Apteekkialan uudiskeskustelu kaipaa parempaa jäsentelyä.

Pitkään hiljaiselosta nauttineen apteekkialan rauha häiriintyi kesällä kun vihreiden kansanedustajan Antero Vartian aloittama kampanja taksi- ja apteekkilupien uudistamiseksi kuohahti yli Porin SuomiAreenassa. Apteekkariliiton varapuheenjohtajan Sirpa Peuran epäasialliset ja henkilöön menevät kommentit saattoivat viedä alan uudistamista eteenpäin enemmän kuin mikään ulkopuolinen painostus. Mutta sekä Peuran kategoriset kommentit kilpailun vaaroista ja toisaalta Vartian puheet apteekkimonopoleista kärsivät samasta ongelmasta: keskustelun huonosta jäsentelystä. Todennäköisesti osittain kyse on haluttomuudesta eritellä eri muutosehdotuksia taktisen edun saamiseksi julkisuudessa. Samasta syystä uudistusehdotukset ja niiden väitetyt seuraukset menevät iloisesti sekaisin. Apteekkialan edustajien refleksinomainen vasta-argumentointi veroparatiiseilla mihin tahansa aloitteeseen on älyllisessä epärehellisyydessään varmasti ennätys, mutta myös Vartia syyllistyy vastaavaan. Kommentoidessaan Facebook-sivullaan Kelan pääjohtajan Liisa Hyssälän näkemyksiä Vartia kirjoitti mm. että “Yksityisten apteekkien monopoli ei kuulu tähän päivään.” Kuitenkin myös hänen omien ehdotustensa toteuttamisen jälkeen maassa olisi edelleen yksityisomisteinen apteekkisektori jolla on monopoli lääkkeiden myymiseen.

Olen laillistettu proviisori, vaikka olenkin tehnyt koko työurani apteekkialan ulkopuolella lääketeollisuudessa sekä rahoitusalalla Suomessa ja ulkomailla. Uskon, että minulla on jonkinmoiset edellytykset tulkita keskustelua ennakkoluulottomasti ja pyrkiä jäsentämään sitä asiallisesti niin että alan ulkopuolisetkin ymmärtävät. Pitkään minulla ei ollut mielipidettä esitettyihin uudistuksiin, mutta loppukesästä olen asioita pohdittuani muodostanut näkemykseni siitä, miten alaa olisi paras uudistaa. Tämän kirjoituksen lopussa esitetty mielipide on vain yksi muiden joukossa. Mutta kirjoitukseni alkuosassa yritän jäsentää alan rakenteita ja sen uudistamiseksi tehtyjä ehdotuksia aiempaa selvemmin ja osaltani viemään keskustelua rakentavampaan ja asiallisempaan suuntaan.

Säätelyn nykytila ja parametrit

Apteekkien suomalainen säätely on sumppu erilaisia ja eri aikoina syntyneitä säädöksiä ja tapoja. Ne liittyvät kiinteästi toisiinsa ja jokaisen parametrin tai tavan muuttaminen vaikuttaa väistämättä muihin ja mahdollisesti muuttaa näiden vaikutuksia ennalta arvaamattomasti. Mutta apteekkitoiminnan luvallisuutta lukuunottamatta parametrit ovat kuitenkin lähes poikkeuksetta erillisiä ja niitä voidaan muuttaa yksitellen ilman että yhden muutos väistämättä pakottaa muuttamaan muitakin. Käsittelen aluksi parametrit ja ilmaisen lopuksi kantani uudistuksiin valitsemalla oman koosteeni eri parametreista.

1 Apteekkitoiminnan luvallisuus

Apteekkitoimintaa saa harjoittaa vain Fimean myöntämän apteekkiluvan turvin. Kukaan ei kai ole vakavissaan ehdottanut apteekkiluvasta luopumista sen enempää kun esimerkiksi lääkäritoimen luvanvaraisuudesta luopumista. Apteekkiluvasta luopuminen romuttaisi kerralla koko lääkejakelujärjestelmän joten tämä on ainoa parametri jonka muuttaminen vaikuttaisi laajalti kaikkiin muihinkin. Koska luvallisuus varmasti säilyy näköpiirissä olevaan tulevaisuuteen, en puutu tähän sen enempää.

2 Apteekkien yksinoikeus lääkkeiden vähittäismyyntiin

Yleisesti käytetty termi “apteekkimonopoli” viittaa useimmin apteekkien yksinoikeuteen harjoittaa lääkkeiden vähittäiskauppaa. Tämä tarkoittaa siis sitä, että lääkkeenä myyntiluvan saanutta tuotetta ei saa yleisölle myydä muutoin kuin apteekeista. Suomessa monopoli koskee sekä reseptilääkkeitä että reseptivapaita lääkkeitä. Apteekkimonopolin ulkopuolella ovat sairaala-apteekit sekä muutamat poikkeukset kuten nikotiinipurukumit, mutta lähes poikkeuksetta kansalainen joutuu noutamaan lääkkeensä apteekista. Aika ajoin Päivittäistavarakaupan Liitto vaatii ainakin joidenkin reseptivapaiden lääkkeiden kuten Buranan tai allergialääkkeiden vapauttamista myyntiin myös ruokakaupoissa ja huoltoasemilla, mutta toistaiseksi asiaa ei ole vakavasti harkittu. Näin voitaisiin kuitenkin periaatteessa ainakin Kela-korvausten ulkopuolella olevien lääkkeiden osalta tehdä koskematta lääkejakelujärjestelmän muihin osiin.

3 Apteekkien yhtiömuoto

Nykyisin apteekit ovat henkilöyhtiöitä joissa kaikki omaisuus, varasto ja velat ovat apteekkarin henkilökohtaisessa omistuksessa ja vastuulla. Näin ollen apteekin voitto (ja joskus harvoin jopa tappio) on apteekkarin henkilökohtaista verotettavaa tuloa. Apteekki voitaisiin hyvin säätää osake- tai kommandiittiyhtiöksi koskematta alan muihin rakenteisiin esimerkiksi siten, että apteekkiluvan saaneen yrityksen omistuksen pitäisi olla kokonaan apteekkiluvan saaneen laillistetun proviisorin hallussa.

4 Apteekkien omistuspohja

Yhtiömuodon vapauttaminen kuitenkin mahdollistaisi omistuspohjankin vapauttamisen vaikka se ei olisikaan välttämätöntä yhtiömuodon muuttuessa. Osakeyhtiömuotoisten apteekkien omistuspohja voitaisiin avata kaikille tai esimerkiksi vain lääketukkukaupoille, kaupan keskusliikkeille tai pääomasijoitusrahastoille, tai voitaisiin jättää avaamatta. Olisi myös mahdollista vaatia, että apteekkitoimintaa harjoittavan yhtiön osakkeista tai määräysvallasta tietty määräosuus olisi laillistetun proviisorin hallussa taikka määritellä että ainoa sallittu omistaja on Suomen valtio. Mutta omistuspohjan muuttaminen taikka vapauttaminen ei väistämättä pakottaisi poistamaan lääkkeiden myyntimonopolia tai apteekkilupien määräsäätelyä.

5 Apteekkien lukumäärän ja sijaintien säätely

Apteekkien yhtiömuodosta ja omistuspohjasta erillinen parametri on niiden lukumäärän säätely. Tämä on melkein sama asia kuin apteekkilupien määrä, mutta ei ihan. Verkkokauppa ja sivuapteekit saavat aikaan sen, että apteekkilupien ja -toimipisteiden määrä eivät aina ole sama luku. Mutta olisi täysin mahdollista luopua viranomaisten tarveharkinnasta ja muuttaa lakia esimerkiksi siten, että apteekkilupa on myönnettävä jokaiselle joka täyttää lain vaatimukset. Esimerkiksi yksityisillä lääkäreillä ei ole tarveharkintaa. Haluttaessa omistuksen tai yhtiömuodon säätely ja henkilöstön laatuvaatimukset voisivat jäädä nykyiselleen vaikka määräsäätelystä luovuttaisiinkin. Samoin on mahdollista vapauttaa apteekkiluvat sijaintirajoituksista ja antaa apteekkien muuttaa liiketilansa sijaintia vapaasti kunnan sisällä tai jopa koko maassa.

6 Lääketaksan sitovuus ja alennukset

Lääketaksaa on vaikea selittää useimmille markkinatalouteen positiivisesti suhtautuville tahoille. Mutta kyllä se vain niin on, että valtioneuvoston määräämä läääketaksa määrää tarkkaan sen, kuinka paljon vähittäisportaassa laitetaan katetta tukkuhintojen päälle. Tähän menettelyyn on toisaalta vahvat perusteet. Julkinen sektori eli veronmaksajat vastaavat valtaosasta lääkekustannuksia. Toisin kun useimmissa muissa tuotteissa, on lääkekaupassa maksajan (veronmaksaja), tuotteen valitsijan (lääkäri) ja käyttäjän (potilas) rooleissa eri tahot. Koska normaali markkinapohjainen hintakontrolli ei Kela-korvattavissa reseptilääkkeissä toimi, on luonnollista että vähittäishinnan muodostumiselle asetetaan yläraja. Nykymuotoinen lääketaksa ei kuitenkaan ole yläraja vaan kaikkien apteekkien on tarkkaan noudatettava taksan määräämää katerakennetta. Toisin sanoen apteekki ei saa antaa alennuksia tai hinnoitella lääkkeitä eri tavalla kuin naapuriapteekki. Lääketaksan rakenne on läheisesti sidoksissa muutamaan muuhun seikkaan (esim. “geneerinen substituutio” eli lääkevaihto ja “hintaputki” jotka mahdollistavat lääkkeen vaihdon vastaavaan apteekissa) mutta lääketaksan olemassaoloa tai rakennetta voi muuttaa riippumatta esimerkiksi apteekkilupien määrästä tai apteekkien yhtiömuodosta.

7 Apteekkimaksu

Nykyään kaupunkien isot apteekit maksavat erityistä apteekkimaksua joka asteittain laskee apteekin koon pienetessä ja etäisyyden kasvukeskuksista kasvaessa. Alan ulkopuolisten on varmasti vaikea ymmärtää, miksi joku kannattaa lisää veroja, mutta apteekkimaksuilla on apteekkialan keskuudessa varsin laaja tuki. Usein käytetty argumentti on myös lääkkeiden alueellisen saatavuuden takaaminen. Kun hyvät yleiskatteet taataan lääketaksalla ja apteekkareiden tuloja tasataan apteekkimaksulla, on lopputuloksena järjestelmä jossa pienellekin paikkakunnalle löytyy apteekkari korkoa kasvamaan ja apteekkilupaa isommalla paikkakunnalla odottamaan. Toisin sanoen, apteekki on enemmän positiivista kuin mitä vaikkapa Kuhmossa asuminen on negatiivista. Apteekkimaksun poistaminen tai muuttaminen toki vaikuttaisi apteekkien liiketaloudelliseen kannattavuuteen ja apteekkilupaa hakevien proviisoreiden käyttäytymiseen mutta ei pakottaisi välttämättä muihin lakimuutoksiin.

8 Lääkkeiden tukkuhintojen säätely

Lääketaksan lisäksi lääkkeiden hintoja säädellään tukkutasolla. Lääkettä valmistava lääketehdas anoo lääkkeiden hintalautakunnalta (Hila) “kohtuullista tukkuhintaa” jonka perusteella lääketaksajärjestelmä sitten laskee vähittäishinnan jonka Kela puolestaan korvaa. Perusteet tukkuhintojen säätelylle ovat samat kuin lääketaksankin olemassaololle: Veronmaksaja maksaa joten veronmaksajalla on oltava valtaa tuotteiden valintaan ja hintaan.

Mainittakoon kuitenkin, että historiallisista syistä Suomessa viranomaiset määrittelevät lääkkeiden tukkuhinnan (hinta jolla apteekki ostaa lääkkeen tukusta) eikä ns ex-factory hintaa (hinta jolla tukkukauppa ostaa lääkkeen tehtaalta). Tukkuhintojen säätelyä voisi muokata monella tavalla, esimerkiksi siirtymällä viitehintajärjestelmään tai kiinteän prosenttiyksikön mukaisiin Kela-korvauksiin. Tässä esimerkissä hintapaine syntyisi potilaan maksaman omakustannusosuuden mukaan. Toisaalta lääkärit ovat haluttomia ottamaan lääkkeen hintaa huomioon lääkkeen valinnassa joten hintapaineen synty voisi jäädä vähäiseksi tai sitten liian kalliit lääkkeet voisivat jäädä ostamatta ja näinollen myös ottamatta, millä olisi negatiivisia kansanterveydellisiä vaikutuksia. Mutta niin tärkeitä kun nämä seuraamusanalyysit ovatkin, niitä voi tarkastella erillisinä kysymyksinä muista parametreista kuten myyntimonopolista.

9 Lääketukkukaupan yksikanavajärjestelmä

Suomen ja Ruotsin erikoisuus on, että yhtä lääkettä saa apteekki ostaa vain yhdestä tukusta. Lääketehtaat kilpailuttavat tukut (käytännössä Oriolan ja Tamron) muutaman vuoden välein ja käyttävät sitten valittua tukkua koko valikoimansa jakeluun apteekkeihin. Toisin kun muut parametrit, tämä järjestelmä ei suoraan johdu lainsäädännöstä vaan kyseessä on ajan myötä syntynyt “maan tapa”, joka tosin on syvästi kytkeytynyt maan lääkealan järjestelmiin. Jos apteekkialaa halutaan uudistaa, olisi yksikanavajärjestelmän murtaminen yksi mielenkiintoinen muuttuja muiden joukossa vaikka siitä onkin puhuttu julkisuudessa yllättävän vähän.

10. Muut parametrit

Ylläoleva lista ei varmasti ole tyhjentävä. Alan rakenteissa on varmasti monta muutakin seikkaa joka ansaitsisi nousta erillisten parametrien luetteloon vaikka on jäänyt minulta huomaamatta. Jäsentelyni on kuitenkin minusta hyvä alku sille, että keskustelua päästään käymään paremmin informoidulta ja eritellyltä pohjalta.

Mitä sitten pitäisi tehdä?

Oma näkemykseni on, että lyhyellä aikavälillä pitäisi edetä suurin piirtein Antero Vartian esittämällä tavalla. Hänen kannanottonsa ovat värikkäitä ja osin kärjistettyjä, mutta varsinaisia ehdotuksia on nähdäkseni kaksi. Hän esittää apteekkien määräsäätelystä luopumista ja lääketaksan muuttamista maksimihinnoiksi siten, että apteekki voisi halutessaan antaa lääkkeestä alennusta. Tämä tarkoittaisi sitä, että oman jäsentelyni parametreja 5 ja 6 muutettaisiin. Kuka tahansa laillistettu proviisori voisi perustaa apteekin hakemalla itselleen apteekkiluvan ja toisaalta yksittäiset apteekit voisivat hinnoitella lääkkeet miten haluavat kunhan eivät laita katetta enemmän kuin mitä lääketaksa määrää.

Todennäköisesti ylläolevien lisäksi olisi vielä hyvä tehdä nopealla aikavälillä muutos, jossa apteekki voisi olla myös proviisorin kokonaan omistama osakeyhtiö (ylläolevan listan kohta 3). Näin päästäisiin eroon lukuisista verotuksellisista kummallisuuksista sekä apteekkien yhteydessä toimivista erillisistä vitamiineja myyvistä osakeyhtiöistä.

Nyt tehtävillä päätöksillä olisi ennakoimattomia ja mahdollisesti myös negatiivisia seurannaisvaikutuksia. Olisi hyvinkin mahdollista, että ainakin väliaikaisesti apteekkeja poistuisi pieniltä paikkakunnilta tai syrjäkyliltä. On myös mahdollista että hintakilpailu saisi aikaan sen, että joitakin kalliimpia lääkkeitä ei aina pidettäisi varastossa kun jopa apteekkialalla alettaisiin miettiä sijoitetun pääoman tuottoa eikä pelkästään liikevoittoprosenttia.

Joka tapauksessa vaikutuksia pitäisi seurata tarkasti ja korjausliikkeitä apteekkien kannattavuuteen ja palveluiden saatavuuteen voisi tehdä muilla parametreillä. Ainakin toistaiseksi pitäisin apteekkiluvat kuntakohtaisina ja määräisin että sama proviisori ei voisi toimia apteekkarina kuin yhdessä kunnassa. Korjausliikkeiden mahdollistamiseksi pitäisin myös apteekkimaksun voimassa ainakin toistaiseksi: apteekkimaksua säätämällä voidaan tasoittaa apteekkien mahdollista kasautumista keskuksiin. Yhtiömuodon muutos laskisi apteekkareiden verotusta mutta fiskaalivaikutukset voitaisiin kompensoida lääketaksan ja apteekkimaksun muutoksilla. Apteekkilupaan liitettävillä velvoitevarastointisäädöksillä voidaan määrätä, että esimerkiksi tärkeimpiä insuliinituotteita on aina saatavilla.

Tässä vaiheessa en lähtisi koskemaan apteekkien omistuspohjaan, lääkkeiden tukkuhintojen määräytymiseen tai apteekkien lääkemyyntimonopoliin. Viimeksimainittu on todennäköisesti tärkeää ylläpitää jatkossakin koska Apteekkariliiton lobbauksessa on kyllä ihan vakavastikin otettavia argumentteja ja näistä tärkeimpänä se, etteivät lääkkeet ole mitään lakritsapatuikoita. Huolimaton ja liiallinen käyttö voi johtaa pahoihin haittavaikutuksiin ja toisaalta esimerkiksi yhteisvaikutuksista varottaminen ei koskaan onnistuisi K-Kaupan kassalla yhtä luotettavasti kuin apteekissa.

Mutta kannattamieni kahden pienen uudistusten seurauksena kilpailu lisääntyisi, jonkin verran kustannussäästöjä tulisi varmasti ja reaktioita seuraamalla saadun datan voimin voisimme paremmin valmistautua tekemään lääkealan kokonaisuudistuksen joka jossain vaiheessa on väistämättä edessä. Tähän pakottaa esimerkiksi yhä lisääntyvä nettikauppa, joka ei noudata valtakunnanrajoja kuntarajoista puhumattakaan. Samalla pitää ratkaista ketjuuntumisen epäselvä nykytilanne – ainoastaan julkisomisteinen Yliopiston Apteekki on oikea ketju, muut ovat yksittäisten apteekkien yhteisiä brändi- ja viestintätyökaluja. En tunne kovin hyvin laillisuuden rajoja yksityisten yritysten välisten vapaaehtoisten rinkien toiminnassa mutta väitän, ettei apteekkiketjujen toiminnan rajoitteita osaa yksiselitteisesti tulkita kukaan muukaan.

Kun järjestelmään päästetään hieman markkinaehtoisuutta ja hintakilpailua, saamme väistämättä paljon arvokasta dataa jota voidaan rauhassa ja kiihkotta käyttää alan uudistamisessa. Apteekkien monopoli säilynee voimassa ainakin reseptilääkkeiden osalta hamaan tulevaisuuteen. Mutta muutoin minulla ei ole tällä hetkellä aavistustakaan siitä, millainen tuon kokonaisuudistuksen pitäisi olla. Mutta pyrin muodostamaan näkemykseni asia-argumenttien pohjalta. Toivon sitä muiltakin.