urgences. Selon Philippe Gallais, « les cliniques traitent des pathologies plus choisies, alors que l’hôpital public ne va pas refuser un patient. Le privé a tendance à miser sur des créneaux comme l’addiction, la dépression. » Mais les pratiques de soin psychiatrique sont-elles fondamentalement différentes entre public et privé ? Non, répond Philippe Gallais : « Car la psychiatrie publique aussi s’est beaucoup appauvrie. » « Dans le privé, on a peut-être tendance à soigner davantage à coup de médicaments, et à enfermer plus », juge pour sa part Olivier Mans, infirmier à l’hôpital psychiatrique de Caen. « Mais le grand drame de cette progression du privé, c’est surtout que si l’accès des patients à des soins psychiatriques gratuits n’est plus possible, il y a un plus gros risque d’isolement social. Socialement, il n’y a rien de plus rentable que le service public. »

Rachel Knaebel

Photo : Manifestation début septembre de personnels hospitaliers à la suite de la fusion de trois hôpitaux psychiatriques parisiens CC FO via Flickr.

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