Päätös valinnanvapaudesta perusterveydenhuollossa tehtiin tavalla, jolla sitä ei pitäisi tehdä – ilman mitään kunnollista valmistelua. On tätä tietysti pohdittu pitkään, koska Ruotsin esimerkkiähän tässä on tarkoitus noudattaa.

Aloitetaan siitä, mitä tämä ei merkitse

Jos minun tarvitsee käväistä lääkärillä hakemassa itsestään selvä resepti, en varaa aikaa terveyskeskukseen vaan valitsen työpaikan vieressä olevalta lääkäriasemalta ajan. Niitä nimittäin on siellä yllin kyllin niin, että voi valita sopivan ajoitettuna niin, että matkalla lautakunnan kokoukseen voin hakea tämän lääkäriltä. Se vie minulta 15 minuuttia. Pelkkä matkustaminen Viiskulman terveysasemalle ja takaisin vie enemmän. Se, että Terveystalosta löytyy samana päivänä kymmeniä vapaita lääkärinaikoja ja terveyskeskuksessa vasta viikkojen päästä, kertoo jotain epätasapainosta ja resurssien haaskauksesta, mutta tämä on toinen tarina.

Tällaista palvelutasoa oikeus valita terveysasema ei tarkoita eikä voi tarkoittaa, koska terveydenhuollon kustannukset nousisivat räjähdysmäisesti. Menoja piti vähentää kolmella miljardilla eikä lisätä kolmella miljardilla. Jos haluan säästää omaa aikaani, on oikein, että maksan siitä itse.

Ruotsissa valinnanvapaus tarkoittaa sitä, että terveysasema pitää valita vuodeksi kerrallaan ja sitä sen osapuilleen pitää tarkoittaa Suomessakin.

Olin joskus katajanokkalaisena Kelan järjestämässä kokeilussa, jossa omalääkärimme toimi yksityisessä lääkäriasemassa. Palvelutaso oli ihan tyydyttyvä, mutta parasta siinä oli keskeinen sijainti Mannerheimintiellä. Aikoja joutui jonottamaan samalla tavalla kuin siellä kunnan terveyskeskuksessakin. Jos haluan reseptin 15 minuutissa itse valitsemallani kellonajalla, minun on edelleen käytettävä kokonaan yksityistä tietä.

Kustannusten karkaaminen –mistä maksetaan

Valinnanvapaudessa olennaista on, mistä yksityiselle terveysasemalle maksetaan. Jos sille maksetaan jokaisesta käynnistä samaan tapaan kuin yksityislääkärille nyt, jonoja ei todellakaan ole, mutta kustannukset karkaavat mahdottomiksi. Yksityisen terveysaseman ansaintalogiikan kannalta ei turhaa lääkärissä käyntiä nimittäin ole, jos vain maksaja löytyy.

Ruotsissa yksityiset lääkäriasemat saavat maksun osittain kapitaation (kirjautuneiden potilaiden lukumäärän) ja osittain suoritteiden mukaan. Näiden keskinäistä painotusta kokeillaan. Jokaisella 20 landstingetillä on tästä omat sääntönsä. Kokemuksen kautta oikea suhde varmaankin löytyy. Olennaista on, että jokaisen toimenpiteen pitää tuottaa marginaalikustannusmielessä lääkäriasemalle vähän tappiota, jotta ylihoidon insentiivi poistuisi.

Terveiden hoitaminen on halvempaa kuin sairaiden

Lääkärikeskus, joka onnistuu saamaan asiakkaikseen vain tervettä keskiluokkaa, pärjää paremmin kuin huono-osaisilla alueille toimiva. Tätä ongelmaa voi yrittää korjata pisteyttämällä asiakaskunta –ja maksamalla osa korvauksesta suoritteiden perusteella. Helppoa se ei ole. Tässä on koko järjestelmän ehkä vaikein kohta taklattavaksi.

Julkisille terveyskeskuksille samat säännöt

Mistä sitten julkisille terveyskeskuksille maksetaan? Toistaiseksi niille maksetaan tavallaan kapitaation perusteella. Budjetti on kiinteä, eikä potilaskäynneistä tule mitään lisätuloa. Jos halutaan reilu kilpailu, pitää myös terveyskeskuksille maksaa saman kaavan mukaan kuin yksityisille lääkärikeskuksille. Silloin nekin voivat laajentaa toimintaansa, jos käyntejä on paljon. Tässä on ilmeinen budjettiriski, mutta ei se sen suurempi ole kuin noiden yksityisten lääkäriasemien kanssa.

Olisi kannattanut seurata Ruotsin kokeilua vielä vähän aikaa ennen kuin ryntää ottamaan sen keskeneräisenä käyttöönsä.

Tasa-arvo unohdettuna?

On herätty sanomaan, että Ruotsissa kokeilu on johtanut terveyserojen kasvuun, koska vain isoissa kaupungeissa on valinnanvaraa ja koska vain hyväosaiset käyttävät sitä.

Kutsun tällaista ratikka-argumentiksi. Koska suurimmassa osassa Suomea ratikka ei sovellu kulkuvälineeksi, ei ratikoita saa tasa-arvon nimissä olla Helsingissäkään. Jos ei voida osoittaa, että hoito kaupunkien ulkopuolella on huonontunut sen takia, että kaupungeissa on valinnanvaraa, ei valinnanvaran mahdottomuus maalla voi olla argumentti valinnanvaraa vastaan kaupungeissa.

Jos otamme vakavasti argumentin, ettei valinnanvapautta saa toteuttaa, koska se parantaa hyväosaisten hoitoa huonontamatta huono-osaisten, pitäisi meidän ensimmäiseksi kieltää terveysvalistus, koska se uppoaa hyväosaiseen väestöön paljon paremmin kuin huono-osaisiin.

On toki ihan oikea tasa-arvoargumenttikin. Jos hyväosaiset siirtyvät veronmaksajien tukemina yksityisten palvelujen käyttäjiksi, heidän kiinnostuksena pitää kunnan palvelujen tasosta huolta katoaa. Tältä osin asiat eivät voi mennä enää nykyistä huonommin. Nythän hyväosaiset eivät ainakaan Helsingissä edes tiedä, missä heidän terveysasemansa sijaitsee, koska kolmikannan lobbauksen tuloksena meillä on valtion avokätisesti kustantama työterveyshoito työssä käyville. (Ei tarvitse viisastella, että työantajat ja työntekijät maksavat tämänkin, niin kuin jokseenkin kaikki verot Suomessa.) Tämä olisi ollut argumentti 20 vuotta sitten, mutta ei ole sitä enää, koska kaikki mahdollinen tuho on jo aiheutettu.

En sinänsä usko, että yksityisillä lääkäriasemilla saa lääketieteellisesti parempaa hoitoa – niiden ansaintalogiikka kannustaa ylimalkaisuuteen. Helpoimmin saavutettavia ne kyllä ovat, joten sitä tulevat käyttämään ihmiset, jotka laskevat normaalia suuremman hinnan ajalleen.

Ja sitten on vielä se integrointi sosiaalitoimeen. Miten se Mehiläisen vastaanotolla toteutuu?

Ei surkean terveysaseman vangiksi

Tärkein argumentti valinnanvapauden puolesta on sen muodostama laatutakuu. Jos julkinen organisaatio toimii huonosti, se ei pysty korjaamaan itseään kuin epäpätevän pomon eläköitymisen kautta. Suurin osa terveydenhuollon toteutuneista yksityistämisistä on johtunut siitä, että kunnan palvelu on mennyt jotenkin solmuun, eikä epäpätevää johtoa voi irtisanoa kuin lopettamalla koko toiminta. Kun asiakkaille annetaan mahdollisuus äänestää jaloillaan, on potilaskadon kohteeksi joutuneen pakko jotenkin parantaa toimintaansa. Tämä on paljon tehokkaampaa kuin nykyjärjestelmän kelvottomasta palvelusta kärsiville potilaille tarjoama mahdollisuus kirjelmöidä kaupunginvaltuutetuille ja jatkossa jonnekin vielä kauemmas 1,6 miljoonan asukkaan sote-piirin päättäjille.

Mutta se talous

Jäljelle jää se argumentti, että kustannukset saattavat nousta ja todella paljon. Tässä minua huolestuttaa lähinnä se, että sopimuksia yksityisten kanssa on valmistelemassa kokoomus, jonka edustajista ei aina tiedä, kummalla puolella neuvottelupöytää he istuvat.