Dossier / bijgewerkt: 11 augustus 2020

Jongensbesnijdenis

De KNMG ziet niet-therapeutische circumcisie bij minderjarigen (jongensbesnijdenis) als een schending van de integriteit van het lichaam. Dit grondwettelijk vastgelegde recht beschermt mensen tegen ongewilde ingrepen in of aan het lichaam. Volgens de KNMG mogen minderjarigen alleen blootgesteld worden aan medische handelingen als er sprake is van ziekte of afwijkingen, of als overtuigend aangetoond kan worden dat de ingreep in het belang is van het kind, zoals bij vaccinaties.

Het zonder medische reden chirurgisch verwijderen van de voorhuid bij jongens is schadelijk en een ernstige schending van fundamentele kinderrechten, stelt de KNMG in haar standpunt Niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige jongens. De KNMG roept artsen op om jongensbesnijdenis te ontmoedigen en ouders die de ingreep overwegen actief en indringend op de hoogte te brengen van het ontbreken van medische voordelen en het gevaar van complicaties.

Complicaties

Besnijdenis kent, anders dan vaak wordt gedacht, ook risico’s op complicaties. Met name bloedingen, infecties, plasbuisvernauwingen komen regelmatig voor. Ook sterfgevallen zijn gerapporteerd. Op latere leeftijd ontwikkelen besneden mannen veel vaker seksuele problemen.

Verbod

De KNMG ziet goede redenen voor een wettelijk verbod op niet-therapeutische jongensbesnijdenis, maar vreest dat dit zal leiden tot het ondergronds gaan van de ingreep. Daarmee zou het aantal complicaties kunnen toenemen. Ook beseft de KNMG dat de praktijk van jongensbesnijdenis is omgeven met diepe religieuze, symbolische en culturele gevoelens. De KNMG respecteert dit en roept op tot een dialoog tussen artsenorganisaties, experts en de betreffende religieuze groeperingen.

Breed draagvlak

Het standpunt van de KNMG wordt formeel ondersteund door de volgende medisch-wetenschappelijke verenigingen: De Nederlandse Vereniging voor Urologie, Het Nederlands Huisartsengenootschap, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, De Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie, De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Uit een steekproef onder leden van de KNMG uit 2010 bleek dat ook individuele artsen het standpunt breed onderschrijven. Zo meent 65% van de ondervraagden dat niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige jongens in strijd is met het recht op lichamelijke integriteit van het kind.

KNMG standpunten | richtlijnen | informatie

KNMG nieuws

KNMG columns

Veelgestelde vragen Waarom komt de KNMG met dit standpunt? De KNMG sluit aan bij een ontwikkeling waarbij aan de rechten van kinderen in toenemende mate maatschappelijke waarde gehecht wordt. Zo strijdt de KNMG al jaren tegen kindermishandeling en vrouwelijke genitale verminking. Verder is er toenemende aandacht voor de soms ernstige complicaties van jongensbesnijdenis. Omdat het om een medisch niet-noodzakelijke ingreep gaat bij een minderjarig kind, zijn deze complicaties niet te rechtvaardigen. Tot slot heeft de KNMG een strikt standpunt over vrouwelijke genitale verminking, maar tot op heden geen standpunt over jongensbesnijdenis. Hoewel er verschillen zijn tussen de beide ingrepen, zijn er ook belangrijke overeenkomsten.

Wat is het doel van het standpunt? Doel van het standpunt is allereerst om een discussie over dit onderwerp op gang te brengen in de maatschappij en onder de betreffende religieuze groeperingen. Het tweede doel is om artsen op te roepen de ingreep bij ouders/verzorgers actief te ontmoedigen. Verder wil de KNMG dat ouders/verzorgers ervan op de hoogte raken dat jongensbesnijdenis een reële kans op complicaties kent en geen overwegende hygiënische of medische voordelen heeft. Uiteindelijke doel is om jongensbesnijdenis zoveel mogelijk te beperken.

Wat is de kern van het standpunt? Het KNMG-standpunt laat zich als volgt samenvatten: Jongensbesnijdenis is medisch zinloos handelen op een minderjarige patiënt. Jongensbesnijdenis

schendt de integriteit van het lichaam, het recht op religieuze

vrijheid en het recht op autonomie van het kind. Jongensbesnijdenis

is in strijd met de regel dat minderjarigen alleen mogen worden

blootgesteld aan medische handelingen wanneer er sprake is van ziekte of

afwijkingen, of als overtuigend aangetoond kan worden dat de ingreep in

het belang is van het kind, zoals bij vaccinaties. Jongensbesnijdenis kent soms ernstige complicaties. De

KNMG wil dat artsen jongensbesnijdenis ontmoedigen door ouders actief

en indringend op de hoogte te brengen van de risico’s en het ontbreken

van overwegende medische voordelen. De KNMG ziet goede redenen voor een wettelijk verbod, maar vreest dat de ingreep daarmee ondergronds zal gaan. De KNMG roept op tot een dialoog met de betreffende religieuze groeperingen.

Hoe vaak komt jongensbesnijdenis voor? Wereldwijd naar schatting 13 miljoen keer per jaar, in Nederland zo’n 10.000 - 15.000 keer per jaar. Dat komt neer op zo’n 40 - 50 besnijdenissen per dag, het merendeel om cultureel/religieuze redenen. In veel landen, zoals Canada, de UK, en Australië, neemt het aantal ingrepen sterk af, mede onder druk van artsenorganisaties en organisaties van spijtoptanten, zoals NORM

Jongensbesnijdenis is toch een ongevaarlijke ingreep? Zoals iedere chirurgische ingreep kent besnijdenis risico’s op complicaties. De meest voorkomende complicaties zijn bloedingen, infecties, plasbuisvernauwingen, een gat in de plasbuis, verlittekening en misvormingen. Ook zijn amputaties en sterfgevallen gerapporteerd. Er is veel discussie over de vraag hoe vaak deze complicaties voorkomen. Volgens sommigen is dat in slechts 0,2 procent van de gevallen, terwijl de Utrechtse kinderuroloog Tom de Jong stelt dat zo’n 20 procent van de jongens gedurende de rest van zijn leven problemen krijgt door de besnijdenis. Veel hangt af van wat precies onder complicaties wordt verstaan, en of ook psychische problemen meetellen als complicatie. In Nederland vindt echter geen goede complicatieregistratie van besnijdenissen plaats, waardoor er alleen buitenlandse cijfers zijn. Zeker is wel dat huisartsen en (kinder)urologen met grote regelmaat medische complicaties van besnijdenis zien, die soms zeer ernstig en blijvend van aard zijn. Omdat het om een medisch niet-noodzakelijke ingreep bij een minderjarige patiënt gaat, is geen enkele complicatie te rechtvaardigen.

Hebben mannen wel eens spijt dat ze in hun kindertijd besneden zijn? Er zijn grote groepen mannen die wel degelijk spijt hebben van hun besnijdenis, ook in joodse en islamitische kring. Bovendien gaat het bij niet-therapeutische jongensbesnijdenis om kinderen die niet zelf om de ingreep kunnen vragen of daar toestemming voor geven. Een schending van de lichamelijke integriteit bij een minderjarige patiënt, zoals een chirurgische ingreep, kan alleen gerechtvaardigd worden door een medisch belang. Dat is hier niet.

Jongensbesnijdenis heeft toch allerlei medische voordelen? In de moderne literatuur zijn enkele mogelijke voordelen van jongensbesnijdenis beschreven, zoals een verminderde kans op hiv-, hpv- en urineweginfecties. Deze voordelen zijn wetenschappelijk echter zeer omstreden. Bovendien blijken voor bijvoorbeeld hiv-infectie gedragsfactoren (onveilige seks, onveilig drugsgebruik) veel belangrijker te zijn dan het hebben van een voorhuid. De Wereldgezondheidsorganisatie stelt dat besnijdenis in sommige landen een kosteneffectieve methode kan zijn om de hiv-epidemie te bedwingen. Dit standpunt van de WHO is echter omstreden, vooral omdat de wetenschappelijke literatuur hierover niet eenduidig is. De onderzoeken die wijzen op een verminderde kans op hiv-overdracht zijn uitgevoerd in sub-Sahara-Afrika, waar hiv-infecties met name ontstaan door heteroseksuele contacten en condoomgebruik minder voor de hand ligt. Volgens het Amerikaanse CDC, het Centre for Disease Control, helpt besnijdenis niet tegen hiv-overdracht bij homoseksuele mannen. Aanwijzingen dat besnijdenis kan bijdragen aan het terugdringen van het aantal hiv-infecties in Nederland, waar overdracht vooral plaats vindt door onveilig drugsgebruik en homoseksuele contacten, zijn er dan ook niet. Andere eventuele voordelen van besnijdenis (verminderde kans op hpv- en urineweginfecties) kunnen op andere, minder ingrijpende manieren worden bestreden (hpv-vaccinatie, condoomgebruik, antibiotica). Jongensbesnijdenis heeft naar de mening van de KNMG geen dermate grote medische voordelen dat deze de ingreep kunnen rechtvaardigen. Wereldwijd is er dan ook geen enkele artsenorganisatie die routinematige jongensbesnijdenis op medische gronden adviseert. De regel is dat preventieve medische ingrepen bij kinderen – bijvoorbeeld vaccinaties – pas mogen worden ingevoerd wanneer er een zorgvuldige afweging is gemaakt van noodzaak, veiligheid, (kosten)effectiviteit, complicaties, de aanwezigheid van alternatieven en de noodzaak de ingreep in de baby- of kinderleeftijd uit te voeren. Voor jongensbesnijdenis is nooit een dergelijke afweging gemaakt. En zelfs als er al medische voordelen aan jongensbesnijdenis verbonden zouden zijn, dan nog is er geen reden om de besnijdenis uit te voeren in de baby- of kindertijd. Hpv-vaccinatie bij meisjes vindt ook pas plaats als het meisje in de puberteit komt. De KNMG vindt dat niet-therapeutische jongensbesnijdenis uitgesteld moet worden tot de leeftijd waarop de jongen zelf over de ingreep kan beslissen, of kan kiezen voor eventuele alternatieven.

Een besneden penis is toch veel hygiënischer? Mogelijk gold dat in vroegere tijden, maar met de voortdurende beschikbaarheid van warm en koud stromend water is een goede hygiëne voor de meeste mannen tegenwoordig eenvoudig te realiseren, ook met voorhuid. Bovendien is de KNMG van mening dat mannen zelf moeten kunnen beslissen hoe zij hun lichamelijke hygiëne willen vormgeven. Er zijn dan ook geen redenen waarom besnijdenis om hygiënische redenen al in de baby- of kindertijd uitgevoerd zou moeten worden.

Jongensbesnijdenis is toch heel iets anders dan meisjesbesnijdenis? Veel mensen denken bij meisjesbesnijdenis of vrouwelijke genitale verminking aan de meest ernstige vorm, de infibulatie, waarbij de clitoris en de schaamlippen volledig worden verwijderd. Dit heeft zeer ernstige medische, psychische en seksuele gevolgen en is uiteraard veel ingrijpender dan jongensbesnijdenis. Er zijn echter ook vormen van meisjesbesnijdenis die veel minder ingrijpend zijn. Bij lichtere vormen van meisjesbesnijdenis bijvoorbeeld (de sunna), wordt alleen de voorhuid van de clitoris verwijderd. Deze vorm is minder ingrijpend dan jongensbesnijdenis, waarbij een deel van het erotogene weefsel van de penis wordt verwijderd. Er bestaat ook een symbolische vorm van meisjesbesnijdenis (de incisie), waarbij helemaal geen weefsel wordt weggehaald. De KNMG en de Wereldgezondheidsorganisatie verwerpen echter alle vormen van meisjesbesnijdenis, ook die in de lichte of symbolische vorm, omdat dit een schending van de rechten van de vrouw is. De overeenkomst is dat zowel jongens- als meisjesbesnijdenis irreversibele, medisch niet-noodzakelijke ingrepen zijn bij een minderjarig kind. Het belangrijkste verschil tussen de twee ingrepen is dat jongensbesnijdenis veel vaker voorkomt, doorgaans een andere motivatie kent en maatschappelijk veel meer wordt geaccepteerd dan meisjesbesnijdenis. Voor de KNMG is er echter voldoende reden de beide praktijken af te wijzen.

Is de KNMG ook tegen borstvergrotingen, facelifts en andere medisch niet-noodzakelijke ingrepen? De KNMG is een tegenstander van medisch niet-noodzakelijke ingrepen bij minderjarigen, omdat kinderen niet zelf toestemming kunnen geven. Borstvergrotingen en andere cosmetische ingrepen vinden alleen plaats op verzoek van de patiënt zelf en alleen bij volwassenen.

Vanwege de toegankelijkheid wordt in deze tekst gesproken van jongensbesnijdenis. Hiermee wordt gedoeld op besnijdenis bij minderjarige jongens die wordt uitgevoerd om culturele of religieuze redenen. Er zijn ook medisch-therapeutische redenen voor besnijdenis, maar deze zijn niet omstreden en vallen buiten het kader van deze tekst.