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Lorsqu’on lui parle des «touchers vaginaux sur patientes endormies», cette affaire qui avait révolté l’opinion en 2015, Israël Nisand, président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), se justifie immédiatement: «Ça fait partie du geste opératoire, il faut faire un examen gynéco avant».

Certes, lui répond-t-on, mais les externes (étudiantes et étudiants en médecine) doivent demander un consentement spécifique. «Je ne suis pas conscient de ça, il n’y a jamais eu de consentement spécifique», lâche-t-il, ignorant visiblement cette partie du code de déontologie de la médecine et l’article L1111-4 du code de la santé publique, qui affirme que «l'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable». Plus tard, lorsqu’on lui enverra l'url de cet article du code, il répondra: «Eh bien je ne sais pas comment faire».

Cette scène illustre à quel point le consentement continue encore de coincer auprès des gynécologues.

Rappelons le droit: le code de santé publique précise que le consentement «porte également sur la participation éventuelle du patient à la formation d’étudiants ou de professionnels de santé», un consentement qui doit être donné de manière explicite, et ne peut être jugé comme déjà octroyé par le seul fait de se rendre dans un établissement où sont présents des élèves.

En France, ce consentement à prêter son corps à l’apprentissage des étudiantes et étudiants en médecine est régulièrement bafoué, comme l’attestait un rapport réalisé par le professeur Jean-Pierre Vinel, alors président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, révélé par Slate il y a trois ans. Pour les étudiants de première, deuxième et troisième années qui effectuent des examens pelviens sur une personne sous anesthésie générale, le rapport recensait 33% de touchers vaginaux, rectaux et autres examens du pelvis ou des «orifices herniaires», sans consentement. Pour les étudiants de quatrième, cinquième et sixième années, il trouvait 20% de cas problématiques. D’autres études vont dans le même sens.

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On rembobine

Le scandale a éclaté en 2015, après la publication en février d’un document de la faculté de médecine Lyon-Sud, où il était précisé que l’examen clinique de l’utérus se ferait en «apprentissage du bloc sur patiente endormie». Quelques mois plus tard, trois nouveaux documents montraient que le CHU de Lyon était loin d’être le seul concerné. Dans la foulée, de nombreux témoignages d’étudiantes et d'étudiants ont afflué, avec en face des médecins bien souvent dans le déni, ou déployant le même argument que celui du Dr Nisand de «consentement implicite». «Je n’ai jamais entendu parler d’entraînement en bloc sur patiente endormie», avait réagi à l’époque Nicolas Nocart, le président de l’Association des gynécologues obstétriciens en formation (AGOF).

«Je ne connais aucun étudiant de ma promo qui n’ait appris autrement à faire du toucher vaginal que sous anesthésie»

De ce point de vue-là, le discours semble avoir (un peu) changé, et beaucoup de professionnels reconnaissent que le phénomène a existé. «L’immense majorité des gynécos ont été formés avec des touchers vaginaux au bloc», relate par exemple le professeur Michael Grynberg, président de la commission «Infécondité, AMP, préservation fertilité» du CNGOF.

Amina Yamgnane, gynécologue obstétricienne à Neuilly et présidente d’une commission sur les violences obstétricales au sein du CNGOF, va même plus loin: «Je ne connais aucun étudiant de ma promo qui n’ait appris autrement à faire du toucher vaginal que sous anesthésie, affirme la praticienne de 49 ans, formée à Louvain à partir de 1988. C’est pas 1% de la population des gynécos, c’est beaucoup plus.»

«J’ai déjà moi-même été amené à examiner une patiente au bloc», reconnaît Israël Nisand, avant d’ajouter: «Mais ça c’est une photo d’il y a quarante ans».

Des témoignages continuent d'affluer

Une photo d’il y a quarante ans? Pas vraiment. Si le débat amorcé depuis quelques années autour des violences gynécologiques a un peu fait bouger les choses, les touchers vaginaux ou rectaux effectués au bloc opératoire par des étudiantes et étudiants incités à «s’exercer», sans prévenir la patiente ou le patient, persistent. Non seulement ils étaient fréquents dans les années 2000, mais ils n’ont pas cessé depuis que le débat a commencé en 2015.

Plusieurs témoignages en ligne en attestent. «Les TV [touchers vaginaux] ne sont pas toujours indispensables mais faut bien que t’apprennes», balance ainsi une interne à un étudiant, en janvier 2016, comme ce dernier l'a raconté sur son blog Litthérapie. En 2017, Elsa Dechezeaux (un pseudo) a aussi décrit «comment un jour, un médecin [lui avait] proposé de violer une vieille dame» qui venait pour un dépistage du cancer colorectal, et que le chef-chirurgien de l’étudiante voulait utiliser comme matière pour s’exercer au toucher vaginal. Autrement dit, un examen parfaitement inutile pour dépister un cancer colorectal, qui nécessite plutôt un toucher rectal. Cette année, deux twittos ont rapporté les paroles de leurs professeurs:

"Les touchers rectaux, c'est important de s'entraîner donc quand vous passez en chirurgie, c'est pratique le patient est endormi donc n'hésitez pas à vous entraîner." -



Voici comment est enseigné le viol en cours magistral. — KLM (@Kaullombeuh) 3 mai 2018

Hier on a eu droit au vieux PUPH qui se désole en amphi qu'on ne s'entraîne plus aux touchers pelviens sur patient.e.s endormis pour au bloc : "je sais pas comment on va vous apprendre maintenant ?" => en demandant aux patient.e.s s'ils/elles sont d'accord ?#facepalm #2018 — CharlyParCoeur (@fan2physio) 4 septembre 2018

Des touchers vaginaux appris au bloc opératoire

Surtout, les fameux carnets de stage des facs de médecine sont loin d’avoir intégré la problématique du consentement, et comportent encore beaucoup de sections où il est stipulé que les étudiantes et étudiants apprennent le toucher vaginal ou rectal «au bloc opératoire». C’est le cas du livret d’accueil des externes du service de gynécologie-obstétrique de l’Hôpital Lariboisière daté d’octobre 2017, que Slate s’est procuré, où il n’est nulle part mentionné que l’étudiant ou l’étudiante doit recueillir le consentement de la partiente avant examen, et où elle est même incitée à «demander à examiner la patiente sous anesthésie générale»:

«Dans les blocs où j'ai eu l'occasion de passer (toutes spécialités confondues), les patientes et patients sont très rarement informés de la présence d'un ou d’une étudiante pendant l'opération –il va sans dire qu'elles et ils ne sont pas plus informés que l'étudiant ou l’étudiante pourra effectuer des gestes et des examens, sans leur consentement préalable», explique une étudiante passée entre autres par Lariboisière. «La situation est délicate, scandaleuse, et problématique, il me semble, quand ces touchers ne sont pas indiqués pour la procédure opératoire, et qu'ils sont faits simplement POUR l'étudiant ou l'étudiante et qu'elle ou il soit “formé” à repérer certains signes», commente-t-elle.

«Ces pratiques sont très fréquentes, et les médecins ne prennent pas forcément la peine d’expliquer aux étudiants les signes médicaux recherchés», témoigne sur Facebook une personne qui travaille à Lariboisière, sous un article à propos de ces pratiques.

L’objectif «savoir faire un examen gynécologique» du carnet de stage de 2016 des étudiants de l'hôpital Kremlin-Bicêtre est aussi rangé dans la rubrique «bloc opératoire», sans qu’il soit précisé que les étudiantes et étudiants doivent auparavant demander à la patiente qui va être endormie si elle accepte d’être examinée par des apprentis:

«Une interne m’a contraint à faire un TV sur une patiente, et en m’expliquant que ce n’était pas nécessaire, mais qu’il fallait que je me forme», témoigne par ailleurs un étudiant qui a évolué dans ce service à la même époque.

Le lent développement de l’apprentissage par simulation

Des progrès ont pourtant été accomplis, y compris dans les hôpitaux cités ci-dessus. Le Kremlin-Bicêtre a par exemple développé l’apprentissage par simulation, pour éviter de faire des touchers inutiles. Alors qu’il existait déjà une formation pour apprendre les gestes élémentaires à la prise de garde, ont été ajoutés récemment des mannequins pour s'entraîner aux touchers vaginaux et rectaux, ainsi que des mannequins pour échographie endovaginale.

Ces efforts répondent à une demande du ministère suite au scandale, qui avait annoncé en 2015 le développement de l’apprentissage par simulation, ainsi qu’une mission d’inspection des conditions de réalisation des stages des étudiants par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’Inspection générale de l’administration de l’éducation nationale et de la recherche (IGAENR). Ces instances ont produit un rapport en 2016, qui montrait «d’importantes difficultés» dans la mise en place de la simulation, à cause notamment de «la pénurie d’enseignants formés et l’absence de financement pérenne des centres de simulation».

Encore un effort…

À côté des efforts matériels, il reste aussi des efforts colossaux à faire au niveau des mentalités, empreintes d’un sexisme très prégnant en médecine. Il est ainsi significatif que parmi les plus hauts représentants des gynécologues, certains soient parfaitement au courant de l’existence d’une clause leur permettant d’échapper à l’IVG, mais ignorent en partie leur code de déontologie, quand il s’agit des droits des patients. «Les médecins en France exercent leur discipline en dehors du cadre légal. Les gynécos ne sont pas au courant du cadre réglementaire, les femmes sont plus au courant qu’eux. Ils s’assoient sur le consentement libre et éclairé des femmes», se désole Basma Boubakri, co-présidente de l’Institut de recherche et d'actions pour la santé des femmes (IRASF).

«Le nœud du problème, c’est qu’on n’accepte pas ce genre de comportement dans les autres professions»

«Notre métier, si divers, varié, imprévisible, nécessite que l'on voit des gens, qu'on les touche, qu'on leur parle. On ne remplacera jamais cet apprentissage par des mannequins, aussi perfectionnés pourraient-ils être, commente Elsa Dechezeaux. Oui, on doit parler, voir, toucher, parfois même “s'introduire dans” le corps des patientes et patients. Et cela doit s'effectuer avec leur accord. Et ce n'est pas respecté partout, ou pas souvent, ou pas assez. Et ce, que les gens soient endormis pour une opération. Dans le coma. Ou même parfaitement conscients mais sous la contrainte de notre autorité, sans espace pour pouvoir ni refuser, ni accepter d'ailleurs, les gestes qu'on leur fait.»

Les problématiques de non-respect du consentement sont bien plus larges que la seule question des touchers vaginaux sur patientes endormies. Dans une enquête portant sur des accouchements réalisés entre 2010 et 2016, le Collectif interassociatif autour de la naissance (Ciane) rapporte qu’une femme sur cinq a subi une expression abdominale, soit le fait d’«appliquer une pression sur le fond de l'utérus, avec l'intention spécifique de raccourcir la durée de la seconde phase de l'accouchement», selon les termes de la Haute autorité de santé (HAS). Or parmi ces femmes, 80% n’ont pas consenti à l'acte. «Le nœud du problème, c’est qu’on n’accepte pas ce genre de comportement dans les autres professions. Et les directeurs et directrices d'hôpitaux n’ont pas le pouvoir de sanctionner», commente Marie-Hélène Lahaye, autrice du blog Marie accouche là et du livre Accouchement: les femmes méritent mieux.

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«On se plaint des femmes en gynécologie qui refusent de se faire examiner par l'externe homme de garde –“elles font chier, elles sont au CHU, elles doivent accepter, l'externe n'apprendra jamais si tout le monde refuse”. C'est cette culture-là qu'il faut abolir, au-delà de se pencher simplement sur le problème –certes grave– des touchers sous anesthésie générale, mais qui ne sont que la partie immergée de l'iceberg», commente Elsa Dechezeaux. Avant de conclure, optimiste: «Le chemin est long. La prise de conscience est lente. On y arrivera, j'en suis sûre».