一般の方は、誤解しているかも知れませんが、薬を始めると全ての患者が、呼びかけても全く反応がないほど、一瞬で眠ってしまうわけではありません。「一つ、二つ、三つ」と数えているうちに完全に眠ってしまう外科手術の麻酔とは全く違います。

昨年、私を含む専門家が、緩和医療学会の鎮静のガイドラインを書き直しました。作成の段階で何度も話し合い分かってきたことは、医療現場では苦痛の強さや状況によって、鎮静によく使われている一つの薬を、3種類の方法で使い分けているということでした。

鎮静のやり方は3種類ある

一つ目は、少しずつ薬を使って、呼びかけると目を覚まし、眠気は浅く、そしてある程度苦痛が緩和する方法です。

鎮静が始まってからしばらくは、話しかけると目を覚まし、答えることができることがほとんどです。その状態で苦痛がないときは、この浅い眠りのまま、死を迎えることもあります。

実際には、鎮静はこのようなやり方がほとんどです。この方法で苦痛が緩和されない時には、少しずつ薬の量を増やします。結果的に完全に眠ってしまうこともあります。

この方法は、患者を眠らせてしまうことではなく、苦痛を緩和することを一番の目的とします。

二つ目は、一度に多量の薬を使って、呼びかけても目を覚まさず、眠気は深く、そして苦痛が完全に緩和する方法です。

患者の苦痛が余りにも強いと、少々の薬を使ってもうまく眠れないときがあります。このような時は、苦痛が緩和するまで、薬の量を増やすと、患者は深く眠ってしまいます。

この方法は、苦痛を緩和することと、同時に深く眠らせることを目的とします。

三つ目は、数時間だけとか、一晩だけとか予め時間を区切って、短い時間のみ鎮静をし、苦痛を緩和する方法です。

突然苦痛が強くなったとき、緊急避難として短い時間だけ薬を使いしばらく眠り、そして薬を止めて目を覚ます方法です。眠っている間に、検査や治療、家族との話し合いをする時間を稼ぎます。

このような方法は、患者が苦痛なく眠ったままで胃や大腸の内視鏡検査受けるとき、広く行われている一般的な方法です。検査が終わると、薬を止め、割と早い時間で効き目はなくなり目は完全に覚めます。検査の苦痛は短時間に終わります。目が覚めれば、もう苦痛はありません。

一見良さそうな方法ですが、がん患者の耐えがたい苦痛は、有効な治療もなかなかできないため、検査と違い短い時間で苦痛がなくなるものではありません。薬を止めて、目が覚めてくると、また同じような苦痛に襲われてしまうことが常です。

このように鎮静には3種類あるのです。特に、皆さんがよく誤解しているのは、「一度鎮静したら、死ぬまで目を覚ますことはない、もう二度と話すことはできない」という方法だけではないということです。

最初の方法であれば、鎮静が始まっても話せる方はいますし、一旦鎮静を始めても「鎮静すると決めたけどやっぱり止めたい」と思えば、きちんと止めることはできます。

ただし、体が相当に弱っている亡くなる数日前から鎮静は始まることが多いため、薬を止めてももう目を覚ます力がなくなっていることもあります。また、苦痛が余りにも強いため、しっかりと眠れるように鎮静をしているときは、やはり亡くなるまで鎮静薬を止めずに続けているときがほとんどです。

眠ってしまった本人に、「眠ったままでこのまま死を迎えたいですか」と尋ねることはできませんので、そばで看病する家族には、毎日「このまま鎮静を続けるかどうか」を必ず話し合います。

医師は、薬を投与した直後に亡くなってしまうことがないように、患者が自分で呼吸がきちんとできるように、薬の量を調節する必要があります。この調節には知識と経験が必要なため、誰でも鎮静の治療を実行できるとは限りません。

医師にとっては、とても神経をすり減らす治療ですが、患者にとって鎮静は大切な緩和ケアの一つです。まず1人でも多くの医療者が理解してほしいと願い、私は以前から、自分自身のブログに書き始めました。



やがて私は、医療者だけではなく、治療を受ける患者自身が、鎮静のことを知ってほしいと考えるようになり、さらにネットメディアにも記事を書くようになりました。なぜそう考えるようになったのか、私とある患者との出会いと別れを皆さんと共有します。

医師としての自分の無力、そして緩和ケア、鎮静との出会い

その患者と出会うまでも、患者の死の直前の苦痛を、何度も立ち会ってきました。なぜ、自分の診療してきた大切な患者は、これ程の苦痛を味わうのだろうか。なぜ、患者の苦痛を事前に予測し、治療で防げなかったのだろうか。自分の未熟さと知識のなさを責めることもありました。