Patienten sökte hjälp för sitt psykiska mående vid Östersunds sjukhus.

Personalen gjorde då bedömningen att patienten istället skulle vända sig till en vårdcentral, något som hen gjorde.

Vårdcentralen ansåg däremot att patienten var i behov av psykisk vård och istället skulle söka hjälp på sjukhuset – igen.

”Anmärkningsvärt”

Patienten sökte återigen vård hos sjukhuset, men hänvisades tillbaka till vårdcentralen.

Knappt en månad senare begick patienten självmord.

IVO bedömer att det finns ”brister i säkerställandet av samverkan mellan psykiatriska kliniken och hälsocentalen.”

Sjukhuset skickade aldrig någon remiss till vårdscentralen eller gjorde någon uppföljning om läkemedel eller samtalskontakt, vilket IVO anser är ”anmärkningsvärt.”