Vážení čtenáři, dne 20. 10. 2014 proběhla na půdě Poslanecké sněmovny panelová diskuse k tématu povinného očkování. Nejsem si jist, zda mne po této diskusi a způsobu jejího mediálního „zpracování“ nepožádají mí kolegové o trvalé ukončení nejen veřejných přednášek, ale i tohoto neformálního seriálu zde na serveru Vitalia.cz. Vyloučit to nemohu. Než se tak případně stane, mám ještě možnost podělit se s vámi o obsah příspěvku prezentovaného v této diskusi. Vybral jsem si jeho prostřední část, která představuje princip základní úvahy o přínosu očkování a co z toho vyplývá.

Nesporná skutečnost

Je nespornou skutečností, že individuální a kolektivní přínos i rizika jednoho každého očkování nejsou zkrátka stejné. Pokud bychom si položili modelovou otázku, co by se stalo, kdybychom proti nějaké nemoci plošně neočkovali, vede nás tato otázka k vytvoření jednoduchého jednoosého grafu. Nemusí se zkrátka stát (se 100% pravděpodobností) vůbec nic, nebo můžeme také (se 100% pravděpodobností) úplně všichni do jednoho umřít. Na našem grafu tedy určitě teoreticky existuje nějaká ta nula či minimum a naopak nějaké maximum, za kterým už nic horšího neexistuje.

První modelová otázka

Položme si nyní teoretickou otázku. Je účelné a užitečné pro záchranu jednoho lidského života plošně naočkovat třeba 50 miliónů osob? Dle mého názoru by takové opatření bylo zjevně naprostý medicínský nesmysl. Bylo by to zjevně nepřiměřené opatření provedené nutně s předpokladem, že vlastní aplikace 50 miliónů dávek vakcíny nikoho nezabije. Kdo nesouhlasí s tím, že to je „medicínský nesmysl“, mohl by možná mnohem snáze souhlasit s tvrzením, že to je ekonomický nesmysl. Již náklady související s aplikací 50 miliónů dávek vakcíny v terénu by byly enormní vůči zde statisticky očekávatelnému benefitu. Co z toho vyplývá?

Vyplývá z toho, že v našem grafu zkrátka někde určitě existuje nějaká hranice, pod kterou nemá vůbec smysl uvažovat o zavedení plošného očkování v populaci. To je ostatně také běžně pozorovatelná praxe, takže to opravdu není vůbec nic divného. Tuto hranici jsem si svévolně nazval racionální minima, protože nevím, jak je to případně správně ve statistice. Snad mi to kolegové prominou. (Terminologie i dále bude svévolná z téhož důvodu.)

Tuto hranici nikdy nikdo oficiálně neurčil a neodůvodnil, proč by měla být právě taková či maková. Neexistuje metoda ani jejího přiměřeného stanovení. Proto si můžeme myslet úplně co chceme, a lze o tom vést zcela korektní a seriózní diskusi, která neprobíhá. Nad hranici racionální limity je poté naopak již rozumné doporučovat plošně prováděné očkování.

Druhá otázka

Nyní si položme otázku, zda každé plošně doporučitelné očkování má být touto skutečností zavedeno jako povinné, tedy jako nezbytně nutné v populaci? Pokud by se tak mělo stát, dobrovolná plošná očkování by vlastně neměla vůbec existovat. Je to zjevný nesmysl. Nikoliv každé plošně doporučitelné očkování má být nařízeno jako povinné. Dle mezinárodní a ústavního práva i dle mého názoru však rozhodně někde existuje hranice rizika, jejíž dosažení odůvodňuje zavedení určitého očkování jako povinného. (Je to však možné pouze v tom případě, že jinými opatřeními nelze cílového stavu prokazatelně dosáhnout. To však nyní pomíjím.) Do grafu proto můžeme zaznamenat hranici, kterou si nazvu jako průlomová limita rizika neočkování.

Poslední hraniční otázka

Položím si nyní ještě jednu otázku. Byl bych ochoten a je v souladu s mým přesvědčením chodit někdy po rodinách a vytrhávat neočkované děti odmítajícím rodičům z rukou a nechat je očkovat třeba pod dohledem policie v pojízdné ambulanci někde před jejich domem? Jsem přesvědčen, že ano. Muselo by to být riziko určitě velice vysoké, spolehlivě a nesporně prokázané, ale – může být. V teoretické úvaze na ose MIN-MAX tedy rozhodně je. A proto do grafu zaznamenám ještě kritickou limitu rizika neočkování. Za touto hranicí děti musí být fyzicky očkovány. Pod touto hranicí nechť jsou vůči rodičům (pouze vůči rodičům!) uplatňovány sankce, avšak nikoliv násilím očkovány jejich děti.

Někdy a někde

Ke grafu se váže ale ještě jedna otázka. Je vždy a ve všech případech nutné každé povinné očkování prosazovat sankcemi? Celý graf není o ničem jiném než o odstupňované míře všech věcí. Zavést očkování jako povinné a zahájit jeho prosazování sankcemi nemusí mít v principu shodnou hranici. Tento stav přitom existuje, když některé státy skutečně mají zavedeno povinné očkování, ale nemají zavedeny sankce adresované rodičům za nedodržení této povinnosti. Je to zvláštní stav. Na druhé straně zavést sankce ihned v přiměřeně odstupňovaném systému je také zvláštní. Proto do grafu žádnou další hranici nevložím, ale určitou legitimní zónu pro nepoužívání sankcí za porušení zákonné povinnosti povinného očkování si do grafu zaznamenat můžeme. Má v něm totiž své teoretické místo.

První scházející veřejná diskuse

O tom, kde tyto hranice mají ležet, jak je máme určovat, co vše je při tom důležité či vhodné posoudit a zohlednit – o tom vůbec žádnou diskusi nikde nenajdete. Ta diskuse totiž neprobíhá a dle mého názoru to není náhodou. Taková diskuse může být pro určité zájmové skupinám vysoce nežádoucí. Důvody nechci na tomto místě rozvíjet, protože mohou být v principu velmi mnohé a navzájem velmi různé.

Jaký je stav odborné argumentace pro očkování v ČR?

Označme si na chvíli všechny povinná a některá nepovinná očkování grafickými značkami. (Omlouvám se za symptomatický popisek „obrna“, měla tam být „dětská obrna“.)

A podívejme se, jak přínos jednotlivých očkování, případně riziko jednotlivých neočkování, hodnotí naše očkovací autority. Nedozvíte se totiž nic jiného, než že všech devět povinných očkování je sakramentsky potřebných, aby se nám všem bezpečně žilo. U těch nepovinných očkování se pak dozvíte, že jsou všechna také vysoce naléhavá a potřebná. Jak moc ale které z nich, to nenajdete. Takže to u nás s obsahem „provaxové“ odůvodňující argumentace vypadá nějak takto:

Nikdo vám neodpoví a již vůbec nikdo aktivně sám nenabízí informace o tom, které očkování je samo do jaké míry užitečné. Tu informaci nezískáte ani absolutně, ani relativně oproti jiným očkováním. Nikdo vám dnes nebude chtít odpovědět na otázku, zda plošné očkování proti záškrtu je 3× nebo třeba 300× užitečnější než to proti tetanu či žloutence typu B, nebo zda je tomu právě naopak. Nikdo také neoznačil jedno či dvě nejužitečnější očkování mezi devíti povinnými. Možná proto, že by logicky přišlo na otázky stran těch dvou nejméně užitečných mezi devíti povinnými, nebo jak se vlastní hodnota užitečnosti vlastně určuje. Česká vakcinologická společnost na otázky odpůrců očkování veřejně odpověděla takto (Odpovědi České vakcinologické společnosti ČLS JEP a jejich členů na časté dotazy v souvislosti s popíráním významu a účinnosti očkování; 11. 9. 2013):

Zda výskyt epidemie spalniček je důkazem nezbytnosti očkování proti tetanu nebo zarděnkám, lze určitě velmi úspěšně pochybovat, ale v každém případě nám zde opět chybí jakákoliv individualizovaná kvantifikace vlastní užitečnosti jednotlivých očkování.

Co by se mohlo stát

Kdyby totiž naše autority přistoupily na zcela korektní věcnou diskusi stran vlastního kvalitativního přínosu jednotlivých očkování, mohla by tato diskuse vynést na povrch mnohá nemilá překvapení a mnohé vysoce nežádoucí otázky. Pouze modelově a v návrhu, za kterým si opravdu nestojím, protože pro něj nemám žádné důkazy, se podívejme, jak by to třeba mohlo také dopadnout (v návrhu jsou naschvál udělané zjevné chyby, aby mne někdo nemohl osočit, že tohle je skrytě prezentovaný můj názor):

Pokud by byl konsenzuální výsledek odborné diskuse třeba právě tento, přijdou na řadu různé otázky. Otázky jako: Proč povinně očkujeme devět nemocí, když za průlomovou limitou rizika neočkování se nalézají pouze dvě z nich? (Nebo také proč v SRN právě tyto dvě nemoci povinně neočkují?) A když už povinně očkujeme velmi málo přínosné očkování proti hepatitidě B, proč neočkujeme povinně proti pneumokokům, když přínos tohoto očkování je mnohokrát vyšší? A proč vlastně neočkujeme povinně proti nepřenosné klíšťové encefalitidě, když očkujeme povinně proti nepřenosnému tetanu, a vlastní přínos těchto plošných očkování by přitom byl podobný? A proč povinně očkujeme plošně proti zarděnkám nebo doporučujeme plošné očkování proti meningitidě, když vlastní přínos těchto očkování je již pod hranicí racionální limity?

Není určitě jisté, jak by to konkrétně dopadlo, ale považuji za velmi vysoce pravděpodobné, že by taková diskuse navodila mnoho rozumných a správných otázek, na které by zkrátka obhájci současného stavu očkování v ČR nemohli dokázat rozumně odpovědět. Ona totiž třeba odpověď, že na dodržování základních lidských práv a svobod už nemáme v ČR peníze (aby se případně zavedlo povinné očkování proti pneumokokům) je odpověď zcela nepřípustná. Někoho by poté mohlo – třeba – napadnout vzít si ty peníze z jiného, méně užitečného očkování, které by z povinného vyřadil. Tím by ale ohrozil na trhu legitimitu povinného vynucování spotřeby známých polyvalentních vakcín, když by jim byť jedna jediná valence mezi ostatními vypadla z povinného očkování. Takovou vakcínu by už nikdo do nikoho přes jeho odpor legálně nenapíchal a za její odmítnutí by mu ani nemohl uložit žádnou sankci, ani jej tou sankcí strašit. Ohrožení jedné každé valence polyvalentních vakcín povinného očkování v ČR je zkrátka kritické pro tyto výrobky na trhu jako takové.

Existují proto logicky mnohé silné komerční i politické zájmy, aby se tak především nemohlo stát a nestalo se. Pak se ale nedivte úrovni a obsahu naší vnitrostátní odborné argumentace stran vlastní užitečnosti jednotlivých očkování samostatně. Je však obtížné posuzovat úroveň tam, kde žádná diskuse vlastně ani není a neprobíhá.

Jak to vypadá u nás – jiným úhlem pohledu

Vlastně nikdo u nás veřejně netvrdí takový nesmysl, jako že všechna povinná očkování jsou stejně užitečná a stejně významná. Jen pouze nikdo věci skutečně znalý vlastní význam jednotlivých očkování nerozlišuje a vůbec se jej nesnaží kvantitativně určit. Vypadá to u nás poté s obsahem odborné odůvodňující argumentace spíše takto:

Když to nejde korektně, musíme na to jinak

Protože nikdo opravdu mocí mermo nechce tuto diskusi ani zahájit, ani do ní vstoupit, nemohou poté tito lidé k odůvodnění jednotlivých očkování používat konkrétní věcné a kvantitativně určené argumenty o jejich přínosu a rizicích. Je to vyloučené vnitrostátní politickou situací a skrytými zájmy. Co se tedy používá?

Používá se nejčastěji klasická bublina o tom, že přínos očkování stále převažuje nad riziky. To je sice v některých jednotlivých případech možné, ale bez znalosti a určení onoho přínosu a rizik je to skutečně naprosto prázdné a fádní vyjádření.

Používají se ale i mnohé další floskule (floskule = prázdná bezobsažná vyjádření bez racionálního či užitečného obsahu sdělení). Za tato tvrzení jsem poté byl velmi kritizován lékařskými odborníky na přednášce. Tito si však zjevně neuvědomili, co to floskule vlastně je. Když jsem tvrdil, že se používá floskule kolektivní imunity, byl jsem napaden jako medicínský neznaboh, který tvrdí, že pro kolektivní imunitu nejsou důkazy. Obsah sdělení byl však pouze takový, že argument „je potřeba dosáhnout kolektivní imunitu“ jako takový sám o sobě nemusí znamenat ještě vůbec nic – nemusí to být žádný argument. (Potřebnou kolektivní imunitu populace například vůbec nelze navodit jednorázovým očkováním v dětském věku, pokud je protektivní účinnost použité vakcíny nižší než 20–30 let. Očkováním dětí proti hepatitidě B skutečně ještě 3–4 desítky let nedosáhneme potřebné kolektivní imunity prostě proto, že nemáme a nebudeme mít očkovanou obrovskou část starší populace, která hepatitidu B (naštěstí) ani neprodělala. Apod.)

Další používané floskule, tedy argumenty, které bez mnoha doplňujících a upřesňujících informací samy o sobě nevyjadřují konkrétnější skutečnost, jsou tyto:

Toto očkování je nezbytně nutné. (Ale proč?)

Jinak vzniknou a budou se šířit epidemie, které dříve kosily lidstvo. (S jakou pravděpodobností dnes vzniknou? Jak by dnes zasáhly neočkovanou populaci a jak by se šířily? Pořád na ty nemoci nemáme léky jako dříve? Bude antigenní struktura patogenů po letech stejná a bude naše „staré“ očkování vůbec fungovat? Kosily někdy lidstvo zarděnky, tetanus, příušnice, hemofily B, žloutenka B? Kdy, kde, v jakém rozsahu a za jakých podmínek? Bude se to opravdu opakovat úplně stejně?)

Tato nemoc je smrtelná, nedá se dnes léčit. (A s jakou pravděpodobností ji člověk dostane? Umře opravdu každý? Nemůžeme u této nemoci očkovat pouze pasivně, incidenčně, tedy až po rizikových epizodách jako třeba u vztekliny?)

Neočkování je sobecké vůči očkujícím. (Skutečně je neočkování každé povinné nemoci u dětí sobecké vůči očkujícím? Není mnohem více sobecké, že se neočkují proti některým nemocem dospělí? Proč se povinně neočkují dospělí, když to je sobecké vůči ostatním očkujícím? Proč je vůči očkujícím sobecké neočkovat v situaci, kdy dostatečné kolektivní imunity nemůže být současnými vakcínami a režimem očkování v populaci vůbec dosaženo a nikdo tedy nemůže čerpat/nečerpat tento benefit?)

Jsou to zcela legitimní a správné otázky, na které potřebujeme v konkrétních případech znát a použít přesnější odpovědi, aby se z „floskulózního“ argumentu vůbec mohlo stát něco užitečného. To však vůbec nevylučuje, že se tak skutečně stane a že třeba argument potřeby dosáhnout kolektivní imunitu populace proti spalničkám je dnes na místě. U nepřenosného tetanu je to poté samozřejmě zjevný nesmysl.

Závěrem

Na přednášce v PSP mne osobně šokoval obsah vyjádření bývalého ministra zdravotnictví a dnes místopředsedy výboru pro zdravotnictví pana docenta Hegera. Ten chápe základní lidská práva a svobody ustanovené a zaručené předpisy mezinárodního práva tak, že jejich obsah mohou individuálně určovat vnitrostátní politická rozhodnutí (pokud jsou učiněna na základě zákona). Tedy, že v každém státě mohou být některá stejně mezinárodně pojmenovaná základní lidská práva vlastně obsahově úplně jiná – a je to údajně věcí rozhodnutí vnitrostátní politiky. Od té chvíle si stále pokládám otázku: Na co bychom vůbec potřebovali takové mezinárodní právo? Na to, aby nám mezinárodně ustanovilo právo, které říká: Udělejte si to tam, kluci političtí v Čechách, jak sami chcete a potřebujete?

Vyjádření pana profesora Jandy (dlouholetého prezidenta České pediatrické společnosti) byla na mou adresu a vůči mé prezentaci velmi ostrá, nicméně nepřiléhala právě k jejímu věcnému obsahu, jak musel poukázat i jeden muž z publika (děkuji!). Pro pana profesora Jandu, kdo je „antivaxer“, tvrdí nesmysly a bludy. Nějak se mu ale již kříží ty už dříve vyslechnuté argumenty s těmi právě slyšenými, takže na nás na všechny střílí pěkně od boku částečně „na slepo“ stejnými kalibry bez rozdílu terče. Má ostatně dost vysokou autoritu na to, aby si i tohle mohl veřejně dovolit bez ztráty kytičky. Nedá se tomu moc bránit, když člověk vlastně ani konkrétně netuší, co bylo právě z obsahu jeho přednášky napadeno. Pouze ex post zjistí, že něco, co vůbec nikdy netvrdil a ani si to, pohříchu, nemyslí. Jsi odpůrce očkování? – Prásk tě do nosu! Pan profesor Janda má pro mne alespoň výrazný a svérázný styl, který je mi vlastně v něčem velmi sympatický. Někteří „provaxeři“ u nás nemají žádný výraz ani ve svém projevu, ani ve svých očích. Tohle bylo alespoň pěkně „na férovku“. Někdo to rád horké…

Více o semináři v Poslanecké sněmovně: Opakujte 10×: Nejde o odmítání očkování

S pozdravem přímým účastníkům této panelové diskuse i čtenářům Vitalie. JV