Едва ли не каждую неделю в новостях появляются сообщения об онкологических больных, кончающих с собой из-за того, что не смогли достать обезболивающие лекарства. Летом этого года правительство России объявило о том, что доступность наркотических обезболивающих препаратов для тяжелобольных пациентов повысится, для этого была разработана специальная «дорожная карта». В пояснительной записке к документу сказано, что он расширит номенклатуру наркотических и психотропных лекарственных препаратов, которые применяют для облегчения боли. Также, по словам чиновников, будет упрощена процедура назначения больным медикаментов. По оценкам фонда «Подари жизнь» (которые также озвучивались фондом «Вера»), лишь 20% онкобольных, нуждавшихся в обезболивании, получили в достаточном количестве нужные препараты. Директор Фонда профилактики рака, онколог Илья Фоминцев объяснил The Insider, почему обезболивающие препараты оказались столь недоступными, через что приходится пройти пациентам и как это можно исправить.

- Поможет ли «дорожная карта» сделать доступнее обезболивающие лекарства для онкологических больных?

- Этот документ к доступности лекарств никакого отношения вообще не имеет. Он только расширяет перечень веществ, которые могут быть использованы при обезболивании. Этот документ правительства издан скорее всего для фармацевтических компаний, которые производят наркотические обезболивающие, а не для больных. Я думаю, эту «дорожную карту» лоббировал «Московский эндокринный завод» - один из основных производителей наркотических обезболивающих в России.

Илья Фоминцев

Проблема вовсе не в узости перечня допустимых лекарств, а в их доступности, особенно для амбулаторных больных (а почти все, кому необходимы наркотические препараты, лечатся именно амбулаторно, им нечего делать в стационаре). Наркотики, впрочем, нужны не только онкологическим пациентам, все зависит от конкретной ситуации. Существуют и другие болезни, которые также требуют более сильного обезболивания, например, тяжелая герпесвирусная инфекция с сильнейшими болями, которая требует иногда не только антиконвульсантов или какие-то сильные хронические боли в спине. Те, кто лечится в стационаре, им полегче, потому что там всегда кто-то есть - дежурный врач, например, который может выписать обезболивающее. Но амбулаторные больные вне стационара сталкиваются с огромными препятствиями, все оформление возложено на пациентов - и это очень зарегулированная процедура.

В июне 2014 года полиция арестовала 59-летнего жителя города Балашова, который застрелил собственную жену из сострадания. Мужчина сделал это по просьбе своей супруги, которая была больна раком и не могла терпеть боль. По словам родственников, она многократно просила мужа лишить ее жизни.

- Что должен сделать больной, чтобы получить обезболивающие?

- Сначала он должен прийти к районному онкологу, встать на учет. Онколог подтверждает, что пациент нуждается в наркотическом обезболивании, на этом основании дальше терапевт начинает процедуру выписки препаратов и вот ту начинаются проблемы. Для этого терапевту необходимо провести врачебную комиссию (а это три человека должны собраться), прикрепить пациента к аптеке, ведь пациент не может получить препарат где угодно. Например, если в этой аптеке препарат кончился, его не завезли, что-нибудь еще случилось, пациент его не получит. Его нужно «перекреплять» в другую аптеку, это занимает, естественно, время, а рецепт довольно краткосрочный, действует 15 дней. Если он не обернулся за 15 дней, то ему говорят: «извини, дружок, сходи за еще одним рецептом», и снова вся эта история. Речь о пациенте, который в данный момент лечится амбулаторно и сейчас находится у себя в районе, в месте, где прописан. А вдруг он едет в другой город на оперативную процедуру? Все, обезболивание там он получить не может, понимаете?

- И что тогда делать пациенту?

- Формально процедура такова, что он должен прописаться в том месте, куда он приехал лечиться, временно или постоянно зарегистрироваться, встать на учет к местному районному онкологу, пройти на месте эту процедуру, прикрепиться там к аптеке, и там уже все купить или получить. Но это все занимает столько времени, что, как правило, никому это не надо, потому что невозможно.

Например, у меня с моей матерью возникла такая ситуация. Она приехала ко мне в Петербург на лечение метастазов рака, ей на по месту жительства выписали какой-то минимальный запас наркотиков, но препарат очень быстро закончился. Она осталась без обезболивания, и это было 30-31 декабря. И я, будучи районным онкологом, абсолютно ничего не смог сделать. Мы ее успели временно зарегистрировать в моем районе, но дальше – всё, стопор. Я говорю ребятам, своим же терапевтам: слушайте, это же моя мать, давайте мы все быстро обернем. Они говорят: мы не будем выписывать, пока больную не увидим. Я отвечаю, что не могу ее привезти прямо сейчас, она лежачая, в реальности она находится в другом районе города. Но нет, они отказали и отказались ехать смотреть на больную в другой район. Я с ними естественно больше не разговариваю и руки никогда не подам. Ну а как я вышел из той ситуации рассказывать не буду, а то вас Роскомнадзор заблокирует.

- А почему врачи боятся принимать такие решения?

- Понятно, почему. Запуганы до смерти - им же отвечать за выписанный наркотик если что. Но я же не обо всех еще проблемах пациента рассказал. Пациент должен получить розовый рецепт - это такой документ с особой печатью. Эти рецепты лежат в специальной комнате третьей степени защиты, как в банке. У комнаты есть хранитель ключей - как правило, старшая медсестра поликлиники, которая совершенно не обязана находиться на работе до 7 часов вечера или до 8, она уходит в 3 часа или в 4. Если пациент пришел в 5 часов вечера за рецептом, ему говорят - извините, у нас все рецепты в комнате, ключ у медсестры, а медсестра ушла. Предположим, она не ушла, тогда врач должен оставить запись в журнале учета рецептов, расписаться за рецепт - это журнал номер раз. Потом он получает документ, но это только полдела, потому что кроме рецепта он еще в амбулаторную карту подробнейшим образом записывает путь назначения этих наркотиков и оформляет процедурный лист – фактически это график введения препарата.

11 февраля прошлого года мужчина, страдавший раком, выбросился из окна на Краснополянской улице в Северном округе Москвы. В ночь на 20 февраля в столице совершили самоубийство двое пенсионеров: один выбросился из окна, второй – повесился. На Октябрьской улице 83-летний мужчина покончил с собой, перед этим он многократно говорил жене, что устал бороться с болезнью и терпеть боль. Тогда же в Преображенском районе столицы женщина нашла своего мужа повесившимся на шнурке. В предсмертной записке он объяснил, что причиной самоубийства стала невыносимая боль. Всего в феврале прошлого года только в столице было зафиксировано девять случаев суицида на почве сильных болей от онкологии.

- Формально препараты сам пациент себе вводить не может, даже таблетки - это должна делать медсестра. Естественно, это уже такой дебилизм, что его никто не выполняет, потому что это просто невозможно. Представьте себе, что за каждым уколом надо, чтобы приходила медсестра. Вынуть из блистера таблетку ты тоже не можешь – формально для этого нужна медсестра. На самом деле этих правил никто, конечно, не выполняет, но этот процедурный лист надо оформить, туда надо тщательнейшим образом переписать все номера рецептов. После чего нужно оформить записи еще в пару журналов, потому что это, как правило, льготные рецепты, а на них существует еще и свои журналы учета.

А есть еще и проблема непереносимости препарата. Предположим, ему выписали пероральную форму обезболивания, а у него после приема рвота, причем неудержимая. Это нередкая ситуация, и тогда едва закончив оформление ему надо менять форму лечения. Он начинает всю процедуру с самого начала. Когда все это проведено, пациента отпускают в аптеку, а там этот препарат, предположим, кончился, и начинается все снова. Если даже вам сильно повезет, обезболивание вы сможете получить в течение 3-4 часов, но начинать процедуру нужно с самого утра. Например, в городе Санкт-Петербурге таких аптек, по-моему, всего четыре. Представьте теперь, это же больные люди, им надо мотаться туда-сюда весь день. Они, как правило, обезболивание получают по той причине, что даже ходить не могут от боли.

- Родственник не может пройти процедуру за пациента?

- Фактически может, если есть нотариально заверенная доверенность от пациента на представление его интересов. Тем не менее, самого больного показывать врачам обязательно надо каждый раз. Если больной не может ходить, то к нему нужно вызвать доктора.

- И он все это время остается без препарата, получается?

- Пациент все это время без препарата, без обезболивания. Главное, я не очень понимаю, зачем это издевательство. Я бы понял, если бы это кого-то от чего-то защищало. Начнем с того, что есть формы обезболивания, которые наркоманам вообще в принципе неинтересны, например, трансдермальный пластырь.

6 сентября 2016 года 51-летняя жительница Санкт-Петербурга задушила свою пожилую мать, чтобы избавить ее от страданий, которые причиняло онкологическое заболевание, после чего покончила с собой, выбросившись из окна.

В подавляющем большинстве случаев пациентам они очень хорошо подходят, это одна из лучших форм обезболивания. Трансдермальный пластырь - это штука, которая клеится на кожу, практически невозможно найти способ, чтобы диссоциировать этот гель, который внутри пластыря, с наркотиком, это нельзя сделать даже в очень хорошей химической лаборатории… Десять таких пластырей стоят примерно 5 тыс. руб., 500 руб. каждый. При этом доза героина стоит 250 руб., я сейчас не знаю, сколько она стоит, но когда мать болела, стоила 250 руб.

- С вашей точки зрения, у власти и правда есть политическая воля на то, чтобы изменить ситуацию?

- Воля есть, это видно. Но видно также, что сила той воли так себе, им важнее другое – выборы там вот это все. В общем и целом все, и правительство в том числе, понимают, что это полный бред. Эта ситуация постепенно возникала, не было такого раньше. Действительно были проблемы, в какой-то момент морфин начал утекать в нелегальный оборот.

Морфин - это то, что наркоманов действительно, не сказать, чтобы очень сильно, но интересует. Это похожее на героин вещество, но морфин сейчас нечасто назначают в обезболивании. Так вот когда это начало происходить – начали появляться все эти правила, постепенно по 5 копеек стали вставлять свои слова разные ведомства. В итоге их накопилось столько, и настолько противоречивых, что выполнить их или очень сложно или местами даже невозможно.

Сейчас этой проблемы нет – и не потому что зарегулировали все. Просто обезболивание изменилось. Чаще прописывают тот самый трансдермальный пластырь, из него нельзя получить опиаты ни в каком виде, его можно только наклеить так же, как и больному, себе на кожу. И он совершенно не интересен наркоманам – он не дает возможности быстро накопить в плазме крови опиат, а им нужен просто резкий скачок концентрации. При этом я что-то не слышал, что от введения этих правил наркоманов стало меньше – как-то вроде бы их число растет. Нет? Так может эти правила неэффективны? Может с наркоманией надо как-то иначе бороться? Не за счет тяжело больных граждан своей страны?

Те, кто принимает решения и вводит эти правила, видимо считают, что сами в эту ситуацию никогда не попадут, это невозможно. Но иногда такие случаи происходят, когда заболевают родственники какого-нибудь высокопоставленного чиновника. Например, в Самарской области я слышал, вроде, была такая история. Какой-то родственник губернатора был многократно послан в поликлинике, его чуть ли не до самоубийства довели, тогда губернатор им всем там устроил головомойку, продажи препаратов резко выросли.

Дело в том, что заводы, которые производят эти препараты, исходят из заболеваемости и смертности на регион. При этом есть нормы, установленные Минздравом, сколько каждая область должна потребить обезболивающих препаратов. Так вот, хронически ни один регион не потребляет 100% этих норм, которые сам же Минздрав и установил. И это не потому, что, пациенты не хотят обезболиваться. Очень даже они хотят, но это все бесконечно зажимается, норма выбирается на 20-30%, может быть, от силы 40%. Склады забиты этими препаратами, они не уходят.

- То есть главная проблема в забюрократизированности?

- Дело еще и в том, что нет такой одной бумажки, на которой все эти правила написаны, они находятся в 50 разных нормативных актах, более 19 ведомств их писали. То есть для того, чтобы поменять что-то в одной бумажке, нужно поменять веером всю историю, а это невозможно. В одном-то ведомстве надо жизнь положить, чтобы что-то поменять. А их 19!

Есть возможность что-то менять локально в одном акте, например, от Госнаркоконтроля, но самый главный виновник всего - это Минздрав, именно они - законодатели всех этих идиотских мод. А Госнаркоконтроль лишь контролирует выполнение тех норм, которые придумал Минздрав.

В мае прошлого года в Истринском районе Московской области покончил с собой страдавший от онкозаболевания профессор Михаил Кондратьев. Тело 59-летнего мужчины было найдено в его загородном доме. Кондратьев был профессором, доктором психологических наук, он создал и возглавлял международный научный журнал «Социальная психология и общество», был лауреатом премии президента России в области образования 1998 года. В том же месяце на северо-востоке Москвы покончил жизнь самоубийством страдавший раком поджелудочной железы 65-летний ученый-ядерщик Алексей Калагин. Отмечается, что перед смертью мужчина написал две записки, в них он рассказал о мучивших его приступах боли, которые нечем было заглушить. Жена погибшего Татьяна Калагина сообщила, что сначала ее муж лечился в платной европейской клинике, на это он потратил все накопления. Вернувшись в Россию, он не получил доступа к нужным ему препаратам.

Мы говорили о проблемах пациентов, но есть еще и другая сторона – проблема лечебных учреждений. Существуют ведь еще и разные виды лицензий. Чтобы выписать наркотик, у лечебного учреждения должна быть лицензия на это. Как правило, у всех государственных поликлиник она имеется, а также у частных клиник, которые, например, занимаются хирургией. Эти клиники имеют лицензию на хранение, на уничтожение препаратов, но могут не иметь лицензии на транспортировку, например. Это значит, что они сами не могут взять из аптеки препараты и доставить себе. Это может сделать только контора, которая обладает лицензией на транспортировку веществ, а это 2 автоматчика, охрана, как инкассаторская. А после этого тот же препарат выписывают пациенту, бабушке, которая кладет его в авоську и едет в трамвае. Совершенно одна – без автоматчиков обходится.

Правила лицензирования ужесточают каждый год - защиту комнат для хранения наркотиков, рецептов и инженерную защиту. В этих комнатах уже можно укрываться от ядерной войны. Зачем это, непонятно, при том, что никто и никогда не крадет наркотики из поликлиник и больниц. Это казуистика, если такое случается. Но вы представляете, какой это оборот денег? Каждая больница, каждая поликлиника, должна тратить на защиту этих сейфов и всяких разных комнат, по меньшей мере, 3-4 млн руб. на оборудование. Умножьте на количество больниц и поликлиник, сколько миллиардов рублей на это потрачено? А зачем?

- Есть какая-то вообще статистика на тему того, сколько пациентов получают лекарства?

- Статистика - относительная штука. Весь вопрос в границе необходимости, потому что можно говорить, что наркотики необходимы, когда пациент уже на стенку ползет, а можно говорить «необходимо», когда у него просто начало болеть. Мы можем говорить, что у нас обезболивание получают все, кто нуждается, но при этом нуждающимися признавать только тех, кто уже стоит с пистолетом у виска. Вот стоишь с пистолетом – и врач тебе: «В принципе, нуждаешься, пожалуй да, получи»

Я думаю, что у нас колоссально недообезболиваются пациенты, колоссально. Если брать за основу нормальные критерии назначения обезболивания, то в лучшем случае оценочно 20% пациентов получают обезболивание вовремя. Конечно, есть пути облегчения ситуации. Необходимо убирать все эти идиотизмы, последовательно, постепенно, но этим кто-то должен заниматься, сейчас не существует физически никакой межведомственной рабочей группы, которая бы это делала. Необходимо выводить из списка наркотических препаратов те, которые неинтересны наркоманам – те же трансдермальные пластыри. Ведь именно на этот список и накладываются все эти идиотские правила и вот это-то как раз можно поменять в одном месте без беготни по 19 ведомствам.

После самоубийства Апанасенко и еще ряда случаев были послабления. Тогда в федеральном законе прописали приоритет интересов пациентов над безопасностью оборота, на самом деле, это очень важный момент. Теперь ты можешь всегда сказать чиновнику: нет, дорогой, у нас есть федеральный закон, где русским по белому написано, что первое, что должно тебя интересовать как чиновника - это обезболивание пациента, а уже потом все остальное. Закон хороший, но, конечно, никакого прямого послабления не производит.

Второй момент: они, наконец, исключили норму, которая вымораживала абсолютно всех - и пациентов, и врачей - надо было возвращать пустые блистеры из-под таблеток и пустые ампулы. Спасибо конечно, но этого мало.

В феврале 2014 года в Москве контр-адмирала Апанасенко, который покончил жизнь самоубийством из-за отсутствия обезболивающих средств. «Не химия, не операция стали адом, — рассказала его дочь Екатерина Локшина в интервью „Медузе“, — а те самые два дня, когда уже врачом хосписа было решено, что папе нужен морфин. И два дня, что мы пытались этот морфин получить, — это был неожиданный ад. Ад неуважения. Потому что до этого мы не сталкивались с таким отношением нигде». В предсмертной записке Апанасенко просил в своей смерти «никого не винить, кроме нынешнего Минздрава и правительства».

- Но зачем?

- Великий смысл этой процедуры заключался в том, что авторы хотели убедиться, что пациент действительно принял препарат, а не продал его. Но давайте прикинем вероятность того, что пациент продаст наркотик - человек, который сейчас просто выйдет в окно от боли решает, нет, пожалуй, пойду-ка я торгану немножечко, заработаю 500 руб. Вероятность этого события какова? Да, верно, она нулевая.

- Эксперты заявляют, что ограничения в выписке и выдаче обезболивающих связаны также и с тем, что, принимая наркотические препараты, больной может попасть в зависимость и стать наркоманом. И потом придется его лечить не только от рака, но еще и от зависимости. Как вы оцениваете такой риск? Как сделать так, чтобы этого не происходило?

- Да, встречается и такое мнение среди терапевтов, хоть и редко. Чаще, впрочем об этом беспокоятся больные. Видите ли, у людей, которые получают наркотики по поводу болей вызванных раком, ожидаемая продолжительность жизни, как правило, очень невелика. И, в общем, что страшного в том, что они станут наркоманами? Это разрушит их карьеру может быть? Или приведет к десоциализации?

Да нет, конечно – обезболивание это важнее всегда. Да собственно думаю это пациенту решать, что ему важнее. И что-то мне подсказывает, что он выберет обезболивание.

The Insider попросил прокомментировать «дорожную карту» по обезболивающим препаратам Давида Мелик-Гусейнова, директора ГБУ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения города Москвы:

Тот вариант «дорожной карты», который мы видели, включает в себя практически все вопросы организации лечения и обезболивания больных. Не могу сказать, что эти предложения эффективны или неэффективны. На бумаге это так, а как на практике это реализуется - покажет время, потому что многие вопросы решаются не так быстро, как нам хотелось бы.

В частности, вопросы производства: нельзя же прямо завтра начать производить, например, морфин короткого действия в таблетках. Это целая технологическая процедура, которую нужно организовать.

Что касается обращения наркотических препаратов, их выписки, здесь ситуация проще, но ригидность системы здравоохранения, консерватизм некоторых ее элементов не дает быстро ее менять. Наверное, какое-то время, может быть, еще несколько лет, наркотические препараты останутся специфической категорией, которая будет требовать к себе повышенного внимания и осторожности со стороны медицинских работников.

Улучшению этой ситуации мог бы поспособствовать перевод системы выписки в электронный формат

Мы употребляем кратно меньше наркотических препаратов по медицинским показаниям, чем европейские страны, чем США - значительно меньше. И не потому что у нас потребности меньше, а потому что действительно мало кто из врачей хочет связываться с их выпиской. Думаю, что улучшению этой ситуации будет способствовать, допустим, перевод системы выписки в электронный формат. Там, где уже есть электронные рецепты, в частности, в Москве, уже нет такой бюрократии, нет семи кругов ада, где либо больной, либо родственники бегают, ставят печати, прикрепляются к аптекам и так далее.

Работает единая информационная сеть, которая объединяет в себе всех ключевых участников, согласующих выписку наркотического препарата. Кроме того, обезболивающее может и должен выписывать любой врач, неважно, какую специализацию он представляет: не только терапевт, но и онколог, гинеколог, даже стоматолог тоже должен иметь возможность его выписать. Это все будет возможно только когда врачи в большей массе пройдут курсы повышения квалификации, чтобы каждый врач, работающий в системе, знал о том, какая ответственность лежит на нем при выписке тех или иных препаратов. Эта ответственность должна быть, но не настолько жесткой - с презумпцией виновности, как это сейчас имеет место, врачи должны пройти обучение как представители, принимающие решение должны также видеть практику.

1 мая 2016 полиция обнаружила тело 52-летнего больного раком мужчины с огнестрельным ранением головы в одной из квартир города Шатуры Московской области. «Со слов знакомых погибшего, он страдал онкологическим заболеванием», — говорится в сообщении СК. 16 августа 2016 года в подмосковном Домодедово онкобольной пенсионер совершил самоубийство. СК сообщает, что мужчина устроил взрыв в квартире, где жил со своей матерью. Женщина находилась в другой комнате и не пострадала, а ее сын скончался от полученных травм. По данным СМИ, он страдал от боли. 25 августа 2016 года в Улан-Удэ, Бурятия, местный житель совершил суицид из-за того, что больше не мог терпеть сильнейшие боли, причиной которых был рак легких. Мужчина, работавший ранее взрывотехником, покончил с собой с помощью самодельного взрывного устройства. Он забрал все необходимое для этой цели из гаража, вернулся домой, попросил домочадцев его не беспокоить и осуществил свои планы. Силу взрыва он рассчитал так, чтобы в доме больше никто не пострадал.

Если в ходе практики будут происходить судебные разбирательства, как с красноярским доктором Алевтиной Хориняк, и в аналогичных кейсах, и эти ситуации будут повторяться, в СМИ будут появляться материалы о том, что врача засудили за то, что он выписал наркотические препараты или неправильно оформил что-то в рецепте или ускорил процесс выписки препарата в обход излишним бюрократическим процедурам, тогда попытки видоизменить ситуацию или улучшить ее, будут притормаживаться.

Возвращаясь к правительственной «дорожной карте» - она касается федеральных императивов, но на региональном уровне властям тоже придется сделать очень много, нельзя ждать, что если федералы написали законы и распоряжения, то все само начнет работать - не начнет, пока регионы самостоятельно не станут таким двигателем в образовании, правильной маршрутизации, формировании IT-систем, замкнутых между врачом, аптекой и контролирующим органом.

Хочу привести пример московского региона, Москвы, в частности. Здесь компьютеризировали опцию выписки рецептов - сейчас это электронные рецепты, правда, их продолжают дублировать в бумаге, но тем не менее, пилот, в рамках которого идет тестирование этой системы, оправдал себя и стал успешным.

В Москве, чтобы подхватить федеральные императивы, улучшить региональную систему - коммуникацию внутри ключевых институций, запущен проект «Москва без боли», и в этом проекте собраны критические точки в управлении современной системой здравоохранения региона, на которые нужно обратить внимание регулятору (департаменту здравоохранения), врачам, главным специалистам, пациентскому сообществу.

Проект подразумевает улучшение доступа к организациям, где препараты отпускают, формирование маршрута пациентов и запаса лекарственных препаратов на складах, чтобы они неожиданно не закончились в середине года. Множество таких предложений было собрано со стороны медицинского и пациентского сообщества, и они легли в «дорожную карту» проекта «Москва без боли», который направлен на то, чтобы люди, живущие в Москве, имели беспрепятственный доступ к наркотическим препаратам.

Если у вас возникли проблемы с получением обезболивающего, звонить можно круглосуточно по номерам: 8-495-768-58-47, 8-800-100-01-91

За медицинской помощью обращайтесь по телефонам: 8-499-245-00-03, 8-499-245-00-09

Памятка по получению лекарства, если вам больно