Het personeelstekort in de zorg groeit. En dus wordt er veel geld uitgetrokken om mensen te werven en op te leiden. Maar hoe zinvol is dat zolang zoveel nieuwkomers afhaken omdat het werk vies tegenvalt?

Er staat een oplegger met kippen voor het Eindhovense Catharina Ziekenhuis. Barnevelders, eigendom van een van de aanwezige verpleegkundigen. Aan het hek van de opleggerdeur is een knuppel gebonden en daar hebben twee leden van het actiecomité zojuist een poster boven gehangen: ‘Wij gooien de knuppel in het hoenderhok.’

Een kleine honderd ziekenhuismedewerkers komen naar buiten lopen. Het actielied wordt ingezet, luid en onzuiver. Maar de sfeer is goed. ‘We draaien zondagsdiensten’, zegt de actieleidster. ‘Maar denk als jullie straks terug het ziekenhuis in gaan wel aan het lawaai. We willen niet dat patiënten er last van hebben.’

Vijf procent meer loon, een hogere toeslag op overwerk plus betere afspraken over arbeids- en rusttijden en over instroom en behoud van medewerkers. Dat is wat de verpleegkundigen willen, hier en in de andere Nederlandse ziekenhuizen waar eind juni en begin juli actie werd gevoerd.

Grootste klacht: de arbeidsdruk, met name door overwerk. ‘Ik heb officieel een 36-urige werkweek, maar ik tik regelmatig de zestig uur aan’, vertelt OK-verpleegkundige en operatieassistent Miran van Arendonk. ‘In de periode februari-maart heb ik zeventig overuren gedraaid. Het ziekteverzuim op onze afdeling is al maanden erg hoog. Drie maanden geleden zaten we zelfs op tien procent.’

Meer en meer collega’s gaan via detachering werken omdat ze daar bij de huidige krapte meer kunnen verdienen en zelf kunnen bepalen wélke uren ze draaien. Of ze gaan helemaal de zorg uit. ‘Nu heb ik weer een collega die het onderwijs in gaat.’

Van Arendonk draait veel ‘bereikbaarheidsdiensten’, wat betekent dat ze stand by moet zijn, ook ’s nachts. ‘Vanaf het moment dat er dan gebeld wordt, krijg ik op een doordeweekse nacht voor de uren die ik werk vijftig procent boven op mijn normale vergoeding. Bij avonduren is dat 25 procent. En voor ieder uur dat ik werk, krijg ik een uur vrije tijd terug.’ Ze heeft dus een flink reservoir aan vrije dagen, die ze soms weet om te zetten in extra vakantietijd. ‘Maar vier maanden geleden was ik aan het eind van mijn Latijn en vroeg ik de rest van de week vrij. Daar was toen geen ruimte voor. Ik ben dus doorgegaan. Een week later viel ik om en moest ik me alsnog ziekmelden.’

Voorlopig ziet ze het ziekteverzuim en het uitstroompercentage in haar ziekenhuis niet dalen. ‘Die krapte is nog lang niet weg. Het is een drama dat ziekenhuizen hun mensen niet weten vast te houden.’

Er gaat geen week voorbij of we lezen berichten over oplopende wachttijden, patiëntenstops, ziekenhuisafdelingen die tijdelijk sluiten, ambulances die nergens terecht kunnen, hoogzwangere vrouwen die van ziekenhuis naar ziekenhuis worden gereden of patiënten die misschien wel zijn overleden door de drukte op de spoedeisende hulp. Hoofdschuldige aan al die rampspoed is steeds weer de krapte op de arbeidsmarkt voor verplegend en anderszins ondersteunend personeel. Niet alleen in de ziekenhuizen overigens: de ouderen- en andere pleegzorg, de thuiszorg en de eerstelijnszorg zijn er minstens even erg aan toe.

Het totale aantal openstaande vacatures in de zorg wordt door het uwv momenteel geschat op minimaal 140.000, terwijl 94 procent van de ziekenhuizen met moeilijk vervulbare vacatures te maken heeft. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (vws) ging er tot voor kort vanuit dat zonder ingrijpen het tekort aan medewerkers in de sector in 2022 tot 125.000 gestegen zal zijn.

De verklaring voor de krapte ligt voor een groot deel in het verleden. Door de economische crisis en de daaropvolgende bezuinigingsmaatregelen daalde het aantal banen in de zorg tussen 2013 en 2016 met bijna honderdduizend. Duizenden mensen kwamen op straat te staan. Veel van hen vonden onderdak in andere sectoren, om nooit meer naar de zorg terug te keren. Maar de vraag naar zorg groeide ondertussen gewoon door.

‘Die bezuinigingen hebben een dubbele achterstand opgeleverd: het verdwijnen van tienduizenden professionals uit de zorg, plus het inzakken van nieuwe aanwas vanuit de zorgopleidingen’, zegt Andries de Grip, hoogleraar arbeidseconomie aan de Universiteit Maastricht en directeur van het Research Centre for Education and the Labour Market. ‘Omdat de zorg nauwelijks perspectief op een baan kon bieden, zakte ook het aantal studenten voor de verpleegkundige vakken op mbo- en hbo-niveau in. Het aantal mensen dat de opleidingen afmaakte, daalde.’

Het probleem is volgens De Grip dat nooit wordt gekeken naar de arbeidsmarkteffecten van beleid. ‘Vorig jaar heeft de overheid weliswaar 2,1 miljard beschikbaar gesteld voor de ouderenzorg – een verruiming van het budget – maar de mensen die dat werk kunnen doen, zijn nergens te vinden. De effecten van die bezuinigingen werk je niet zomaar weg. Zeker niet in een arbeidsmarkt als de zorg, die door alle benodigde diploma’s en certificaten moeilijk toegankelijk is voor zij-instromers.’

De Grip pleit voor systematische evaluatie van overheidsbeleid op arbeidsmarkteffecten. ‘Daar moet een langetermijnvisie aan ten grondslag liggen, op basis van langjarige trends, zodat je beleid kunt combineren met maatregelen die dergelijke effecten neutraliseren.’ Als voorbeeld noemt hij de afspraak die de industriesector tijdens de kredietcrisis met het toenmalige kabinet maakte waardoor overbodig geworden werknemers met behulp van een gedeeltelijke uitkering toch op de loonlijst konden blijven staan. Toen een nieuwe periode van hoogconjunctuur aanbrak, waren deze mensen nog altijd beschikbaar voor hun werkgevers.

De krapte onder verpleegkundigen en andere zorgmedewerkers heeft ook geleid tot een versnelde groei van het aantal zzp’ers. De afgelopen vijf jaar is hun aantal verdubbeld tot 130.000; zo’n tien procent van het totale aantal banen in de zorg. Dat schrijven Lex Tabak, die brancheorganisatie Solopartners voor zzp’ers in de zorg oprichtte, en voorzitter van CNV Zorg & Welzijn Anneke Westerlaken in het blad Zorgvisie.

De zorgorganisaties maken dankbaar gebruik van deze eenpitters – het betreft doorgaans goede, ervaren professionals – en nemen bij de huidige krapte de hogere kosten voor lief, zoals in zoveel branches is gebeurd. Maar de snelheid waarmee hun aantal momenteel groeit, vindt zelfs zzp-voorman Lex Tabak zorgwekkend. ‘Er zijn organisaties die meer dan dertig procent van hun medewerkers flexibel inhuren. Dat is niet goed voor die organisaties en ook niet voor de kwaliteit van de zorg.’

Het ministerie van vws kwam maart vorig jaar in het actieplan Werken in de zorg met een stevige ambitie: het voorspelde tekort van 125.000 zorgwerknemers in 2022 terugbrengen tot nul. Dat moet langs drie ‘actielijnen’ gebeuren: verhoging van de instroom van nieuwe mensen; meer aandacht voor leren en ontwikkelen on the job; en het behoud van zoveel mogelijk medewerkers voor de zorg.

Aan de twee eerste fronten – de instroom verhogen (onder andere met de wervingscampagne ‘Ik zorg’) en meer aandacht geven aan ontwikkeling – worden ondertussen aardige successen geboekt. Zodanig zelfs dat het ministerie in mei juichte de prognose al te hebben teruggebracht tot een tekort van minimaal tachtigduizend. Dat meer dan de helft van die teruggang te maken had met een herdefiniëring van eerdere cijfers, werd er voor het gemak niet bij verteld. Uiteindelijk bleek het een netto verhoging van de instroom met veertienduizend te betreffen.

Met de derde actielijn – behoud van werknemers – gaat het daarentegen een stuk minder. De uitstroom uit de zorg mag gerust een flinke streep door de rekening worden genoemd. In 2018 vertrokken 119.000 mensen – een groei van zes procent ten opzichte van het al niet geringe uitstroomcijfer in het jaar daarvoor. Het betekent dat van de veertienduizend extra instromers die werden gemeld, de helft een jaar later weer is verdwenen.

Dat constateerde ook de onafhankelijke commissie Werken in de Zorg, die tegelijkertijd met het actieplan werd opgezet om de kwaliteit en voortgang te monitoren. Onder leiding van oud cnv-voorzitter Doekle Terpstra kwam deze commissie eind 2018 met een rapportage waarin onder andere staat te lezen dat ‘de nadruk in de aanpak van het probleem (…) sterk op het verhogen van de instroom en van het opleidingsrendement’ ligt, maar dat aan behoud van medewerkers ‘door werkgevers, en zeker ook binnen de regionale samenwerking, veel minder aandacht besteed’ wordt. ‘Er lijkt een grote handelingsverlegenheid te zijn op dit onderwerp…’

In 2017 deden drie regionale werkgeversorganisaties in de zorg een uitstroomonderzoek. Ze kwamen tot de conclusie dat 37 procent van de vertrekkende zorgwerknemers in hun regio’s niet langer dan twee jaar in dienst was geweest. Daarbij valt op dat ruim 46 procent van de vertrekkers jonger was dan 36 jaar. Het zijn dus vooral de jongeren die uitstromen.

‘De overheid doet een beroep op jonge mensen, omdat ze keihard nodig zijn. Maar ze bieden hun een baan die niet beter is dan die van een productie-medewerker aan de lopende band’

CNV Jongeren publiceerde juni dit jaar een onderzoek onder de achterban in de zorg en concludeerde dat een op de acht jonge zorgmedewerkers uitvalt door burn-out. Velen van hen werken in hun eerste jaar ver onder hun niveau. Tegelijkertijd ervaart 26 procent een hoge prestatiedruk. De begeleiding is minimaal of ontbreekt en 23 procent spreekt van een negatieve werksfeer. Bestuurder Gijsbert van Herk van zorginstelling Humanitas verwoordde het begin dit jaar in Nieuwsuur als volgt: ‘Je zit in een gekke spiraal. Er zijn best veel hbo-verpleegkundigen die hier willen werken. Maar die laat je een maand lang handdoeken vouwen omdat je geen tijd hebt om ze te begeleiden.’

Ook Pensioenfonds Zorg & Welzijn (pzfw) deed onderzoek naar de motieven die zorgmedewerkers geven voor hun vertrek. Daaruit bleek dat ongeveer een kwart van de uitstromers de zorg helemaal verlaat en dat zeven procent zzp’er wordt. De drie belangrijkste redenen voor het vertrek waren ‘het management/de organisatie’ (39 procent), de inhoud van het werk – hoge administratieve lasten; te weinig inhoudelijke uitdaging; fysieke dan wel mentale belasting – (37 procent) en de hoge werkdruk (30 procent).

Volgens oud-vakbondsman Doekle Terpstra ontbreekt het in de zorg aan sociale innovatie. ‘Grosso modo kun je zeggen: het draait in deze sector heel erg om gepassioneerde mensen. De intrinsieke motivatie voor het werk is eigenlijk nergens hoger. Maar juist de functie die die gemotiveerde mensen zou moeten ondersteunen om hun werk optimaal te kunnen doen – Personeel & Organisatie (p&o) of Human Resources Management (hrm) – is gemiddeld genomen slecht ontwikkeld. Op sommige plekken zelfs abominabel slecht.’ Hij wijdt dat onder andere aan de bezuinigingen tussen 2010 en 2015. ‘Op veel plaatsen is veel capaciteit op hrm-afdelingen weggesaneerd. Er zit iemand die het rooster organiseert en that’s it.’

Terpstra komt ook nog wel eens in het bedrijfsleven. ‘De private sector ligt op dit gebied mijlenver voor op de zorg. Daar spelen hrm-afdelingen een strategische rol, gericht op de toekomst van het bedrijf. In de zorg richt deze functie zich vooral op het hier en nu. Er is echt een wereld te winnen op het gebied van levensloopbegeleiding, keuzemogelijkheden, maar ook medezeggenschap. De zorgprofessional wordt nog veel te weinig betrokken bij de vraag waar het naartoe moet met de organisatie.’

De groeiende onvrede die daarvan het gevolg is, maakt de actiebereidheid in de zorg enorm hoog. ‘Ik weet nu al dat, mochten we er deze zomer niet uitkomen met de werkgeversvereniging, dertien afdelingen hier in het ziekenhuis straks in september wel weer willen meedoen aan acties’, zegt Miran van Arendonk bij het Catharina Ziekenhuis. Dat blijkt ook op een actiebijeenkomst nog diezelfde middag, waar vierhonderd mensen verschijnen.

Deze zomer hield beroepsvereniging voor verpleegkundigen en verzorgenden v&vn weer een enquête over de drukte onder haar leden. Bijna de helft ervaart meer werkstress dan vorig jaar; slechts tien procent ziet verbetering. Het levert veel lange litanieën op in de onlinereacties. Over loterijen waarin bepaald wordt wie op vakantie mag; stagiairs die voor de leeuwen worden gegooid; app-groepen waarin nee zeggen tegen overwerk geen optie is; de eeuwige berg papierwerk en het totale gebrek aan inspraak.

Voor dat laatste probeert v&vn zich al jaren hard te maken met haar programma Excellente Zorg, door inspiratie te zoeken bij wat in de Verenigde Staten de ‘magnet hospitals’ zijn gaan heten. Daar zit in de directie ook een chief nursing officer, die consequent stuurt op een optimale werkomgeving voor de verpleegkundigen. Het levert consistent betere zorg op.

In Nederland zijn we nog lang niet zover, vertelt Brigitte de Brouwer, tot 2017 verantwoordelijk bij v&vn voor dat programma. ‘Er is de afgelopen tien jaar wel flink vooruitgang geboekt, met name met de invoering van Verpleegkundige Adviesraden. Maar daadwerkelijke borging van het verpleegkundig belang in het bestuur van het ziekenhuis is daarmee nog lang niet gegarandeerd.’ De Brouwer bezoekt regelmatig internationale verpleegkundige congressen en wordt daar nogal eens geconfronteerd met het feit dat Nederland afwijkt van de internationale norm. ‘Men vindt het daar heel vreemd dat wij in onze ziekenhuizen geen verpleegkundig directeur-bestuurder hebben. Ik krijg vaak de vraag hoe dat kan werken. In België bijvoorbeeld heeft elk ziekenhuis een dergelijke functie.’

‘Rond 1990 verdween de laatste verpleegkundig adjunct-directeur van een ziekenhuis van het toneel’, vertelt historica Nannie Wiegman van het Florence Nightingale Instituut. Traditioneel stond aan het hoofd van ziekenhuizen naast de geneesheer-directeur een verpleegkundig adjunct. Maar tijdens de schaalvergroting van na de Tweede Wereldoorlog nam die functie sluipenderwijs in belang af. Wiegman: ‘Eerst kwam er een econoom bij en vanaf 1970 zag je steeds vaker dat verpleegkundigen in de directie werden vervangen door professionele managers.’

Tot men zich rond 2010 begon te realiseren dat het financiële, het bestuurlijke, het medische en zelfs het politieke belang overal vertegenwoordigd was in de directies, maar het verpleegkundige belang niet meer. ‘Het opnieuw vorm geven aan die functie en aan verpleegkundig leiderschap op alle niveaus is momenteel echt een hot issue in Nederlandse ziekenhuizen’, zegt Wiegman.

Er zijn ondertussen enkele ziekenhuisbestuurders met een verpleegkundige opleiding, maar de eerste met de functie van verpleegkundig bestuurder heeft zich nog niet aangediend. Wat wel gebeurde deze zomer, is dat de nieuwe functie van regieverpleegkundige is ingevoerd. Dit als onderdeel van het wetsvoorstel BIG II. Een maatregel waardoor duizenden ervaren verpleegkundigen opnieuw naar school zouden moeten, willen ze de werkzaamheden mogen voortzetten die ze al jaren in hun takenpakket hebben. Het wetsvoorstel leidde tot veel ophef en is vooralsnog opgeschort. Maar in de oorspronkelijke vorm had het hoogstwaarschijnlijk tot een nog grotere uitstroom geleid (zie kader).

‘Ze voelen zich monddood gemaakt.’ Ton Wilthagen, hoogleraar institutioneel-juridische aspecten van de arbeidsmarkt in Tilburg, woonde onlangs in Rotterdam een discussie bij met jongere zorgmedewerkers. ‘Die waren zwaar teleurgesteld over hun werk. “Wij hebben niks te zeggen”, antwoordden ze toen ik vroeg waarom.’

Verpleegkundigen zijn steeds hoger opgeleid, dienen zich voortdurend bij te scholen en nemen steeds meer verantwoordelijkheid in de besluitvorming over patiënten. Het percentage hbo’ers in het beroep neemt al jaren toe en daarnaast is er een enorm aanbod aan opleidingen en specialisaties bijgekomen. ‘Aan die professionele kant heeft dus een enorme ontwikkeling plaatsgevonden, maar bij dergelijke topsport hoort ook een bepaald arbeidsklimaat’, vindt Wilthagen.

Voldoende beloning hoort daar natuurlijk bij, maar meer nog zaken als autonomie op de werkplek, goede arbeidsvoorwaarden, oog voor levensloop, carrièrebegeleiding, kinderopvang, verlof en niet te vergeten inspraak. Allemaal basisvoorwaarden, wil je mensen laten functioneren op het topniveau dat we van verpleegkundigen verwachten. ‘En dat is iets anders dan de zelfsturende teams die een tijdje in de mode waren’, zegt Wilthagen. ‘Want dat waren bij deze schaarste vooral “zoek-het-zelf-maar-uit”-teams.’

Hij hekelt de wervingscampagne van de overheid onder het motto ‘Ik zorg’. ‘Ze doen een beroep op jonge mensen, omdat ze keihard nodig zijn. Maar ze bieden hun een baan die qua vermogen om zelf invulling te geven aan werk en carrière niet beter is dan die van een productiemedewerker aan de lopende band.’

Volgens Wilthagen moet de zorg gaan werken aan het ‘psychologisch contract’ dat de sector zijn medewerkers biedt. Geen baan bieden, maar een loopbaan, waarin niet alleen de werknemer, maar ook de werkgever investeert. ‘Doe je dat niet, dan blijft het dweilen met de kraan open. De meerderheid van de mensen die je nu weet te werven, rent er na een paar jaar zo weer uit.’

Er gaan nu stemmen op om ‘goed werkgeverschap’ te bombarderen tot een van de criteria die de zorgverzekeraars moeten gebruiken om te selecteren bij wie ze hun zorg inkopen. Daarmee zouden de verzekeraars zorginstellingen kunnen dwingen werkelijk te werken aan een goede arbeidsomgeving, die past bij de professionele ontwikkeling van verpleegkundigen. ‘Als de kwaliteit van de zorg hier zodanig door geraakt wordt dat het aantal incidenten blijft toenemen, dan moet dat bij de zorgverzekeraars de alarmbellen doen klinken’, zegt Doekle Terpstra.

Branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland liet in Zorgvisie weten na te denken over dat idee. Maar enkele van haar leden lieten weten er weinig been in te zien. ‘Ik denk dat ze pas in beweging komen als deze problematiek de zorgplicht gaat raken’, zegt Terpstra. ‘En gezien de hardnekkigheid van deze problematiek zou dat wel eens het geval kunnen gaan zijn.’

Een eerste succesje voor de werkvloer Met het wetsvoorstel BIG II creëert het ministerie van VWS het nieuwe beroep van regieverpleegkundige. Doel: meer differentiatie in de verpleegkundige discipline. Nu doen in de praktijk lager en hoger opgeleide verpleegkundigen – los van specialisaties en ervaring – vergelijkbare werkzaamheden. Met de toenemende complexiteit van de zorg werd de behoefte gevoeld om een specifiek carrièrepad voor hoger opgeleiden te creëren. Het gaat dan om competenties als het mogen initiëren van zorg, het delegeren van taken op afdelingsniveau en het vermogen om klinisch te redeneren. In een overgangsregeling dwingt het voorstel verpleegkundigen met een oude hbo-opleiding (voor 2012) een toets te doen, terwijl verpleegkundigen met een zogenoemde inservice-opleiding – indertijd een equivalent van de hbo – een versnelde hbo-opleiding van minimaal 2,5 jaar moeten volgen om zich als regieverpleegkundige te kwalificeren. Zonder die gedwongen upgrade komen zij te vallen onder de ‘gewone verpleegkundigen’, die in het wetsvoorstel flink worden uitgekleed. Een grote groep ervaren, goed geschoolde verpleegkundigen voelt zich niet alleen gekleineerd door het voorstel, maar vreest ook de praktische gevolgen ervan. In de woorden van een vijftigjarige IC-verpleegkundige in een universitair medisch centrum die anoniem wil blijven, haar inservice-opleiding afrondde in 1990 en daarna meerdere specialisaties en leidinggevende functies op haar conto schreef: ‘Alles wat een regieverpleegkundige straks mag doen, doe ik al jaren. Ik ga geen drie jaar in opleiding om diezelfde werkzaamheden te mogen blijven uitvoeren. Dan ga ik nog liever worst verkopen bij de Hema.’ Anderhalve maand Twitter-woede en een item bij Jinek waren nodig om beroepsvereniging V&VN – opvallend genoeg mede-initiatiefnemer van BIG II – te bewegen haar steun aan het huidige wetsvoorstel op te schorten en met de achterban in overleg te gaan. Ook minister Bruins heeft eind juli meer ruimte geboden aan werkgevers en werknemers om tot een nieuw voorstel te komen. Dat nieuwe wetsvoorstel zal nog even op zich laten wachten, maar al met al lijkt er sprake van een historische overwinning voor de verpleegkundige werkvloer.