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“I have to tell you, it´s an unbelievably complex subject. Nobody knew Health Care could be so complicated”

Donald J. Trump (27/02/2017)

Un mes escaso es el tiempo que ha tardado el actual presidente de los EEUU –en su particular cruzada por demoler el Affordable Care Act de su predecesor Obama– en darse cuenta de que implantar y mantener un (buen) sistema sanitario es algo realmente complejo que, además de consumir una ingente cantidad de recursos, requiere de unos mecanismos de gestión muy precisos y estudiados.

En España nos llevó tan solo 10 años (desde la creación de nuestro actual Sistema Nacional de Salud en virtud a la Ley General de Sanidad de 1986) darnos cuenta de que no éramos capaces de gestionarlo con garantías, de que eso era muy complicado, muy difícil y que sería conveniente transformar nuestro sector público sanitario en un mercado más –y por tanto en una oportunidad de negocio más–, permitiendo que empresas privadas se involucraran en la gestión del mismo. Así se pergeñó la Ley 15/97 de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. Con los votos a favor de PP, PSOE, CiU, CC y PNV y en contra de IU y BNG. 10 años. Ese fue nuestro límite de responsabilidad como gestores sanitarios. Nos rendimos muy pronto, la verdad.

Qué pronto olvidamos instituciones como nuestra Escuela Nacional de Salud (decana en la formación de profesionales en salud pública y gestión sanitaria desde 1924) y más especialmente la Escuela de Dirección y Administración Hospitalaria. Centros donde se expedían los títulos requeridos para desempeñar dichas funciones. En su lugar, se optó por un modelo donde nuestros directivos pasaron a ser personas libre-designadas, sin cualificación alguna más allá de una fidelidad incuestionable por el poder político de turno. De un intento de profesionalización de la gestión pública pasamos a un modelo gerencialista de diverso pelaje que trajo más sombras que luces.

La Ley 15/97 fue no solo el germen de los nuevos modelos de gestión entre los que se encuentra el posteriormente denominado Modelo Alzira, sino también la piedra fundacional en el desarrollo de empresas como el grupo Ribera Salud, responsable actual de los hospitales de Alzira, Vinalopó, Torrevieja y Denia y sus respectivos departamentos sanitarios. Antes de discernir las bondades o resultados del modelo en comparación con la gestión directa , creo conveniente revisitar la historia del mismo para tener clara su particular idiosincrasia.

El Hospital de la Ribera (o de Alzira) fue el primer Hospital español en régimen de concesión administrativa. Aunque la financiación (sistema de contraprestación económica), la propiedad (el hospital pertenece a la red autonómica pública de hospitales) y el control (existe un pliego de condiciones de obligado cumplimiento con control, inspección y facultad sancionadora por parte de la Administración) quedarían en manos públicas, la prestación sería privada. Es decir, la empresa se compromete a gestionar el servicio público a cambio de que se le garantice un nivel suficiente de beneficios. Huelga decir que la introducción de este modelo corrió a cargo del gobierno de Eduardo Zaplana (PP) en su primera legislatura como president de la Generalitat Valenciana.

El Hospital de la Ribera (o de Alzira) fue el primer Hospital español en régimen de concesión administrativa

La gestión del hospital, inscrito en un área sanitaria de aproximadamente 259.000 habitantes, fue adjudicada para su explotación por un período en un principio de 10 años a un grupo de empresas privadas que conformaron la UTE (unión temporal de empresas) Ribera Salud, compuesta por: Adeslas (51%); Bancaixa, CAM y Caixa Carlet –cuando existían– (45%); y dos empresas constructoras: ACS – Dragados (2%), y Lubasa, (2%). Tras finalizar este periodo, el hospital revertiría al sector público. La aventura del modelo daba sus primeros visos de no arrancar bien: frente a los 41 millones presupuestados, el hospital acabó costando 72 millones, abriendo sus puertas en 1999.

El modelo financiero que iba a regir los destinos del nuevo hospital fue el del pago capitativo frente al pago por procesos. El pago capitativo consiste en que la Administración pacta con la UTE una cantidad a pagar por cada habitante del área de salud y por año, sin importar el uso que haga ese habitante del servicio prestado (para la concesionaria mejor que no lo use, pensaran ustedes). Como concepto, aun así, es más ventajoso para el cliente que el de pago por procesos (donde se paga por cada actividad realizada, siendo una tasa acumulativa) y se presta menos al fraude mediante el hinchado artificial de procesos por parte del proveedor que nunca llegan a realizarse o no son realmente necesarios. Un tipo listo y sagaz ya puede sopesar cuál es el truco para cuadrar (y engrosar) cuentas: minimizar al máximo el gasto del paciente incluido en el capitativo y aumentar todo lo posible el beneficio por procesos de pacientes de fuera del área de salud.

Volvamos a Alzira. En 1999 la Administración fijó una cantidad de 204€ por habitante y año del área de salud (unos 47 millones de euros). Adicionalmente el Ejecutivo adornó los números engrosando el censo unos 11.000 habitantes (otros 2 milloncejos de euros de nada) para reforzar el invento y asegurar su viabilidad. Pero la cosa no carburó. De 1999 a 2002, el hospital admitió pérdidas de unos 5 millones de euros a pesar de que el grueso de su facturación provenía de la atención de pacientes no adscritos a su área de salud (en los que cobra por procesos), de que el capitativo subió a los 225€ anuales y de que incluso CC.OO. denunció que el presupuesto asignado por la Conselleria al hospital era muy superior a otras áreas autonómicas con población similar. Los primeros interrogantes sobre la viabilidad del modelo se hacen evidentes y de hecho Caixa Carlet, partícipe de la UTE en un porcentaje ínfimo, quiebra tras no poder asumir las pérdidas del proyecto y es absorbida por Bancaixa. Es en este momento cuando empiezan los experimentos de ingeniería médico–financiera a mayor gloria de apuntalar este Frankenstein sanitario y que tanto ha dado que hablar todos estos años sobre la conveniencia o no del modelo.

Por un lado, se le concedió la potestad al hospital de atender libremente a ciudadanos de fuera de su área sanitaria. Alzira vio un nicho de oportunidad único en el tema de los partos. El hospital contrató toda una legión de anestesistas con el fin de ofrecer anestesia epidural las 24 horas a las parturientas de otros departamentos cercanos y cobrar así un extra por procesos (más beneficioso). La conselleria colaboró con la idea y así, durante un tiempo, dificultó la contratación de anestesistas en otros hospitales cercanos (Alcoi, Xàtiva, Gandia y Ontinyent) para desempeñar esta prestación. Las tasas de partos atendidos en Alzira nunca se ha correspondido ni con el peso demográfico de la población adscrita ni con el aumento del número de nacimientos en esa misma población. En ese período, mientras que el incremento de alumbramientos atendidos en el resto de hospitales públicos de la Conselleria de Sanitat fue del 0,7%, en Alzira aumento un 37%.

Alzira vio un nicho de oportunidad único en el tema de los partos. El hospital contrató toda una legión de anestesistas con el fin de ofrecer anestesia epidural las 24 horas a las parturientas de otros departamentos cercanos y cobrar así un extra por procesos

Por otro lado, se facturó un millón de euros por atención a salud mental (un aspecto que ya estaba considerado dentro del capitativo en los pliegos iniciales y que no debería haber sido facturado) y otro millón y pico (1,7 en realidad) por atención a pacientes del área de salud que estaban en lista de espera en la fecha de inauguración del hospital, instaurando el curioso concepto de pago por procesos intradepartamental retrospectivo. Pero aun con todo, en el 2003, la concesionaria no pudo hacer frente a la explotación del hospital por sus pérdidas y recurrió a la Generalitat, que, inexplicablemente, y en un acto que pasará a la historia universal de la desfachatez (too big to fall, que dirán algunos) anuló la adjudicación, rescindió el contrato y preparó un nuevo concurso.

El nuevo concurso se hizo a la medida de la UTE. Se privatizó la gestión de la atención primaria de la zona (una docena de centros de salud) con el fin de que la gestora obtuviera un auténtico control de la demanda a todos los niveles asistenciales. Al extinguirse el contrato, la Conselleria, obligada contractualmente, rescató el hospital y abonó a la UTE el importe de la inversión realizada, en torno a unos 44 millones de euros. En 2003, esta cantidad supuso el 40% de la inversión que la Conselleria tenía prevista para nuevos centros públicos. La tan cacareada ventaja de la transferencia de riesgos poderes públicos–empresas concesionarias se demuestra falsa: la comunidad autónoma tiene que actuar como una red de seguridad so pena de catástrofe sanitaria. Por si fuera poco, la Generalitat abonó a la UTE 25 millones de euros adicionales como “indemnización para cubrir el supuesto lucro cesante” por los seis años aún restantes de concesión. Sí. Han leído bien. Liberamos a una empresa de una obligación por no ser rentable y a la vez la compensamos por el dinero que dejaría de ganar al no seguir con un negocio en quiebra técnica. Tanto el Tribunal de Cuentas como la oposición en pleno pusieron el grito en el cielo. Pero de nada valió. En el nuevo concurso se aumentaron sobremanera las cantidades de capitativo, se prolongaron 15 años el período de concesión y se resolvió que el nuevo agraciado era la UTE… ¡Ribera Salud! La misma unión temporal de empresas que demostró claramente su ineficiencia en la gestión. No importaba. La máquina, gracias a todas las dádivas, gabelas y concesiones obtenidas a golpe de decretazo, estaba perfectamente engrasada y lista para funcionar. Comenzaba Alzira 2.0.

La Generalitat abonó a la UTE 25 millones de euros adicionales como “indemnización para cubrir el supuesto lucro cesante” por los seis años aún restantes de concesión

No obstante, al equipo gestor del Hospital de Alzira le quedaban algunos ases en la manga. Generalmente en todos ellos la idea es simple: buscar el camino de la eficiencia no a través de mejorar la efectividad (aumentar el denominador) sino de contraer costes (reducir el denominador). El viejo axioma de hacer más con menos. Si comparamos con otros hospitales de tamaño similar de la red pública, Alzira tiene menos trabajadores y estos trabajan una media de 200 horas más al año, percibiendo un sueldo un 15% inferior de media. Por otra parte, en el último concurso se dejó claro que las prestaciones ambulatorias de Farmacia y Oxigenoterapia, así como el coste de las prótesis y del transporte sanitario, no serían asumidos por el concesionario. Es una excelente maniobra de control de costes ya que son capítulos, sobre todo el de prestación farmacéutica, realmente complicados de mantener a raya y predecir con tiempo. Volviendo a las peculiaridades en la contratación de RRHH, Alzira no solo no asume el coste social de la contratación de un 5% de personal con minusvalías, sino que tiene potestad para contratar al profesional que quiera saltándose cualquier proceso establecido (y obligatorio) en el resto de la red sanitaria pública como bolsas de empleo, oposiciones, etc. Si a ello sumamos el hecho de que pueden potenciar determinados servicios/prestaciones primándolos económicamente en función de los beneficios obtenidos (ej. servicios quirúrgicos) podemos advertir que la capacidad de gestionar su capital humano (y por tanto una parte inherente de su efectividad), optimizando su funcionamiento, está a años luz de un hospital clásico.

A estas alturas y conociendo los antecedentes del modelo, las preguntas que deberíamos hacernos es si realmente la provisión sanitaria privada es ventajosa en la relación coste/efectiva. La comparativa de la gestión pública con gestión privada por concesión no es fácil dadas las asimetrías evidentes. Como hemos desgranado, en la Comunidad Valenciana durante los últimos 15 años se ha practicado una política de apuntalamiento –a golpe de decretazo– de un determinado modelo por cuestiones meramente ideológicas que introduce importantes sesgos a la hora de realizar un estudio mínimamente sosegado.

Si comparamos con otros hospitales de tamaño similar de la red pública, Alzira tiene menos trabajadores y estos trabajan una media de 200 horas más al año percibiendo un sueldo un 15% inferior de media

Aunque signifique adelantar parte del contenido del siguiente artículo, ya pueden hacerse a la idea de que la evaluación objetiva de ambos modelos, al menos en nuestro país, adolece de evidencias sólidas más allá de detalles puntuales empleados por promotores y detractores de uno u otro bando. Por otra parte, el análisis sería demasiado simplista si solo nos centramos en indicadores económicos. Los costes no son lo único que importa al evaluar la atención sanitaria recibida, sino la calidad de la misma. Y en este concepto de calidad técnica no tienen cabida ni las torpes encuestas de satisfacción realizadas por unos, ni los prejuicios de superioridad esgrimidos por otros. Aun con todo, la clave sería aclarar por qué, comprendidas las ineficiencias existentes, no hemos hecho todo lo posible por intervenir sobre ellas de una manera directa antes de habernos metido de lleno en nuevos modelos de gestión público–privados. ¿Por qué no hemos actuado ante las claras rigideces del sistema en materia presupuestaria, de distribución de recursos poblacionales, a nivel de relaciones laborales, a la hora de atenuar la enorme variabilidad de la práctica clínica, en la mayoría de situaciones injustificada? En suma, en materia sanitaria ¿por qué decidimos cansarnos tan pronto?

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Enrique Rodríguez-Borja es jefe de sección en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana.