Eduskunnassa parhaillaan käsiteltävänä olevan sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen tavoitteena on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta sekä hillitä kustannusten kasvua.

Tällaisten tavoitteiden painavuudesta ei liene epäselvyyttä. Oikeudellisesti kysymys on jokaiselle kuuluvista perusoikeuksista ja niihin liittyvästä julkisen vallan turvaamisvelvollisuudesta. Jokaisella on perustuslain mukaan yhdenvertainen oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa lähtökohtana on puolestaan perustuslain esitöiden mukaan vähintään sellaisen tason turvaaminen, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Viime kädessä riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisessa on kysymys myös perustuslain 7 §:ssä turvatusta oikeuteen elämään.

Jos sote-uudistuksen tavoitteet ovat perustuslainkin kannalta näin tärkeitä, miten on mahdollista, että uudistus on viime vuosina sortunut perustuslaillisiin ongelmiin?

Kolme vuotta sitten, keväällä 2015, pulmia aiheuttivat ennen kaikkea kansanvaltaiseen päätöksentekoon ja kuntien rahoitusvastuuseen liittyvät seikat. Uudistuksen tavoitteet olivat tuolloin samat kuin nytkin, mutta tavoitteisiin pyrittiin hieman eri keinoin. Alexander Stubbin hallituksen esittämässä mallissa (HE 324/2014 vp) turvauduttiin sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun mahdollisimman laajaan integraatioon sekä järjestämisvastuussa olevien toimijoiden kantokyvyn vahvistamiseen. Tämä taas toteutettiin siirtämällä palelujen järjestämisvastuu yksittäisiltä kunnilta suurille kuntayhtymille. Jos silloinen hallituksen esitys olisi hyväksytty, Suomessa toimisi parhaillaan viisi sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymää, jotka yhdessä kantaisivat järjestämisvastuun julkisista sosiaali- ja terveyspalveluista. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisvastuu olisi puolestaan annettu enintään 19 kuntayhtymälle.

Lakien perustuslainmukaisuutta valvova eduskunnan perustuslakivaliokunta kuitenkin torjui esityksen viime vaalikauden loppumetreillä (PeVL 67/2014 vp ja PeVL 75/2017 vp). Se mitä ehdotettiin, ei valiokunnan mielestä toteuttanut riittävällä tavalla perustuslaissa turvattua kansanvaltaisuutta ja kuntien asukkaiden itsehallintoa. Sosiaali- ja terveyspalvelut olisivat edelleen jääneet muodollisesti kuntien tehtäväksi, mutta niitä koskeva päätöksenteko olisi siirtynyt suurille kuntayhtymille, jolloin varsinkin pienten kuntien asukkaiden osallistumismahdollisuudet olisivat jääneet hyvin etäiseksi. Erityisen ongelmalliseksi osoittautui kuitenkin tuolloin omaksuttu rahoitusmalli. Rahoitusvastuu sosiaali- ja terveyspalveluista olisi säilynyt kunnilla, mutta niiden budjetista noin puolet olisi siirtynyt sote-alueen kuntayhtymän päätösvaltaan. Myös eri kuntien asukkaiden kunnallisveroprosenttiin olisi muodostunut huomattavan suuria, jopa 11 prosenttiyksikköön yltäneitä eroja. Perustuslakivaliokunta katsoi uudistuksen olevan tämän vuoksi ristiriidassa perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuussäännöksen sekä kunnan itsehallintoa koskevan perustuslain 121 §:n kanssa.

Seuraavan kerran perustuslaki muodostui sote-uudistuksen esteeksi kesällä 2017. Keskeisiä ongelmia oli nytkin kaksi. Nykyisen hallituksen esittämä (HE 47/2017 vp) maakunnille säädetty velvollisuus yhtiöittää suoran valinnan palveluina ja asiakasseteleillä tuotettavat sosiaali- ja terveyspalvelut ja siihen liittynyt maakunta koskenut kielto tuottaa vastaavia palveluita siirsi perustuslakivaliokunnan mielestä perusoikeuksien turvaamisen kannalta olennaisen ja laajan palvelukokonaisuuden liian etäälle maakunnan demokraattisesta päätöksenteosta. Perusoikeuksien kannalta esitys puolestaan muodostui perustuslain vastaiseksi varsinkin siitä syystä, että markkinapuutetilanteessa asukkaiden oikeus sosiaali- ja terveyspalveluihin olisi ollut vakavasti vaarassa.

Myös uudistuksen toteuttamisaikataulu oli epärealistisuudessaan ristiriidassa perustuslain kanssa. Usean perustuslakivaliokunnan kuuleman sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijan mukaan hallituksen kevätistuntokaudella 2017 esittämän valinnanvapausuudistuksen toteuttamisaikataulu saattoi johtaa sosiaali‑ ja terveydenhuoltojärjestelmän akuuttiin kriisiin järjestelmän käyttöönottovaiheessa keväällä 2019. Monet perustuslakivaliokunnan kuulemat valtiosääntöoikeuden asiantuntijat saattoivatkin jo tällä perusteella katsoa, ettei hallituksen valinnanvapausesitystä voinut mitenkään pitää perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisena. Siinä missä perustuslaki edellytti riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamista lailla, hallituksen esitys vaikutti vakavalla tavalla vaarantavan näiden palvelujen toteutumisen.

Parhaillaan eduskunnassa on vireillä uusi hallituksen esitys valinnanvapauslaiksi (HE 16/2018 vp). Perustuslakivaliokunta aloitti sen käsittelyn kuluvan viikon tiistaina (3.4.) Ensimmäisissä arvioissa esitystä on pidetty perustuslain kannalta myönteisenä askeleena eteenpäin. Viime kerralla ongelmia aiheuttanut yhtiöittämisvelvollisuus on poistettu ja valinnanvapauden voimaantuloa on vaiheistettu ajallisesti ja osin myös asiallisestikin.

On silti tässä vaiheessa liian aikaista sanoa, salliiko perustuslaki uudenkaan valinnanvapausesityksen hyväksymistä. Olennaiseen rooliin nousevat jälleen sote-alan substanssiasiantuntijat, joita perustuslakivaliokunta kuulee 13.4. Jos silloin käy jälleen selväksi, että uusikin esitys vaarantaa toteutuessaan perustuslain 6 §:ssä ja 19 §:n 3 momentissa jokaiselle turvatun oikeuden riittäviin ja yhdenvertaisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin, saattaa vireillä oleva esitys nytkin kariutua. Jos taas sote-asiantuntijat esittävät vakuuttavia perusteita sille, että valinnanvapausesitys kykenee turvaamaan sote-uudistuksen tavoitteiden toteutumisen ja parantaa palvelujen saatavuutta, olemme ainakin perustuslain näkökulmasta lähempänä sote-uudistuksen toteutumista kuin kenties kertaakaan aiemmin.

Kokonaan toinen asia sitten on, onko sote-uudistukseen liitetty maakuntamalli tarkoituksenmukainen, toteuttaako uudistus sille asetetut säästötavoitteet ja löytyykö kokonaisuudelle lopulta riittävä poliittinen tuki. Näihin kysymyksiin perustuslaki ei kuitenkaan enää anna vastauksia.

Juha Lavapuro

Julkisoikeuden professori, oikeustieteellinen tiedekunta

Kirjoittaja on osallistunut perustuslakivaliokunnan kutsumana asiantuntijana lukuisiin sote-uudistusta koskeviin asiantuntijakuulemisiin ja on Turun yliopiston Sote-akatemian ohjausryhmien jäsen