Yle on saanut käsiinsä muistion, jossa sote-uudistusta valmistelevat virkamiehet varoittavat kovin sanoin toukokuun lopussa esitetyn valinnanvapausmallin riskeistä. Virkamiehet pelkäävät, että ehdotettu malli lisäisi merkittävästi sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia sekä kasvattaisi alueellista ja eri väestöryhmien välistä epätasa-arvoa. Lopputulos voisi siis olla vastakkainen sote-uudistuksen tavoitteille.

Toukokuun lopussa esitelty sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapausmalli jättää liian monia kysymyksiä avoimeksi, sanoo sosiaali- ja terveysministeriössä tehty virkamiesmuistio, jonka Yle on saanut haltuunsa.

Valinnanvapausmalli esitetään professori Brommelsin ryhmän tekemässä raportissa, joka on osa sote-uudistuksen valmistelua.

Virkamiesmuistion teksti on poikkeuksellisen tuskaisaa ja huolestunutta. Työtä olisi heidän mukaansa tehtävä vielä paljon, ennen kuin lopullinen valinta mallista tehdään. Ylen tekemä tiivistys listaa keskeisimmät virkamiesmuistion esille nostamat ongelmat.

1. Ehdotettu valinnanvapausmalli ei ole riittävän yksityiskohtainen, jotta sen taloudellisista vaikutuksista voisi esittää arvioita.

Hallitus on asettanut tavoitteeksi, että sote-uudistuksella vähennetään julkisen talouden kestävyysvajetta kolmella miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä.

Nyt esitetyssä valinnanvapausmallissa on useita sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin vaikuttavia tekijöitä. Virkamiehet sanovat, että näiden vaikutukset tulee arvioida. Virkamiehet pelkäävät esitetyn mallin ennemminkin lisäävän kustannuksia kuin vähentävän niitä.

Virkamiesten käsityksen mukaan esitetyn mallin kustannusten hillintä voi onnistua vain, jos valtio laittaa maakunnille rajat, paljonko ne voivat käyttää sosiaali- ja terveydenhuoltoon rahaa. Tällainen budjettirajoite ei kuitenkaan ole uskottava, koska sosiaali- ja terveyspalvelut ovat perustuslaissa turvattuja palveluja, jotka tulee järjestää kustannuksista riippumatta, muistuttavat virkamiehet.

2. Läpikäytävää lainsäädäntöä on paljon.

Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän piirissä olevat palvelut on määriteltävä entistä yksityiskohtaisemmin.

Valtion pitää tietää, mistä se maksaa. Maakunnan pitää tietää, minkä palvelun järjestämisestä se vastaa, tuottajan pitää tietää, mitä sen pitää tehdä ja asiakkaan pitää tietää ennakolta, mihin on oikeus ja mihin ei. Läpikäytävää lainsäädäntöä on valtava määrä, sanovat virkamiehet.

3. Miten asiakkaan mahdollisuus valita toteutetaan ja miten palveluja saa?

Auki on se, miten asiakkaan mahdollisuus tehdä valintoja toteutetaan. Samoin se, miten erikoispalveluihin pääsy sosiaali- ja terveyskeskuksen kautta saadaan asiakkaan oikeuksien kannalta toimimaan parhaalla mahdollisella tavalla ilman turhaa byrokratiaa. Asiat on selvitettävä.

4. Selvityshenkilöt eivät arvioineet esityksensä vaikutuksia asiakasmaksuihin, se on tehtävä.

Uudistuksen myötä yksityisiä palveluja käyttäviä ihmisiä voi siirtyä julkisesti rahoitetun terveydenhuollon asiakkaiksi. Se voi luoda paineita asiakkaiden maksujen lisäämiselle. Asiakkaan taloudellinen tilanne eivätkä asiakasmaksut voi kuitenkaan olla este palvelujen saannille. Asia siis on selvitettävä.

5. Pienten ja keskisuurten toimijoiden asemaa selvitettävä.

Pienten toimijoiden on haastavaa lähteä markkinoille selvityshenkilöiden esittämässä mallissa. Valinnanvapausjärjestelmään pääsy merkitsee myös lisämenoja, esimerkiksi tietojärjestelmäkustannuksia. Siksi pienten ja keskisuurten toimijoiden edellytyksiä tulee selvittää.

Pienet ja keskisuuret yritykset eivät myöskään saa julkista rahoitusta suoraan maakunnalta selvityshenkilöryhmän esittämässä mallissa. Ne olisivat vain isompien tuottajien kumppaneita. Kumppanuus taas edellyttäisi verkostomaista toimintaa, jonka toimivuutta esimerkiksi rahavirtojen tai kilpailutuksen osalta ei tiedetä.

6. Selvityshenkilöiden toimeksiantoon ei kuulunut valtiosääntöoikeudellisen tai muiden juridisten reunaehtojen tarkastelua. Nyt ne on tehtävä.

Hallitus päätti huhtikuussa, että kaikki valinnanvapauden piiriin tulevat palvelut täytyy yhtiöittää. Se nostaa esiiin kysymyksen, missä määrin julkisia hallintotehtäviä ja julkisen vallan käyttöä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle.

Erityisesti monen sosiaalihuollon asiakkaan kohdalla hoito ja hoiva on prosessi, jossa asiakkaan tilannetta jatkuvasti seurataan, tehdään palvelutarpeen arviointia ja viranomaispäätöksiä. Tällöin on vaikea erottaa, mikä on viranomaiselle kuuluvaa julkisen vallan käyttöä ja julkista hallintotehtävää tai mikä palvelun tuottamista.

Pitää arvioida, mitkä tuottamiseen liittyvät tehtävät nojautuvat niin kiinteästi julkiseen valtaan ja järjestämisvastuuseen, ettei niiden toiminnallista erottamista voi pitää perusteltuna, sanovat virkamiehet.

Minkälaisia johtopäätöksiä tästä kaikesta pitäisi tehdä?

Johtopäätöksissään virkamiehet ovat kriittisiä valinnanvapauden valmistelun aikataululle sekä toteavat tarpeen uudistuksen portaittaiselle etenemiselle ja mahdollisille kokeiluille. Samansuuntaisia arvioita ovat esittäneen myös monet asiantuntijat.