Havarikommissionen måtte gå til usædvanlige yderligheder, da den sidst i maj fik rapport om en flyhændelse i Grønland.

En helt almindelig rutineoperation, Air Greenland feeder-flyvningen fra hovedstaden Nuuk til Kangerlussuaq, hvor flyet til Danmark afgår fra, måtte nemlig opgives da den flyvende andenpilot ikke kunne få flyet i luften, fremgår det af havarirapporten, som udkom i går.

Dash 8-200-flyet accelererede som det skulle op til take off-hastighed omkring 80 knob - knap 150 kilometer i timen. Piloten kaldte vee-one-rotate, men flyet fortsatte lige ud ved hans almindelige bevægelse af højderoret.

Når piloten har kaldt V1 er det normalt sidste mulighed for på sikker vis at afbryde starten og han skulle derfor have gjort det med det samme, ikke mindst fordi banen i Nuuk kun er 950 meter lang og ender i en skrænt. I stedet lod han flyet accellerere til 88 knob og trak styregrejerne helt tilbage. Men det fik kun lige næsehjulet til at løfte sig to grader, imens enden af banen hastigt nærmede sig.

Det fik ham til at indse, at han ikke havde fuld kontrol med flyet. Han bremsede hårdt, hvormed flyet standsede 50 meter fra banekanten.

Hændelsesforløbet og den korte bane får Havarikommissionen til at betegne hændelsen som "alvorlig".

»Under de givne forhold og på den bane var der forholdsvis lidt margen tilbage. Så muligheden for et havari var større end på længere bane. Dertil vil kontrolproblemer også medføre klassificeringen alvorlig. Men der skete jo heldigvis ikke skader på personer eller fly«, siger havariundersøger Anders Kristensen.

Afbrudt start forebyggede potentielt havari

Under sin undersøgelse kunne Havarikommissionen konstatere, at flyet ikke havde teknik- eller instrumentfejl, som kunne forklare hændelsen.

Banen var tør, hvilket skulle have hjulpet starten. Begge piloter var udhvilede. Og de lavede ikke fejl, ud over andenpilotens sene beslutning om at afbryde starten, som Havarikommissionen i øvrigt bifalder, fordi den »potentielt forebyggede et mere alvorligt udkomme«.

Problemet måtte altså ligge et andet sted, og opmærksomheden samlede sig om flyets startvægt og vægtdistribution.

Air Greenlands operation er usædvanlig på den måde, at selskabet også flyver med en del fragt. Kabinen var derfor omdannet til kun at have syv rækker forrest, hvor de 28 passagerer fik lov til at sætte sig, hvor de ville.

Dette indgik helt rutinemæssigt i udregningen af startvægt og vægtdistribution, sammen med fragt, fuel og flyets tørvægt, som piloterne lavede før start

Overvægt flyttede tyngdepunkt fremad

Derfor besluttede Havarikommissionen sig til at søge forklaringen ved at gennemføre en faktisk genvejning alle faktorer, deriblandt passagerer. Alle 28 svarede venligt tilbage med deres egen vægt, deres håndbaggages anslåede masse, samt hvor de sad i flyet.

Piloternes loadsheet var udregnet med udgangspunkt i standardvægtenheder – hvor mænd inklusive håndbaggage vejer 88 kilo, kvinder 70 kilo og børn vejer 35 kilo. Her vejede de og piloterne teoretisk set lidt over 2600 kilo, som computeren havde distribueret jævnt i flyet.

Men de faktiske tal viste, at den samlede vægt lå mere end 300 kilo over. Piloterne var blandt dem som lå over "standard", og de tungere af passagererne havde tilfældigvis valgt sæder længere fremme i flyet.

Dermed havde flyets såkaldte "center of gravity" – tyngdepunktet – rykket sig 2,4 inches, hvilket svarer til seks centimeter, længere frem end i piloternes udregning. Piloternes og passagerenes "overvægt" i forhold til standardmål medførte simpelthen at flyet var for tungt i næsen til at lette.

»Hvis det viser sig, at passagererne ombord er tungere end standardmasse, og de sidder uheldigt i flyet, så har det indflydelse på flyets vægt og balance. Det er det, vi har afdækket«, siger Anders Kristensen.

Den usædvanlige situation får Havarikommissionen til at pege på, at en rapport til EASA, som lå klar i 2008, allerede dengang fastslog, at der var grund til at ændre på passagerers standardvægtmål opad, fordi graden af overvægt er stigende.

Men arbejdet er siden blevet syltet.

»Tages alvorsgraden af denne hændelse i betragtning, opfordrer Havarikommissionen EASA til at genoverveje sin prioritering af denne sag«, skriver havariundersøgerne i rapporten.

Fastmonteret vægt, sandsække og pilotslankekur

Hos Air Greenland understreger direktør Jacob Nitter Sørensen, at flyselskabet har overholdt alle myndighedspålagte begrænsninger.

»Og så lykkedes det alligevel, som det jo gør med chain of events og ulykkelige omstændigheder, at ende i den her situation. Det ser ikke ud til, at myndighederne har tænkt sig at gøre noget ved det her, så nu må vi gøre det selv«, siger han.

Idet Dash-8-flyene i udgangspunktet er næsetunge, har man efter hændelsen besluttet at fastmontere 25 kilo fast vægt i bagagerummet bagtil. Der bliver også bedre kontrol med, hvad der er i mandskabets garderobeskab fortil. Dertil kigger flyselskabet på, om der skal gås væk fra "free seating".

Endelig har Air Greenland besluttet at gå med livrem og seler, når det gælder center of gravity.

»I lægmandssprog kan man sige, at vi bygger nogle procedurer ind, som gør, at hvis flyveren nærmer sig den næsetunge grænse, vil computeren bippe på et tidligere tidspunkt, og så skal man aktivt enten flytte nogle mennesker, eller lægge nogle sandsække om bagi«, Jacob Nitter Sørensen.

Skal piloterne også på slankekur?

»Det skal de, uden tvivl. Det har været en af mine jokes i 25 år«, siger Air Greenland-direktøren.