Tänään julkaistiin valtava lakiluonnospaketti. Sivuja on 600. Sote-historissa oli sellainenkin aika, jolloin hallintohimmeleitä piti purkaa. Ei enää. Nyt rakennetaan himmeleiden himmeli. Kuinka monelle lakitekstit avautuvat niin, että olennaisimmat kohdat ja sudenkuopat selviävät? Kuinka moni kansanedustaja todella perehtyy valtavaan lakipakettiin? Vai solahtavatko teksit vain lävitse?

Hallitus julkaisi joukon sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistukseen liittyviä lakiluonnoksia tänään. Arvostaen voi katsoa valtavan lakipaketin eteen tehtyä työmäärää. Ministeriöissä on tehty pienessä ajassa valtava määrä valmistelua. Ollaan myös pidemmällä kuin koskaan.

Lakipakettiin kuuluvat esimerkiksi sote-järjestämislaki, maakuntalaki, rahoituslaki ja voimaanpanolaki. Lausunnolle lakien on tarkoitus lähteä elokuussa. Kaiken kaikkiaan lakeja on yli 20. Valinnanvapauslakiluonnos valmistunee marraskuussa. Seuraava analyysi kokoaa lakipaketista nousevia keskeisiä huolenaiheita.

Monelleko ihmiselle lakiteksti avautuu niin, että olennaisimmat kohdat ja sudenkuopat löytyvät?

Valinnanvapaus tulee marraskuussa

Tänään julki tulleiden lakiehdotusten pohjalta ei edelleenkään voida tietää, miten sosiaali- ja terveyspalveluja käytännössä tuotetaan ja mistä ihmiset niitä saavat. Hallituksen uudesta valinnanvapauslinjauksesta huolimatta selvää ei esimerkiksi ole, mitkä kaikki palvelut kuuluvat julkisen valinnanvapauden piiriin tai miten tuottajat saavat rahansa.

Monet asiat odottavat jatkoselvitystä ja ne selvinnevät syksyn mittaan, kun valinnanvapauslakia valmistellaan. Lausuntokierrokselle sen on tarkoitus lähteä marraskuussa.

Hallintohäkkyrä tulossa

Lakiluonnokset piirtävät silmiin aikamoisen hallintohäkkyrän. Tuleva malli on nykyistäkin monimutkaisempi.

Sote-historiassa oli sellainenkin vaihe, että hallintohimmeleitä oli tarkoitus purkaa. Ei ihme, että tällä hallituskaudella siitä ei ole puhuttu mitään. Uudessa sote-mallissa tasoja ja tekijöitä on valtava määrä. Hallintohäkkyrä muodostuu valtiosta, maakunnista, sote-yhteistyöalueista ja kunnista.

Yle Uutisgrafiikka

Lisäksi on yksityisiä ja julkisia palveluntuottajia, palvelukeskuksia, palvelulaitosta jne. Miten ohjausvastuussa oleva maakunta onnistuu tämän monitasoisen ja -muotoisen häkkyrän ohjaamisessa?

Hallituksen huhtikuisen päätöksen mukaisesti sote-palveluiden järjestäminen ja tuottaminen erotetaan lakiluonnoksissa toisistaan. Maakunta järjestää palvelut ja maakunnan omasta palvelutuotannosta vastaa palvelulaitos.

Palvelulaitoksesta näyttää tulevan merkittävä vallankäyttäjä. Sillä on palvelujen toteuttamisvalta. Valinnanvapauden tulevasta määrittelystä riippuu, kuinka suuri osa kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä siirtyy pois maakunnasta. Kun näyttää siltä, että valtaosa työntekijöistä ei mene maakunnan vaan palvelulaitoksen tai sen tytäryhtiöiden palvelukseen, lisää sekin laitoksen valta-asemaa. Herääkin kysymys, kuka maakunnan sosiaali- ja terveyspalveluja todellisuudessa johtaa, maakunta vai palvelulaitos. Millä maakunnan osaamista vahvistetaan, lisä työntekijöilläkö? Mikä on maakuntaan valittavien luottamusmiesten valta? Kuinka kauas demokratia katoaa sosiaali- ja terveydenhuollosta?

Palveluketjut piti yhdistää, onnistuuko se?

Sote-uudistuksen keskeinen tavoite on ollut sosiaali- ja terveydenhuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdistäminen eli integraatio. Tavoitteena on ollut estää ihmisiä tippumasta hoitoketjujen väliin, mitä toistuvasti nyt tapahtuu.

Tulossa näyttää olevan varsinainen sopimusviidakko.

Kun hallitus aikoo nyt ottaa käyttöön valinnanvapauden ja monituottajamallin sekä yhtiöittää osan sosiaali- ja terveydenhuollosta, tarkoittaa se palvelujen tuotannon pirstaloitumista. Palveluntuottajien määrä lisääntyy, samoin erilaiset rajapinnat, joiden yli on solmittava erilaisia yhteistyösopimuksia. Tulossa näyttää olevan varsinainen sopimusviidakko. Miten perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio toteutuu, vai toteutuuko se?

Käytännössä eri organisaatioiden palveluista on pystyttävä rakentamaan ihmisen tarpeisiin sopivat palveluketjut. Sen pitäisi tapahtua uudenlaisella verkostomaisella toiminnalla ja johtamisella. Epäselvää vain on, mitä se käytännössä tarkoittaa. Joskus tulevaisuudessa yhtenäisten hoitoketjujen rakentaminen ja integraatio yhtiöitetyssä valinnanvapaus- ja monituottajamallissa varmaan onnistuvat, mutta siihen tarvitaan aikaa ja monenlaista kehitystyötä. Yrityksiä ja erehdyksiä.Tämä tarkoittaa myös sitä, että integraatiosta laskettuja säästöjä saadaan odottaa.

Toistaiseksi uskon varaan jää myös se, että monituottajamalli kilpailun ja uusien innovaatioiden avulla nostaa tehokkuutta ja saa aikaan reaalimenojen kasvun hillintää.

Tuijotan lakipinoa. Toivon parasta ja pelkään pahinta.

Yhtiöittäminen

Hallituksen huhtikuisten sote-linjausten mukaan kaikki valinnanvapauden piiriin tulevat palvelut täytyy yhtiöittää. Muutos tulee olemaan valtava. Rohkeuden puutteesta hallitusta ei voi syyttää. Yhtiöitettyyn valinnanvapaus- ja monituottajamalliin aiotaan siirtyä ilman pilotointeja tai kokeiluja. Miten se käytännössä toimii, nähdään vasta vuosien päästä. Varmuudella kukaan ei voi sanoa esimerkiksi sitä, vahvistuuko perusterveydenhuolto niin, että sillä olisi merkitystä erikoissairaanhoidon käyttöön.

Arka poliittinen kysymys on, miten yhtiöittäminen vaikuttaa esimerkiksi Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiriin eli Eksoteen. Hajoaako se tai Pohjois-Karjalan Siun sote nyt useiksi eri yhtiöiksi?

Eksote on yhdeksän kunnan muodostama kuntayhtymä, joka tuottaa palveluja maakunnan 132 000 asukkaalle. Siellä merkittäviä säästöjä ja ihmisten palvelujen paranemista on saatu poistamalla kuntien ja eri organisaatioiden rajapintoja ja yhdistämällä hoitoketjuja. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajat on poistettu. Eksote on ollut koelaboratorio yhden johdon ja yksien rahojen mallista. Se olisi ollut myös vaihtoehtoinen malli hallituksen nyt valitsemalle yhtiöitetylle valinnanvapaus- ja monituottajamallille.

Epäselvää näyttää olevan, miten Eksotelle käy. Poliitikot tuntuvat uskovan, että Eksotea ei tarvitse hajottaa. Monet juristit taas sanovat, että siltä ei hallituksen nykylinjauksilla voi välttyä. Siis pitääkö vai eikö? Poliittisia kiistoja on luvassa.

Sote-historiassa oli sellainenkin vaihe, että hallintohimmeleitä oli tarkoitus purkaa. Ei ihme, että tällä hallituskaudella siitä ei ole puhuttu mitään.

Vaikuttavuusarviointeja odotellessa

Lakiteksti ei voi olla kuvausta siitä, miten palvelut yksityiskohtaisesti järjestetään. Hyvässä valmistelussa yksityiskohtia, niiden keskinäisiä vaikutussuhteita ja seurauksia sekä käytännön toteutusta on mietitty. Soten valmistelussa tähän ei ole ollut aikaa. Niinpä piru vaanii edelleenkin yksityiskohdissa.

Toistaiseksi arvoitukseksi jää, miten käy kustannussäästöjen, hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamisen tai palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden. Toteutuuko hallituksen itselleen asettamista tavoitteista mikään, vai osa jotenkin. Uskottavia vaikuttavuusarviointeja on tällä hetkellä mahdoton tehdä, koska valinnanvapaus- ja monituottajamallista yksityiskohtineen ei tarkalleen tiedetä.

Lakipaketin massiiviseen kokoon sisältyy myös huoli. Kuinka moni kansanedustaja jaksaa kahlata edes olennaisimmat muutokset läpi? Monelleko ihmiselle lakiteksti avautuu niin, että olennaisimmat kohdat ja sudenkuopat löytyvät. Kysyn itseltäni koko ajan, paljonko ymmärrän. Onko riski, että lait solahtavat läpi, kun vain harvat hahmottavat kokonaisuuden?

Tuijotan lakipinoa. Toivon parasta ja pelkään pahinta.