Hva skal vi leve av etter oljen?

Mette Kalager, lege og professor ved Universitetet i Oslo og Oslo Universitetssykehus, har tenkt på sitt svar en god stund.

I mai i fjor slo hun fast i en lederartikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening at tiden er inne for et statlig eid legemiddelfirma som hun foreslår kan hete StatMed. I dag gjentar hun budskapet i en kronikk her på forskning.no.

«Akkurat som vi gjorde med oljen bør vi etablere et statseid legemiddelfirma», skriver Kalager.

«Ved å få eierskap og kunnskap om produksjonen og forsyningskjeden kan vi sørge for nok legemidler. Norge som samfunn har en unik mulighet til å skape et mer rettferdig system for utvikling og salg av legemidler, nasjonalt og globalt.»

Legemiddelutvikling på avveie

Problemene med dagens system for å utvikle legemidler er etter hvert godt kjent. Markedet styres av noen få store aktører, som tjener store penger på medisiner de har patenter på.

Hvilke medisiner som utvikles styres i stor grad av motiver om profitt, ikke hva mennesker i verden til enhver tid har behov for. Derfor har vi for eksempel ingen kur mot malaria, mener mange.

Derfor går det svært tregt i utviklingen av antibiotika mot resistente bakterier. Og derfor taper også temaer som mental helse i kampen om oppmerksomheten, sammenlignet med for eksempel hjertesykdom og kreft.

En gruppe med forskere fra åtte land, deriblant Norge, gikk nylig ut i tidsskriftet BMJ og krevde endringer i den innflytelsen kommersielle krefter har fått over helsevesenet og utvikling av medisiner og behandlinger. Endring av systemet er uunngåelig, skrev de.

Les mer om oppropet: Eksperter vil gi legemiddelindustrien mindre makt over forskningen

De siste årene har det også vært fokus på legemiddelmangel, senest i forbindelse med koronaviruset SARS-CoV-2 som forårsaker sykdommen Covid-19. Nylig kunne Aftenposten melde at koronasmitten kan øke etterspørselen etter noen medisiner kraftig, samtidig som virusutbruddet kan påvirke medisinproduksjonen i Kina.

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap har blant annet foreslått krav til større legemiddellagre, skriver Kalager. Regjeringen har foreslått at Norge skal lagre råstoffer og produsere tabletter selv.

Selv mener altså professoren at norske myndigheter også bør ut og kjøpe legemiddelfirmaer.

Ingen spådde oljeeventyret heller

Kalagers kongstanke, da den først ble presentert i en artikkel i mai i fjor, mottok en god del entusiastisk respons fra kollegaer og lesere av Tidsskrift for norsk legeforening, ifølge professoren.

– Tenker du at dette rent realistisk kan finne sted, hvis bare regjeringen bestemmer seg for å legge penger på bordet?

– Ja, jeg tenker det. Litt av grunnen til at jeg har kalt det den nye oljen er at man heller ikke på slutten av 60- og begynnelsen av 70-tallet trodde at staten skulle bli den aktøren i oljemarkedet som vi er i dag, sier Kalager.

– Det var framtidsrettede politikere, og noen entusiaster i Stavanger, som turte å satse.

Det er ikke det at hun vil legemiddelindustrien til livs, understreker Kalager.

– Det private har profesjonalisert sin legemiddelutprøving og de gjør det bra. Vi har mye å lære av dem.

– Det viktigste i mitt forslag er at vi bruker veldig mye penger på legemidler, som kunne vært brukt på en annen måte. Til å utvikle vår egen industri, til å forske, etablere infrastruktur. Vi kan forsyne oss selv med legemidler, vi kan forsyne verden med legemidler – fordi vi kan ha et annet fokus enn profitt.

Mangel på legemidler kan også bli dyrt

Ifølge Kalager har hun sjelden opplevd så mye respons på en artikkel før. Flere har fortalt at dette har de også tenkt på. Senest i januar ble forslaget trukket frem i et debattinnlegg i Dagens Medisin, der Roar Dyrkorn, spesialist i klinisk farmakologi skrev under tittelen StatMed – en glimrende ide.

Men det er også noen kritiske røster.

Line Walen, seniorrådgiver i Legemiddelindustrien, mente i Dagens Medisin at det er en grunn til at statlig legemiddelutvikling ikke er vanlig i noen land, og at det ikke ville være mulig å kjøpe de store legemiddelfirmaene som Pfizer.

Olav Flaten er medisinsk direktør i GlaxoSmithKline Norge og har over 30 års erfaring fra den internasjonale legemiddelindustrien. «Regnestykket og tidsperspektivet for Kalagers StatMed er for meg komplett ubegripelig», skrev Flaten, og etterspurte mer konkrete og håndfaste forslag.

– Du skriver at staten kan kjøpe opp legemiddelfirmaer med kompetanse og patenter. Har du spesifikke firmaer i tankene?

– Det finnes for eksempel små legemiddelfirmaer der ute, også i Norge, som staten kunne kjøpt med tanke på å starte oppbygging av StatMed, sier Kalager.

For ikke så lenge siden gikk Achaogen, ett legemiddelfirma som utviklet antibiotika til multiresistente bakterier, konkurs. Dagens system gjør det nemlig vanskelig å tjene penger på nye antibiotika, selv om dette er legemidler verden og Norge trenger.

– Statmed kunne for eksempel kjøpt opp Achaogen og samtidig startet produksjon av legemidler som vi mangler i Norge, foreslår Kalager.

– Det er dyrt at pasienter ikke får sine nødvendige legemidler. Flere sykehus i USA har startet egen legemiddelproduksjon.

– Flere av dem forskning.no har snakket med nevner gjerne at det ikke er mulig å kjøpe Pfizer. Hva tenker du om den responsen?

– Jeg synes ikke debatten bør være om vi skal kjøpe Pfizer eller ikke. Det handler om å se muligheter og tørre ta store avgjørelser som kan forbedre folks helse, gi mer rettferdig fordeling, og utvikle en næring i Norge.

Ringvirkninger i samfunnet

Men også små legemiddelfirmaer kan koste mye å kjøpe. Ikke minst er det å utvikle og teste nye legemidler, som Kalager mener at StatMed definitivt må drive med, forbundet med store kostnader.

– Man kan mene at dette er for dyrt for staten, men det er også dyrt at pasientene ikke får nødvendige legemidler, at vi ikke utvikler nye antibiotikum eller går tom for vaksiner, sier professoren.

Å etablere og drive et statlig legemiddelfirma handler dessuten ikke bare om å utvikle og selge legemidler. Det handler også om blant annet pasienter, arbeidsplasser og infrastruktur.

– Dette vil være bra for norske pasienter, men også for pasienter verden over. Det vil skape arbeidsplasser i Norge, som vi trenger nå som vi skal trappe ned oljevirksomheten, sier Kalager, og fortsetter:

– Vi må tjene penger på dette

Det er altså ikke bare Norge som skal nyte godt av det statlige firmaet i Kalagers idé. StatMed skal være etisk bevisst og rettferdig drevet. Faktiske behov og ikke utelukkende profitt vil styre hva det forskes på, og medisiner kan selges billigere til land med behov, eller gis som bistand.

– Ville vi hatt en kur for malaria hvis systemet for utprøving og salg av legemidler var annerledes?

– Ja det tror jeg, svarer Kalager.

– Og vi ville kommet lengre i utvikling av nye antibiotika mot resistente bakterier. Det er pengene som rår i farmaindustrien. StatMed behøver derimot ikke betale ut sine overskudd til aksjonærer.

– Hvis StatMed skal drive med rettferdig prising av produktene sine, vil det være nok penger i dette til å leve av?

– Vi må ikke være naive, vi må tjene penger på dette. Hvis vi skal utvikle nye og bedre medikamenter så må vi investere. Det er kostbart å utvikle nye medikamenter, sier Kalager.

– Å utvikle antibiotika mot resistente bakterier krever enorme finanser. Så StatMed må være en reell aktør. Men overskuddet går ikke til aksjonærene. Vi tok pengene fra oljen og etablerte Oljefondet. Nå kan Oljefondet brukes til å investere i StatMed.

Flere vil ha staten på banen

Kalager er ikke den eneste som mener at staten må inn og ha en mer aktiv rolle i utviklingen av legemidler.

I oppropet i BMJ nevnt over handler ett av avsnittene om andre måter å finansiere og utvikle legemidler på enn å overlate det til private aktører. De nevner blant annet Drugs for Neglected Diseases Initiative, som er finansiert med offentlige midler for å forske på behandling av sykdommer som gjerne rammer fattige, for eksempel malaria.

To forskere fra Nord-Amerika har nylig publisert et forslag om reformering av legemiddelindustrien i USA og Canada, der de blant annet foreslår mer offentlig finansiering av ulike ledd. Forskerne ønsker også at private firmaer ikke skal kunne gis eksklusiv rett (såkalt eksklusiv lisens) til å produsere medisiner som er utviklet gjennom offentlig finansiert forskning.

Det britiske arbeiderpartiet Labour lanserte i fjor en rapport om legemiddelindustrien der de foreslår at det offentlige skal finansiere store kliniske studier som kan konkurrere med industrien. De foreslår også at staten skal finansiere opprettelsen av «demokratisk eide legemiddelfirmaer» som har som oppgave å dekke det britiske helsevesenet NHS sine behov.

I begynnelsen av mars i år stilte British Medical Journal spørsmålet Er det på tid å nasjonalisere legemiddelindustrien?, i mars i fjor foreslo tidligere Goldman-Sachs topp Jim O’Neill at et nasjonalisert legemiddelfirma kanskje er det som må til for å sikre utvikling av nye antibiotika, og nylig i New England Journal of Medicine var Bill Gates tydelig på at staten har en vesentlig rolle i å sikre utvikling av og tilgang til vaksiner og medisiner mot Covid-19.

Fremstår som urealistisk

Kjetil Tasken forsker på ting som kanskje kan bli medisiner en gang i fremtiden. Den erfarne kreftforskeren er leder for Institutt for kreftforskning, Oslo Universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo.

– Det Kalager tar opp når det gjelder beredskap er en relevant diskusjon gitt det vi ser i Norge nå, at det av og til er mangel på medisiner, sier Tasken.

– Å ha noe produksjonskapasitet i Norge og mulighet for lisensproduksjon kan være aktuelt for noen legemidler.

Men noe statlig legemiddelfirma har ikke Tasken noen tro på.

– Jeg tenker at det forslaget fremstår som urealistisk, sier han.

– Du må kjøpe flere store legemiddelfirmaer for å skaffe den bredden av medikamenter som Kalager foreslår, det vil koste mange hundre milliarder kroner.

– Så tenker hun seg at man kan flytte produksjon og kompetanse til Norge. Det vil sannsynligvis være en ganske vanskelig prosess å få til. Dette er tett koblet til politikk og arbeidsplasser i de landene der industrien finnes i dag.

– Kalager mener ikke at man skal kjøpe firmaer på størrelse med Pfizer, men heller starte med noen mindre legemiddelfirmaer og bygge noe ut ifra det. Er det mer realistisk?

– Det er ikke feil å tenke at man må sluse mer risikokapital inn i bioteknologi og legemiddel i Norge. Men det dreier seg om å bygge stein på stein og gradvis bygge kompetanse og størrelse.

Et system for å videreutvikle medisiner fra det vi finner i havet

Men om han ikke tror på StatMed, så ser Tasken gjerne mer investering i forskning og utvikling med tanke på hva Norge skal leve av i fremtiden.

– Og gjerne at noe av det er innen helse, bioteknologi og farmakologi. Man bør investere mer i den sektoren i Norge, og gradvis skru opp investeringene når man finner gode prosjekter, sier Tasken.

Han nevner blant annet såkalt marin bioprospektering, å lete etter substanser som kan bli til legemidler i havet. Forskere ved UiT Norges Arktiske Universitet har for eksempel funnet et molekyl i et lite arktisk havdyr som kan bli medisin mot en av de mest aggressive formene for brystkreft.

– Her burde man hatt et mer omfattende system i Norge for å videreutvikle det man finner som kan bli potensielle legemidler, men det fordrer kompetanse for å kjøre et legemiddelutviklingsløp, sier Tasken.

Denne typen kompetanse er det underskudd på i Norge, mener professoren.

– Så den sektoren der må også bygges stein på stein.

Statlig produksjon er ikke løsningen

John-Arne Røttingen, direktør i Forskningsrådet, leste Kalagers leder om StatMed i Tidsskriftet for legeforeningen i mai i fjor.

– Jeg så det ikke som et veldig realistisk alternativ da jeg leste det, og det tror jeg fortsatt ikke, slår direktøren fast.

Røttingen har lang fartstid innen medisinsk forskning, og var blant annet involvert i utviklingen av ebola-vaksinen. Han har lenge vært opptatt av å finne løsninger på skjevhetene innen dagens legemiddelindustri.

– Vi må skille mellom ulike problemstillinger i legemiddelmarkedet, sier Røttingen, og tar først fatt på legemiddelmangel.

Selv om flere produserer det samme legemiddelet, så kan det hende produksjonen av den aktive substansen gjøres av noen få aktører, gjerne i Asia.

– Det medfører en sårbarhet, sier Røttingen.

– Men det løser vi ikke med storstilt norsk statlig produksjon av legemidler. Her må vi kreve mer åpenhet og kunnskap og finne gode markedsregulerende mekanismer. Vi må sikre at vi har alternative tilbydere i alle ledd i prosessen frem mot ferdig legemiddel. Det kan man koordinere med andre land.

Røttingen synes likevel det er lurt å stimulere det som finnes av kapasitet til å produsere noen legemidler i Norge, og til å ha beredskap for produksjon i kriser.

– Ikke til primær produksjon, men det å kunne lage doser og tabletter basert på storskala innkjøp av aktive substanser er lurt. Der kan vi bruke noen av de gjenværende produksjonsfasilitetene vi har i Norge, og de mest avanserte apotekene.

Industrien må presses til å prise mer rettferdig

Det neste problemet handler om utvikling og forskning.

Legemiddelindustrien forsker bare på medisiner de kan tjene penger på.

Her mener Røttingen løsningen er at nasjonalstater som Norge må bli mer krevende kunder.

– De fleste legemidler finansieres av staten, enten direkte via skatt eller gjennom forsikringsmekanismer. Og trenden går mot universell helseforsikring i alle land. Da er det viktig at vi er tøffe som innkjøpere, og tydelige på at det må være fornuftig prisvurdering.

At det er dyrt å utvikle legemiddel er en sannhet som gjentas hver gang temaet er oppe til debatt. Men akkurat hvor dyrt er det egentlig?

– Industrien støtter gjerne studier som kommer frem til at det koster rundt 3 milliarder dollar per utviklet legemiddel. Men det finnes andre estimater, sier Røttingen.

Et ledd i å være en mer krevende innkjøper er da å kreve mer åpenhet rundt hva ting faktisk koster.

– Jeg tror vi kan utfordre industrien til å prissette på en måte som er forankret i reelle kostnader, og ikke på grensenivået der samfunnet er villig til å betale.

– Så problemet er at nasjonalstatene har vært altfor slappe kunder?

– Vi har vært slappe, ja. Og det største markedet, USA, har vært det mest slappe. Der har legemiddelpriser ligget betraktelig høyere enn i Europa. Når et så stort og viktig marked har sånn politikk får det ringvirkninger. Men det er endringer på gang.

Offentlig innsats må til for å fremskaffe nye antibiotika

Med Røttingens oppskrift må nasjonalstatene være villige til å betale for innovasjon, så det faktisk eksisterer et marked. De må garantere at noen kjøper medisiner som utvikles til verdens fattige, eller til pasientgrupper som er få i antall. For eksempel nye antibiotika.

Les også: Derfor utvikles det ikke ny antibiotika

– Færre og færre av de store legemiddelfirmaene driver innenfor antibiotikautvikling, og nylig gikk to av de små og dedikerte antibiotikautviklerne i konkurs, forteller Røttingen.

– Vi har ikke helt greid å finne modeller for hvordan vi kan trygge industrien på at det er et marked for den viktige innovasjonen som antibiotika er.

I en artikkel som Røttingen nylig var fagfelle på foreslår tre forskere at det må etableres et globalt og offentlig finansiert forskningsinstitutt på antibiotika.

«Forslaget vårt er ikke radikalt», skriver Andrew C. Singer og kollegaer i artikkelen som ble publisert i The Lancet i november i fjor. «Historisk presedens og utvikling på andre forskingsområder viser at vedvarende internasjonal finansiering av offentlig eid forskning kan fremskynde levering av medisiner det er kritisk behov for, og senke terskelen for tilgang», hevder de.

– Jeg ser at det kan være et alternativ. Men jeg synes ikke de har gode nok argumenter, sier Røttingen.

Samtidig er han også selv inne på sporet om mer offentlig finansiering.

– Er ikke industrien villige til å gå med på nye modeller, kan det være at man som i artikkelen bør se på enda mer offentlig styrt legemiddelutvikling. Da er vi tilbake til gamledager, slik drev man vaksineutvikling lenge i det forrige århundret. Men å tro at et enkelt land som Norge kan gjøre dette, det tror jeg er feil. Jeg tror vi må tenke stort og på tvers av land, på grunn av den høye risikoen og fordi vi vet at mange utviklingsløp vil gå i vasken.

Men mest tro har direktøren i Forskningsrådet på såkalte offentlig-private løsninger. Men da med en mer krevende offentlig samarbeidspartner som stiller krav og regulerer bransjen strengere.

– En god del av det vi har i dag er offentlig fullfinansiert legemiddelutvikling, men på de privates premisser. Vi må skape reelle offentlig-private samarbeid der det offentlige er en krevende investor. Vi må i større grad stille krav til at verdien det offentlige putter inn i en innovasjonsprosess kommer tilbake til samfunnet.

Behov for akademiske studier av legemiddeleffekt

Heller ikke Jacob Hølen har trua på Kalagers forslag om et statlig legemiddelfirma. Han er leder for De regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) Sør-Øst. REK-systemet vurderer og godkjenner forskning innen medisin og helse i Norge.

Hølen mener legemiddelutvikling er for risikofylt og at konkurransen er for stor til at en statlig aktør vil lykkes. Sammenligningen med olje er heller ikke god, mener han.

– Finner du olje har du funnet penger. Legemiddelutvikling er svært kostbart og de fleste studier mislykkes. Skal et StatMed forsøke å utvikle de medisinene som de kommersielle firmaene ser som tapsprosjekter må vi være villige til å investere betydelig, med liten sannsynlighet for å lykkes, sier Hølen.

Men staten har en rolle å spille. Den bør bruke mer penger på uavhengige akademiske studier som kan bekrefte eller avkrefte det industrien finner.

– Når et legemiddel er ferdig utviklet har industrien tatt den store kostnaden med å komme frem til legemiddelet. Det offentlige bør da bruke det som er en langt mindre sum på å vurdere funnene, sier Hølen.

Det er en del slike akademiske studier der ute, forteller Hølen. Men det kunne vært langt flere. Ikke bare studier som dokumenterer effekten av legemiddelet, men også studier som kan vise om det kan brukes til noe annet enn det er godkjent for.

Som eksempel viser han til kreftmedisinen avastin, som viste seg å kunne brukes i behandling av øyesykdommen våt aldersrelatert makuladegenerasjon. Avastin er mye billigere enn det godkjente legemiddelet for denne behandlingen, Lucentis.

Legemiddelindustrien vil, ikke overraskende, helst at det norske helsevesenet skal kjøpe dyr Lucentis fremfor å bruke Avastin. Aftenposten skrev grundig om dette i 2018, i reportasjen Med øye for profitt.

Hølen tror det er lite direkte fusk i bransjen, men påpeker at resultater kan påvirkes i ønsket retning ut ifra hvordan studier designes.

– Hva man velger å inkludere eller ekskludere fra en studie påvirker utfallet. Firmaene viser gjerne til at det er streng kontroll og at de følger alle regler. Men jeg tror det er sunt med uavhengige studier som etterprøver det man som offentlig helsemyndighet velger å gå inn og kjøpe. En god uavhengig studie er alltid verdifull ved siden av industriens egen dokumentasjon.

Les også: Legemiddelfirmaene har stor innflytelse over studiene de betaler for

StatMed er en god idé

Dag Berild er professor ved OsloMet og tidligere overlege ved Infeksjonsavdelingen Oslo Universitetssykehus. Han har jobbet med antibiotika i over 30 år.

– Det var vanskelig å få kolleger og administratorer til å ta resistensproblemet alvorlig, sier antibiotikaforskeren.

De siste årene har imidlertid alle sykehusleger følt resistensproblemene i den kliniske hverdagen, forteller han, og man tar problemet på alvor. I tillegg har det vært mangel på vanlige antibiotika flere ganger de siste årene.

Berild synes derfor Kalagers idé er god, i hvert fall med tanke på antibiotika.

– Farmasøytisk industri ler kanskje litt av dette, de sier vi ikke vet hva som kreves, sier professoren.

– Men vi har hatt produksjon av antibiotika og andre medikamenter i Norge inntil for få år siden, så teknisk må det være mulig. Danmark som er omtrent like stort som Norge har en fantastisk farmasøytisk industri, med betydelig samarbeid mellom industri og akademia.

Norge bør produsere antibiotika

To ting er særlig viktige ifølge Berild. Det ene er at vi i Norden bruker gammeldagse smalspektrede antibiotika. Disse gir mindre resistens enn «moderne» og dyre antibiotika. Men vi er et lite land, og det er lite å tjene for de store legemiddelfirmaene på disse antibiotika.

– Hvis vi blir tvunget til å bruke de moderne bredspektrede antibiotikaene vil vi få mer resistens enn hvis vi kan fortsette å bruke smalspektrede antibiotika, sier Berild.

Det andre er at produksjonen i land som India og Kina er langt fra etisk, ifølge professoren.

– De slipper restproduktene rett i elva. Nå er det vedtatt i Norge at man skal stille etiske krav til produksjonen. Det mener jeg er naivt å tro at har noen effekt. Vi har også fått falske produkter fra Østen.

Berild er positiv til at problemene løses med offentlig-privat samarbeid. StatMed eller hva det nå skulle hete må gjerne ha noen å samarbeide med.

– Det er dyrt og vanskelig, men vi har klart å bygge opp andre næringer, for eksempel oljenæringen, fra scratch. De farmasøytiske firmaene har hatt store fortjenestemarginer og har noen ganger balansert på kanten av det etiske. Alle leger har et ambivalent forhold til farmasøytisk industri. Vi er avhengig av dem, men bunnlinjen for dem er jo profitt, sier Berild.

– For å ta det som ligger på mitt hjerte: Antibiotika bør ikke anses som et vanlig produkt, det er et felles gode på linje med fyrlykter og skoler. Vi er alle i risikogruppen for å få alvorlige infeksjoner som vi kan dø av hvis vi ikke har virksomme antibiotika. Har du ikke antibiotika så kan du heller ikke behandle kreft eller sette inn en protese. Antibiotika er essensiell for all medisinsk behandling.

– Et sted må vi begynne. Hvis jeg var helseminister og skulle velge å produsere en medikament-gruppe ville jeg prioritert antibiotika.