DØDE: Statens helsetilsyn konkluderer med at Ahus sviktet da Camilla Nymoen skulle opereres. Hun kom aldri til bevissthet etter å ha blitt lagt i narkose, og døde tre uker senere. Foto: VG/Privat

20-åring skulle fjerne mandlene, døde etter sykehustabbe: Flengende kritikk av Ahus etter at Camilla (20) døde

Camilla Nymoen (20) døde etter uforsvarlig behandling på Ahus. Helsetilsynet bruker nå sjeldent sterke ordelag i sin kritikk av sykehuset.

May Linn Gjerding

Eric B. Utheim

Oppdatert 13. september 2012

Artikkelen er over åtte år gammel

I et ferskt vedtak konkluderer tilsynet med at det det ble begått flere alvorlige brudd på forsvarlighetskravet, da BI-studenten fra Ski skulle gjennom en rutinemessig operasjon i fjor høst.

Etter å ha blitt lagt i narkose fikk 20-åringen store problemer med å puste.

Hun ble aldri bevisst igjen, og døde tre uker etter operasjonen.

LES VEDTAKET: Statens helsetilsyn har lagt vedtaket

Feil på feil på feil

I uvanlig direkte ordelag lister Statens helsetilsyn nå opp alt de mener gikk galt:

* Rutinesvikt og mangelfull forståelse av farene ved å operere Camilla gjorde at Ahus ikke hadde god nok legekompetanse til stede hverken da hun skulle vurderes før narkose, eller da narkosen ble igangsatt.

* Sykehuset hadde heller ikke nødvendig ekspertise på plass da halsen hennes ble så tett at hun ikke klarte å puste.

* Travelhet på det siste rapportmøtet før operasjonen gjorde at avgjørende informasjon om hennes luftveisproblemer ikke nådde fram fra det ene vaktlaget til det andre.

BLE BARE 20: Camilla Nymoen fra Ski. Foto: PRIVAT

* Kommunikasjonen legene imellom er så uklar, at tilsynet ikke har klart å bringe på det rene hvordan beslutningen om å starte anestesien faktisk ble fattet.

Sykehuset enig i systemsvikt

VG-AVSLØRING: Assistenter ble overleger

- Jeg synes tilsynets konklusjoner er i overensstemmelse med slik vi ser på saken. Dette handler om systemsvikt - ikke enkeltpersoner som kan lastes for feilbehandling, sier avdelingsleder for anestesi på Ahus, Vegard Dahl.

- Denne saken består av en rekke hendelser som til sammen ga en fatal utgang

I rapporten til helsetilsynet beskrives et møte mellom avtroppende og påtroppende vaktlag morgenen Nymoen skulle opereres.

På dette møtet skal vesentlig informasjon om Nymoens luftveiproblemer ha «forsvunnet» på grunn av utilstrekkelig kommunikasjon og dårlige rutiner for overføring av viktige beskjeder.

VET DU NOE OM PROBLEMENE PÅ AHUS? - KONTAKT VGs JOURNALIST

I helsetilsynets rapport står det at «det er forbundet en viss usikkerhet knyttet til hvilke opplysninger som ble formidlet ved vaktmøtet, og da særlig om det ble formidlet opplysninger av alvorlig karakter».

Rapporten fortsetter: «Selv om det var travelt og mye som skulle kommuniseres/gjøres under rapportmøtet, kan ikke dette gå bekostning av en forsvarlig oppfølgning av pasientene».

Sendte underkvalifisert personell

- Det ble formidlet en beskjed om mulige vanskelige luftveier, og det var morgenen før hun skulle opereres et møte mellom avtroppende og påtroppende vaktlag med tanke på rapportoverføringer. Dette møtet var imidlertid hektisk, og kommunikasjonen ble ikke tilstrekkelig. Det førte til at vi sendte for dårlig kvalifisert personell til å starte denne narkosen, innrømmer Vegard Dahl fra Ahus.

- Vi har nå innført en rekke tiltak, slik at tilsvarende ikke skjer igjen. Blant annet er det nå ikke lov å starte narkose uten spesialist til stede, om det i forkant er nevnt muligheter for vanskelige luftveier, sier han.

Han sier at de er glade for at tilsynets rapport nå er kommet.

- Det er en lettelse at uttalelsen endelig har kommet. Det har tatt ett år. Det har vært et tungt år, ikke minst for de etterlatte.

Må komme med redegjørelse

Statens helsetilsyn pålegger i sitt vedtak Ahus å analysere hendelsen, og at de foretar en egen vurdering av hvilke forhold som påvirket og bidro til uforsvarlige ansvars-, kommunikasjons- og samarbeidsforhold.

Sykehuset har to måneder på å komme med en redegjørelse.

PS! Camilla Nymoens foreldre er kjent med at VG Nett publiserer denne saken, og har gitt tillatelse til at vi trykker bilder av deres døde datter.

Du kan lese mer om situasjonen ved Ahus, og Camilla Nymoens skjebne, i morgendagens papirutgave.

Publisert: 11.09.12 kl. 17:34 Oppdatert: 13.09.12 kl. 21:05

Mer om Sykehus