- Fraktet jentene (9) til feil sykehus

To jenter (9) døde etter å ha falt i vannet i fjor. Nå får Helse Møre og Romsdal kritikk av Helsetilsynet.

Fra redningsaksjonen 7. mars i fjor. Brunsvika.net / Scanpix

16. november 2011

Ulykken skjede da tre jenter lekte på noen svaberg ved sjøkanten ved Karihola utenfor Kristiansund 7. mars i fjor. To av jentene, som var ni år gamle, havnet i sjøen. Politiet ble varslet om hendelsen og en stor redningsaksjon ble iverksatt.

Rundt 25 minutter etter at politiet ble varslet ble den første jenta funnet livløs i vannet, og etter rundt halvannen time ble den andre jenta funnet – hun også livløs. Begge jentene ble fraktet til sykehuset i Kristiansund i helikopter. De døde der.

Nå mener Statens helsetilsynat Møre og Romsdal HF har brutt spesialisthelsetjenesteloven.

— Burde blitt fraktet til Trondheim

De mener blant annet at pasientene skulle vært fraktet direkte sykehus til St. Olavs hospital i Trondheim, og ikke til Kristiansund sykehus.

Sykehuset i Trondheim var nemlig nærmeste sykehus med såkalt hjerte- og lungemaskin, og med kompetanse og utstyr for den aktuelle hendelsen.

«Statens helsetilsyn anser at pasienten i denne situasjonen burde ha vært behandlet med oppvarming på hjerte-lunge-maskin ved nærmeste sykehus, i dette tilfellet St. Olavs hospital», skriver Helsetilsynet i sin rapport.

— Vi ser svært alvorlig på tilsynsrapporten, sier administrerende direktør Astrid Eidsvik i Helse Møre og Romsdal i en pressemelding.

— Tilsynsrapporten er først og fremst ei alvorleg systemkritikk; at vi ikke hadde gode nok rutiner for varsling, kommunikasjon og koordinering av ein slik drukningshendelse.

Hun mener det mest alvorlige er at jentene ikke ble fraktet til St. Olavs hospital umiddelbart, og at det er helt åpenbart at de ikke skulle ha vært sendt til Kristiansund sykehus.

Hun har nå nedsatt en gruppe av fagfolk som skal gå igjennom rutinene.

Lege har fått advarsel

Ambulansehelikopterlegen, som besluttet å bringe den første jenta til Kristiansund sykehus, har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven, konkluderer Helsetilsynet. Tilsynet har nå gitt legen en advarsel.

Redningshelikopterlegen, som besluttet å bringe den andre jenta til samme sykehus, har etter Helsetilsynets syn ikke handlet uforsvarlig. Men Helsetilsynet påpeker at også denne jente burde vært fraktet til St. Olavs hospital.

Vakthavende anestesilege ved sykehuset i Kristiansund har heller ikke brutt forsvarlighetskravet, mener de.

- Svikt på flere områder

Helsetilsynet har funnet svikt på følgende områder:

varsling, kommunikasjon og koordinering av hendelsen var ikke forsvarlig

håndteringen av de to pasientene ved Kristiansund sykehus var ikke forsvarlig

sykehusets oppfølging av de etterlatte har vært mangelfull

dokumentasjon av hendelsen har vært mangelfull

helseforetakets rutiner for å sikre språkkunnskaper ved ansettelse av helsepersonell anses som mangelfulle

«Samlet sett finner Statens helsetilsyn at denne svikten er et klart avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2», heter det i en pressemelding.

Helsetilsyet har gitt helseforetaket en frist på fire uker på å svare å hvilke tiltak som er iverksatt for å hindre fremtidig svikt, og hvordan disse skal evalueres.