SAKLIG.se

Pseudovetenskapligt om dödsrisk med alkohol och cannabis

Amir Englund, doktor i cannabinoiders psykofarmakologi, King’s College London

Anders Eriksson, professor i rättsmedicin, Umeå Universitet och överläkare vid Rättsmedicinalverket

Björn Johnson, docent i socialt arbete, Malmö högskola

Fredrik von Kieseritzky, doktor i organisk kemi, läkemedelskemist, Arubedo AB

Publicerad den 8 februari 2016. Mediakontakt: info[at]saklig.se

I en debattartikel i Läkartidningen hävdar överläkarna Kai Knudsen och Christian Rylander samt en läkarstudent att bruk av cannabis är förenat med högre dödlighet än alkoholkonsumtion bland ungdomar och unga vuxna [1]. I åldersgruppen 15-29 år beräknar de att risken för dödsfall är 9-17 gånger högre bland cannabisrökare än bland de som dricker alkohol.

Författarna påstår vidare att det råder oenighet i den vetenskapliga litteraturen om vilken drog som är farligast, alkohol eller cannabis. Den som följer källhänvisningarna kan dock konstatera att alkohol kategoriseras som farligare i båda de studier författarna hänvisar till [2-3]. Faktum är att alkohol rankas som farligare än cannabis i samtliga moderna jämförelser vi känner till [2-6]. Det gäller såväl samhällsskador som skador för individen, inklusive dödlighet.

Även när det gäller akut toxicitet placerar sig alkohol högt i farlighet bland droger som används i berusningssyfte. Kvoten mellan en ”normal” dos (har beräknats till två glas vin vad gäller alkohol) och en dödlig dos kan beskrivas i ett index (LD50). Heroin räknas då som den mest dödliga drogen med ett indexvärde på 6. Alkohol har ett indexvärde på 10. Indexvärdet för cannabis ligger däremot på över 1 000, vilket innebär att det i praktiken är omöjligt att ta en dödlig dos cannabis [7]. Enligt nya beräkningar med måttet MOE, margin of exposure, klassas alkohol som ”hög risk” med ett MOE-värde på under 10, medan cannabis inte ens kvalificerar för kategorin ”risk” med ett MOE-värde på över 10 000 [8].

Extraordinära bevis?

Det brukar sägas att extraordinära påståenden kräver extraordinära bevis. Hur har då Knudsen och medförfattare gått tillväga för att komma fram till sina extraordinära slutsatser? De har till att börja med utgått från data från år 2012 om andelen unga svenskar som använt cannabis respektive alkohol den senaste månaden: 2,3 procent för cannabis och 47 procent för alkohol. Dessa siffror hämtas (efter vad vi kan utläsa, viss oklarhet råder) från Folkhälsomyndighetens årliga nationella folkhälsoenkät (Hälsa på lika villkor) [9]. Svarsfrekvensen i denna undersökning är låg, 49,4 procent för år 2012, och det finns anledning att fundera över vad det kan betyda när man jämför en laglig och kulturellt sett närmast påbjuden handling (alkoholkonsumtion) med en olaglig normavvikelse (cannabisbruk). Författarna säger inget om detta.

Det är emellertid inte prevalenssiffrorna över bruk som är huvudproblemet i debattartikeln, utan uppgifterna om dödlighet. För att beräkna relativ dödlighet har författarna utgått från två olika databaser, upprättade för två helt olika syften. De alkoholrelaterade dödsfallen är hämtade från Socialstyrelsens dödsorsaksregister. Från dödsorsaksregistret har man hämtat de dödsfall där någon alkoholrelaterad diagnos har registrerats som dödsorsak – i åldersgruppen 15-29 år handlade det om 24 fall år 2012, varav flertalet var akuta etanolintoxikationer. Författarna har valt ett år med låg dödlighet – faktiskt året med den lägsta dödligheten av alla. Antalet dödsfall i den aktuella åldersgruppen har nämligen varierat mellan 24 och 66 under perioden 1997-2014.

De cannabisrelaterade dödsfallen är däremot hämtade från Toxreg, som inte är ett dödsorsaksregister. I Toxreg registreras rättsmedicinskt undersökta dödsfall där olika droger och läkemedel (eller deras metaboliter) påvisats hos avlidna, oavsett vad personerna dött av. Dödsfallen med cannabis (THC eller metaboliter av THC) är vanligen självmord, olycksfall eller våldsbrott där drogen inte haft något med dödsorsaken att göra. Jämförelsen är alltså i grunden felaktig – pseudovetenskaplig – och säger ingenting om den relativa risken mellan alkohol och cannabis.

Hade författarna velat gå mer seriöst till väga så borde de självfallet ha utgått från och en samma databas, förslagsvis dödsorsaksregistret när det gäller både alkohol och cannabis. Man borde också ha utgått från flera års statistik, och beräknat medelvärden för antalet dödsfall.

Ett sådant förfaringssätt hade dock gett ett annat resultat än den skrämselpropaganda man till synes velat producera. Dödsfall där cannabisrelaterad diagnos (kod F12) angivits som dödsorsak är nämligen mycket sällsynta i dödsorsaksregistret. Under hela perioden 1997-2014 (18 år) finns endast två fall totalt i alla åldrar, att jämföra med 35 931 fall för alkohol (knappt 2000 fall om året). Ser man endast till åldersgruppen 15-29 år handlar det om ett fall med cannabisrelaterad diagnos och 805 fall med alkoholrelaterad (knappt 45 fall om året) [10].

Ökad dödsrisk med cannabis?

I debattartikeln argumenterar författarna för att cannabis kan leda till ökad risk för självmord eller olycksfall under akut psykos som orsakats av cannabis. Om sådana dödsfall inträffar är det föga sannolikt att de registreras som cannabisrelaterade i dödsorsaksregistret. Istället för att spekulera om detta bör man som forskare gå till den tillgängliga vetenskapliga litteraturen, och därefter så sakligt och balanserat som möjligt rapportera om forskningsläget.

Till exempel hade det varit lämpligt att redovisa en studie från 2013 som undersökte den globala sjukdomsbördan av cannabisbruk. Studien fann ingen ökad dödlighet [11]. I en äldre svensk studie fann forskarna ingen koppling mellan cannabisbruk och dödlighet bland män, efter att andra sociala faktorer inkluderades i en multivariat modell [12].

Påståendet om kopplingen mellan cannabis och självmord är komplicerat. I debattartikeln nämns en studie som fann att regelbundet cannabisbruk bland ungdomar ökar risken för självmord [13]. Knudsen och medförfattare skriver: ”En annan studie har visat cirka 8 gånger ökad risk för självmord bland dem som använder cannabis så gott som dagligen.” Läser man den aktuella studien så noterar man först att det är lite lustigt att ett odds ratio (OR) på 6,83 har avrundats till ”cirka 8 gånger”. Vid en mer noggrann läsning kan man konstatera att studien omfattade 2 537 personer, men att av dem var det bara 78 som gjort självmordsförsök. Två av de 78 var dagliga cannabisrökare. Det säger sig självt att den typen av bevis är mycket svaga, även om de är statistiskt signifikanta.

I Sverige har kopplingen mellan cannabisbruk och självmord undersökts i en studie av drygt 50 000 värnpliktiga som följts upp efter tre decennier. Forskarna fann en viss ökad risk för självmord bland personer som vid mönstringen uppgivit att de rökt cannabis (OR 1,62), men sambandet försvann då man kontrollerade för sociala och psykologiska faktorer [14].

Även om det skulle gå att påvisa ett statistiskt samband mellan cannabisbruk och självmord (eller annan dödlighet) så är det viktigt att påpeka att det inte är detsamma som kausalitet. Ungdomar som använder illegala droger begår ofta även andra normöverträdande och potentiellt skadliga handlingar, och det är rimligt att tänka sig att det kan finnas bakomliggande orsaker av psykosocial natur.

Oåtkomlig huvudreferens

Debattartikeln bygger enligt vad författarna själva uppger på ett examensarbete från läkarprogrammet vid Sahlgrenska akademin. Den rapport som anges i artikeln [15] har dock inte gått att få tag i. När vi kontaktade Sahlgrenska akademin fick vi från utbildningssamordnaren för examensarbeten beskedet att studentens arbete ännu inte var godkänt, och att man därför i samråd med handledaren Knudsen kommit överens om att det inte var ”lämpligt att skicka ut rapporten” före examinationen i januari 2016.

Ett märkligt besked, kan vi tycka – särskilt med tanke på att Knudsen uppenbarligen ansåg att det var lämpligt att Läkartidningens läkare fick ta del av slutsatserna flera månader innan uppsatsen skulle examineras. I samband med detta lät han sig också intervjuas i TV4-Nyheterna [16]. Ur ett forskningsetiskt perspektiv är det direkt oseriöst att gå ut med kontroversiella resultat i media innan de granskats i ett peer review-förfarande — ja inte ens har godkänts som studentuppsats. I synnerhet när det gäller extraordinära fynd, som författarna helt misslyckats med att belägga.

Vi noterar dessutom att Knudsen valt att inte redovisa något jävsförhållande. Med tanke på att han är vetenskaplig rådgivare åt den förbudspolitiska lobbyorganisationen Svenska Carnegie Institutet, medgrundad av Nils Bejerot, kan man stilla undra om inte jäv ändå föreligger [17].

Ansvaret för det haveri vi beskrivit vilar enligt vår uppfattning på Kai Knudsen och Christian Rylander, inte på studenten. Läkarprogrammet är inte en forskarutbildning och vi beklagar att hon till följd av sina handledares bristande omdöme dragits in i detta.

Debattartikeln bidrar inte till att stärka förtroendet för satsningen på att läkarstudenter vid landets lärosäten numera ska genomföra ett vetenskapligt arbete under sin grundutbildning. En student som hamnat i den aktuella situationen får en erfarenhet som knappast torde stimulera till fortsatt forskning.

Kan öka förtroendeklyfta

Vi måste ändå utgå ifrån att examensarbetet och debattartikeln har framställts i vällovligt syfte, det vill säga att upplysa unga människor om faror med användning av narkotika. Det huvudsakliga problemet med debattartikeln är att den åstadkommer den diametrala motsatsen till detta, nämligen en ökad förtroendeklyfta mellan ungdomar och självutnämnda svenska experter på området.

När internationell vetenskaplig konsensus råder om cannabis relativa farlighet vad gäller dödlighet, och somliga svenska experter påstår — även för lekmän — uppenbara felaktigheter, så skadar det den redan hårt ansträngda tilltron till etablissemanget i narkotikafrågor. Detta leder till en Peter och vargen-effekt som gör att annan ny, saklig och riktig information om faror med narkotika riskerar att gå ungdomar förbi.

Eftersom debattartikelns felaktiga budskap riskerar att okritiskt refereras av journalister även i framtiden anser vi att Knudsen och medförfattare starkt bör överväga att dra tillbaka artikeln.

Fotnot: Läkartidningen avböjde att publicera denna replik, varför vi tillgängliggör den här i stället.

Referenser

[1] Knudsen K, R C, Rylander C. Högre dödlighet relaterad till cannabis än till alkohol hos unga. Läkartidningen 2015;112:DP43.



[2] Nutt DJ, King LA, Phillips LD; Independent Scientific Committee on Drugs. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet 2010;376:1558-65.



[3] van Amsterdam J, Nutt D, Phillips L, et al. European rating of drug harms. J Psychopharmacol 2015;29:655-60.



[4] Nutt D, King LA, Saulsbury W, Blakemore C. Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. Lancet 2007;369:1047-53.



[5] van Amsterdam J, Opperhuizen A, Koeter M, van den Brink W. Ranking the harm of alcohol, tobacco and illicit drugs for the individual and the population. Eur Addict Res 2010;16:202-7.



[6] Taylor M, Mackay K, Murphy J, et al. Quantifying the RR of harm to self and others from substance misuse: Results from a survey of clinical experts across Scotland. BMJ Open 2012;2(4).



[7] Gable, R. S. Comparison of acute lethal toxicity of commonly abused psychoactive substances. Addiction 2004;99:686-96.



[8] Lachenmeier DW, Rehm J. Comparative risk assessment of alcohol, tobacco, cannabis and other illicit drugs using the margin of exposure approach. Scientific Reports 2015;5:8126.



[9] Folkhälsomyndigheten. Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor. 2012.



[10] Statistik från Dödsorsaksregistret, hämtad från Socialstyrelsens databas.



[11] Degenhardt L, Ferrari AJ, Calabria B, et al. The global epidemiology and contribution of cannabis use and dependence to the global burden of disease: Results from the GBD 2010 study. PloS One 2013;8:e76635.



[12] Andréasson S, Allebeck P. Cannabis and mortality among young men: A longitudinal study of Swedish conscripts. Scand J Soc Med 1990;18:9-15.



[13] Silins E, Horwood LJ, Patton GC, et al. Young adult sequelae of adolescent cannabis use: An integrative analysis. Lancet Psychiat 2014;1:286-293.



[14] Price C, Hemmingsson T, Lewis G, Zammit S, Allebeck P. Cannabis and suicide: Longitudinal study. Brit J Psychiat 2009;195:492-497.



[15] R. C. Är cannabis mer skadligt än alkohol? [examensarbete]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2015.



[16] TV4 Nyheterna 7 oktober 2015.



[17] http://carnegieinst.se/styrelse/