Von Werner Bartens, Felix Hütten und Berit Uhlmann

Babys sind ziemlich unzuverlässig. Das fängt schon mit ihrer Geburt an, die wenigsten halten sich an den errechneten Termin. So bleiben Babys in den meisten Fällen nicht jene 280 Tage - also 40 Wochen - im Mutterleib, die eine Schwangerschaft laut Lehrbuch dauert. Aber was ist bei einer Geburt schon normal? Gerade mal vier Prozent aller Kinder kommen am errechneten Termin auf die Welt, gut 40 Prozent in den Tagen danach.

Ist der Termin schon länger überschritten, stehen werdende Eltern, Hebammen und Geburtshelfer vor dem Dilemma: Weiter abwarten - oder die Geburt einleiten? Bleibt das Baby zu lange im Bauch, drohen irgendwann Schäden, etwa durch Infektionen. Wann genau, das hängt von vielen Faktoren ab wie dem Alter der Mutter und dem Gesundheitszustand des Kindes. "Wir leiten Geburten ein, damit kein Kind und keine Mutter geschädigt wird oder stirbt", sagt Maria Delius, Leiterin der Geburtshilfe an der Innenstadt-Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität in München.

Um die Geburt einzuleiten, gibt es Medikamente in Form von Tabletten, Gels, Vaginalzäpfchen ("Inserts") und Infusionen. In den vergangenen Tagen hat die Berichterstattung um eines dieser Wehenmittel mit dem Handelsnamen Cytotec deutschlandweit für heftige Diskussionen gesorgt. Vorausgegangen war eine Berichterstattung von Süddeutscher Zeitung und Bayerischem Rundfunk. Darin wurde die Problematik der Geburtseinleitung in Deutschland anhand seltener Fälle von Müttern und deren seit Geburt behinderten Kindern geschildert. Die Schäden sollen in Zusammenhang mit einem Wehensturm stehen; ausgelöst durch das Medikament.

Für Empörung sorgte auch die Tatsache, dass Cytotec in Deutschland nicht für die Einleitung von Wehen zugelassen ist und als sogenanntes Off-Label-Medikament verabreicht wird. Ärzte dürfen im Rahmen ihrer Therapiefreiheit auch für diesen Zweck nicht zugelassene Medikamente verwenden, wenn sie die Patienten vorher aufgeklärt und diese zugestimmt haben. Off-Label-Mittel sind allerdings keine Seltenheit in der Medizin, sondern in Geburtshilfe und Kinderheilkunde tragende Säulen der Therapie. Der Gesetzgeber lässt dies bewusst zu, um lebensrettende Behandlungen zu ermöglichen.

Ursprünglich kam Cytotec als Magenschutzmittel auf den Markt. Der im Medikament enthaltene Wirkstoff Misoprostol ist ein Prostaglandin, das auch in der Gebärmutter wirkt, weshalb es zur Geburtseinleitung verwendet werden kann. 2006 nahm Hersteller Pfizer Cytotec vom deutschen Markt. Kritiker halten dem Konzern vor, das Medikament aufgrund geringer Gewinnerwartungen und dem schlechten Ruf als "Abtreibungsmittel" nicht mehr zu verkaufen. Zudem vertreibe die Pharmafirma andere Mittel zur Geburtshilfe, die lukrativer sind. Pfizer nimmt auf SZ-Anfrage keine Stellung, sondern verweist auf fehlende Zulassungsstudien.

Warum aber wird ein nicht zugelassenes Medikament zur Geburtseinleitung verwendet, wenn es zugelassene Mittel gibt? Offenbar überwiegen bei korrekter Dosis die Vorteile, denn etliche Studien zeigen, dass der im Medikament enthaltene Wirkstoff Misoprostol vor allem in Tablettenform seltener zu Kaiserschnitten führt im Vergleich zu anderen Mitteln wie Dinoproston oder Oxytocin. Dies zeigt eine Auswertung des renommierten Cochrane-Netzwerks von 75 relevanten Studien mit 14 000 Teilnehmerinnen. Cochrane-Analysen gelten als sehr zuverlässig, denn dafür werden nur die hochwertigsten Daten zusammengefasst.

Man habe im Verlauf von zehn Jahren bei mehreren Tausend Geburten keinen der in den Medien beschriebenen Fälle erlebt

Zu extrem seltenen, gravierenden Nebenwirkungen von Misoprostol könne die Auswertung aber wenig beitragen, schreiben die Autoren. "Das liegt daran, dass diese selbst unter den 14 000 Studienteilnehmerinnen zu selten waren, um valide Aussagen ableiten zu können." Hinzu kommt, dass die Alternative Oxytocin bei unreifem Muttermund nicht verwendet werden kann. "Und das ist nun mal mehrheitlich der Fall", sagt LMU-Ärztin Delius. Und nach Blasensprung sei die zugelassene vaginale Anwendung von Inserts häufig schwierig, "das schwimmt ja davon".

Dass ein Baby im Mutterleib stirbt, ist zwar selten, kann aber während der gesamten Schwangerschaft vorkommen. Ist das Kind "über Termin", steigt diese Wahrscheinlichkeit. Deshalb gilt es abzuwägen zwischen den Risiken durch weiteres Abwarten und einer Intervention.

Michael Abou-Dakn, Chefarzt am St.-Joseph-Krankenhaus in Berlin und Sprecher der Pränatal- und Geburtsmedizin der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), sagt, er habe in den vergangenen zehn Jahren allerdings keine der in den Medien beschriebenen schweren Fälle beobachtet. Seine Klinik zählt mit mehr als 4000 Entbindungen im Jahr zu den größten Geburtshäusern Deutschlands. Ähnliches berichten Ärztinnen und Ärzte weiterer großer Geburtskliniken: "Ich habe nie die Ruptur einer Gebärmutter im Zusammenhang mit einleitenden Mitteln erlebt", sagt LMU-Ärztin Maria Delius. "Es ist insgesamt sehr, sehr selten." Auch in der Fachliteratur sind kaum Fälle beschrieben, bei dem eine Frau nachweislich nach einer regelkonformen Einleitung mit Cytotec gestorben ist.

Mediziner debattieren das Prozedere zur Geburtseinleitung intensiv

Die US-Arzneimittelbehörde FDA und die französische Gesundheitsbehörde ANSM haben vor gefährlichen Komplikationen bei Cytotec gewarnt. Auch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) veröffentlicht regelmäßig Warnhinweise zu Nebenwirkungen zahlreicher Medikamente, auch zu Cytotec. Eine Warnung bedeutet allerdings nicht automatisch, dass ein Medikament nicht verwendet werden soll, da jeder Wirkstoff Nebenwirkungen hat oder Komplikationen auslösen kann, teils auch lebensbedrohliche. Eine Einordnung der Warnungen, etwa in definierte Risikoklassen, nehmen die Behörden nicht vor. Ob ein Medikament in der Anwendung also mehr Nutzen als Schaden bringt, müssen Studien ermitteln und Leitlinien der Fachgesellschaften aufzeigen.

In Deutschland wird über das Prozedere zur Geburtseinleitung fachintern intensiv debattiert. "Derzeit bieten wir nach sieben Tagen über Termin die Einleitung an, ab zehn Tagen empfehlen wir sie", sagt Frauenärztin Delius, "aber das kommt sehr auf die Vorgeschichte und den aktuellen Zustand der Schwangeren an." Als korrekte Dosierung zur Einleitung gelten 25 Mikrogramm Misoprostol, "die werden von Klinikapotheken zubereitet, Ärzte und Hebammen zerbröseln da nichts".

In den vergangenen Tagen schilderten zahlreiche Frauen im Internet, nicht ausreichend über Alternativen aufgeklärt worden zu sein oder eine zu hohe Dosis Misoprostol bekommen zu haben. Daraufhin hätten sie schmerzhafte Übererregungen der Gebärmutter bekommen, sogenannte Wehenstürme. "Leider gibt es eine Therapielücke", sagt Delius. "Alle weheneinleitenden Mittel sind nur in ausgewählten Situationen hilfreich und anwendbar. In jeder Lage gibt es ein Mittel, das besser ist." Michael Abou-Dakn sagt: "Tatsächlich gibt es Unsicherheiten in der Literatur hinsichtlich Dosierung, Anwendungshäufigkeit und Überwachung. Die Leitlinien dazu werden gerade überarbeitet."