悲劇に見舞われた国・シエラレオネ

西アフリカにシエラレオネという国がある。この国は1991年から2002年まで11年間にもわたる内戦を経験し、さらに2014年から2015年までにエボラ出血熱の流行を経験した。私はシエラレオネの政治や社会について研究しており、2008年からほぼ毎年現地を訪れていた。

しかし、エボラ出血熱が流行したことにより、2014年には訪問を中断せざるを得なくなった。深刻になったのはこの年の6月以降である。国中がパニックに陥った。幸いにも私の友人にはエボラ出血熱で亡くなった者はいなかったが、携帯電話でやりとりをする友人たちからは、「市場のモノの値段が高騰して金がない」「エボラのせいで仕事ができずに金がない」といった不満の声が聞かれた。金の無心をされて、その時初めてシエラレオネへ送金したことを覚えている。当時、首都では朝から晩まで救急車のサイレンが鳴り響き、住民はコミュニティを守るために自発的に検問を設置したのだという。

シエラレオネでの流行は、2016年3月にWHO（世界保健機関）によって出された終息宣言をもって幕を閉じた。それ以降、新規の患者は発生していない。終結宣言から半年ほどたった2016年8月、私は再度シエラレオネを訪れることができた。エボラ出血熱に気を付けるよう注意を促す看板やポスターが残され、町には少しだけエボラ出血熱が流行したころの名残があった。しかし、それ以外は以前と変わらぬように見えた（写真1、写真2）。そして、それから1年後の2017年8月に再び訪問した時には、エボラ出血熱の流行の経験を示すようなものはほとんど残っていなかった。

写真1．首都フリータウンの中心部



（2016年8月撮影。エボラ出血熱以前の様子とあまり変わらなかった）

写真2．エボラ出血熱の啓発を行うポスター



（2016年8月に筆者撮影。地方政府の庁舎に貼られていた）

私はこの2回の訪問でエボラ出血熱の対策に関わった現地の人々に話を聞いて回った。本記事では、私が行った2年間の調査に基づいて、シエラレオネの人々がエボラ出血熱にどのように対応したのか、そして、どのような対策が封じ込めに効果をあげたのかについて述べることにしたい（注1）。

（注1）エボラ出血熱発生最中の隣国ギニアの状況について述べた中川（2015）も合わせて参照していただきたい。

致死率が高く、感染しやすいエボラ出血熱

エボラ出血熱はウイルス性の感染症であり、そのウイルス（エボラウイルス）は1976年にスーダン（現南スーダン）で発見された。それ以降、アフリカを中心に数十回の発生が確認されている（CDC,2017）。

エボラ出血熱の致死率は50から90％にも達する。ただし、インフルエンザと比べると感染力は弱く、空気感染もしない。血液や体液に直接接触することによって感染する。西アフリカでエボラ出血熱が広がった主な経路は、患者を看病した家族・親族への感染と、葬儀の参列者への感染であった。参列者が感染したのは、現地の葬儀では遺体に触れたりキスしたりするからである。生きている患者には劣るが、遺体にも感染力はあるのだ。

ウイルスに感染してから発症するのは7～21日後である。初期症状は嘔吐、発熱等であるが、次第に重篤化し、嘔吐・腹痛・下痢が激しくなり死に至る（注2）。治療薬はなく、自然治癒を待つしかない。発症してから7～14日で死亡するか、回復するといわれている。

自然宿主は野生動物である。コウモリが有力だとされているが特定には至っていない。まず野生動物からヒトへと感染し、そして、ヒトの間で広がる。そのため、エボラ出血熱はたいてい狩猟などで人々が野生動物と接触する地域で発生する（国立感染研究所，2014）。すなわち、多くの場合、農村地域に突然、出現するのである。

（注2）出血熱という名の通り、重篤化すると体の開口部（目や鼻など）や皮膚から出血をする場合もある。しかし、そうした症状が出る者は患者の10%未満である（国立感染研究所，2014）。

西アフリカで発生した未曽有のパンデミック

エボラ出血熱は、2013年の年末にギニアの農村部で発生したことを皮切りに、その隣国であるシエラレオネとリベリアを含めた3カ国を中心に拡大した（注3）（図1）。最初の感染者が発生したのは、ギニア南東部のメリアンドゥ村である。村の中で遊んでいた3歳の子どもがコウモリと接触して感染し、その子どもから、家族、村人、そして、医療従事者へと広がった。感染した者が移動することにより、エボラは近隣の町（ゲゲドゥとマセンタ）へと運ばれた。これらの町はシエラレオネ・リベリアの国境近くに位置しており（図2）、乗り合いバンがそれぞれの町からシエラレオネやリベリアへと運行していた。エボラは国境を越え、シエラレオネやリベリアへと拡大した。

図1．ギニア、シエラレオネ、リベリアの3国

図2．エボラ出血熱が最初に発生した地域周辺の地図

この流行は先例がないほど大規模であった。本流行は複数の国へと拡大し、その感染者は2万8616人、死亡者は1万1310人という未曽有のものであった（しかも、未報告の件数があるため、実際にはその1.2～1.7倍の感染者がいたと推定されている）（McNeil, 2014）。過去の発生では、感染者は最大でも500人にも満たず、都市部で広がったことも国境を越えたこともなかった。

2015年にはそれぞれの国でエボラ対策も軌道に乗り、患者の数は減少した。WHOは、リベリアには2015年5月9日、シエラレオネには11月7日、ギニアには12月29日に、それぞれエボラ終結宣言を出した。エボラ終結宣言は、最後に発見された患者が回復してから42日後（最長潜伏期間である21日の2倍）に出されるものである。しかし、その後も、原因は不明だが何度か新規感染者が発生した。シエラレオネでは2016年1月に2名の新規感染者が発見されたものの、その感染は拡大せず、改めて3月にエボラ終息宣言が出された。また、ギニア、リベリアでも数名の新規感染者が何度か発生した。その後、2016年6月にそれぞれの国に改めてエボラ終結宣言が出された。それ以降、エボラ出血熱の新規感染者は発見されていない。

本流行においてシエラレオネでは約1万4000人の感染者が発生し、そのうち約3900人が死亡した。その数字が意味するのは、本流行の全感染者の約半数、そして、死亡者の約35%がシエラレオネに集中しているということである。シエラレオネの人口は700万人弱なので、500人に1人がエボラ出血熱に感染した計算になる。

（注3）この三国の他、ナイジェリア、セネガル、マリ等にも感染が拡大したが、初期段階で封じ込めに成功している。これらの中で最も多くの感染者を出したナイジェリアでも感染は20名に留まっている。

人口が希薄なシエラレオネ

シエラレオネでの感染拡大を理解するためには、その社会・地理的状況をふまえる必要がある。シエラレオネでは交通インフラが十分に整備されておらず、幹線道路であっても舗装されていない箇所がある。そのため徒歩あるいはバイクでしか辿り着けない農村があり、そこでは自給自足の生活をしている人も多い。人口密度はそれほど高くなく、町や都市といっても、私たちが考えるよりもずっと小規模である。首都フリータウンこそ約100万人の人口を擁するが、10万人以上の都市はほかには存在せず、人口1万人以上10万人以下の都市が10か所あるに過ぎない。

図3は、シエラレオネの「都市（City）」と「町（Town）」と「村（Village）」の関係を図式化したものである。「都市（地方都市）」には病院や大きな市場あり、地域のハブとして機能している。そこで働く人も商売をしていたり雇われたりしていて、貨幣経済が浸透している世界である。「町」とは人口は2000-1万人ほどの規模で、小さな市場やクリニックがある。周辺の村の人々が買い物に来たり、市場でモノを売りに来たりする。市場があるとはいうものの、町に住む人は周辺地域に畑を作り、自給自足の農業をしている場合が多い。「村」は1.5～5㎞ごとに点在しており、通常75-250人ほどが居住している。村では自給自足が基本である。村と村の間はブッシュ（藪）が広がる無人地帯である（もちろん、村周辺には畑がある）。

図3. 都市・町・村の位置関係



（筆者作成）

都市や町は車道で結ばれており、公共交通機関（乗り合いバン）が走っている。一方で村は、車道上に位置するところもあるが、車でアクセスできないところも多数ある。車でアクセスできない村に行くには、藪の中を通る道（Bush Path ヤブ小道）を歩くしかない（バイクが通れる場合もある）。ヤブ小道を通ってしか辿り着けない村にも、在住の保健師（ヘルスワーカー）がいることがあるが、重い病気には対応できない。重病人が出た場合、村の若者がヤブ小道を通って徒歩あるいはバイクで病人を車道まで運び、そこから乗り合いバンを使って都市の病院まで連れて行く。

都市がハブとなったシエラレオネの感染拡大

シエラレオネでのエボラ出血熱拡大は、国境地帯であるカイラフン県クポンドゥ村に住んでいた呪医から始まる（注4）。この呪医は、ギニアから国境を越えてやってきたエボラ感染者に治療を施し、その過程で感染者の体液に触れた。この呪医は4月28日に発症し、2日後に死亡した。その後、葬儀が行われた。この呪医はこのあたりで有名であったため、近隣の村々から数多くの参列者がやって来た。葬儀は伝統的な作法に則って行われ、一連の儀礼の中には遺体に口づけをしたり触ったりする行為も含まれていた。その結果、多くの参列者が感染し、彼らを介してエボラ出血熱は近隣の村へと拡大した。

エボラ出血熱の感染が広がっていることに気づいたのは、クポンドゥ村から約8kmの場所にあるコインドゥという町のコミュニティ保健員であった。この保健員は、ギニアでの感染拡大を受けてエボラ出血熱についての研修を受けていた。葬儀に参列した複数の者が熱・嘔吐・下痢といった症状を示していることに気づいた保健員は5月24日、カイラフン県の保健省県事務所に、エボラ出血熱と疑われる患者が発生したことを報告した。それと同時に、地方都市であるケネマ市の政府病院に患者から採取したサンプルを送った。ケネマ政府病院にはラッサ熱（エボラ出血熱とは異なるウイルス性出血熱）の研究施設があり、ウイルス性出血熱の患者を隔離できた。ケネマ政府病院での検査の結果は陽性で、5月25日、シエラレオネ政府はWHOに対してエボラ出血熱が発生したことを報告した。

ケネマ政府病院に勤め、ラッサ熱の研究者でもあったシェイク・ウマル・カーン医師は26日、コインドゥ一帯へと調査隊を派遣した。感染経路の調査をし、感染者と接触した者を町にある保健センターへと隔離した。また、エボラ出血熱がいかなる病気で、どのように対処しなければならないかを住民に周知した。しかし、エボラ出血熱に対して知識を持たない住民は、調査団の措置に対して不満を感じ、中には保健センターに隔離された患者を取り戻した住民もいたという。その結果、カイラフン県にエボラが広がっていった。

こうした流れと同時にダルという町、そして、ケネマ市にもエボラ出血熱が押し寄せることになった。思い出してほしい。村で病気になった者は地方都市の病院へと運ばれるのである。エボラをダルへと運んだのは、コインドゥの保健センターで働いていた看護師であった。5月18日、具合を悪くした彼女はケネマ政府病院に行くことにした。乗り合いバンで途中のダルにたどり着いたところで症状が重篤化し、ダルのコミュニティ保健センターに入院した。彼女は24日に死亡した。彼女の実家はダル周辺にあり、そこで葬儀が営まれた。エボラは、彼女が入院したコミュニティ保健センターのスタッフや葬儀の参列者に拡大し、ダル周辺に感染が広がった。

ケネマ市でも感染が拡大した。葬儀に参加するなどして感染した者が次々とケネマ政府病院に運ばれ、ケネマ政府病院は収容能力以上に患者を受け入れざるを得なかった。治療や検査に忙殺される中、看護師や医師もエボラ出血熱に感染した。エボラ出血熱対策を主導したカーン医師も感染し、死亡した。こうして、7月初旬までにはカイラフン県とケネマ県でエボラ出血熱が深刻化し、さらに7月には首都フリータウンや地方都市ポートロコへと飛び火するなど、シエラレオネ全土へと拡大していった。

以上の経緯からわかるのは、エボラ出血熱が都市をハブとして拡大していったことである。カイラフン県の村々でエボラ出血熱が広がると、その患者はケネマ市に運ばれ、ケネマ市で感染が拡大した。そのあと今度は公共交通機関を通じて周辺農村および、別の都市に広がり、別の都市でもまた同様に、周辺農村、さらに別の都市へとウイルスが運ばれることになった。

（注4）呪医とは、まじないを使って病を治す祈祷師・霊媒師のような存在であり、薬草を使った治療もする。

シエラレオネ政府と国際社会の対応

国際社会は、エボラ出血熱に迅速に対応した。WHOはエボラ出血熱の報告をシエラレオネ政府から受け取ると、即座にカイラフン県にオフィスを設置した。6月には国際NGO「国境なき医師団」が治療センターを設置し、血液検査のための施設も造られた（前述のようにシエラレオネでエボラ出血熱の発生が確認されたのは5月25日である）。WHOのチームリーダーは当時の様子を振り返り、以下のように語る。「当時、コミュニティからの反発は大きかった。中には調査団が村に入ることを拒むような場合もあった」（WHO, 2014）。

エボラ出血熱が全土へと拡大する中、大統領アーネスト・バイ・コロマは非常事態宣言を発令した。7月31日のことである。それ以降、先進国や国際機関からは医療物資が大量に送られた。検査施設、手袋や個人防護具（PPE）、体温計、救急車といったものである。援助機関に勤務するある外国人は当時の様子について、「9月頃からフリータウンの空気が変わって来た。朝から晩まで救急車のサイレンが聞こえてきた」と語っている。

非常事態宣言が出されたのにも関わらず、封じ込め対策はうまくいかず、エボラは拡大を続けた。2014年9月、アメリカの疾病予防管理センター（CDC）は、このまま状況が改善しなければ、20015年1月までにシエラレオネとリベリアであわせて55～140万人が感染すると推定した（ギニアは含まれていない）。しかしながら、実際の感染者はギニアを含めた3カ国をあわせて約2万8000人に収まった。当初の拡大の勢いを弱めることができたのは、感染拡大に伴って住民もエボラ出血熱に対して理解を示すようになったからである。当初は困難を極めたエボラ出血熱対策であったが、住民の協力を得られたこともあり、次第に体制が整えられていった。図4で示すようなフローが確立していったのである。

図4．エボラ出血熱対策のフロー（Yamanis et al. 2016に基づき筆者作成）

こうしたフローで対処することで、新規感染者数は徐々に減少していった。本記事では、その対策において重要であった事項を、医学的な措置・社会的な措置の2つにわけて考えてみることにしたい。

隔離施設の設置が看病する家族への感染を防いだ

まず医学的な措置として重要であったのが、治療センター（treatment center）のほかに隔離施設（holding center）を造ったことであった。治療センターとは、血液検査によって感染が確定した者を収容し、治療する施設である（エボラ出血熱には治療薬は存在しないため、治療といっても症状を和らげる措置がなされるに限られる）。それに対して隔離施設は、発熱や嘔吐などエボラ出血熱と疑わしき症状を見せたものを一時的に隔離しておく場所である。町レベルの各地に設けられた。

隔離施設を作ったことで生じた大きな変化が、患者の家族への感染を防ぐことが可能となったことである。疑わしきは隔離施設へ収容したのである。隔離施設では血液サンプルを採取し、検査施設へと運ぶ。そこで陽性の結果が出れば、患者は治療センターへと運ばれる。患者を出した世帯は、軍・警察の監視下におかれ、他世帯との接触は絶たれる。エボラ出血熱の生存者に話を聞いたところ、軍と警察がひとりずつ家のそばの木陰で一日中見張っていたという。畑に出るのは許されたが、やはり他人と接触しないよう見張られていた。隔離世帯には支援物資が届けられたため、食事には困らなかったという。