Poliisi, Valvira ja aluehallintovirasto tutkivat tapausta, jossa vanhus pahoinpideltiin hengiltä lietolaisessa palvelukodissa kuluvan vuoden alussa.

Vuokon kasvot olivat pahoinpitelyn jäljiltä niin turvonneet, ettei oma poika meinannut tunnistaa häntä. Lietolainen Veijo Kujala seisoi 76-vuotiaan äitinsä tukena sairaalasängyn vieressä.

– Kyllä tämä asia on varmasti mielessä koko loppuelämän, Kujala sanoo tammikuun alun tapahtumista.

– Neurologi kertoi, että päässä on kaksi aivoverenvuotoa ja että toivoa ei juuri ole.

Äiti ei tullut enää tajuihinsa, vaan kuoli viikkoa myöhemmin sairaalassa.

Silmät mustana, käsivarressa puremajälki

Pahoinpitely tapahtui yksityisiä sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluita tuottavan Pihlajalinnan omistamassa Setälänpihan yksikössä. Se on ikäihmisille tarkoitettu tehostetun palveluasumisen talo Liedossa.

Henkilökunta piti miehen käytöstä poikkeuksellisen arvaamattomana ja uhkaavana.

Vuokko oli tammikuun alussa iltaruokailulla yhteisissä tiloissa, jonka jälkeen hän lähti takaisin omaan huoneeseensa. Huoneita oli hiljattain vaihdettu, ja muistisairaudesta kärsivä Vuokko eksyi matkalla. Hän päätyi vahingossa väärään, palvelukodin miesasiakkaalle kuuluvaan huoneeseen.

Varsinainen asukas oli oleskellut henkilökunnan valvonnassa yhteisissä tiloissa. Huoneeseen hän palasi kuitenkin yksin.

Mies pahoinpiteli huoneeseensa eksyneen Vuokon ja aiheutti hänelle lopulta kuolettavat vammat.

Olemme Pihlajalinnassa itsekin äärimmäisen järkyttyneitä ja pahoillamme tapahtuneesta. ― Paula Arvilommi, aluejohtaja, Pihlajalinna

Ambulanssiraportin mukaan Vuokon molemmat silmät olivat mustana, päässä kuhmuja ja oikeassa käsivarressa oli puremajälki. Sairaalassa lääkäri totesi vammojen sopivan pahoinpitelyyn.

Tilannetta ei nähnyt kukaan, ja hoitajat hälytti apuun palvelukodissa asuva iäkäs nainen. Vuokko löydettiin makaamasta sängyltä. Hän oli tajuissaan, mutta halvausoireet alkoivat pian.

Turun poliisi tutkii tapausta törkeänä pahoinpitelynä ja kuolemantuottamuksena.

Videolla Veijo Kujala kertoo äitinsä pahoinpitelystä.



Pahoinpitelijän aggressiivisuus herätti huolta

MOT:n tietojen mukaan Setälänpihan hoitohenkilökunta oli ollut jo kuukausien ajan huolissaan siitä, että Vuokon pahoinpidellyt mies on vakava vaara muille palvelukodin asukkaille.

Iältään muita asukkaita nuorempi, isokokoinen mies piti ruokailun ajaksi sijoittaa istumaan kasvot seinään päin, sillä hän provosoitui välillä muista asukkaista. Hänen kanssaan ei saanut syödä samassa pöydässä.

Mies oli jo aiemmin vähällä käydä muiden asukkaiden kimppuun, mutta hoitajat ehtivät väliin.

Erilaisiin neurologisiin sairauksiin voi liittyä aggressiivista käytöstä, mutta henkilökunta piti miehen käytöstä poikkeuksellisen arvaamattomana ja uhkaavana. Henkilökunta koki, että mies oli sijoitettu aivan vääränlaiseen yksikköön ja että häntä oli hyvin vaikea valvoa riittävästi.

Eikö hoitohenkilökuntaa kuunneltu?

MOT:n tietojen mukaan Pihlajalinnan Setälänpihan yksikön johto tiesi Vuokon pahoinpitelijän vaarallisuudesta ja poikkeuksellisen aggressiivisesta käytöksestä jo pitkään ennen tekoa. Asiasta tiesi myös Turun kaupunki.

Miksi mies siirrettiin pois Setälänpihasta vasta, kun hän ehti pahoinpidellä toisen asukkaan hengiltä?

Pihlajalinnan Varsinais-Suomen aluejohtaja Paula Arvilommi ei kommentoi pahoinpitelytapausta, sillä poliisitutkinta on kesken.

– Olemme Pihlajalinnassa itsekin äärimmäisen järkyttyneitä ja pahoillamme tapahtuneesta, Arvilommi sanoo.

Aluejohtajan mukaan hoitajamitoitus on Setälänpihassa kunnossa ja henkilökunta pätevää.

– Usein tehostetun palveluasumisen asukkailla on perussairauksiin liittyviä käyttäytymisen haasteita. Erilaisten käytöshäiriöiden hoitaminen on osa sitä erityisosaamista, mitä näissä palvelutaloissa henkilökunnalla on.

Sanoin, että jos olisitte pitäneet muorin elossa, niin mielelläni olisin maksanut koko kuukauden. ― Veijo Kujala

Pahoinpitelytapaus on kuitenkin johtanut muutoksiin Pihlajalinnan toiminnassa Varsinais-Suomen alueella.

Veijo Kujala sanoo, että tapahtunutta on yhä vaikeaa käsittää. Veijo Kujala Kuva: Janne Järvinen / Yle

Tehostetun palveluasumisen kotien palveluvastaavat saavat nyt erikoislääkärin lisätukea, kun he tekevät sijoituspäätöstä yhdessä kunnan sosiaalityöntekijöiden kanssa. Lisäksi on hankittu asukkaiden oviin asennettava hälytysjärjestelmä, joka ilmoittaa hoitajalle, kun huoneen ovi avataan.

– Tätä käytetään tarvittaessa, luvan kanssa ja erityisen painavasta syystä.

Mikä on Pihlajalinnan vastuu yksikössänne tapahtuneesta kuolemaan johtaneesta pahoinpitelystä?

– Suhtaudumme tähän äärimmäisellä vakavuudella. Koko konsernin johto on tietoinen tapauksesta. Jos on tekijöitä, joita voi muuttaa, että tällaista ei pääsisi tapahtumaan jatkossa, niin totta kai me muutamme ne asiat.

– Olemme tuottaneet viranomaisille materiaalia ja teemme kaikkemme, että selviää, miten näin on päässyt tapahtumaan.

Turku pyytänyt Pihlajalinnalta selvitystä

Päätöksen vanhuksen sijoittamisesta tiettyyn hoitopaikkaan tekee kunta tai kaupunki. Kunta tai kaupunki on vastuussa siitä, että valittu hoitopaikka on soveltuva kyseiselle henkilölle.

– Heillä pitäisi olla tiedossa se, jos asiakas on aggressiivinen ja väkivaltainen. Pitää arvioida myös sitä, ettei muiden asiakkaiden turvallisuus vaarannu, Etelä-Suomen AVI:n sosiaalihuollon ylitarkastaja Päivi Vainio sanoo.

Vainio korostaa puhuvansa asiasta yleisellä tasolla.

Setälänpihan tapauksessa sekä pahoinpidelty ja että pahoinpitelijä olivat Turun kaupungin sijoittamia.

Turku ei kommentoi Vuokon pahoinpitelijän sijoituspäätöstä potilastietojen salassapitovelvollisuuden ja keskeneräisen esitutkinnan takia. Kaupunki on pyytänyt Pihlajalinnalta selvitystä tapahtumista.

– Totta kai teemme kaikkemme, että löytäisimme asiakkaan tarpeita vastaavan hoitopaikan, joka pystyy selviytymään tehtävästä, hyvinvointitoimialan toimialajohtaja Riitta Liuksa sanoo.

Jos tappaa jonkun Kauppatorilla, on poliisi rivakasti selvitystyön kimpussa. Jos saman tekee hoitolaitoksessa, niin ei tunnu kiinnostavan oikein ketään. ― Veijo Kujala

Liuksa sanoo yleisellä tasolla olevansa huolissaan siitä, että samassa yksikössä on yhä useammin sijoitettuina henkilöitä, joiden tarpeet ovat hyvin erilaisia.

– Yksiköt voivat tuottaa monentyyppistä palvelua: vanhuksille, vammaisille ja päihde- ja mielenterveysongelmaisille. Voi kysyä, onko kyky tuottaa monenlaisia palveluita sellainen kuin sen pitäisi olla. Tätä asiaa pitäisi arvioida uudelleen.

”Ei missään nimessä asianmukaista”

Lounais-Suomen aluehallintovirasto selvittää parhaillaan Setälänpihan toimintaa.

Virasto tutkii asukkaiden valvontaa, henkilöstömitoituksen riittävyyttä ja pahoinpitelijän Setälänpihaan sijoittumisen taustoja.

– Avohoidoksi luokiteltavaan tehostettuun palveluasumiseen ei ole missään nimessä asianmukaista sijoittaa asiakasta, jonka hoidollinen tilanne ei ole stabiili ja jonka voidaan olettaa aiheuttavan uhkaa muille asukkaille ja/tai henkilökunnalle, AVI:n edustaja kirjoittaa sähköpostiviestissä.

Yhä huonokuntoisempia sijoitetaan tehostettuun palveluasumiseen. Epäkohtailmoituksissa on alkanut toistua aika usein se, että hoitajiin on käyty kiinnikin. ― Marja-Leena Stenroos, johtava ylitarkastaja, AVI

AVI:lla ei ole tilastoa siitä, kuinka usein vanhustenhuollossa käy niin, että tiettyyn yksikköön sijoitetaan liian vaikea hoidettava.

– Viime vuonna omaan tietooni tuli yksi selkeä tapaus, jossa asiakas ei ollut soveltuva yksikköön, Päivi Vainio Etelä-Suomen AVI:sta sanoo.

Pihlalalinnan Setälänpiha on pahoinpitelytapauksen vuoksi aluehallintoviraston ja Valviran syynissä. Pihlajalinnan Setälän pihan yksikkö Kuva: Janne Järvinen / Yle

Hoitajien kimppuun käydään yhä useammin

Vanhustenhuollossa sattuu kuitenkin entistä useammin tapauksia, joissa vanhukset ovat käyttäytyneet aggressiivisesti hoitajia kohtaan.

– Tämä on lisääntynyt selvästi. Yhä huonokuntoisempia sijoitetaan tehostettuun palveluasumiseen. Epäkohtailmoituksissa on alkanut toistua aika usein se, että hoitajiin on käyty kiinnikin, johtava ylitarkastaja Marja-Leena Stenroos Etelä-Suomen AVI:sta kertoo.

Palvelukodin pitää lain mukaan ottaa hoitajamitoituksessa huomioon hoidettavien määrä, mutta myös palvelutarve, eli se, kuinka haastava hoidettava on.

Palvelutarpeen ja hoitajamäärän suhde on kuitenkin lopulta hoivayksikön omavalvonnan varassa.

Jos hoitopaikassa huomataan sijoituspäätöksen jälkeen, että yksikkö ei ole vanhukselle sopiva, on asiaan reagoitava.

– Jos huomataan sellaista vaaraa, että asiakas ei sovellu yksikköön, palveluntuottajan tulee välittömästi aloittaa neuvottelut kunnan kanssa. Kunnan pitää reagoida tähän. Kumpikin vastaa omalta osaltaan, sosiaalihuollon ylitarkastaja Päivi Vainio sanoo.

Tapausta selvittää poliisin ja AVI:n lisäksi sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira. Poliisi on pyytänyt virastolta lausuntopyyntöä asiasta, mutta selvitystyö on vasta alussa.

”Huolehtivainen, rakastava äiti”

Ennen vanhuusikää Vuokko teki töitä lastentarhanopettajana. Hän ehti asua Setälänpihassa kolme vuotta ja viihtyi hyvin, mutta harmitteli tekemisen ja viriketoiminnan puutetta.

Koko elämän jatkuneen lentopalloharrastuksen ansiosta fyysinen kunto oli hyvä, mutta muistisairaus hankaloitti arkea. Sairaudesta huolimatta laulujen sanat pysyivät hyvin Vuokon mielessä viimeisinäkin vuosina.

– Hän oli hyvin huolehtivainen, rakastava äiti, Veijo Kujala sanoo.

Äidin vuokra olisi pitänyt maksaa koko kuukaudelta

Kujala on yrittänyt itse selvittää äitinsä pahoinpitelyyn johtaneita syitä, sillä hän ei ole mielestään saanut tapauksesta riittävästi tietoa Pihlajalinnalta.

Hän myös kokee, että pahoinpitelyä on palloteltu AVI:n, poliisin ja Valviran välillä niin, että mikään ei tunnu etenevän.

– Kaksi kuukautta on mennyt ja homma ihan alkutekijöissään. Jos tappaa jonkun Kauppatorilla, on poliisi rivakasti selvitystyön kimpussa. Jos saman tekee hoitolaitoksessa, niin ei tunnu kiinnostavan oikein ketään.

Kujalan mielestä Pihlajalinna ei ole myöntänyt virheitään äidin kuolemaan johtaneessa tapauksessa. Veijo Kujala Kuva: Janne Järvinen / Yle

Tammikuun lopussa Kujala sai yhteydenoton Setälänpihasta. Kyse oli äidin huoneen vuokrasopimuksesta, jossa oli kuukauden irtisanomisaika.

– Hoivakodista soitettiin ja vaadittiin vuokran maksua koko kuukaudelta. Sanoin, että jos olisitte pitäneet muorin elossa, niin mielelläni olisin maksanut. Melkoista pelisilmän puutetta. Lopulta sovimme, että ”erityisten olosuhteiden vuoksi” vuokraa peritään vain todellisilta hoitopäiviltä, Kujala sanoo.

Tästä huolimatta Kujalalle toimitettiin lasku koko kuukaudelta. Sähköposti- ja puhelinrumban jälkeen hän sai lopulta laskun hyvitettyä.

Pihlajalinnan aluejohtaja Arvilommin mukaan kyseessä on valitettava ja inhimillinen virhe.

Vuokon hautajaiset pidettiin helmikuun puolivälissä Turussa.

– Tuntuu epätodelliselta, että tämä pahoinpitely tapahtui turvalliseksi luulemassani hoitokodissa. Tämä on ollut äidin läheisille ahdistava tilanne, Veijo Kujala sanoo.