Marek Balicki/ Fot.FB-strona oficjalna

Marek Balicki przyjął stanowisko pełnomocnika ministra zdrowia ds. reformy w psychiatrii. Decyzja znanego z lewicowych poglądów byłego ministra zdrowia wzbudziła kontrowersje wśród zwolenników opozycji; Natemat.pl ogłosił, że „była gwiazda SLD wchodzi do rządu PiS”. Rozmawiamy z Markiem Balickim o powodach i celach objęcia tej funkcji.

Wesprzyj nas Przetrwanie to sukces? My nie chcemy tylko trwać. My chcemy zmieniać świat. Przekaż darowiznę

Michał Sutowski: Czy transfer do rządu PiS to nowy pomysł na karierę polityczną zasłużonego polityka lewicy?

Dr Marek Balicki: Jak mawiał Jacek Kuroń, najpierw trzeba ustalić, gdzie przód, a gdzie tył. Jako pełnomocnik ministra ds. psychiatrii nie zostałem urzędnikiem resortu, wciąż pozostaję kierownikiem Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, które to biuro usytuowane jest w Instytucie Psychiatrii i Neurologii.

To co się zmieniło w pana statusie?

Zyskując funkcję pełnomocnika ministra zdrowia koordynującego reformę w obszarze psychiatrii dorosłych będę miał większe możliwości robienia tego samego, co dotychczas. Na przykład będę mógł proponować różne zmiany legislacyjne czy finansowe – czyli domagać się większych pieniędzy. Łatwiejsza będzie współpraca z różnymi instytucjami. Utworzenie tego nowego stanowiska było postulatem różnych organizacji zajmujących się psychiatrią środowiskową i działaniami na rzecz reformy – sformułowano je między innymi w piśmie do ministra Szumowskiego sprzed kilku tygodni. Najkrócej mówiąc, chodzi o to, żeby reforma szła lepiej, szybciej i sprawniej.

Reformy wprowadza rząd i ministerstwa, ustawy przegłosowuje większość parlamentarna – a dziś zbliżają się wybory. Za kilka miesięcy rząd może być inny, a ustawy procedowane przy końcu kadencji Sejmu idą do kosza. Czy zdąży pan cokolwiek zdziałać przez trzy miesiące?

Reforma trwa od dwóch lat, nie zaczęła się wczoraj, a cały Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego przewidziany jest na lata 2017-2022. Jest mało prawdopodobne, by jakikolwiek rząd go anulował, a cała reforma opieki psychiatrycznej to proces równoległy do politycznego. Ale muszę też powiedzieć, że po raz pierwszy od wielu lat została przełamana stagnacja. Bo poprzednia koalicja rządząca też miała swoją edycję NPOZP…

Ale?

Raport NIK kierowanej przez Krzysztofa Kwiatkowskiego z 2016 roku podsumował tamtą edycję jako fiasko, a nie można powiedzieć, żeby to był człowiek jakoś niechętny PO.

Dlaczego wtedy się nie udało?

Z wielu powodów. Na poziomie politycznym zabrakło decyzji finansowych i legislacyjnych. Nie podjęto nawet prac nad projektami. Myślę więc, że brakowało po prostu woli politycznej do przeprowadzenia głębszych zmian. No i jeszcze naturalny opór oddolny – nawet jeśli system nie działa, to przynajmniej jest znany i wiadomo, jak się w nim poruszać. A na dodatek po wielu latach rynku wewnętrznego i reguły płacenia za wykonane punkty niektórzy nauczyli się dość sprawnie w nim poruszać. Wśród lekarzy są Judymowie, ale większość jednostek działa racjonalnie …

Czy ten rząd, pana zdaniem, zrobi więcej niż poprzedni?

Już robi. Pilotaż centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych, który prowadzimy, działa już rok i obejmuje w sumie 10 procent mieszkańców Polski. To jest 27 centrów, z których każde ma swój obszar odpowiedzialności, tzn. terytorium z mieszkańcami – to może być dzielnica Warszawy, mogą być trzy powiaty, jak w Hajnówce, czy jeden powiat, jak w Cieszynie, miasto Koszalin, miasto Toruń itd. Centra są zróżnicowane demograficznie czy pod względem tradycji kulturowej.

I czym to się różni od obecnych rozwiązań?

Tym, że odpowiadamy za zapewnienie pomocy mieszkańcom danego obszaru. W takim układzie nie można pacjentowi powiedzieć: wyczerpały się nam miejsca, tzn. limit świadczeń, więc proszę poczekać w kolejce albo poszukać pomocy gdzie indziej. W ramach tzw. rynku wewnętrznego, który działa w całej służbie zdrowia takiej odpowiedzialności nie ma: szpital ma kontrakt na świadczenia, więc odpowiada tylko za tych, którzy zostali przyjęci.

A za resztę?

Za resztę w praktyce nikt nie odpowiada – ani za to, co się stanie z pacjentem później, już wypisanym. W ramach pilotażu ta zasada została przełamana, bo centrum odpowiada za populację w całości i zapewnia wszystkie formy opieki, czyli obok odpowiedzialności mamy też kompleksowość i koordynację usług. Pieniądze wypłacane są nie od wyrobionych usług w ramach kontraktu, tylko od liczby mieszkańców.

Ale łącznie to są takie same pieniądze jak w starym systemie?

Większe. W pierwszej połowie 2018 roku dla całego kraju psychiatria dorosłych miała do dyspozycji średnio 50 złotych na mieszkańca w skali roku. Centra otrzymały 75 złotych.

I to jest lepszy system? Działa bez zarzutu?

Jak w każdym pilotażu – jego podstawą jest ustawa z jesieni 2017 i rozporządzenie wydane wiosną roku kolejnego – nie wszystko na starcie zostało dokładnie uregulowane. Trzyletni pilotaż ma służyć rozpoznawaniu pojawiających się problemów, korygowaniu i uszczegóławianiu rozwiązań, jedną taką nowelizację już przyjęto… A że działa lepiej, to jasne. Bo dziś poradnia zdrowia psychicznego ma swój kontrakt z NFZ na określoną liczbę punktów do wykonania, czyli tzw. limit. Jak przychodzi pacjent ponad limit, to zapisuje się go do kolejki; w Warszawie czeka co najmniej trzy miesiące.

To za długo?

Kryzys zdrowia psychicznego jest jak złamanie nogi, trzeba interweniować zaraz, bo za kilka tygodni możemy mieć do czynienia z czymś dużo poważniejszym.

I co robi pacjent, jak go poradnia odeśle i jest naprawdę źle?

Zostaje mu izba przyjęć najbliższego szpitala psychiatrycznego, trochę jak SOR. I tam albo zdecydują o hospitalizacji, albo odeślą go tam, skąd przyszedł. Można postawić w ten sposób wstępną diagnozę, ale przecież izba przyjęć to nie przychodnia, w której prowadzimy leczenie – stąd m.in. tak dużo hospitalizacji.

Bo szpital to wtedy jedyne wyjście?

W Polsce aż 70 procent środków w psychiatrii przeznacza się na leczenie szpitalne, a ta proporcja w najgorszym razie powinna być odwrotna, a w najlepszym maksymalnie kilkanaście procent środków powinno iść na utrzymanie łóżek. Ale rzecz nie tylko w tym, że skoro w poradniach nie ma miejsc, to ludzie muszą trafiać do szpitali. Psychiatryczna opieka szpitalna w Polsce opłacana jest za osobodzień. Więc co się stanie, jak szpital będzie miał zajętych tylko połowę zakontraktowanych łóżek?

Dostanie w przyszłym roku mniejszy kontrakt z NFZ?

Gorzej, już w kolejnym miesiącu otrzyma połowę zapłaty! Dlatego ciągle brakuje miejsc w szpitalach – miejsca muszą być stale zajęte, bo jak są wolne, to nie „pracują”. A jednocześnie dotychczasowy system nie udziela pomocy w sytuacji kryzysowej poza szpitalem. Kolejna wada systemu polega na tym, że nowoczesna opieka, a już zwłaszcza psychiatryczna, wymaga tego, żeby ktoś koordynował całe leczenie i zdrowienie.

To znaczy?

Żeby ktoś, w krajach anglosaskich nazywa się to case manager, czuwał nad tym, jak realizowany jest plan terapii i jego cele, czy wizyty lekarskie odbywają się na czas, czy potrzebna jest terapia psychologiczna czy społeczna itd. Ale skoro mamy płatność za pojedyncze usługi, tzw. fee for service, to tego nie ma, nie ma ani koordynacji, ani odpowiedzialności. System sprzyja nadmiernej hospitalizacji, a opieka ambulatoryjna i dostęp do porad lekarskich i psychologicznych jest utrudniony.

Z czego składają się owe centra, które miałyby organizować cały system? Coś pomiędzy szpitalem a poradnią?

Najczęściej składają się z oddziału psychiatrycznego przy szpitalu ogólnym – w sumie w Polsce mamy dziś takich oddziałów 130 – jest oddział dzienny, zespół leczenia środowiskowego do pracy z pacjentem w domu, no i jest też poradnia. Chodzi o to, żeby to było skupione w jednym miejscu w ramach niezbyt dużej struktury. Personelu powinno tyle, żeby mogli się znać osobiście i komunikować bez pośrednictwa struktury biurokratycznej. Liczba Dunbara mówi, że nie powinno to być więcej niż 150 osób. Dlatego obszary odpowiedzialności centrów zostały ograniczone do maksymalnie 200 tysięcy mieszkańców. No i centra mają jeden wspólny budżet, bez odgórnego podziału na szufladki.

Zamiast limitów dla szpitala, poradni itp.?

Tak, dzięki czemu, jak wypiszą pacjenta ze szpitala tydzień wcześniej, to nie są przez system karani zmniejszeniem środków.

I ile by to mogło kosztować?

Dodatkowy koszt na centra obejmujące wspomniane 10 procent populacji rocznie szacowany jest na 80 milionów.

Czyli co, za 800 milionów można naprawić całą psychiatrię?

Tak, na podstawowym poziomie, od którego zaczynamy. Za mniej niż 1 procent budżetu NFZ.

Skoro to finansowo nieduży problem, to czemu go dotąd nie załatwiono?

Myślę, że przede wszystkim ze względu na ogólną stygmatyzację tej sfery. Ona ma charakter jednostkowy, tzn. przez ludzką niewiedzę i stereotypy dokonuje się piętnowanie i wykluczanie cierpiących na różne zaburzenia psychiczne, ale też strukturalny. To znaczy, że podobnie zachowują się instytucje, mimo że ludzie w nich pracujący deklarują, że chcą jak najlepiej. W efekcie cała sfera podlega gorszemu traktowaniu czy wręcz dyskryminacji. To właśnie określamy stygmatyzacją strukturalną.

Jak to wygląda w praktyce?

Na przykład poprzez utrzymywanie „azylowej” struktury lecznictwa, tzn. podejście, że najlepiej leczy się w szpitalu czy oddziale zamkniętym. I jeszcze żeby ten szpital był gdzieś dalej, z dala od centrum życia lokalnej społeczności. Zamiast pracy z pacjentem w jego naturalnym środowisku, tak by jak najszybciej mógł zdrowieć, a to oznacza nie tylko redukcję objawów, ale przede wszystkim dobre funkcjonowanie w różnych rolach społecznych: partnera, rodzica, pracownika, obywatela… No i w ogóle psychiatria nigdy wcześniej nie była priorytetem rządzących.

Nawet jak mamy serię doniesień medialnych na temat różnych skandalicznych sytuacji?

W szpitalach psychiatrycznych co jakiś czas mamy dramat czy skandal, czy też zamyka się jakiś oddział, ale myślenie i tak idzie w kierunku, że mamy za mało oddziałów i że trzeba poprawić warunki w szpitalach. Obraz telewizyjnych migawek jest zresztą przekonujący dla każdego. A chodzi przecież o to, by odejść od dominacji modelu szpitalnego i izolacji.

A może po prostu brakuje lekarzy psychiatrów i jeśli nie będzie ich więcej, to cały czas będziemy mieszać herbatę bez dodawania cukru?

Rzeczywiście jest ich za mało, ale jak spojrzymy na to, co robią poradnie zdrowia psychicznego, czyli najbardziej powszechna instytucja – to one udzielają 5 mln porad rocznie, z czego ¾ udzielanych jest przez lekarzy. Tymczasem wiele z nich mogłoby być udzielanych przez psychologów i terapeutów, ale u nas system jest nie dość, że azylowy, to jeszcze silnie zmedykalizowany. Do psychologa w poradni trzeba mieć skierowanie od… lekarza psychiatry. A przecież wiele problemów nie wymaga podawania leków, zwłaszcza u dzieci i młodzieży.

A psychologów brakuje?

Bynajmniej, wykształconych psychologów szukających zatrudnienia w zawodzie mamy dużo, ale system sprzyja płaceniu za wizyty lekarskie i generalnie daje za mało pieniędzy. Tylko Bułgaria przeznacza mniej pieniędzy na psychiatrię niż Polska. U nas to jest 3,4 procent wydatków NFZ, a w Niemczech dużo ponad 10 procent wydatków systemu – więc nawet proporcjonalnie wydajemy o wiele za mało.

Centra zdrowia psychicznego mogą tu coś zmienić?

Trzeba zwiększyć nakłady, ale w centrach już opłaca się zatrudniać psychologów. Naprawdę nie wszystko musi robić lekarz, co prawda psycholog nie zapisze leków, ale w wielu problemach związanych np. z czynnikami psychologicznymi czy środowiskowymi może być nawet bardziej skuteczny.

Ostatnio najwięcej słyszymy o problemach psychiatrii dziecięcej. Czy w tej sferze szykuje się jakaś poprawa?

Przede wszystkim kryzys jest dużo głębszy niż to, że brakuje miejsc na oddziałach dziecięcych. Szkoła nie wie, jak sobie poradzić z różnymi problemami, przesunęły się też granice akceptowanych zachowań. Prof. Janas-Kozik z Sosnowca na jednej z konferencji zapytała, co się robi, jak uczeń rzucił w nauczyciela krzesłem.

Kieruje go do psychologa?

Nie, wieziemy go na izbę przyjęć najbliższego szpitala psychiatrycznego. Od lat mamy do czynienia z nowymi zjawiskami i problemami, z którymi szkoła sobie z różnych powodów nie radzi. Są wprawdzie poradnie psychologiczno-pedagogiczne, które należą do oświaty, ale okazały się niewystarczające w stosunku do skali występujących problemów. Zajmują się w dużym stopniu diagnozowaniem i orzecznictwem. Brakuje natomiast szerokiej i dostępnej oferty wczesnej identyfikacji, interwencji i uzyskania pomocy dla uczniów z różnymi problemami zdrowia psychicznego.

Jest nadzieja na zmianę?

Założenia reformy, które przygotował jeszcze wiceminister Zbigniew Król, odpowiadają nowoczesnym trendom. Te propozycje zakładają trzy poziomy pomocy. Pierwszy kontakt młodzieży z systemem odbywać się ma przez poradnie psychologicznie. Na drugim poziomie przewidziane jest środowiskowe centrum zdrowia psychicznego, już z psychiatrami, a dopiero na trzecim, jeśli zajdzie taka potrzeba, izba przyjęć i oddział szpitalny. Zmiany powinny się zacząć jeszcze w tym roku. Jeśli Ministerstwo Zdrowia zacznie je realizować, będzie to przełom.

**

Marek Balicki – lekarz psychiatra, wieloletni dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie, minister zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, dyrektor Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, ostatnio mianowany również pełnomocnikiem ministra zdrowia do spraw reformy w psychiatrii.