E l 14 de diciembre de 2018 el presidente Andrés Manuel López Obrador anunció el inicio de la recentralización de los servicios de salud para la población sin seguridad social. En el acuerdo firmado entre el gobierno federal y los ocho estados en donde habrá de iniciar este proceso (Campeche, Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Quintana Roo, Tabasco, Veracruz y Yucatán) se señala:

Los servicios de salud los proporcionará el Gobierno Federal al pueblo de México. La acción conjunta de las instituciones públicas de salud, federales y estatales, estará bajo el mando central de la Secretaría de Salud.

La mañana de ese mismo día, en conferencia de prensa, el presidente notificó también su intención de eliminar paulatinamente el Seguro Popular (SP):

Es evidente que no ha funcionado […] y va a ser sustituido por un sistema de salud pública que garantice la atención médica de calidad y medicamentos gratuitos.

No deja de ser una irónica coincidencia que, en esa misma fecha, un juez federal de Texas haya declarado inconstitucional el Obamacare, otra iniciativa que, al igual que el SP, ha beneficiado a millones de familias que carecían de seguro de salud. El programa representativo del ex presidente Obama ha estado en la mira obsesiva de los grupos más conservadores de Estados Unidos. Es interesante destacar que el Obamacare adoptó varias de las innovaciones presentes en el SP. Este último es ahora atacado por un gobierno que se ostenta como de izquierda, en un ejemplo más de la forma en que los extremos se tocan. Lo que une a ambos ataques es el uso de la ideología, en vez de las evidencias científicas, como base para formular las políticas públicas.

Ilustración: Víctor Solís

Una semana antes el nuevo director general del IMSS había anunciado la ampliación del Programa IMSS-Prospera, ahora denominado IMSS-Bienestar (IMSS-B), a todos los estados del país haciendo uso, en parte, de los recursos del SP.

Este proceso contará, según palabras del presidente de México, con recursos adicionales para la salud. Los ocho estados que se sumarán en el primer semestre de 2019 al proceso recentralizador recibirán 25 mil millones de pesos, misma cantidad que recibirá el segundo grupo de estados que se incorporará a este proceso el segundo semestre de 2019. Así hasta sumar a las 32 entidades federativas el segundo semestre de 2020.

Tales medidas nos hablan de una paulatina consolidación de los servicios de salud para la población sin seguridad social convencional en torno al programa IMSS-B, que no está descentralizado y que, por lo tanto, no controlan los gobernadores.

La razón que AMLO ha esgrimido insistentemente para tomar esta decisión es que las autoridades estatales han hecho un uso inadecuado de los recursos federales transferidos por el SP y otros programas de salud. Por su vaguedad generalizadora, el mensaje a las entidades federativas es ofensivo y paternalista, y muy posiblemente violatorio de la Constitución: la negligencia y la corrupción, íntimamente asociadas al manejo estatal de los servicios de salud, ha obligado al gobierno central a ponerlos bajo el control de la Secretaría de Salud federal.

Se trata de un verdadero salto al pasado: poner fin al proceso descentralizador iniciado en México en 1985 por el secretario de Salud Guillermo Soberón y concluido exitosamente a finales de los años noventa por el secretario de Salud Juan Ramón de la Fuente. Ello implica el retorno a un arcaico esquema donde en vez de concentrarse en las funciones rectoras de regular, coordinar y evaluar a todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, la secretaría federal del ramo se ocupa de organizar directamente la atención a los grupos que en ese pasado redescubierto eran designados como “población abierta”.

E l acuerdo firmado por el gobierno federal y los ochos estados antes mencionados, que pretende justificar la recentralización de los servicios de salud, es de una enorme pobreza conceptual y técnica, y sustenta esta medida en un diagnóstico catastrofista. Su conclusión es que el sistema de salud de México se ha deteriorado en los últimos 36 años, no ha contribuido a mejorar las condiciones de salud de la población y le “está costando la vida a muchos mexicanos y provocando un sufrimiento innecesario”. No es casual que el inicio del supuesto deterioro sea fechado hace 36 años, en 1982 —el principio del periodo que la ideología del actual gobierno confusamente denomina “neoliberal”.

Llama la atención que un documento de la formalidad de este acuerdo se sustente en un escueto diagnóstico sin una sola cifra, el cual no resiste el más mínimo intento de comprobación empírica. La realidad es que en las últimas cuatro décadas se han ampliado consistentemente los recursos del sistema de salud y ello ha contribuido de manera decisiva al mejoramiento de la salud de la gran mayoría de los mexicanos.

Entre 1983 y 2018 el gasto público en salud en México creció de manera continua, al grado que hubo incrementos por arriba de la inflación en cada uno de esos años excepto seis: 1984, 1987, 1995, 2014, 2016 y 2017. El gasto en beneficio de la población sin seguridad social creció considerablemente, sobre todo en las últimas tres administraciones federales. Entre 2000 y 2018 el presupuesto de la Secretaría de Salud aumentó 210% en términos reales. Muy pocas áreas de la administración pública tuvieron un crecimiento similar. Su motor principal fue la creación en 2003 del Sistema de Protección Social en Salud, cuyo brazo operativo es el Seguro Popular.

Esto permitió incrementar los recursos físicos y humanos. Entre 1982 y 2017 la dotación de camas hospitalarias por cada mil habitantes se duplicó, la de médicos se triplicó y la de enfermeras aumentó más de siete veces. Desde luego, no basta con la mera disponibilidad de recursos. Es necesario seguir reduciendo las serias brechas de acceso y calidad que aún persisten entre zonas geográficas, grupos sociales e instituciones. Sin embargo, dichas brechas eran mucho más graves antes de 1982 que ahora. El punto es que sólo en un universo de “hechos alternativos” puede afirmarse, como lo hace el acuerdo, que “el sistema de salud se ha deteriorado durante los últimos 36 años”.

Aunque hay mucho que mejorar, no cabe duda que esta ampliación de recursos, junto con otros determinantes sociales, ha tenido un impacto positivo en los niveles de salud de la población mexicana. Por ejemplo, entre 1982 y 2018 la mortalidad infantil se redujo cuatro veces, al pasar de 49 a 12 muertes por mil nacidos vivos. En 2018 la mortalidad materna fue apenas un tercio de su nivel en 1982, pues cayó de 91 a 33 muertes maternas por 100 mil nacidos vivos. Los valores actuales de estos dos indicadores son menores al promedio latinoamericano y, en el caso de la mortalidad materna, mejores que los de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba y Venezuela.

El descenso de la mortalidad infantil se debió en gran medida a la implantación de una de las intervenciones de salud pública más exitosas que ha habido en el país, el Programa de Vacunación Universal, el cual se puso en marcha en 1991 y ha alcanzado coberturas muy amplias. Este programa, legado principal del secretario de Salud Jesús Kumate y ejemplo a nivel internacional, permitió erradicar la poliomielitis, eliminar la difteria y el tétanos neonatal, y controlar la tosferina, la parotiditis, la rubéola y el sarampión. El último caso de poliomielitis en México se produjo en 1990 y desde 1995, tras siglos de epidemias periódicas que costaban la vida a miles de niños, no ha muerto en el país una sola persona por sarampión.

Junto con el Programa Nacional de Vacunación se consolidó en México un Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico de alta capacidad técnica, el cual ha brindado protección oportuna a la población mexicana, como lo demuestran las efectivas respuestas a la pandemia de influenza de 2009 y, más recientemente, los brotes de zika. Además de su valor vital para la salud pública, la prevención y el control de epidemias se ha vuelto un componente de la seguridad nacional, con profundas implicaciones para la paz pública y la estabilidad económica, por lo cual es crucial cuidar la inversión que se ha hecho a lo largo de décadas para construir en México un servicio competente de vigilancia epidemiológica, que ha sido reconocido internacionalmente.

Los avances no se limitan al ámbito de las enfermedades infecciosas. En materia de los padecimientos no transmisibles sigue vigente el enorme reto que representan el sobrepeso y la obesidad, pero ha habido avances en el control de otros factores de riesgo. Las medidas adoptadas para desincentivar el consumo de tabaco, por ejemplo, permitieron reducir de manera muy importante su prevalencia en adultos. De hecho, México es uno los de cuatro países —los otros tres son Canadá, Islandia y Noruega— que lograron reducir su prevalencia de consumo de tabaco más de 50% entre 1980 y 2012, tanto en mujeres como en hombres.

Las políticas de Estado en materia de salud han permitido conformar asimismo un sólido Sistema Nacional de Información en Salud, uno de cuyos componentes torales son las Encuestas Nacionales de Salud, que han generado sólidas evidencias para la toma de decisiones.

Estas y otras iniciativas se dieron en el marco de una disposición trascendental adoptada también en este periodo que la nueva administración federal considera fatídico para la salud: la reforma constitucional de 1983, que reconoció el derecho a la protección de la salud —una expresión de política pública que difícilmente podría calificarse como “neoliberal”.

Otras acciones de corte claramente progresista incluyen la promoción de diversos derechos humanos que han buscado vulnerar los grupos más conservadores del país. Destacan dentro de ellas la eficaz contención de la epidemia de VIH/Sida, que ha permitido alcanzar una de las prevalencias más bajas del Hemisferio Occidental, y las políticas en materia de salud reproductiva, que incluyen disposiciones tan emblemáticas como la aprobación de la anticoncepción de emergencia.

No hay duda que, a pesar de estos logros, México enfrenta retos enormes asociados a una compleja transición epidemiológica, los cuales se expresan sobre todo en la existencia de una brecha entre una demanda de servicios que está creciendo aceleradamente y una oferta que se ha estancado y empieza a deteriorarse. Sin embargo, el menosprecio de los esfuerzos que se han hecho en materia de salud durante los últimos 36 años, además de carecer de sustento, constituye una ofensa no a los altos funcionarios del sistema, sino sobre todo a los trabajadores de la salud de nuestro país, en particular a los médicos y enfermeras de las instituciones públicas.

L a respuesta que ofrece la nueva administración a lo que llama “emergencia nacional de salud” es la integración de los servicios de salud para la población sin seguridad social alrededor del programa IMSS-B, lo cual implica un regreso a la centralización imperante en México hasta 1985, cuando los servicios para la llamada “población abierta” eran operados directamente por el gobierno federal, en un esquema de coordinación que en los hechos subordinaba a los estados. El lenguaje utilizado por el reciente acuerdo, invocando el “mando central” de la Secretaría de Salud federal, es reminiscente de un México unitario que creíamos superado desde hace mucho tiempo. Una medida de esta índole convertiría a México en el único país de la OCDE donde la responsabilidad de organizar la prestación de los servicios de salud de primero y segundo niveles no recae en las autoridades subnacionales.

Entre las consecuencias previsibles de esta decisión destaca la disminución de los recursos federales que reciben los Servicios Estatales de Salud (SESA), que hoy atienden aproximadamente al 40% de la población del país, con el consecuente deterioro de su capacidad de respuesta a las demandas de su población. Esto se vería agravado por el hecho, que se explica más adelante, de que al desaparecer el SP los gobiernos estatales dejarían de tener la obligación de asignar recursos propios para la salud.

También habría una merma, por lo menos en el corto plazo, en la oferta de servicios de salud en las áreas urbanas, ya que el programa IMSS-B está enfocado predominantemente en el medio rural y le tomará varios años desarrollar la capacidad gerencial para ofrecer servicios ambulatorios y hospitalarios en las ciudades.

Se reduciría, asimismo, el acceso a servicios de alta especialidad para la población que no cuenta con seguridad social, ya que el IMSS-B, a diferencia del SP, no garantiza el acceso a la atención de tercer nivel. Este programa ofrece un paquete limitado de servicios, orientado sobre todo a la salud materno-infantil, y cuando algún paciente requiere atención especializada no se le canaliza a los servicios de tercer nivel del régimen regular del IMSS, sino a los hospitales de los SESA y las instituciones nacionales y regionales de alta especialidad.

Finalmente, la recentralización complicará la rectoría de las secretarías estatales de salud. Con la transferencia de los recursos del SP al IMSS-B, estas secretarías perderían una de las armas más poderosas con las que cuentan para hacer valer su autoridad.

Es un hecho que en varios estados ha habido malos manejos de los recursos dedicados a atender las necesidades de salud de la población sin seguridad social. Sin embargo, hay mejores mecanismos de control del gasto que su centralización. Además de atentar contra la soberanía de las entidades federativas, la centralización entorpece el ejercicio de los recursos. De hecho, uno de esos mecanismos alternativos se puso en práctica con la reforma de 2014 a la Ley General de Salud, la cual garantiza la radicación de los recursos federales para el SP en las secretarías estatales de salud en un plazo no mayor de cinco días hábiles, lo que limita considerablemente su uso con otros fines.

E n la propuesta dada a conocer el 14 de diciembre la recentralización de los servicios de salud para la población sin seguridad social se acompañaría del desmantelamiento paulatino del SP, lo que provocaría gravísimos efectos negativos en la disponibilidad de recursos para la salud y en la oferta de servicios públicos de alta especialidad.

La primera consecuencia de la desaparición del SP sería la cancelación de un mecanismo que en 2003 legisló por vez primera la obligación fiscal del Estado en materia de salud hacia la población sin seguridad social, tal como se había hecho en 1943 con la población asalariada del sector privado, mediante la Ley del IMSS, y en 1960 con la población asalariada del sector público, mediante la Ley del ISSSTE.

Un error común es pensar que el SP es un programa para la prestación de servicios de salud a la población sin seguridad social convencional. En realidad, el Sistema de Protección Social en Salud, creado mediante una reforma legal en 2003, es ante todo un mecanismo financiero para lograr equidad en la distribución de los impuestos generales dedicados a la atención de la población no asalariada, en comparación con la asalariada.

Este innovador y progresivo mecanismo permitió incrementar los recursos para la atención de la salud de la población más pobre conforme iba aumentando el número de afiliados al SP. Un análisis reciente realizado por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública indica que el presupuesto de la Secretaría de Salud se multiplicó por cuatro en términos reales entre 2004 y 2015, al pasar de 36 mil 906 a 153 mil 839 millones de pesos constantes (20 mil 973 a 134 mil 847 millones de pesos corrientes). En este mismo periodo el número de afiliados al SP pasó de cinco millones a 57 millones.

Este desmantelamiento también traería un retroceso en las formas de asignación de los recursos para la salud. Los recursos del SP hoy se fijan, de manera transparente, en función del número de afiliados. Cada estado recibe un cierto monto por afiliado, que garantiza el acceso a todas las intervenciones del Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud. Si este mecanismo desapareciera, regresaríamos a la opacidad en la negociación del presupuesto para la salud. Pasaríamos así de una presupuestación democrática, en la que el dinero sigue a la gente, a una presupuestación burocrática, basada en la discrecionalidad de los funcionarios, las presiones políticas o la inercia histórica. No es difícil predecir que se dificultaría movilizar los recursos adicionales exigidos por la creciente complejidad de los problemas de salud.

La desaparición del SP produciría asimismo una reducción adicional de los recursos disponibles para la salud, ya que se perdería la contribución que los estados hacen a este seguro vía la contribución solidaria estatal, la cual en 2018 ascendió a cerca de 30 mil millones de pesos.

Por el bien de las familias más pobres de este país es fundamental que las altas autoridades de la Secretaría de Salud aprecien la ventaja estratégica que el Seguro Popular les brinda en la negociación presupuestal con las autoridades hacendarias federales y estatales. El hecho de que las aportaciones fiscales estén legisladas protege en gran medida al presupuesto de la Secretaría de Salud de los recortes arbitrarios. Ello explica los incrementos sin precedentes que dicho presupuesto ha tenido en los últimos años, tal como se discutió antes. Sacrificar este mecanismo financiero en el altar de alguna preconcepción ideológica representaría un verdadero acto de suicidio presupuestal. Sería mucho mejor darle un nuevo nombre (como se ha hecho con otros programas exitosos) y arreglar los problemas que han surgido durante los 15 años de operación del SP. Si los incrementos presupuestales han dado lugar a desvíos y malos manejos de los recursos, la solución es la lucha sin cuartel contra la corrupción, no la renuncia a un mecanismo financiero que ha permitido elevar consistentemente la inversión pública en salud para beneficio de las personas excluidas de la seguridad social convencional.

Un componente crucial del nuevo mecanismo financiero es el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), un fideicomiso público que funciona como un fondo de reserva calculado actuarialmente para enfrentar las contingencias más costosas y frecuentes que afectan a la salud. Si se cancelara el SP también se dejaría sin atención a miles de niños y adultos que sufren de enfermedades graves muy costosas, cuyo tratamiento hoy está financiado con recursos de dicho fondo. Solamente en los cinco años de 2013 a 2018, el FPGC financió la atención de 98 mil niños que requirieron de cuidados intensivos neonatales, 13 mil casos de cáncer infantil, 18 mil casos de cáncer cérvico-uterino, 51 mil casos de cáncer de mama y 93 mil casos de VIH/sida. En su conferencia matutina del 14 de diciembre el presidente López Obrador pareció sugerir que parte de los recursos del FPGC se utilizarían, entre otras cosas, para regularizar la situación laboral de 80 mil médicos que trabajan por honorarios en diversas instituciones públicas. Esto último es un objetivo loable, pero no debe alcanzarse a expensas de la atención de las enfermedades graves que, además del daño a la salud, arruinan a las familias a menos que cuenten con una protección de este tipo.

La desaparición del FPGC también empobrecería la oferta de servicios de los Institutos Nacionales de Salud y otros hospitales de alta especialidad. Entre 2013 y 2018 este fondo transfirió a estos y otros hospitales cinco mil millones de pesos para cuidados intensivos neonatales, 12 mil millones de pesos para el tratamiento del cáncer de mama y 17 mil millones de pesos para el tratamiento del VIH/sida. La expropiación de este fondo de reserva para cubrir las deficiencias del gasto corriente representaría una auténtica catástrofe para las decenas de miles de personas que dependen de él para financiar su atención y para las instituciones de excelencia en materia médica.

Sin duda, el SP ha tenido aciertos y desaciertos. En los últimos meses, sin embargo, el presidente de México ha enfatizado únicamente sus limitaciones para concluir que debe desaparecer porque “ni es seguro ni es popular”. Las evidencias publicadas en más de 120 artículos científicos indican lo contrario, que sí es seguro y sí es popular. Como todo seguro que cumple con su propósito, ha disminuido considerablemente la prevalencia de los gastos catastróficos por motivos de salud, que antes de su implantación afectaban a más de cuatro millones de hogares. Su carácter popular lo demuestra el hecho de que cubre sobre todo a las familias de los tres deciles de menores ingresos. Varios análisis indican que es, junto con Progresa-Oportunidades-Prospera, uno de los dos programas federales más progresivos de las últimas décadas.

El artículo de portada del número del 28 abril de 2018 de la prestigiada revista The Economist, dedicado a la cobertura universal de salud, incluye al SP entre los tres ejemplos más exitosos de ampliación de cobertura de salud a nivel mundial, y señala:

Diversos estudios sugieren que el Seguro Popular ha disminuido drásticamente el número de mexicanos que enfrentan costos catastróficos de salud y ha reducido la mortalidad infantil.

Construir sobre los aciertos de este programa y superar sus indiscutibles limitaciones —el camino que han seguido las políticas de Estado en materia de salud durante los últimos 30 años— sería una mejor opción que su destrucción irreflexiva.

F inalmente, habrá que tomar con reserva el anuncio del presidente López Obrador de que se contará con más recursos para la salud y que los estados que se sumen al proceso recentralizador recibirán 100 mil millones de pesos adicionales en los próximos dos años: 25 mil millones de pesos cada uno de los cuatro grupos de ocho entidades federativas que se incorporarán paulatinamente a dicho proceso en 2019 y 2020.

Sin embargo, el Presupuesto de Egresos de la Federación 2019 aprobado por el Congreso contempla un incremento de apenas mil 709 millones en el presupuesto de la Secretaría de Salud. Este incremento ni siquiera compensa las mermas que ha sufrido el presupuesto de dicha secretaría de 2015 a la fecha. Como se explicó en la sección anterior, gracias a la creciente afiliación al SP, este presupuesto se incrementó de manera consistente de 2004 a 2015, cuando ascendió a 134 mil 847 millones de pesos, para reducirse a 122 mil 557 millones de pesos en 2018. El presupuesto para la Secretaría de Salud en 2019 es de 124 mil 266 millones de pesos —muy inferior al de 2015—. La pregunta inevitable es: ¿De dónde saldrán los 50 mil millones de pesos adicionales que se pretende transferir a los estados en 2019? El presidente ya anunció que se tomarán del FPGC, transferencia que, de no modificarse la ley, sería ilegal, además de que representaría una mera reasignación de recursos que ya están etiquetados para la salud.

Además, las cuentas que está haciendo la nueva administración federal no toman en consideración la previsible pérdida de la contribución solidaria estatal al SP, que se discutió en la sección anterior.

Todo esto significa que, a menos que se produzcan incrementos muy sustanciales en los próximos años de la actual administración, difícilmente se cumplirá con la meta de campaña del presidente López Obrador de aumentar en un punto porcentual del PIB el gasto público en salud. Este objetivo sí se logró con la creación del SP, gracias a las reformas legales que estipularon las obligaciones presupuestales de los gobiernos federal y estatales. Derogar dichas reformas y regresar a los presupuestos discrecionales haría aún más difícil movilizar los recursos adicionales requeridos para realmente hacer avanzar al sistema de salud.

Los comentarios anteriores no deben interpretarse como un alegato para preservar el statu quo. En varios artículos recientes, publicados junto con otros colegas en los números de febrero, marzo y junio de 2018 de nexos, hemos articulado una propuesta para reformar de fondo no sólo al SP, sino también a la seguridad social convencional. Sin embargo, el esfuerzo progresista para alcanzar el siguiente nivel de desarrollo no implica la cancelación autodestructiva de este seguro, sino su integración creativa en un sistema auténticamente universal de salud.

E l SP es uno de los programas más extensamente evaluados. De hecho, en su origen se aplicó como programa piloto en cinco estados. Sólo cuando se demostraron sus beneficios se modificó la ley para extenderlo a todo el país. Siguiendo este precedente de manejo responsable y transparente de los programas públicos de alto impacto, podría aprovecharse el hecho de que el nuevo esquema propuesto por el gobierno federal empezará en ocho estados para hacer una evaluación rigurosa de sus efectos antes de ampliarlo a otras entidades federativas. Desde luego, para tener credibilidad, dicha evaluación debería realizarse por una instancia independiente. Así se podrá verificar objetivamente si el nuevo esquema es en efecto superior al actual y, en cualquier caso, qué modificaciones es necesario realizar.

Esta es la manera de formular y ajustar las políticas públicas: sobre la base de evidencias científicas y no de prejuicios ideológicos.

Julio Frenk

Rector de la Universidad de Miami y ex secretario de Salud de México (2000-2006).

Octavio Gómez-Dantés

Investigador del Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

Agradecemos los valiosos comentarios de Felicia Marie Knaul, Héctor Arreola Ornelas, Eduardo González Pier y Jaime Sepúlveda.