C’est l’histoire d’une octogénaire qui, considérée comme morte, a littéralement ressuscité. Cette femme, âgée de 86 ans, est admise aux urgences du centre médical universitaire d’Utrecht (Pays-Bas). Elle a été retrouvée inconsciente à son domicile par son mari. Un an plus tôt, on lui a diagnostiqué une tumeur cérébrale (oligodendrogliome anaplasique) à l’origine de crises d’épilepsie. Elle est traitée par antiépileptique et a débuté une radiothérapie.

Dans l’ambulance qui la conduit à l’hôpital, l’électrocardiogramme montre une grave anomalie du rythme cardiaque. La patiente présente ce que les cardiologues désignent sous le nom de bloc auriculo-ventriculaire complet (BAV de troisième degré). Dans ce trouble grave de la conduction cardiaque, aucune impulsion électrique issue des oreillettes n’atteint les ventricules.

On rappelle que la synchronisation des contractions oreillettes-ventricules est sous la commande d’impulsions électriques régulières naissant à l’intérieur du tissu cardiaque. Celles-ci ont pour origine l’oreillette droite et sont transmises de proche en proche dans l’ensemble du muscle cardiaque. C’est cette activité électrique qu’on visualise sous forme de tracé sur un électrocardiogramme (ECG). Lors d’un BAV complet, le cœur fonctionne cependant car les impulsions électriques naissant dans une autre région du cœur, plus basse que celle située normalement. Les spécialistes parlent alors de rythme d’échappement. Les ventricules battent lentement, à moins de 50 battements par minute, parfois même à 30 battements par minute. Le risque de syncope est important lorsque le rythme d’échappement est très lent. C’est ce que s’est produit chez cette femme atteinte d’un BAV complet et dont le cas a été rapporté dans le numéro de septembre 2019 de l’European Heart Journal.

Stimulation électrique externe

Lors de son transfert à l’hôpital, la patiente présente à l’électrocardiogramme un BAV complet avec absence de rythme d’échappement. Les ventricules ne se contractent plus. Dans ce contexte d’urgence absolue, elle bénéficie d’une stimulation cardiaque transcutanée thoracique, technique consistant à stimuler le cœur en appliquant directement sur la poitrine deux grandes électrodes cutanées. Il est alors 22h30. Chez cette patiente, ce dispositif permet d’obtenir le retour de la circulation sanguine avec une pression artérielle systolique à 90 mmHg.

A son arrivée à l’hôpital (23h20), les électrodes qui stimulent le cœur se détachent malencontreusement. L’équipe médicale ne s’en rend compte que cinq minutes plus tard lorsque la patiente est reliée au scope, appareil affichant sur un écran le tracé de l’électrocardiogramme. A ce moment-là, la patiente présente de nouveau un BAV complet. Sa respiration est celle d’une personne agonisante et ses extrémités sont froides. Les médecins procèdent alors à une seconde tentative de stimulation cardiaque transcutanée thoracique. Sans succès. Le cœur ne repart qu’après augmentation de l’intensité de la stimulation, ce qui permet de rétablir la circulation sanguine.

C’est alors que les médecins apprennent que la patiente avait exprimé sa volonté de ne pas être réanimée. Ses souhaits concernant l’intubation et la ventilation mécanique n’avaient cependant pas été précisés. Ces deux points sont donc discutés avec la famille de la patiente. Selon le mari, en absence de chance de récupération significative, son épouse n’aurait pas voulu être maintenue en vie grâce à une assistance circulatoire mécanique. Les médecins jugent alors comme hautement improbable les possibilités de récupération neurologique. En effet, la patiente est porteuse d’une tumeur cérébrale maligne. De plus, elle a souffert d’un manque prolongé d’oxygénation (hypoxie) du cerveau causée par un retard important dans la mise en œuvre d’une stimulation cardiaque adéquate (10 minutes avant l’arrivée de l’ambulance et 5 minutes à son admission à l’hôpital).

Signes d’agonie

En accord avec la famille, l’équipe soignante décide donc d’arrêter la stimulation cardiaque transcutanée thoracique (23h40). Le rythme cardiaque, inférieur à 20 battements par minute, est alors celui d’une personne agonisante. La famille est invitée à passer un peu de temps seule avec la patiente pour vivre avec elle de ce qui semble être ses derniers instants.

Vingt minutes plus tard, lorsque les médecins reviennent examiner la patiente, celle-ci respire spontanément et son pouls est faible. Le cœur a retrouvé un rythme d’échappement à 50 battements par minute. Les médecins décident alors de l’hospitaliser en soins palliatifs pour soulager son agonie.

Une heure passe, le rythme cardiaque est toujours lent* et se ralentit encore une heure encore plus tard. La patiente est alors en asystolie. Le cœur n’a plus aucune activité électrique : il y a arrêt des contractions cardiaques ventriculaires. Une situation qui dure environ 4 minutes (de 2h07 à 2h11). Après quoi, sans aucune intervention médicale, un rythme d’échappement réapparaît, entraînant des battements à raison de 40 par minute.

Deux heures plus tard, la famille, restée au chevet de la patiente, informe le personnel médical que celle-ci a repris conscience, malgré le fait qu’elle reçoive une sédation par perfusion continue d’hypnotique (1,5 mg de midazola/heure). Les médecins constatent en effet qu’elle ouvre les yeux spontanément et obéit à des ordres simples. Sa fréquence cardiaque est de 40 battements par minute, sa tension artérielle est de 130/60 mmHg, sa température corporelle de 36,7°C et la concentration d’oxygène dans le sang artériel est normale. La perfusion de midazolam est donc interrompue. Il est 4 h.



Une heure plus tard, la patiente est complètement réveillée et parfaitement consciente. Dans les heures et les jours qui suivent, les médecins n’observent aucune séquelle neurologique après cet arrêt cardiaque prolongé. Qui plus est, la conduction électrique entre oreillettes et ventricules se rétablit complètement. Deux jours plus tard, on implante un stimulateur cardiaque permanent (pacemaker) à la patiente. Elle regagne ensuite son domicile. « Comme Lazare qui a ressuscité quatre jours après sa mort, notre patiente a complètement récupéré après quatre minutes d’asystolie », s’émerveillent David Sprenkeler et ses collègues de l’University Medical Center d’Utrecht.

En effet, la récupération d’une activité électrique après quatre minutes d’arrêt cardiaque (asystolie) est un évènement véritablement exceptionnel. En 2012, une équipe américaine s’est demandé si une personne pouvait sans risque être déclarée morte après une période d’asystolie de 2 minutes. Sur les 73 patients étudiés, aucun cas de retour spontané de la circulation n’a été observé après ce délai. De même, une étude canadienne publiée en 2014, menée sur 41 patients, a conclu à l’absence de retour spontané de la circulation après une période de 89 secondes suivant arrêt des thérapeutiques actives.

Un événement exceptionnel

Le retour spontané de la circulation après un arrêt cardiaque porte le nom de phénomène de Lazare***, en référence au personnage biblique Lazare de Béthanie sorti vivant de sa tombe quatre jours après sa mort.

Les premiers cas de phénomène de Lazare ont été décrits dans The Lancet en janvier et mai 1982, respectivement par une équipe d’Helsinki (Finlande) et des médecins internistes du centre hospitalier de Dreux. Le terme phénomène de Lazare a cependant été utilisé pour la première fois en 1993 par un anesthésiste et urgentiste américain, Jack G. Bray, dans un article paru dans la revue Anesthesiology.

Ce phénomène (également désigné par le terme autoresuscitation, en anglais) est extrêmement rare. En 2014, une étude n’a répertorié que 49 cas de phénomène de Lazare dans la littérature médicale internationale. En 2018, dix autres cas ont été recensés.

Récupération neurologique complète

Comment expliquer que la patiente néerlandaise ait pu totalement récupérer sur le plan neurologique ? Il est possible que le cerveau ait mieux résisté aux effets délétères d’un manque prolongé d’oxygène puisqu’il avait précédemment eu à supporter de brefs épisodes du même type (séquences d’ischémie-reperfusion).

Plusieurs hypothèses ont été formulées pour tenter d’expliquer les mécanismes sous-jacents du phénomène de Lazare. Ceux-ci sont principalement en rapport avec une ventilation mécanique vigoureuse et/ou l’action différée des traitements administrés****.

Un pronostic sombre à court terme

Après le phénomène de Lazare, le pronostic reste cependant très sombre. On estime que 64 % des patients décèdent au cours de leur hospitalisation. Même lorsque la personne survit, le risque de séquelles neurologiques est considérable. Ce qui souligne encore plus le caractère exceptionnel de l’observation clinique rapportée par les médecins néerlandais.

La récupération neurologique, partielle ou complète, n’est observée que dans 45 % des cas. En 2014, des médecins turcs ont rapporté qu’un patient, atteint de myopathie de Duchenne associée à une maladie cardiaque (cardiomyopathie dilatée), a complètement récupéré sur le plan neurologique après un arrêt cardiaque de dix minutes.

Cas pédiatriques

Le retour différé à une circulation spontanée après arrêt de la réanimation cardio-pulmonaire est également été décrit chez l’enfant. A ce jour, cinq cas pédiatriques du phénomène Lazare ont été publiés dans la littérature médicale. Dans quatre cas, le retour spontané de la circulation est intervenu entre 30 secondes et 2 minutes après l’arrêt des mesures de réanimation.

En 2018, une équipe britannique a rapporté le cas d’un enfant de 18 mois admis aux urgences pour un arrêt cardiaque inexpliqué. Après 10 tentatives de réanimation cardio-pulmonaire, celle-ci est interrompue avec accord des membres de l’équipe, dont trois médecins.

L’enfant ne montre plus de signe de vie, n’a plus de pouls perceptible (carotidien ou fémoral), aucune réaction aux stimuli douloureux, ni aucune réponse pupillaire à la lumière. Après arrêt de la réanimation, l’équipe médicale se retire. La famille et une infirmière restent dans la chambre. Les écrans de monitorage sont éteints. Considéré comme mort, leur fils est laissé sur son lit.

Six minutes plus tard, les parents perçoivent un léger mouvement, puis un autre. L’infirmière constate alors qu’un pouls est perceptible. L’équipe médicale accourt et reprend la réanimation. La fréquence cardiaque revient à 70 battements avec un rythme normal (sinusal). Le petit patient est alors transféré en soins intensifs pédiatriques. Il survit mais au prix de lourdes séquelles neurologiques, altérant sévèrement sa qualité de vie et celle de ses parents.

De fait, aucun des cas pédiatriques de phénomène de Lazare n’a connu un pronostic favorable. Pour trois autres jeunes patients, les soins ont finalement été interrompus dans les heures ou jours suivants. Dans un autre cas, l’enfant a survécu cinq mois avant de décéder dans un contexte de grave maladie cardiaque (cardiomyopathie).

Redéfinir la mort

Les cas rares, mais parfaitement documentés, de phénomène de Lazare devraient inciter les cliniciens à redéfinir la définition actuelle de la mort et la notion de son irréversibilité. En effet, la mort n’est pas un événement mais plutôt un processus durant lequel se produit une défaillance de plusieurs organes vitaux et une succession de phénomènes biologiques. Certaines équipes ont ainsi recommandé de surveiller pendant 10 minutes un patient après arrêt de la réanimation avant de le déclarer mort.

Signalons qu’une enquête nationale française conduite auprès d’un échantillon randomisé de médecins urgentistes hospitaliers a été réalisée en mars 2013. Aucun des 103 médecins interrogés n’étaient au courant de l’expression phénomène de Lazare même si la majorité d’entre eux (69 %) connaissaient son existence. Ainsi, 54 % des participants ont déclaré qu’ils pensaient avoir été confronté à ce phénomène, en avoir discuté avec un collègue (31 %) ou en avoir entendu parler en formation post-universitaire (4 %). La plupart d’entre eux (88 %) n’ont pas caché leur surprise devant ce phénomène. On veut bien les croire.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, sur Facebook)

* bradycardie sinusale intermittente et bloc AV total avec un rythme d’échappement nodal.

** L’ECG montre un bloc AV du troisième degré avec un rythme d’échappement ventriculaire à 40/minute et une morphologie de bloc de branche gauche.

*** Le phénomène de Lazare est à distinguer du syndrome de Lazare. Ce dernier désigne l’ensemble des difficultés psychologiques que rencontrent les sujets qui, confrontés à la certitude de leur propre mort, ont finalement survécu. Ce syndrome se manifeste chez les survivants et/ou leurs proches.

**** Plusieurs hypothèses ont été formulées pour tenter d’expliquer le phénomène de Lazare. Le modèle le plus couramment accepté tient au fait que le risque existe lors de la ventilation mécanique vigoureuse lors de la réanimation cardio-pulmonaire de provoquer hyperinflation dynamique avec pression intra-thoracique excessive et piégeage de l’air (air trapping) conduisant à une pression augmentée en fin d’expiration (auto-PEEP). Celle-ci gène le retour veineux, ce qui contribue à réduire le débit cardiaque. A l’arrêt de la ventilation, le retour veineux peut alors reprendre normalement. Une autre théorie repose sur le délai d’action différé des médicaments administrés via un abord périphérique. Il est en effet possible que les médicaments injectés dans une veine périphérique ne soient pas distribués dans la circulation générale du fait d’un mauvais retour veineux. Après normalisation de ce dernier après l’arrêt de la ventilation mécanique, les médicaments pourraient atteindre leur cible et agir. Cette théorie n’est cependant pas satisfaisante dans les cas où les thérapeutiques sont administrées via un cathéter central. Il est probable est qu’une association de plusieurs facteurs puissent rendre compte de la survenue d’un phénomène de Lazare. D’autres hypothèses physiopathologiques ont été formulées (notamment, hypothermie modérée, hyperkaliémie, dysfonctionnement prolongé du myocardique après un épisode d’ischémie myocardique, asystolie transitoire ou dissociation électro-mécanique après choc électrique ou fibrillation ventriculaire). Aucune explication n’est retrouvée dans certains cas.

Pour en savoir plus :

Sprenkeler DJ, van Hout GPJ, Chamuleau SAJ. Lazarus in asystole: a case report of autoresuscitation after prolonged cardiac arrest. Eur Heart J Case Rep. 2019 Sep 1;3(3). pii: ytz134. doi: 10.1093/ehjcr/ytz134

Mullen S, Roberts Z, Tuthill D, Owens L, Te Water Naude J, Maguire S. Lazarus Syndrome – Challenges Created by Pediatric Autoresuscitation. Pediatr Emerg Care. 2018 Sep 11. doi: 10.1097/PEC.0000000000001593

Hornby L, Dhanani S, Shemie SD. Update of a Systematic Review of Autoresuscitation After Cardiac Arrest. Crit Care Med. 2018 Mar;46(3):e268-e272. doi: 10.1097/CCM.0000000000002920

Kuisma M, Salo A, Puolakka J, Nurmi J, Kirves H, Väyrynen T, Boyd J. Delayed return of spontaneous circulation (the Lazarus phenomenon) after cessation of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2017 Sep;118:107-111. doi: 10.1016/j.resuscitation.2017.07.022

Tretter JT, Radunsky GS, Rogers DJ, Daugherty LE. A pediatric case of autoresuscitation. Pediatr Emerg Care. 2015 Feb;31(2):138-9. doi: 10.1097/PEC.0000000000000355

Dhanani S, Hornby L, Ward R, Baker A, Dodek P, Chamber-Evans J, Fowler R, Friedrich JO, Gow RM, Kutsogiannis DJ, Mcintyre L, Momoli F, Morin K, Ramsay T, Scales D, Writer H, Yildirim S, Young B, Shemie S; Canadian Critical Care Trials Group and in collaboration with the Bertram Loeb Chair and Research Consortium in Organ and Tissue Donation. Vital signs after cardiac arrest following withdrawal of life-sustaining therapy: a multicenter prospective observational study. Crit Care Med. 2014 Nov;42(11):2358-69. doi: 10.1097/CCM.0000000000000417

Adanah M, Güvenç TS, Kale MY, Onaç S, Hüsenyinoglu U, Karabag Y, Balcı B. Lazarus Phenomenon in a patient with Duchenne muscular dystrophy and dilated cardiomyopathy. Acute Med. 2014;4: 99-102. doi: 10.1016/j.jacme.2014.03.003

Rady MY, Verheijde JL. Lazarus phenomenon and clinical practice guidelines for death diagnosis: regaining public trust in medical practice. Resuscitation. 2014 Apr;85(4):e63. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.09.027

Vaux J, Revaux F, Hauter A, Chollet-Xemard C, Marty J. Le phénomène de Lazare. Annales Françaises de Médecine D’urgence. 2013 May; 3(3):182–3. doi: 10.1007/s13341-013-0284-3

Sheth KN, Nutter T, Stein DM, Scalea TM, Bernat JL. Autoresuscitation after asystole in patients being considered for organ donation. Crit Care Med. 2012 Jan;40(1):158-61. doi: 10.1097/CCM.0b013e31822f0b2a

Adhiyaman V, Adhiyaman S, Sundaram R. The Lazarus phenomenon. J R Soc Med. 2007 Dec;100(12):552-7. doi: 10.1258/jrsm.100.12.552

Gerard D, Vaux J, Boche T, Chollet-Xemard C, Marty J. Lazarus phenomenon: knowledge, attitude and practice. Resuscitation. 2013 Dec;84(12):e153. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.07.030

Ben-David B, Stonebraker VC, Hershman R, Frost CL, Williams HK. Survival after failed intraoperative resuscitation: a case of « Lazarus syndrome ». Anesth Analg. 2001 Mar;92(3):690-2. doi: 10.1213/00000539-200103000-00027

Maleck WH, Piper SN, Triem J, Boldt J, Zittel FU. Unexpected return of spontaneous circulation after cessation of resuscitation (Lazarus phenomenon). Resuscitation. 1998 Oct-Nov;39(1-2):125-8. PMID:9918459