AVIS D’EXPERT - Le Dr Daniel Lévy-Bruhl, épidémiologiste à Santé publique France, revient sur l’intérêt des vaccinations contre le méningocoque de type C, le pneumocoque et l’hépatite B.

Alors que l’élargissement de l’obligation vaccinale à huit vaccinations supplémentaires chez le nourrisson a été approuvé le 27 octobre par l’Assemblée nationale, un collectif de sept médecins généralistes relance le débat sur cette mesure controversée. Dans une lettre publiée le 16 octobre, ils affirment que les vaccinations contre le méningocoque de type C, le pneumocoque et l’hépatite B «ne remplissent pas les conditions pour représenter un apport de santé publique justifiant l’obligation et les sanctions lourdes imposées aux parents».

Ces trois vaccinations, qui font actuellement l’objet d’une recommandation, deviendront obligatoires pour les enfants nés à partir du 1er janvier 2018, de même que les vaccins contre la coqueluche, la rougeole, les oreillons, la rubéole (ROR) et la bactérie Haemophilus influenzae de type b. Interrogé par Le Figaro, le Dr Daniel Lévy-Bruhl, épidémiologiste à Santé publique France, revient sur l’intérêt de ces trois vaccinations.

LE FIGARO. - Dans leur lettre, les médecins signalent que le virus de l’hépatite B ne circule pas parmi les enfants en France et que les personnes à risque font déjà l’objet d’une prévention ciblée. Pourquoi rendre obligatoire ce vaccin pour les nourrissons?

Dr Daniel LÉVY-BRUHL. - Historiquement, la vaccination contre l’hépatite B a d’abord été recommandée aux groupes présentant un risque élevé de contamination, comme les toxicomanes par voie intraveineuse et les sujets à partenaires multiples. En 1991, elle est devenue obligatoire en France pour les professionnels de santé, ce qui a permis la disparition quasi totale des hépatites B nosocomiales. Malheureusement, en dehors des professionnels de santé, cette stratégie s’est rapidement révélée être un échec (1), d’une part à cause de la faible adhésion à cette vaccination parmi les personnes à risque et, d’autre part, à cause de la rapidité avec laquelle elles se contaminent.

«La vaccination contre l’hépatite B est intégrée dans un vaccin hexavalent qui permet de protéger les nourrissons sans nécessiter d’injections supplémentaires»

Ce constat partagé par les pays a conduit l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1992 à recommander la vaccination contre l’hépatite B des enfants dans tous les pays du monde. Pour des pays de faible prévalence de l’hépatite B comme la France, l’OMS préconisait de vacciner soit les nourrissons, soit les préadolescents, soit les deux. En effet, dans ces pays, c’est bien à l’adolescence que commencent les situations à risque de contamination (par voie sexuelle ou par le sang). La France a choisi de vacciner les nourrissons, et ceci pour plusieurs raisons.

Quelles sont-elles?

D’abord, parce que la vaccination contre l’hépatite B est intégrée dans un vaccin hexavalent qui permet de protéger les nourrissons sans nécessiter d’injections supplémentaires. Tandis qu’à l’adolescence, au moins deux doses sont nécessaires. Ensuite, parce qu’il est très difficile d’obtenir une bonne couverture vaccinale chez les adolescents, qui vont peu chez le médecin. Au contraire, les jeunes enfants sont régulièrement suivis durant les deux premières années de vie. De plus, chez le nourrisson, la réponse immunitaire est très bonne et la vaccination sans risque. Ce qui signifie qu’en vaccinant tôt, on protège un plus grand nombre d’enfants susceptibles de rencontrer un jour le virus. L’intérêt de cette stratégie préconisée par l’OMS est qu’elle permet d’envisager l’élimination à terme de l’hépatite B.

Les médecins signataires de la lettre ouverte affirment que vacciner les nourrissons contre l’hépatite B ne leur confère aucune protection à l’âge adulte...

Ce n’est pas exact. En juillet dernier, l’Organisation mondiale de la Santé a indiqué qu’environ 90% des personnes vaccinées demeurent protégées pendant au moins 30 ans (2). Les données disponibles montrent clairement qu’il n’y a pas d’hépatite B chronique chez des personnes qui ont été vaccinées dans l’enfance et qui ont répondu à la vaccination.

Certes, dix ans après avoir été vaccinés, environ la moitié des enfants n’auront plus d’anticorps, mais cela ne signifie pas qu’ils ne seront plus protégés. Car la vaccination induit non seulement la fabrication d’anticorps, mais elle active également la mémoire du système immunitaire. Lorsque le virus se présente, cette mémoire met un certain temps avant d’être effective. Dans le cas de l’hépatite B, dont la durée d’incubation* est longue (entre 6 semaines et 2 mois), ce délai est suffisant pour assurer la protection. Entre la multiplication du virus dans l’organisme et l’activation de la mémoire immunitaire, c’est le système immunitaire qui gagne.

* La durée d’incubation est le délai entre la contamination par l’agent pathogène et l’apparition des premiers symptômes.

Le collectif de médecins généralistes accuse le vaccin contre le pneumocoque d’avoir contribué à l’augmentation de la fréquence de cette maladie. Qu’en est-il?

Le problème du pneumocoque est qu’il s’agit d’une bactérie qui existe sous plus de 90 formes différentes, qu’on appelle «sérotypes». En 2003, on a commencé à vacciner contre sept de ces formes. Dans beaucoup de pays, et particulièrement en France, le vaccin s’est révélé très efficace, avec une réduction spectaculaire des infections invasives attribuées aux sérotypes qui étaient présents dans le vaccin.

Ces bactéries, qui vivent dans la gorge des enfants et qui peuvent provoquer des méningites, ont été détruites par le vaccin. Le problème, c’est que d’autres pneumocoques sont venus «coloniser» la gorge des enfants. Les scientifiques savaient que cela allait arriver, mais l’hypothèse était faite que ces nouveaux pneumocoques seraient moins dangereux. Malheureusement, certains l’ont été tout autant que les précédents. Par conséquent, alors que nous avions une couverture vaccinale de plus de 80 % en France, la réduction du nombre de cas de méningite n’a été que de 30 %. La baisse a donc été moins importante qu’espérée. Le nombre total de cas dans l’ensemble de la population a même légèrement augmenté entre 2003 et 2009.

«Au début des années 2000, avant la vaccination des enfants, plus d’une centaine de méningites à pneumocoque survenaient chaque année chez le nourrisson»

À partir de 2010, un nouveau vaccin a été rendu disponible: le Prévenar 13. Comme son nom l’indique, celui-ci protège contre treize sérotypes de pneumocoques et inclut les sérotypes le plus souvent responsables du phénomène de remplacement que j’ai évoqué. Ce vaccin a permis de réduire la fréquence des méningites, des pneumonies et des septicémies à pneumocoque à tous les âges. La réduction observée chez les personnes âgées est liée au fait que ce sont les enfants qui les contaminent le plus souvent. En diminuant la présence dans la gorge des sérotypes les plus sévères, la vaccination a indirectement protégé les personnes âgées.

À l’heure actuelle, si la couverture vaccinale diminuait, les cas liés aux sérotypes inclus dans le vaccin réapparaîtraient, car ils circulent toujours. Il faut rappeler qu’au début des années 2000, avant la vaccination des enfants, plus d’une centaine de méningites à pneumocoque survenaient chaque année chez le nourrisson. Environ 10 % des cas en décédaient et plus de 20 % en gardaient des séquelles.

Ils affirment également qu’entre 2010 et 2014, cinq décès ont été jugés imputables au vaccin contre le pneumocoque.

Fort heureusement, ce n’est pas le cas. Depuis quelques années, la définition d’un effet indésirable soumis à la pharmacovigilance inclut les échecs de la vaccination. En clair, cela signifie que si vous contractez la maladie pour laquelle vous avez été vacciné, cela est désormais considéré comme un effet indésirable. Le vaccin contre le pneumocoque, comme la plupart des vaccins n’est pas efficace à 100%. Pour être précis, le grand essai clinique mené aux Etats-Unis a conclu à une efficacité de 94%.

D’une part, les 5 décès dont il est ici question ont été recensés dans le monde entier. D’autre part, ils font suite à une infection par le pneumocoque, c’est-à-dire que le vaccin n’a pas été efficace chez ces cinq personnes et qu’ils ont contracté la maladie. En résumé, on peut certes se montrer exigeant et reprocher au vaccin de ne fonctionner «qu’à 94%», mais on ne peut certainement pas dire qu’il a tué ces personnes.

Enfin, les médecins soutiennent que, même en l’absence de vaccination, la méningite à méningocoque C est rarissime. Selon eux, le vaccin contre le méningocoque de type C présenterait davantage de risques que de bénéfices pour les nourrissons.

Aujourd’hui, les infections invasives à méningocoque en France sont rares et sont responsables d’environ 500 cas par an. Cependant, elles peuvent être très graves, puisque plus d’une personne infectée sur dix en décédera, et plus d’une personne sur cinq en gardera des séquelles à vie (atteintes cérébrales, auditives, amputation des membres).

La vaccination contre le méningocoque C a été introduite en France en 2010, sous la forme d’une injection unique chez les enfants de 1 an, avec un rattrapage recommandé jusqu’à 24 ans. L’incidence des infections à méningocoque C a augmenté entre 2010 et 2014, en particulier chez les nourrissons, très vraisemblablement à cause d’une recrudescence épidémique que la couverture vaccinale insuffisante n’a pas pu contrôler.

Si cette couverture vaccinale avait été suffisamment élevée pour induire une immunité de groupe, une très grande partie des 467 cas survenus depuis 2011 chez des personnes de moins de 1 an ou de plus de 24 ans aurait été évitée, parmi lesquels 66 personnes sont décédées. La trentaine des décès survenus chez des personnes âgées entre 1 et 24 ans non vaccinées aurait également été évitée. Chez nos voisins européens, par exemple au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, où la couverture vaccinale est très élevée, les infections à méningocoque C ont quasiment disparu.

Concernant les risques, les vaccins contre les méningocoques sont très bien tolérés. Ils comportent, comme tous les vaccins, un risque de réaction allergique et des effets secondaires bénins et transitoires au site d’injection. Récemment, un des vaccins contre le méningocoque a été suspecté d’induire des effets secondaires qui auraient été liés à la présence de métaux dans le vaccin. L’expertise menée a permis de conclure qu’il n’existe pas de risque pour la santé des personnes vaccinées lié à ces métaux, qui ont effectivement été retrouvés à l’état de traces dans ce produit, mais également dans le médicament injectable, le sérum physiologique injectable et les cinq autres vaccins testés.

Sources:

(1) Le Canada et les USA ont publié des données montrant l’absence de diminution de l’incidence de l’hépatite malgré la mise en œuvre d’une stratégie de vaccination contre l’hépatite B ciblant les personnes à risque:

(2) Vaccins anti-hépatite B: note de synthèse de l’OMS - juillet 2017 (p.379)