Publikujeme rozhovor s dětským psychiatrem Michalem Goetzem, který působí jako vedoucí lékař Diagnostického oddělení Dětské psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice Motol. V čem se podle něj liší diagnostický přístup dětských psychiatrů a psychologů z pedagogicko-psychologických poraden? Proč si myslí, že by dětští psychologové a speciální pedagogové měli mnohem více spolupracovat s psychiatry? Rozhovor vyšel 24.11. v Akademii Lidových novin pod názvem Porucha chování, či mylná diagnóza? Rozhovor s Terezií Pémovou, která provozuje školku pro děti s ADHD a hyperaktivitou a má s nimi 13 letou zkušenost, si můžete přečíst ZDE.

Učitelé by měli mít základní znalosti z oblasti dětské psychiatrie. Jedině tak dokážou rozpoznat signály psychických poruch. O tom je přesvědčený psychiatr Michal Goetz z Dětské psychiatrické kliniky v pražském Motole.

Pokud má dítě potíže ve škole, na které rodiče a vyučující nestačí, dětský psychiatr obvykle nebývá prvním odborníkem, na kterého se obrátí…

Svou roli hraje stigmatizace spojená spsychiatrií. Návštěva psychiatra přitom není rodičovské selhání. Další podstatný problém je, že se u nás střetávají dva různé modely péče. Tím prvním je síť pedagogicko-psychologických poraden, tím druhým pak péče dětských psychiatrů a klinických psychologů. Pedagogickopsychologické poradny pracují s vlastním diagnostickým systémem, který ale neodpovídá tomu zdravotnickému.

Jaké to má důsledky?

Do pedagogicko-psychologických poraden proudí děti s různými poruchami chování, s nepozorností, s intelektovým handicapem, děti, u nichž bylo podezření na speciální poruchy školních dovedností, ale také ty, které jsou nějakým způsobem rušivé pro kolektiv. Tyto děti často odcházejí s velmi obecnou diagnózou lehké mozkové dysfunkce či poruchy chování, která pokryje vše, ale vystihuje málo.

Ve skutečnosti jsou tedy jejich diagnózy jiné?

Pod diagnózou lehké mozkové dysfunkce se mohou skrývat nejen specifické poruchy školních dovedností, ale také ADHD nebo vývojová porucha motoriky. Anebo nějaký specifický neuropsychologický handicap. Označení poruchy chování může přikrýt autismus, ale i deprese či úzkosti, případně poruchu takzvaného opozičního vzdoru. K dětskému psychiatrovi se dostávají jen některé děti, jejichž problémy jsou obzvlášť závažné.

Jak by měla péče o tyto děti ideálně vypadat?

Mou vizí do budoucna jsou centra, kde společně působí dětský psychiatr, speciální pedagog, klinický psycholog a rodinný terapeut, jako je tomu například ve Švédsku. Učitelé by měli mít základní znalosti o duševních poruchách v dětském věku a vypěstovaný cit pro jejich různé projevy.

Znamená to tedy více spolupráce mezi školou a dětskými psychiatry?

Ano. Ideální by bylo, aby na péči o dítě s duševní poruchou spolupracoval speciální pedagog či dětský psycholog, kteří spolu s dětským psychiatrem zpracují podklady pro úpravu vzdělávání a výchovy ve škole. Pro vyučující by pak měla být zpráva od dětského psychiatra závazná a měli by ji respektovat obdobně, jako školy respektují třeba potřeby dětí s epilepsií, diabetem či jiným onemocněním.

Proč je tak důležité, aby vyučující měli povědomí o duševních poruchách?

Psychické poruchy bez výjimky ovlivňují schopnosti dítěte a jeho fungování ve škole. Bohužel učitelé nejsou dostatečně informováni o šíři a povaze duševních poruch, které se mohou u dětí vyskytnout. Zlepšuje se povědomí o autismu a ADHD, ale psychických poruch je mnohem více.

Přibývá dětí, které jimi trpí?

U některých poruch je frekvence výskytu desítky let stejná, například u schizofrenie nebo u bipolární poruchy. Roste ale počet dětí, které trpí úzkostmi a stresovými poruchami. Přibývají pacienti s depresí. Narůstá četnost poruch příjmů potravy ve stále mladším věku. Znepokojivým trendem je sebepoškozování a nárůst počtu sebevražedných pokusů.

Jak je to s autismem?

O jeho nárůstu se diskutuje, ale odborné názory nejsou jednoznačné v tom, zda se skutečně jedná o růst počtu případů, nebo pouze dochází ke zvýšenému záchytu pacientů, již byli dříve přehlédnuti či jejich potíže byly zaměněny za jinou poruchu.

A co ADHD, které dostalo nálepku módní diagnózy?

ADHD je biologicky založená a geneticky podmíněná neurovývojová porucha, s níž dítě přichází na svět. Ale to, jak moc se potíže s touto poruchou spojené projeví, už hodně záleží na prostředí. Čím je vzdělávací systém liberálnější a více zaměřený na samostatnost dítěte, tedy výuka je méně strukturovaná a převažuje projektové vyučování nad klasickým tréninkem práce s textem a pamětí, tím hůře děti s ADHD prospívají. Na první pohled sice není vidět, jak jim učení nejde, ale neposouvají se dopředu a školou jen proplouvají. Nepříjemné a velmi rušivé je pro ně hlučné prostředí ve třídách spojené se ztrátou respektu k učiteli.

Většina lidí si pod pojmem ADHD představí hyperaktivitu. To je ale zřejmě dost zjednodušující?

ADHD zdaleka neznamená jen hyperaktivitu. To, že dítě chvíli neposedí, je ve skutečnosti ten nejmenší problém. ADHD zahrnuje poruchu pozornosti. Pro děti s touto diagnózou je velmi obtížné sledovat výuku a plnit pokyny vyučujícího, a tak dosahují horších výsledků, než by mohly. Bez správné diagnózy a léčby se jejich problémy nabalují jako sněhová koule. Opakovaně dělají stejné chyby, opakovaně jsou jim vyčítány, a tak přirozeně rezignují na snahu cokoli smysluplného dělat. Doma se budou vyhýbat úkolům, protože pro ně znamenají martyrium nesoustředění a následného dohadování. Takové dítě bude opakovaně selhávat a škola se pro ně stane ztělesněním toho, co mu nejde. Nemluvě o tom, že dítě s ADHD může mít problémy v kolektivu a stát se terčem posměchu a šikany.

Je možné to nějak změnit?

Ano, a to pomocí komplexní léčby. Cílem léčby není, aby dítě sedělo a nevrtělo se, ale aby se dokázalo věnovat složitějším duševním činnostem, jako třeba soustředění na výklad učitele, čtení textu či počítání složitějších úloh. Jen malé procento dětí matematika baví, ale pro většinu z nich není tak nepříjemná, že by nebyly schopny pracovat v hodině či doma. Pro děti s ADHD může ale být extrémně nudná. Na výuku matematiky ovšem rezignovat nejde. První důležitou a pozitivní změnou bude, když rodiče i učitel pochopí, jaká je podstata obtíží toho daného dítěte. Proč je pro ně jedna činnost tak odpuzující, kdežto u jiné vydrží stejně jako jiné děti. Souběžně musí jít snaha o zavedení denního řádu spolu s farmakoterapií. Nalezením účinné dávky léků tedy léčba ADHD nekončí, ale naopak začíná.

K léčbě ADHD se používají léky, z čehož má řada rodičů velké obavy. Už jen představa, že jejich dítě bere „prášky na hlavu“, je pro ně nepřijatelná.

Na vině jsou zkreslené představy, které bohužel mají i odborníci, již se nějakým způsobem věnují dětem. Nebo neodborníci, kteří se k problematice duševních poruch vehementně vyjadřují. Pokud své názory neopraví, budou dál škodit šířením nesmyslných informací a rodiče odrazovat od účinné léčby. Umíte si představit, že by někdo rodičům dítěte s epilepsií řekl, že pro jejich potomka bude lepší „ty prášky nebrat“ a raději mít občas nějaký ten záchvat, ale hlavně „nebýt na chemii“?

Co tedy může farmakoterapie u dítěte změnit?

Může zlepšit schopnosti, které jsou pro duševní rozvoj nezbytné, a to schopnost soustředit se a reagovat na pokyny těch, kteří se vás snaží něco naučit, ať už je to učitel, rodič, trenér, nebo vedoucí na táboře. Jinými slovy, cílem je, aby dítě zažilo úspěch v důležitých oblastech. Každý z nás má nějakou toleranci neúspěchu, ale pokud opakovaně selháváme, přirozeně začneme inklinovat k něčemu, co nám pocit úspěchu zajistí. To v případě ADHD dítěte ale může znamenat také to, že se pasuje do role proslulého sígra nebo třídního šaška a zcela rezignuje na to se něco naučit. Právě tohle je možné díky úspěšné léčbě změnit.

Co by měli rodiče dítěte s ADHD, u něhož začíná léčba, sdělit škole?

Léčba ADHD je postupné rozjíždění dítěte po šťastnější životní koleji. Tyto děti často přicházejí se špatnými zkušenostmi, s odporem, rezignací, případně mají již zmiňované alternativní, ale pro ně neprospěšné role, kdy se snaží přebíjet fakt, že jim něco nejde, zlobením. Doma pak často vydrží jen u počítače a žijí ve virtuálním světě. Léčba ADHD předpokládá, že učitelé i rodiče pochopí, v jaké situaci dítě je, a léky umožní, aby se tato situace mohla postupně a s nasazením sil všech, komu na daném dítěti záleží, změnit.

Jak tedy s takovým dítětem pracovat?

Dítě s ADHD potřebuje okamžitou zpětnou vazbu k tomu, co dělá, protože má menší časové okno, v němž žije. Často se stává, že okolí už ani nevnímá, jak často dítě s ADHD kritizuje, upozorňuje na stále opakované chyby, často s dovětkem, jak je vůbec možné, že někdo je tak zoufale nepoučitelný, prostě nemožný. Proto je nutné zaměřit se nejdřív na něco, co dítěti s ADHD přirozeně jde a kde vyvíjí snahu. Tím se vytvářejí stupínky, po kterých dítě stoupá vzhůru, protože na nich stojí jeho sebevědomí. Dále je třeba si velmi dobře uvědomit, že vůči kritice je dítě už velmi často zcela otupělé. Bere ji jako běžnou součást svého života a naučí se popírat události a různě si je zkreslovat.

A co domácí úkoly, které jsou pro dítě s ADHD obvykle strašákem?

Pokud dítě necháte po příchodu domů, aby si sedlo k počítači nebo televizi, aby si odpočalo, budete mít velký problém je dovést k práci. Sám radím jít na věci s rozběhem, tedy už cestou ze školy mluvit o tom, jak zvládnete úkoly a pak budete mít volno. Právě nastartovat se a zaměřit pozornost je pro dítě s ADHD obrovský problém, ale když pochopí, že volný čas po práci je mnohem příjemnější než volno před plněním povinností, je vyhráno. Nejenže zjistí, že dokáže splnit úkoly, ale ještě navíc v době, kdy se to od něj očekává. Tuto zkušenost ale nezískají, pokud si ji nezažijí. A to léky samy o sobě nezařídí.

ADHD je geneticky podmíněná porucha, je tedy pravděpodobné, že takové dítě má i rodiče se stejnými problémy.

Stává se nám, že rodiče přicházejí s tím, že se poznávají v problémech svého dítěte. Někdy ale vlastní potíže popírají a až po čase přiznají, že vyzkoušeli léky určené dítěti a zjistili, že jim pomáhají. Jsou schopni uklidit, zorganizovat domácnost či zvládnout pracovní projekty, aniž by se potýkali s tím, že se nemohou spolehnout na vlastní schopnosti. ADHD se v dospělosti obvykle nevyskytuje jako plný syndrom s hyperaktivitou a impulzivitou, jak ho známe z dětství. Přetrvávají však problémy s pozorností a celkovou dezorganizovaností.

Doporučujete tedy léčbu i rodičům, kteří sami mají ADHD?

Ano, nikdo nedá to, čeho sám nemá. Těžko můžeme chtít po rodiči, který v sobě nemá řád, aby jej nastavil dítěti. Bez pravidel léčba ADHD není možná. Léky umožní jen to, že dodržování řádu je snazší. Díky léčbě ale děti i dospělí získají zkušenost, že něčeho dosáhnou a jejich snaha má smysl. Naučí se zvládat i potíže spojené s plněním nepříjemným povinností, a tak začnou být schopni plnit své závazky a svůj život budou mít ve svých rukou.