På sjukhusgolvet frågar sig många läkare: När hände det här egentligen?

Alla har svårt att dela in tiden i ett tydligt före och efter. Positionerna har förflyttats i åratal, och nu är vi här. Slutsatsen är betydligt enklare att dra – läget är radikalt förändrat och orsaken är uppenbar, om man frågar läkarna.

– Problemet är att de som bestämmer inte är läkare och har noll förankring i sjukvården, säger en överläkare på Sahlgrenska sjukhus i Göteborg, som inte vill framträda med namn.

– De beslut som tas är helt idiotiska. Och de tjänstemän och politiker som jobbar med detta kostar massor och producerar i själva verket ingen sjukvård. Samtidigt saknas erfarna sköterskor på vårdavdelningarna. Det saknas också narkossköterskor och operationssköterskor – vid sjukdom måste vi ställa in operationer.

I fjol var ett rekordår på flera fronter. Sahlgrenska tog emot och behandlade fler patienter än både planererat och budgeterat för 2018. Ändå gick sjukhuset med förlust. Men i stället för att samla förlusterna till en skuldbörda som senare skulle betalas av ströks skulderna på närmare en halv miljard kronor i våras. En ny början.

Men under året som gått har verksamheten återigen dragits med underskott och inför nästa år måste Sahlgrenska spara en halv miljard kronor. Motsvarande 400 tjänster ska dras in.

Cecilia Dalman Eek (S), vice ordförande för Sahlgrenska sjukhuset och ledamot i styrelsen sedan sex år tillbaka, anser att skulden för det uppkomna läget ligger hos det nuvarande landstingsstyret, den moderatledda grönblåa alliansen som styr landstinget sedan hösten 2018. Hon slår samtidigt fast att det var Socialdemokraterna som drev igenom att skulderna skulle avskrivas denna vår. Annars hade dagens sparbeting blivit än högre för att kunna betala av underskottet, menar hon.

Problemet, enligt Dalman Eek, är att den offentligt finansierade vården i regionen i delar upphandlats bland privata utförare.

– Om vi vill att professionen ska bestämma måste de kunna göra det i en samlad bedömning. Då kan inte vården vara utspridd på en massa privata aktörer. Det är högerpolitikernas inkompetens som har skapat en ekonomisk röra. Den nuvarande politiska ledningen vet att sjukhus behöver långsiktighet – det är förutsättningar som vårdföretagen får, men de har inte på samma sätt stärkt långsiktigheten för Sahlgrenska. Det är ständigt nya förslag och nya idéer som rullas ut.

Utvecklingen på Sahlgrenska speglar den som skett på många andra sjukhus: omorganiseringar, fördyrade satsningar och omställningar. Kalkylen är svår, kanske omöjlig. Att vården ska göra vad den alltid har gjort plus lite till samtidigt som svångremmen dras åt.

På Karolinska i Solna ska 600 tjänster bort, varav 250 läkare. Södersjukhuset i Stockholm ska ta bort 100 tjänster (varav 25 läkare). Även Danderyds sjukhus ska minska personalstyrkan med 250 anställda.

De senaste veckornas stora vårdvarsel är bara ett steg i en större utveckling. Hur hamnade vi här?

Någon tydlig startpunkt finns inte. Det handlar om parallella steg, ibland stora, ibland mindre, som tagits under tiotalet år. Ett datum som sticker ut är den 20 november 2016, dagen då det nybyggda Karolinska i Solna invigdes. Sjukhuset som blivit världens dyraste med enorma driftskostnader och uppblåsta konsultarvoden – över en kvarts miljard har lagts på konsultkostnader. Politikerna har ansvar för situationen på Karolinska, sa den högst ansvariga, finansregionrådet Irene Svenonius (M), till SvD i november.

Andra startpunkter i Stockholmsregionen är den 14 och 15 juni 2011, två dagar då landstingsfullmäktige klubbade delar av »Framtidsplan för hälso- och sjukvården« – där nya Karolinska utgör en viktig del.

Andra bedömare lyfter fram den 12 juni 2007, dagen då landstinget beslutade om att införa patientvalsystemet, kallat vårdval. Parallellt hade en vårdgaranti införts. Kritiker till nämnda beslut har inte saknats – statliga Riksrevisionen levererade hård kritik mot vårdvalet redan 2014.

Klart är att den svenska vården förändrats i grunden. Synas vårdutgifterna visar det sig att de följt den växande ekonomin (även om till exempel hyror ökat i än snabbare takt). Cirka 12–14 procent av Sveriges BNP läggs på vård. Det handlar om nära 50 000 kronor per svensk. Enorma summor, samtidigt som landet sticker ut i internationella jämförelser – lägst antal vårdplatser i Europa: 2,3 per 1 000 invånare. Däremot ligger antalet läkare per invånare på medelnivå, dock är antalet sjuksköterskor per capita lågt jämfört med grannländerna. Olika länders siffror är en sak, men ropen är desto högre från sjukhusgolven Och alla klagar på samma sak: styrningen.

Johan Styrud, överläkare på Danderyds sjukhus och ordförande i Stockholms läkarförening, konstaterar att han, om han för tio år sedan hade fått blicka in i dagens sjukvård, aldrig skulle trott på vad han såg.

– Verksamheten får inte styra hur vi är organiserade. Vi har haft extern styrning där man ska förbilliga vården genom snabba omkast och konsulter som gör det åt oss, säger han.

LÄS OCKSÅ: Vårdkrisen: Personer med pågående hjärtinfarkt bollas runt

Den stora omställningen har handlat om en förändrad vårdkedja. I Stockholm har regionen numera fem vårdnivåer för akutsjukvården: Vårdguiden 1177, husläkarjouren på vårdcentralen, närakuten, sjukhusakuten och den högspecialiserade akuten på Karolinska.

Argumentet bakom den stora omläggningen handlar om att en patient som inte behöver den resurskrävande vården vid en akutmottagning på ett sjukhus ska kunna söka sig till en närakut, som kan behandla vanliga åkommor och som ändå har tillgång till röntgen och laboratorium.

– Närakuten, som man satsar på, är en dålig lösning, säger Johan Styrud, som anser att den borde läggas ner.

Han menar att de många nivåerna kombinerat med resursbrist resulterar i att patienter skickas runt, ibland fram och tillbaka mellan närakut och sjukhusakut. Att patienterna inte vet var de ska söka vård är en sak, men många gånger är vårdpersonal lika villrådig och ständiga neddragningar gör att patienterna dumpas på andra vårdnivåer.

Regionrådet med ansvar för hälso- och sjukvård i Stockholm, Anna Starbrink (L), har tidigare sagt att närakuterna visst fyller en funktion genom att avlasta sjukhusens akutmottagningar.

– Det är en reform som ligger fast. Men det är oacceptabelt att patienter skickas runt, sa hon så nyligen som i september.

Enligt Björn Eriksson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Stockholm, har omdaningen av vården inneburit att vården kommit närmare patienterna. Men närakuter, jourläkarbilar och avancerad vård i hemmet gör att också sjukhusen måste få mindre pengar, menar han.

LÄS OCKSÅ: Känslig spridning av uppgifter om patienter med prostatacancer

På Danderyds sjukhus konstaterar överläkare Johan Styrud att vårduppdraget samtidigt inte har förändrats. Mer vård ska erbjudas men med mindre pengar, allt enligt kalkyler och styrningsmodeller som tagits fram av managementkonsulter.

– Varför ska man ta in en konsult som inte kan något om sjukvård? Jag har jobbat i vården i 30 år men har aldrig mött en konsult med förståelse för vården. De ska inte vara i vården, säger Johan Styrud.

Cecilia Dalman Eek (S) ger stöd till de argument som överläkare Johan Styrud lägger fram. Även hon ifrågasätter utvecklingen.

– Det finns ett mantra inom svensk sjukvård, att omställningen ska lösa problemen och att vi har en väldigt sjukhustung vård. Men alla pilar pekar in mot sjukhusen – fler söker upp akuten och remissflödet ökar enormt. Samtidigt som läkemedelskostnaderna ökar så lever vi allt längre. Omställningen har inte förändrat detta. Alla har pratat om det, men ingen har lyckats ta ut stora patientgrupper ur systemet, säger hon.

Somliga har pekat på att den negativa utvecklingen i vården (och även skolan) visar på att regioner (respektive kommuner) kanske inte är rätt beslutsnivå för viktiga politikområden och att staten borde ha ansvaret och ett helhetsgrepp.

Cecilia Dalman Eek är inte övertygad om idén.

– Titta bara på Försäkringskassan och Arbetsmedlingen som har varit statliga i alla år. Ingen skulle säga att de har fun­gerar särskilt bra, säger hon.

Problemen i vården är många, men en konkret och på ytan tämligen lättåtgärdad brist torde vara bristen på stödfunktioner. Johan Styrud på Danderyds sjukhus har under längre tid efterfrågat just medicinska sekreterare.

– På de drygt 30 år jag arbetat har kringpersonalen minskat stadigt. Nu för tiden är det jag själv som får kopiera dokument, skicka brev och ta fram intyg. Sådant som sekreterare gjorde förr, säger han, och konstaterar att sådan administration tas från arbetstid som hade kunnat läggas på patienter.

Statistiken som jämför olika länders vårdbemanning blir missvisande eftersom antalet läkare per capita inte tar hänsyn till att svenska läkarna skriver intyg i stället för vårda patienter.

Paralleller kan dras till finansbranschen – även den har förändrats, ibland av politiska skäl, men främst av att marknaden tvingat fram kostnadsbesparingar. Förr hade varenda finansvalp en egen sekreterare; dessa är numera en del av ett team, en självklar del som sköter den ökade administrationen. Läkarna, å andra sidan, vittnar om en utveckling där sekreterare har försvunnit för att ersättas med – ingen alls.

För en överläkare med ledningsansvar torde beslutet att rekrytera en sådan stödfunktion vara en smal sak.

– Nej, nej, nej. Vi har inga sådana mandat här på Danderyds sjukhus. Vi styrs av regionen och detaljstyrningen är enorm, säger Johan Styrud, och konstaterar att förändringarna skett under lång tid.

– Det är det otäcka – det är inte någon särskild händelse som tagit oss hit. Vi har skruvat två procent varje år. Som en långsam strypning. Men nu har vi passerat en gräns där vi faktiskt riskerar patientsäkerheten.

På ren svenska innebär det att patienter riskerar att få undermålig vård av inget annat skäl än att man ska spara pengar. Både läkarföreningen på sjukhuset och Kommunal har varnat för att patientsäkerheten är hotad.

Även Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) har beslutat att inleda en granskning för att undersöka om patientsäkerheten riskeras till följd av de senaste lagda vårdvarslen.

Finns det någon ljuspunkt?

– Ska jag vara ärlig? Nej, säger Johan Styrud. Första steget är att lyssna på professionen. Vi på golvet förstår vad som behöver göras. Det gör inte konsulter utifrån.

LÄS OCKSÅ: Remiss – kan bli ett krav för akutvård