Soziale Ungleichheit der Gesundheit

Der Zusammenhang zwischen sozialer Lage und Gesundheit war hier auf Gesundheits-Check schon oft Thema und dieser Zusammenhang ist sehr einfach: Fast bei allen Krankheiten nimmt die Krankheitshäufigkeit zu, je schlechter die soziale Lage ist. Das schlägt durch bis auf die Lebenserwartung: Wer weniger als 60 % des Durchschnittseinkommens hat, stirbt etwa 10 Jahre früher als der, der 150 % und mehr des Durchschnittseinkommens hat. So weit, so bekannt.

Bürgerversicherung, ja, vielleicht, nein, oder doch, oder doch nicht

In den letzten Wochen gab es viel Verwirrung darum, ob die SPD die Bürgerversicherung durchsetzen will oder nicht. Erst hat Lauterbach es gefordert, dann wieder zurückgenommen („keine Bedingung“), im Sondierungspapier zur GroKo taucht das Wort gar nicht erst auf, danach wurde sie von manchen SPD-Führungsleuten wieder gefordert und jetzt, Kommando zurück, sagt Lauterbach, nicht machbar. War eben doch nicht so ernst gemeint. Bätschi bätschi hätte er im neuen SPD-Kommunikationsstil noch dazu sagen können.

Auffällig war, dass die SPD die ganze Zeit ihr Konzept für eine Bürgerversicherung nicht konkretisiert hat, auch keine Umsetzungsschritte beschrieben hat. Die Bürgerversicherung blieb ein Schlagwort und als solches schon mangels Inhalt nicht verhandelbar. Eine Bürgerversicherung kann sehr unterschiedlich ausgestaltet werden, man schaue sich z.B. die Lösungen in der Schweiz, in den Niederlanden oder in Österreich an. Stattdessen hat man es durch eine bloß plakative, inhaltlich nicht konkretisierte Forderung der Lobby der Fachärzte ermöglicht, dagegen noch mit dem letzten ideologischen Gassenhauer zu polemisieren, bis dahin, in England sehe man doch, was eine Bürgerversicherung bringe. Dass es in Großbritannien gar kein selbstverwaltetes und beitragsfinanziertes Versicherungssystem gibt, sondern ein steuerfinanziertes staatliches Gesundheitswesen, kaputtgespart von den Konservativen, egal. Eine Bürgerversicherung ist kein staatliches Gesundheitswesen und sie muss nicht einmal eine „Einheitsversicherung“ sein. Kennzeichnend für sie ist eine solidarische Finanzierung der medizinisch notwendigen Leistungen in einem einheitlichen Versicherungsmarkt. Da können beliebig viele Versicherungsunternehmen miteinander konkurrieren. Das tun sie jetzt nicht, die PKV hat ihr staatlich geschütztes Revier mit einem Anteil von 50 % Beihilfeempfängern, also Beamten und ihren Angehörigen. Aber auf solche Feinheiten kommt es den wackeren Kämpfern für die gehobenen Ärzteeinkommen in Regionen mit vielen Privatversicherten nicht an.

Die Ärzte werden alle arm – und sterben dann früher?

A propos Ärzteeinkommen: Ob eine Bürgerversicherung im Schnitt (!) die Ärzteeinkommen senkt oder nicht und ob die Beiträge der Versicherten steigen oder nicht, hängt ebenfalls von ihrer Ausgestaltung ab. Im Schnitt erwirtschaften Arztpraxen bei uns von ihrem Reinertrag von ca. 260.000 Euro knapp 30 % mit Privatpatienten, manche mehr, viele weniger. Würden sie für jeden Privatpatienten nur noch so viel bekommen wie für einen GKV-Patienten, würde logischerweise jede Arztpraxis Geld verlieren, so viel kleines Einmaleins beherrschen noch alle. Bis zu dem Punkt des Mitdenkens könnte man vielleicht noch die selten gehörte Schlussfolgerung ziehen, dass der eigentliche Gewinner einer solchen halben Umstellung die PKV wäre – sie müsste weniger bezahlen. Aber man sollte schon auch auf die Beitragsseite schauen. Viele Leute gehen in die PKV, um – in jungen Jahren – Beiträge zu sparen. In der PKV sind schließlich mehr jüngere, gutverdienende und damit gesündere Versicherte als in der GKV. Würden sie einkommensabhängige Beiträge zahlen, würde das Gesamtsystem kein Geld verlieren, es käme nur anders verteilt in die Arztpraxen: jeder Versicherte brächte gleich viel mit. Modellrechnungen zeigen, dass selbst ohne Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze der Beitrag wohl nicht steigen würde (siehe z.B. Rothgang/Domhoff 2017 – Vorsicht: Gutachten im Auftrag der Bundestagslinken, für manche also Index-Literatur).

Die Bürgerversicherung, die Zweiklassen-Medizin und die Lebenserwartung

Aber wozu über Details reden, wenn man die Bürgerversicherung ja doch nur dazu benutzen wollte, die Union zu erschrecken und an anderen Stellen zu Zugeständnissen zu bewegen, und dafür unhaltbare Dinge verspricht. Lauterbach hat die Bürgerversicherung stets mit dem Ziel gefordert, er wolle die „Zweiklassen-Medizin“ abschaffen. Das war unlauter, Herr Lauterbach, das geht mit einer Bürgerversicherung nicht, es sei denn, man würde außerdem Zusatzversicherungen verbieten, oder gleich alle Einkommensunterschiede abschaffen. Das wiederum geht in einer freiheitlichen Gesellschaft nicht und das wollen vermutlich nicht einmal die im Bundestag realexistierenden Erben der SED. Der Ökonom Hartmut Reiners hat mehrfach darauf hingewiesen, dass Lauterbach mit seiner Polemik nur die GKV schlechtredet und suggeriert, über die PKV gäbe es eine deutlich bessere medizinische Versorgung. Wer pkv-versichert ist weiß, dass man sich immer wieder gegen medizinisch unsinnige „Angebote“ wehren muss. Wer gkv-versichert ist, kennt das von manchen IGeL-Angeboten.

Jetzt will Lauterbach also doch keine Bürgerversicherung, sondern andere Dinge. Auch gut. Darüber kann man sicher reden und vielleicht auch etwas Vernünftiges daraus machen. Auch was den Ausbau der Prävention angeht, obwohl man nach dem Präventionsgesetz vielleicht erst einmal schauen sollte, dass man die damit in die Wege geleiteten Dinge gut hinkriegt, bevor man schon wieder neue Regelungen schafft. Und völlig losgelöst von dieser Welt ist sein Rekurs auf die oben beschriebenen Unterschiede der Lebenserwartung nach sozialer Lage. Er sagt: „Schließlich ist uns bei der SPD ein wesentliches Anliegen, dass die Unterschiede in der Lebenserwartung zwischen Arm und Reich durch bessere Vorbeugemedizin abgebaut werden“. Gerechterweise muss man sagen, die andere politische Seite hat auch schon solche Präventions-Allmachts-Phantasien geäußert.

Wenn ich eines ganz sicher weiß, dann das: Durch mehr Früherkennungsuntersuchungen oder mehr Impfungen, so sinnvoll viele Früherkennungsuntersuchungen oder die STIKO-empfohlenen Impfungen auch sein mögen, wird man die 10 Jahre Unterschied der Lebenserwartung zwischen Arm und Reich nicht messbar verringern. Wer das wirklich will, muss die soziale Ungleichheit in der Gesellschaft eindämmen – und genau das traut sich die GroKo nicht. Eine Bürgerversicherung hätte sie sich schon trauen dürfen, die will einer aktuellen Umfrage von YouGov zufolge nämlich die Mehrheit der Bevölkerung, die Mehrheit der Wähler aller Parteien und sogar fast die Hälfte der Privatversicherten.