Az elmúlt hetekben több olyan cikk jelent meg, amelyek a magyar kórházak sürgősségi ügyeletein uralkodó állapotokról számolnak be. Korábban az Index is foglalkozott hasonló témákkal. Miután egy sürgősségi osztálytól nem várható el, hogy azonnal ellásson minden nem életveszélyes állapotú beteget, cikkeinkben mi inkább a méltatlan körülményekre, a szervezési problémákra, a tájékoztatás vagy gondoskodás hiányára helyeztük a hangsúlyt. A sürgősségi betegellátó osztályokról, azaz az SBO-król szóló cikkek visszatérő eleme ugyanakkor mindig az:

miért kell órákat várni, amikor látszólag nem történik semmi?

Ennek jártunk utána.

Mindenkinek a saját baja a legnagyobb

Amikor belerúgunk az ágy szélébe, és eltörik a kislábujjunk, durván megvágjuk a kezünket késsel, leforrázzuk magunkat, eltörjük a kezünket, hirtelen szédülni kezdünk, a nem múló fájdalom, a sok vér vagy a nagyobb bajtól való félelem miatt általában pánikba esünk, és azonnali orvosi segítséget szeretnénk. Ha mindez este vagy a hétvégén történik, akkor szinte az egyetlen lehetőség egy kórház sürgősségi ügyelete. Azzal azonban nem számolunk, hogy ezzel egy időben más embereket ennél sokkal nagyobb baj ér. Van, aki maga megy be az ügyeletre, mást a hozzátartozói viszik, a súlyosabb eseteket a mentők. Ezek az emberek mind egy helyen kötnek ki, ahol néhány nővér, rezidens és szakorvos feladata lenne az összes sérült ellátása. Fizikailag lehetetlen mindenkit azonnal kezelni, a sürgősségi ellátás így soha nem lehet mindenki számára gyors.

Özönlenek a betegek

Hibák a rendszerben, hibák az emberben „Tisztában vagyunk azzal, hogy az egészségügyi ellátás során bekövetkező hibák közvetlen oka jelentős részben humán eredetű, de az is bizonyított, hogy az esetek döntő többségének hátterében rendszerszintű, az egész egészségügyet érintő szervezeti problémák állnak" – olvasható a Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság, a szakmai kollégium és a négy magyarországi orvosegyetem közös nyilatkozatában. A közlemény aláírói megértik azokat, akik családtagjuk, szerettük megrázó elvesztése miatt kétségbeesettek, elkeseredettek. Az ilyen fájdalmas esetek azonban a betegségek természete folytán a sürgősségi osztályon is előfordulnak. A közlemény aláírói visszautasítanak minden alaptalan vagy tisztázatlan vádaskodást mely a sürgősségi ellátásban dolgozókat egyénileg vagy kollektíven éri vagy érinti.

Budapest legnagyobb sürgősségi osztályán a Honvédkórházban egy nap akár 170 beteget is ellátnak. Egy sürgősségi ügyelet azonban nem csak a kevés orvos és a sok beteg miatt túlterhelt. Ennek rendszerszintű okai vannak, amiért egyáltalán nem az ügyeleten dolgozók a felelősek. Ezekről az okokról kérdeztem Éger Istvánt, a Magyar Orvosi Kamara elnökét és Rácz Jenő volt egészségügyi minisztert, a Magyar Kórházszövetség szaktanácsadóját.

Finomabb becslések szerint a sürgősségi ügyeleteken jelentkező betegek 40 százalékának, durvább becslések szerint akár 60-80 százalékának nem ott kéne megjelennie a rendszerben. Sem szakmai, sem jogi értelemben nem ott kellene ellátni őket.

A betegek egy része például csak hétvégén ér rá orvoshoz menni. Ott derül ki, hogy panaszai már hetek óta fennállnak. Nem sürgősségi eset, de az SBO-n mégis kötelesek megvizsgálni. Másokat a háziorvos küld, mert ő is kényszerhelyzetben van. Azt látja, hogy páciense csak hónapokkal későbbre kapna időpontot laborvizsgálatra vagy ultrahangra, egy SBO-n viszont „csak” 6-12 órát kell várni, amíg meglesz a diagnózis.

A háziorvosok feladata közben épp az lenne, hogy helyben lássák el a betegeket, és minél több terhet vegyenek le a kórházak és szakrendelők válláról. SBO-n dolgozó orvosok tapasztalata szerint azonban a háziorvosok egy része még a rutineseteket is szinte automatikusan hozzájuk továbbítja, hogy ott döntsenek róluk. Sok körzetben eleve nincs könnyen elérhető háziorvos, főleg nem házi gyermekorvos, így ezek a betegek is nyílegyenesen az ügyeletre indulnak.

Tanítani kéne az alapokat

Sokszor a mentősök is ezt teszik. Egyre több olyan mentőkocsi van, amin nincs orvos, csak mentőtiszt. Ha bármi kétség merül fel egy beteg állapotával kapcsolatban, ők is azonnal a sürgősségi osztály felé veszik az irányt. Tovább terheli a rendszert, hogy hétvégén vagy ünnepnapokon ide szállítanak minden alkohol- és drogproblémával küzdő beteget.

A sürgősségi osztályok vészes túlterheltségében komoly szerepet játszik a lakosság tájékozatlansága és az alapvető egészségügyi ismeretek hiánya is.

Sokan olyan problémával jelennek meg, ami akár otthon is kezelhető lenne, vagy bőven ráérne vele másnap elmenni egy szakrendelésre. Azt persze nehéz elvárni bárkitől, hogy laikusként saját maga értékelje sérülése vagy betegsége kockázatát. Éger István szerint ezen sokat segítene a felvilágosítás. A Magyar Orvosi Kamara nem véletlenül küzd évek óta a tanrendszerű egészségtan-oktatás bevezetéséért, egyelőre sajnos eredménytelenül.

Túlterheltséget okoz az is, hogy az egészségügyben is munkaerőhiány van, mindezt tetézi az elvándorlás. A sürgősségi szakorvos külföldön is nagyon keresett szakma. Zacher Gábor, a Honvédkórház sürgősségi osztályának vezetője egy tévéinterjúban azt mondta: tavaly több mint tízen mentek el tőlük külföldre pénzt keresni. A hosszú várakozási idők tehát nagyrészt nem az SBO-n dolgozók hibájából vagy lassúságából alakulnak ki, mégis őket szokták okolni ezért a felpaprikázott és türelmüket vesztett betegek.

Miért zár be az egészségügy péntek délután?

A sajtóban megjelent rémes történetek szinte mindig hétvégén vagy ünnepnapon történnek, amikor csak az ügyelet elérhető.

Miért van az, hogy a magyar egészségügy pénteken délután fél 2-kor bezár, mintha ilyenkor egy csapásra megszűnnének a betegek és betegségek egészen hétfő reggel 7-ig?

Ha az üzletek, bankok, posták képesek egyre jobban alkalmazkodni az emberek szabadidejéhez, miért nem képes erre az egészségügy? Amikor egy volt kórházigazgatót kérdeztem erről, ő azt mondta: ennek egyrészt munkaügyi, szervezési okai vannak. Nincs annyi ember, hogy 16 vagy 24 órát le tudjanak fedni ügyelettel. Annak pedig valószínűleg a betegek örülnének a legkevésbé, ha reggel egy kialvatlan orvos vizsgálná őket, aki előző nap este tízig dolgozott.

A vizsgálatok jelentős részét ráadásul éhgyomorra kell végezni, ez délután 5-kor szintén nem lenne ideális a betegnek. Bármennyire hihetetlenül is hangzik, egy ilyen nagy rendszernek is szüksége van „pihenésre", mondta a kórházigazgató. Egy kórházban reggeltől délutánig megállás nélkül dolgoznak a műtőkben. Ezeket délutánonként ugyan kitakarítják, de mindegyiknél szükség van legalább hetente átfogó fertőtlenítésre. Ilyenkor a műtőt teljesen ki kell pakolni és fertőtlenítő gázzal áttisztítani, hogy ne szaporodjanak el a kórokozók, magyarázta kérdésemre az orvos.

Ne tépjen sorszámot, de várjon

Az SBO-kon sokan megdöbbennek, hogy nem az érkezési sorrend számít, mint az OTP-ben. Itt látható legjobban az egyén és a korlátozott kapacitással működő egészségügyi rendszer ütközése. Ez már komoly filozófiai és etikai kérdés:

hogyan lehet kevés orvossal, ápolóval és műszerrel a lehető legtöbb életet megmenteni?

Minden emberélet fontos, de a világ minden fejlett országában rangsorolják az ügyeleteken a betegeket aszerint, hogy milyen gyorsan szorulnak orvosi ellátásra.

A betegosztályozás, azaz a triázs elmélete a hadiorvoslásból nőtt ki, amelynek elvei ma is élnek a katasztrófaorvoslásban. Itt látszik legszélsőségesebben, mennyire más logika szerint működik ez, mint a hétköznapi ember gondolná. A sok sérülttel járó katasztrófáknál például két betegcsoportot tesznek azonnal félre az első sürgősségi helyen: a halasztható eseteket és a teljesen menthetetlen sérülteket. Az utóbbiakat azért, hogy az orvosok idejüket és energiájukat ne az adott helyzetben menthetetlen egy-két betegre pazarolják el, hanem hogy minél több súlyos sérültet tudjanak megmenteni.

A békeidőkre szóló sürgősségi orvoslás nem ezt az elvet követi. A triázsnál a legsúlyosabb, életveszélyes betegek ellátása élvez elsőbbséget, aztán jönnek a súlyos esetek, majd a halaszthatók és így tovább.

Orvosok helyett látnokok döntenek?

Az elmúlt hetekben megjelent cikkek hatására az egymillió Facebook-követővel rendelkező Kasza Tibor is megosztotta trombózisgyanús édesanyja kálváriáját az egyik kórházi ügyeleten. Az énekes-műsorvezető laikusként teljesen joggal tette fel azt a kérdést: lehetséges, hogy ott „látnokokat” alkalmaznak, akik ránézésre állapítják meg egy trombózisgyanús betegről, hogy még órákat várhat az ellátásra? A triázs a gyakorlatban nem ránézésre történik: szigorú szakmai és jogi előírások határozzák meg.

Az ügyeletre érkezőket gyakran meglepi, hogy legelőször nem is találkoznak orvossal: az első osztályozást általában szakképzett triázsnővérek végzik. Ők a teljesen nyilvánvalóan súlyos eseteken kívül egy szigorú szakmai protokollt követve mérik fel a betegek állapotát: nézik a vérnyomást, a légzésszámot, a véroxigénszintet, a tudatszintet, az életkort, a gyógyszer­érzékenységet, rangsorolják a beteg fájdalomszintjét. Ez alapján sorolják be a betegeket sürgősség szerint 1-től 5-ig a nemzetközi standard szerint.

Osztályozás Jellemzők Ellátás Várakozási idő Tünetek 1 Az életet, vagy végtagot veszélyeztető állapotok, halaszthatatlan, agresszív beavatkozások szükségesek, az állapotromlás veszélye azonnali. azonnali ellátást igényel 0 Példa: szívmegállás, légzésleállás, súlyos trauma, sokk, légszomj, légzési elégtelenség (súlyos nehézlégzés), eszméletlenség 2 A beteg állapota potenciálisan életveszélyes vagy a végtag veszélyben van. Orvos által vagy orvos irányításával végzett gyors beavatkozás szükséges kritikus 15 perc Példa: légszomj, mérsékelt nehézlégzés, vérhányás, magasvérnyomás, megváltozott tudati állapot, magas láz, szív eredetű mellkasi fájdalom, egyéb, jelentős szúró és tépő jellegű mellkasi fájdalom, erős hasi fájdalom, erős, hirtelen fellépő, soha nem tapasztalt fejfájás, kívülről nem látható belső sérülés gyanúja (például gyalogos gázolás esetén) 3 A beteg állapota sürgősségi beavatkozást igénylő súlyos probléma irányába haladhat. sürgős 30 perc Példa: légszomj, enyhe nehézlégzés, hányás és vagy hányinger, közepes hasi fájdalom vagy fejfájás. A betegek felügyeletet igényelnek a váróteremben is. 4 A beteg panaszai visszavezethetők az életkorára, lehetséges állapotromlásuk várhatóan megelőzhető egy vagy két órán belüli beavatkozással kevésbé sürgős 1-2 óra Példa: zavartság, fájdalommal járó enyhe vizelési zavarok, székrekedés. 5 A beteg panaszai akutak, de nem sürgősek, vagy a panaszok egy krónikus állapot részei lehetnek bizonytalan állapotromlással vagy anélkül. A vizsgálat elhalasztható, vagy a beteg egy másik ellátóhelyre irányítható. halasztható 2-4 óra Példa: enyhe hasmenés vagy kiszáradás, kisebb harapásos sérülések.

Amikor látszólag nem történik semmi

A sürgősségi osztályra érkező nem súlyos betegek türelme hamar el szokott fogyni, amikor azt látják, órák telnek el várakozással. Ilyenkor sokan hajlamosak azt feltételezni, hogy bent az orvosok passziánszoznak a számítógépen, pedig ők közben sorban látják el a súlyos eseteket. Ezt mutatja ez az ausztrál oktatófilm, ami épp a várótermi konfliktusok megelőzésére készítettek: miközben egy órák óta várakozó kézsérült férfi idegesen ordítozik, az orvosok életet mentenek.

A leterheltség miatt gyakran az első röntgen-, ultrahang-, CT- vagy laborvizsgálatra is órákat kell várni, aztán újabb órákat az eredményre. Miért van ez, ha egy CT-vizsgálat amúgy néhány percen belül elvégezhető? Mert

az telik sok időbe, amíg egy CT-ből lelet lesz.

Ezt ugyanis végig kell néznie a radiológusnak, akinél szintén sorban állnak a felvételek. Egy 128 szeletes CT-t alaposan végig kell böngésznie, hogy megtalálja, mi okozhat problémát. Közben befuthat egy komolyabb eset, így azt kell előbbre vennie. A laborban levett vérből sem tud azonnal lelet lenni. Időbe telik, amíg az automata elvégzi a munkát, és az orvos elemzi az értékeket. Vannak betegek, akik gyógyszert kapnak, és úgy kell várakozniuk. Ezeknek a készítményeknek ki kell várni a hatásidejét, az orvosok csak ekkor léphetnek tovább.

Ide nekem a professzort!

Mire a várakozók végre eljutnak az orvosig, sokan azon vannak meglepődve, hogy csak egy fiatal rezidens vizsgálja meg őket, akit nem tartanak kellően kompetensnek, és azonnal a főorvost követelik. Csakhogy a szakorvos vagy a főorvos eközben általában a súlyosabb eseteket vizsgálja. Egy rezidens azonban nem véletlenül viseli a doktor nevet. Ő hat év tanulás után legalább 250-féle kompetenciával rendelkezik az egészségügyi ellátásban: írhat fel gyógyszert, kérhet diagnosztikát, és szakorvos felügyelete mellett végezhet beavatkozásokat is.

A beteg azonban sokszor azt feltételezi, hogy nincs is szakorvos a környéken. Ha a szakorvos nincs is mindig a rezidens mellett, felügyeletet kell gyakorolnia a munkája felett, ezt írja elő az egészségügyi törvény. Ettől függetlenül sajnos nem zárható ki, hogy a szakorvoshiány miatt egyes helyeken túlságosan hamar a mély vízbe dobják a kezdő orvosokat. Azt sem árt megjegyezni, hogy ilyenkor az orvos sértegetésének, akadályozásának, főleg pedig bántalmazásának súlyos következményei lehetnek, tekintve, hogy ők közfeladatot ellátó személyek.

Miért nem szól senki egy jó szót?

Még a sürgősségi ügyeleten történt legdurvább eseteknél is el szokták ismerni a betegek vagy a hozzátartozók, hogy nem az orvosokkal vagy az ápolókkal van bajuk. Sokan még a hosszú várakozási időt is megértenék, mert igazából a nyomasztó és emberhez méltatlan körülményekkel van a probléma.

Miért kell az amúgy sem túl jó állapotban lévő betegnek teljes bizonytalanságban várakoznia úgy, hogy senki nem szól hozzá, senki nem kérdez tőle semmit, és senki nem ad neki felvilágosítást?

Az egészségügynek ez a területe a legkevésbé pénzkérdés, mégis ez az egyik legnagyobb hiányossága. Ha tudható, hogy egy ügyeletre úgyis szédülő, hányó, vérző, ülni alig tudó betegek érkeznek, miért csak kemény fapadokon lehet ücsörögni? Miért a hozzátartozónak kell bevinnie polifoamot, hogy aki rosszul van, le tudjon feküdni? Miért nincs elég étel- és italautomata, hogy a betegek és az őket elkísérő hozzátartozók ehessenek és ihassanak? Miért nincs kulturált vécé? Miért teljesen elképzelhetetlen, hogy egy ápoló ilyenkor körbejárjon a várakozók között, vízzel kínálja őket, és megkérdezze, ki hogy van? Lehet, hogy csak ennyi kellene, és rögtön kevesebb lenne a panasz.

Egy orvos azt mesélte, hogy nemrég Szingapúrban járt egy sürgősségi ügyeleten. Itt az érkezőkre a triázs eredménye alapján piros, narancssárga, sárga, zöld és kék matricákat ragasztottak. Így a többiek is tudták, miért megy be előttük a később érkezett beteg, de egy kijelzőn folyamatosan ki is írták nekik, milyen várakozási időkre számíthatnak. Aki a „kevésé sürgős" zöld matricát viselte, az akkor éppen 4,5 óra várakozásra készülhetett.

Mi lehet a megoldás?

Az egyes országokban különböző modellek vannak a sürgősségi ügyeletek szervezésére. A francia és német modell inkább azt az elvet alkalmazza, hogy kevésbé súlyos esetekben az orvost viszi a beteghez. Ezekben az országokban kialakult gyakorlata van a házhoz kijáró ügyeletes orvosoknak. Az angolszász modell inkább azt preferálja, hogy a beteg menjen be a kórházba, ahol egy team segítségével gyógyítják. Magyarországon inkább az utóbbi jellemző, de nálunk egyfajta vegyes rendszer alakult ki, mert működnek házhoz kijáró orvosi ügyeletek is, míg például ez az Egyesült Királyságban ez nem jellemző.

Angliában viszont működnek olyan call centerek, amik szerepet játszanak a betegek irányításában, akár eltanácsolásában is, és valamelyest korlátozzák a sürgősségi ügyeletek túlterheltségét. Ha ezeket felhívja az ember, tanácsokat kaphat arra, hogy panaszával érdemes-e bemenni a kórházba – igaz, ezek a központok nem vállalnak felelősséget a telefonon adott információkért. Magyarországon eredetileg ezt a szerepet szánták a Dr. Info című orvosi portálnak, amelyen a betegségek tüneteiről és kockázatairól tájékozódhat az ember.

Budapesten két magán-sürgősségiügyelet is működik 8 és 20 óra között. Ezek csak telefonos bejelentkezés után fogadják a betegeket, alapvetően azért, hogy meg tudják ítélni, képesek-e ellátni a sérülést. Elsősorban törések, ficamok, más végtagsérülések kezelésével foglalkoznak. Az egyik helyen kérdésemre azt mondták: egy kartörést 30-50 ezer forint között vizsgálnak meg és gipszelnek, egy kislábujjtörés esetén 18 ezer forintba kerül a vizsgálat, 10 ezerbe a röntgen.

(Borítókép: A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat kecskeméti kórházának sürgősségi betegellátó osztálya. Fotó: MTI / Ujvári Sándor)