Ruleta românească: săli de operație dezinfectate din 7 în 7 în spitalul unde a murit fata de 36 de ani, infectată! Raportul e pe masa ministrului Sorina Pintea! Publicăm date din raportul șocant de audit întocmit în 2018 de Ministerul Sănătății! Controlul a descoperit că Spitalul Bagdasar-Arseni a achiziționat, în 2016, doar 15% din dezinfectanții necesari sălilor de operații! Atunci a murit Georgiana Maxim

miercuri, 1 august 2018, 7:00

”Conform documentelor, achiziția de dezinfectante utilizate pentru nebulizatoarele din sălile de operații a fost de 610 litri. Cantitatea necesară de dezinfectant care ar fi trebuit achiziționată ar fi fost de 4.051 litri” Raport de audit al Ministerului Sănătății la Spitalul Clinic de Urgență dr. Bagdasar Arseni București

Un audit aflat pe masa ministrului Pintea dezvăluie participarea spitalor la îmbolnăvirea și moartea pacienților

Din iunie și până în 12 decembrie 2016, una din perioadele cuprinse în raportul controlului, manager interimar era doctorul Radu Mircea Gorgan, care în prezent ocupă funcția de director medical al spitalului.

Același medic a operat-o pe 6 decembrie 2016 pe Georgiana Maxim.

După lezarea măduvei în timpul intervenției la coloană, urmată de o infecție nosocomială, cu Clostridium Difficile, fata de 36 de ani a murit pe 26 ianuarie 2017!

Conform documentelor oficiale pe care Libertatea le publică azi, Radu Mircea Gorgan este, așadar, chirurgul implicat în intervenție și șeful spitalului în momentul în care inspectorii Ministerului Sănătății probează că se cumpăra doar 15% din necesarul de dezinfectat pentru nebulizatoarele din sălile de operații!

Din concluziile auditului, cazurile de infecții sunt inevitabile când sălile de sterilizează cu nebulizator din 7 în 7.

Victima a fost Georgiana Maxim, dar putea fi oricine altcineva în locul ei.

Iar inspectorii scriu negru pe alb că nu toate lucrurile pe care șefii spitalului le-au neglijat vin din lipsa banilor!

Unele țin, pur și simplu, de ignorarea unor reguli de igienă și de lipsa de organizare.

Investigație de Mirela Neag, Răzvan Luțac și Cătălin Tolontan

Controlul Ministerului Sănătății deschide ușa Spitalului Bagdasar Arseni în februarie 2018.

Sunt chiar primele zile ale ministrului Sorina Pintea.

Inspectorii de la audit găsesc lucruri care-i îngheață chiar pe ei, funcționari obișnuiți cu lipsurile și cu dezorganizarea spitalelor românești.

Constatările oficiale sunt dure.

Echipa identifică o listă lungă de probleme la ”prevenirea infecțiilor asociate actului medical”.

Cele mai importante sunt:

1. ”Din structura serviciului de prevenire a infecțiilor, formată din 4 medici specializați în epidemiologie sau boli infecțioase și 3 asistenți medicali sănătate publică, erau ocupate doar 2 posturi de asistent, restul fiind vacante!”.

2 din 7 posturi pentru prevenirea infecțiilor erau ocupate în februarie 2018 la „Bagdasar – Arseni”!

2. ”Subdimensionarea achiziției de dezinfectant pentru dezinfecția AMF (nebulizare), număr insuficient de nebulizatoare. La data controlului a reieșit că spitalul deține 7 nebulizatoare (două la SPIAAM și blocul operator 2 – propuse la casare, 3 în blocul operator etaj 1 și 2 și centrul de excelență, unul la spălătorie și unul la ATI)”.

3. Numărul de nebulizatoare este sub necesarul real ținând cont de faptul că spitalul are în structură: 21 de săli de operație distribuite în două clădiri diferite.

Auditul: ”Nebulizatorul trebuie folosit zilnic în sălile de operații”

Utilizate de spitale pentru dezinfecția finală, nebulizatoarele au un rol vital în dezinfecția clinică/terminală. După sterilizarea instrumentelor și celelalte proceduri, se face nebulizarea.

Zilnic în blocurile operatorii.

Săptămânal pe secțiile ATI și UPU.

Bilunar la nivelul saloanelor cu profil chirurgical.

Lunar la nivelul saloanelor cu profil medical.

De asemenea, nebulizatoarele sunt folosite ori de câte ori este nevoie în cazul identificării focarelor de infecții nosocomiale după ce s-au externat bolnavii sau în cazul spitalizării bolnavilor pentru care s-a aplicat procedura de izolare funcțională.

La „Bagdasar-Arseni”, nebulizarea se făcea din 7 în 7.

La propriu!

Din 7 în 7 săli sau din 7 în 7 zile, în funcție de cum se descurca fiecare medic.

De 7 ori mai puțin dezinfectant decât necesarul în 2016 și de 3 ori mai puțin decât necesarul în 2017

4. ”Conform documentelor, achiziția de dezinfectante utilizate pentru nebulizatoare a fost de 610 litri pentru 2016 (cantitate pentru 320.000 mc), și 1179 litri pentru 2017 (cantitate pentru 714.000 mc)”.

Auditorii au calculat apoi metrii cubi ai celor mai importante structuri ale spitalului.

Au concluzionat că ”făcând un calcul numai al necesarului pentru blocurile operatorii, cantitatea necesară de dezinfectant care ar fi trebuit achiziționată anual ar fi fost de 4.051 litri (cifră rezultată din înmulțirea cubajului spațiilor blocurilor operatorii (11.000 mc) cu numarul de zile ale unui an (periodicitatea de nebulizare în blocurile operatorii fiind zilnică)”.

Concluzia controlului: și dacă dezinfectanții ar fi fost folosiți doar pentru sălile de operații, ei au acoperit doar 15% din necesar!

”Drept urmare se trage concluzia că periodicitatea efectuării dezinfecției ciclice terminale în spital nu a putut fi respectată deoarece cantitatea achiziționată de dezinfectant a fost inferioară necesarului real de produse raportat la numărul de metri cubi care ar fi trebuit dezinfectați” Raport de audit al Ministerului Sănătății la Spitalul Clinic de Urgență dr. Bagdasar Arseni București

O lună întreagă nu s-au prelevat probe contra infecțiilor!

Aceste achiziții subdimensionate nu sunt singurele probleme grave ale Spitalului Bagdasar-Arseni, în opinia auditorilor.

Există lucruri care nu au legătură cu banii și pe care spitalul nu le-a făcut ca să prevină infecțiile.

”În 2017 a existat o perioadă de aproape o lună în care nu au fost prelevate probe de autocontrol (din 18.04 până în 15.05) deși acestea trebuie făcute zilnic” Raport de audit

De asemenea, conducerea nu a creat și nu a aplicat reguli pentru cine și cum umblă prin spital, ca să limiteze extinderea infecțiilor nosocomiale.

”Nu au fost elaborate sub forma unei proceduri interne detaliate circuitele funcționale ale unității privind traseele pacienților și vizitatorilor, ale personalului medico-sanitar și, după caz, ale studenților”, scriu inspectorii ministerului.

”Risc de dezvoltare a procesului epidemic în spital”

Corpul de Audit al Ministerului Sănătății arată care sunt consecințele comportamentului Spitalului Bagdasar Arseni față de infecții:

Riscul nediagnosticării și neraportării cazurilor de infecții nosocomiale, neluarea măsurilor de dezinfecție ulterioare necorespunzătoare. Riscul de dezvoltare a procesului epidemic în spital. Nediagnosticarea și neraportarea cazurilor de IN poate duce și la riscul unor costuri suplimentare cauzate de prelungirea timpului de spitalizare, frecvența înaltă a recidivelor și invalidității, necesitatea unui tratament suplimentar deseori mult costisitor. Riscuri majore la adresa sănătății publice ca urmare a neidentificării și neîndreptării la timp de către inspectorii DSP a unor neconformități existente la unitățile sanitare.

Spitalul spune că medicii implicați ”sunt martori, nu suspecți”



Raportul Ministerului Sănătății vine pe fondul plângerii penale pe care familia Georgianei Maxim a făcut-o împotriva medicului Radu Gorgan și a Spitalului Bagdasar-Arseni.

Expertiza medico-legală atestă, dincolo de orice dubiu, ”leziunea medulară produsă în timpul operației de hernie cervicală”.

Aceeași expertiză atribuie, în mod explicit, moartea fetei infecției cu Clostridium Difficile.

Rugat să explice care este poziția spitalului față de cazul Georgianei Maxim, ”Bagdasar Arseni” a trimis redacției un răspuns în care spune că ”medicii care au participat la intervenția chirurgicală din data de 6 decembrie 2016 au fost audiați în calitate de martori, iar nu de suspecți”.

În răspunsul pe care l-a conceput chiar medicul Gorgan, ziariștii sunt îndemnați să acționeze conform ”prevederilor Codului penal și Codului de procedură penală”!

Răspunsul Parchetului: Avocații nu au depus plângere

Familia victimei susține că dosarul înaintează greu ”pentru că anchetatorii îi protejează pe medici”.

Apărătorii familiei Georgianei Maxim, avocații Alexandru Ulmeanu și Luminița Vârban, susțin că nu au fost lăsați de polițistul judiciar să pună întrebări expertului care a stabilit cauza morții.

”După ce i-a cunoscut pe medici la audieri, polițistul judiciar de la Secția 15 poliție a ajuns să se trateze la Bagdasar Arseni, spitalul pe care-l anchetează!”, au dezvăluit avocații pentru ziar.

”E o situație de incompatibilitate”, afirmă ei.

Întrebat de Libertatea dacă afirmațiile apărătorilor sunt reale, Parchetul de pe lângă Judecătoria Sector 4 București a spus că procurorul a avizat ca avocatul familiei Maxim să asiste ”la efectuarea oricărui act de urmărire penală”.

Și că procurorul n-a primit nicio reclamație scrisă că drepturile victimei nu sunt respectate la audieri.

”Precizăm că în evidențele Parchetului de pe lângă Judecătoria Sector 4 București nu s-a identificat nicio plângere împotriva actelor de urmărire penală efectuate de organul de cercetare penală”, susține prim-procurorul Eugen Păun.

În curtea sa se află cazul Georgianei Maxim, fata moartă de infecții într-un spital unde sălile de operație se dezinfectau din 7 în 7.

Capitolele anterioare ale investigației:

Infecțiile continuă la Spitalul Bagdasar-Arseni! O tânără de 36 de ani moare infectată cu două bacterii după o operație de hernie cervicală

Lumea imaginară din capul Georgianei Maxim. Spitalul Bagdasar-Arseni recunoaște infecții cu două bacterii nosocomiale, în timp ce DSP comunică mai multe tipuri de bacterii intraspitalicești la același spital!

”Precum în ATI, așa și pe pământ”

Omorâtă de infecții și mințită!

”Polițistul se tratează la spitalul pe care-l investighează!”