Franck Ramus, directeur de recherche au CNRS, professeur attaché à l’ENS

René Cassou de Saint-Mathurin, psychiatre, médecin-directeur de CMPP

(Version intégrale d'un article paru dans le Huffington Post.)

L’article de Gorana Bulat-Manenti, Gérard Pommier et Elsa Godart, censé avertir les parents contre le diagnostic de Trouble Déficit de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH), est un chef d’œuvre de désinformation et de construction d’une vérité alternative. Examinons donc les principaux éléments de cette supercherie.

« Ce diagnostic n'est reconnu par aucune des classifications françaises des problèmes de l'enfance: ni la CIM10, ni la C.F.T.M.E.A. »

Il s’agit d’un mensonge éhonté.

La CIM10 est la classification internationale des maladies, 10ème version, publiée par l’Organisation Mondiale de la Santé en 1990. Il s’agit de la référence mondiale pour tous les diagnostics médicaux.

Le TDAH est bien présent dans la CIM10, sous le code F90 et la dénomination « Troubles hyperkinétiques ». Même si le nom choisi est différent de TDAH, les critères diagnostiques ne laissent aucun doute sur la nature du trouble, et sont quasiment identiques à ceux du DSM-IV-TR[1]. En F90.0, les expressions « altération de l’attention » et « hyperactivité » sont même explicitement indiquées comme sous-types. Ce diagnostic était déjà présent dans la version précédente publiée en 1975, la CIM9, sous la dénomination « syndrome hyperkinétique », avec pour sous-types « trouble déficit de l’attention sans hyperactivité » et « trouble déficit de l’attention avec hyperactivité ». La version 11 de la CIM, actuellement en préparation et dont une version préliminaire est en ligne pour être discutée par les spécialistes du monde entier, a finalement pris le parti d’adhérer à la dénomination la plus répandue pour éviter toute ambiguïté : Attention deficit hyperactivity disorder.

Peut-on un instant imaginer que Gérard Pommier, psychiatre, fasse preuve d’une telle ignorance de sa propre spécialité médicale ? Il semble bien plus probable que ses co-auteurs et lui mentent délibérément pour faire croire au lecteur que ce diagnostic ne serait pas reconnu par l’Organisation mondiale de la santé, alors qu’il l’est depuis 1975.

Quant à la CFTMEA, il s’agit d’une classification franco-française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent, sans validité scientifique et inconnue hors de nos frontières. Un article précédent lui est consacré. Il semblerait logique que, si les psychanalystes contestent l’existence du TDAH, cette classification, d’inspiration psychanalytique, ne le reconnaisse pas. Mais là encore c’est un mensonge ! La CFTMEA inclut elle aussi les « troubles hyperkinétiques », avec comme sous-type « hyperkinésie avec troubles de l’attention », une équivalence explicite avec la catégorie F90 de la CIM10, et des critères diagnostiques reformulés à la sauce psychanalytique.

Du point de vue des familles, le problème n’est pas tant que le TDAH ne soit pas reconnu par la CIM et par la CFTMEA : il l’est. Le problème est que les psychiatres et les psychologues de formation psychanalytique refusent, dans les faits, de formuler de tels diagnostics, refusant ainsi aux enfants avec TDAH une reconnaissance de leur situation et une prise en charge adaptée.

« Quant à la Haute autorité de la santé (HAS) elle a recommandé ce diagnostic en passant par-dessus la tête des experts français, et elle s'appuie sur une classification américaine: le "DSM 5" »

Plus bas, il est également écrit : « Cette "Haute Autorité" a refusé la participation d'experts psychanalystes à ses travaux. »

Ce sont encore des mensonges.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en 2014 une recommandation de bonne pratique concernant le TDAH, que chacun peut consulter en intégralité sur son site.

Chacun pourra donc vérifier, pp. 86-90, la liste complète des participants aux différents groupes de travail qui ont produit ce document, et constater qu’il s’agit là d’un éventail très large de professionnels français et de leurs organisations représentatives, y compris de nombreux individus et organisations d’affiliation psychanalytique (notamment Patrick Landman, dont il est question plus bas). On peine à y trouver le moindre expert étranger. Dire que cette recommandation a été publiée « par-dessus la tête des experts français » et qu’elle a « refusé la participation d'experts psychanalystes » est un donc un maquillage grossier de la réalité.

Chacun pourra également vérifier, pp. 72-77, que la HAS se réfère à la fois aux critères diagnostiques du DSM5 (car il s’agit de la classification mise à jour le plus récemment, en 2013), mais également à ceux de la CIM10, et même à ceux de la CFTMEA (preuve que des psychanalystes français ont été consultés par la HAS et ont été entendus au moins sur ce point). Dire que la HAS s’appuie sur une classification américaine (comme si cette nationalité était en soi un critère de qualité négatif) est donc à nouveau un mensonge. Par ailleurs, les critères diagnostiques du TDAH dans le DSM5 ne diffèrent pas sensiblement de ceux du DSM4 ni de la CIM10, et sont repris quasiment à la lettre dans la CIM11. Cette histoire de « classification américaine » n’est donc qu’un enfumage dont la seule fonction est d’appuyer sur le bouton « anti-américanisme primaire » d’une partie des lecteurs.

« Ce "diagnostic" a été inventé sur mesure après la découverte de la Ritaline »

La première description du TDAH remonte en fait à 1798[2], avant même que quiconque ne sache ce qu’était une amphétamine ! Cette description était déjà formulée en partie dans des termes similaires aux classifications actuelles. En France, Henri Wallon décrivit des symptômes similaires dans « L'Enfant turbulent, étude sur les retards et les anomalies du développement moteur et mental » en 1927. Le terme « hyperkinetic disease of infancy » fit son apparition dès 1932. Le premier traitement de TDAH par psychostimulant (la benzédrine) a été effectué en 1937. Le méthylphénidate a été synthétisé pour la première fois en 1944, et commercialisé sous la marque Ritalin en 1954, par conséquent bien après que le TDAH ait été identifié et que ses symptômes aient été décrits. Bien entendu, le concept a évolué, les critères diagnostiques aussi, ainsi que les hypothèses sur les causes présumées, et l’appellation moderne TDAH ne date que du DSM-III de 1980.

En somme, Bulat-Manenti, Pommier et Godart n’hésitent pas à réécrire l’histoire de la médecine. Qu’importe, si c’est pour défendre la psychanalyse (et le porte-monnaie des psychanalystes) ! Nous leur recommandons (ainsi qu’à toute personne intéressée par l’histoire du TDAH) l’excellent article de Lange et al. (2010) référencé ci-dessous et disponible en libre accès.

La Ritaline « a des effets secondaires négatifs, tel que l'accoutumance aux drogues »

Aucune source n’est citée à l’appui de cette affirmation. Elle est particulièrement étonnante, car si un certain nombre d’effets indésirables associés au traitement à long-terme par Ritaline sont bien connus, une susceptibilité plus grande aux addictions ne fait pas partie des effets habituellement rapportés. Une recherche bibliographique ne fait apparaître aucun article contenant cette suggestion. Une étude récente suggère au contraire que le traitement du TDAH par méthylphénidate pourrait au contraire diminuer la consommation d’alcool et de drogues[3].

Quant à l’affirmation selon laquelle « de nombreux adolescents drogués ont pris de la Ritaline dans leur enfance », elle est correcte, mais elle ne vient pas à l’appui de la précédente. Elle découle simplement du fait que les enfants avec TDAH ont d’une part effectivement un risque accru de développer des dépendances à diverses drogues[4], et d’autre part de fortes chances d’être traités à la Ritaline, d’où la corrélation entre Ritaline et addictions. Mais une corrélation ne reflète pas nécessairement une cause. C’est le TDAH qui est le facteur de risque pour les addictions, pas la Ritaline. De même, les enfants avec TDAH sont plus à risque de développer une dépression, mais c’est le cas qu’ils soient traités ou non par Ritaline.

Encore une fois, Bulat-Manenti, Pommier et Godart affirment simplement ce qui les arrange, et étalent ce faisant toute leur ignorance des données scientifiques sur le TDAH.

Citations attribuées à Jerome Kagan

Outre l’argument d’autorité (si c’est un professeur à Havard (sic), ce qu’il dit est forcément vrai), les citations attribuées à Jerome Kagan sont en partie fausses, et n’ont pas la pertinence que les auteurs leur accordent.

Les deux premières "le TDAH n'est pas une pathologie, mais une invention" ... "90% des 5,4 millions d'enfants sous Ritaline aux USA n'ont aucun métabolisme anormal" sont effectivement extraites de l’entretien qu’il a accordé au Spiegel en août 2012. En revanche, les deux suivantes "certains médecins sont payés pour "la promotion de ces médicaments"... "C'est une pratique immorale et corruptrice", sont retrouvées sur divers sites internet en français, mais pas dans cet entretien, ni dans aucun autre que l’on puisse trouver sur internet. Mais qu’importe de vérifier ses sources ? du moment que les citations les arrangent !

« Le TDAH n'est pas une pathologie, mais une invention » : Certes, le TDAH est une invention. Comme toutes les autres catégories diagnostiques, le TDAH est une construction de l’esprit humain, destinée à rassembler des symptômes et des mécanismes fréquemment associés et à leur donner un nom[5]. Le fait que ce soient des inventions n’enlève rien à leur utilité, lorsqu’il s’agit d’identifier des personnes qui ont des problèmes similaires et de leur venir en aide.

« 90% des 5,4 millions d'enfants sous Ritaline aux USA n'ont aucun métabolisme anormal » : C’est une affirmation sur laquelle on pourrait avoir une vraie discussion scientifique, si quelqu’un voulait bien fournir une source crédible pour commencer. Mais là aussi, l’argument est peu pertinent, car l’efficacité de la Ritaline n’est pas limitée aux individus qui ont une déficience métabolique identifiée. Ce qui peut justifier sa prescription, ce n’est pas un métabolisme anormal, mais le rapport bénéfice/coût escompté pour la personne.

« certains médecins sont payés pour "la promotion de ces médicaments » : Sans aucun doute. C’est vrai pour tous les médicaments, sans exception. Cela n’a donc rien de spécifique à la Ritaline ou au TDAH.

« C'est une pratique immorale et corruptrice » : Oui, lorsque les médecins payés par les laboratoires prescrivent des médicaments contre l’intérêt de leurs patients. Mais cela n’enlève rien à l’intérêt des prescriptions effectuées à bon escient.

« En France, le Dr Landman a montré que le TDAH n'a aucune cause biologique identifiable »

Là encore, on pourrait avoir une vraie discussion scientifique autour des nombreux travaux sur les bases cérébrales et génétiques du TDAH. Mais ce n’est pas réellement pertinent. On pourrait dire la même chose de tous les troubles psychiatriques, et de bien d’autres. De manière générale, l’existence de cause biologique identifiée à un instant donné n’est pas une condition nécessaire de la validité d’une catégorie diagnostique[6]. Le cancer du sein existe et mérite un traitement efficace, quand bien même dans la plupart des cas il est impossible d’en identifier la cause biologique.

Accessoirement, s’il existe de nombreux travaux scientifiques sur les bases cérébrales et génétiques du TDAH, c’est faire beaucoup d’honneur au Dr Landman que de suggérer qu’il ait « montré » quoi que ce soit à ce sujet. Il n’a jamais conduit la moindre étude sur le TDAH, ni sur quoi que ce soit d’autre d’ailleurs. Sa contribution à la recherche médicale est nulle[7]. Patrick Landman est l’initiateur en France du mouvement idéologique « Stop DSM », qui s’oppose à toutes les catégories diagnostiques du DSM5 (excusez du peu !). Bien entendu, le TDAH fait partie de ses cibles favorites, au même titre que le trouble du spectre de l’autisme. Et la théorie conspirationniste impliquant Big Pharma figure en bonne position parmi ses arguments. Mais si Landman a « montré » quelque chose sur les causes biologiques du TDAH, alors c’est dans le même sens où les auteurs du présent article ont « montré » que le TDAH n’existait pas, et où Donald Trump a « montré » que les activités humaines n’étaient pour rien dans le changement climatique.

A quoi bon conserver la subtile différence entre « affirmer » et « montrer » ? Dans la vérité alternative psychanalytique, affirmer c’est prouver !

« Ce diagnostic risque également d'orienter ces enfants vers des voies de garage à l'école, et de grever leur avenir »

Sans aucun doute, les enfants avec TDAH ont un risque accru d’échec scolaire. C’est la conséquence évidente de leurs difficultés d’attention et de leurs troubles du comportement, et non du diagnostic en lui-même (qui fait de toute façon si souvent défaut en France). L’avenir de ces enfants est d’autant plus susceptible d’être grevé qu’on refuse de les diagnostiquer et de leur fournir une prise en charge efficace.

« Leurs idées et leurs pratiques ont fait leurs preuves depuis plus d'un siècle » (s’agissant des psychanalystes)

Cela fait plus d’un siècle que l’on attend de voir ces fameuses preuves. De grâce, montrez-les nous !

« Ce que nous défendons coûterait beaucoup moins cher à la sécurité sociale que l'orientation pharmacologique et organiciste actuelle »

Où sont les données épidémiologiques et d'économie de la santé qui justifieraient une telle affirmation ? Les traitements d’inspiration psychanalytique coûtent en fait très cher, durent très longtemps, pour une efficacité jamais démontrée. Quel traitement pourrait avoir un plus mauvais rapport bénéfice/coût ?

Après tous les mensonges assénés dans cet article, comment croire que les auteurs ne défendent pas là tout simplement les seuls intérêts de leur corporation ?

Conclusions

Dans cet article d’opinion publié par le Huffington Post, Bulat-Manenti, Pommier et Godart, ont fait un usage abondant et décomplexé d’affirmations infondées, de théories du complot, de procès d’intention, d’arguments d’autorité, de citations bidonnées, et même de mensonges purs et simples, construisant ainsi de toutes pièces une « vérité alternative » sur le TDAH. Ils auraient pourtant pu dire des choses beaucoup plus simples et pertinentes sans avoir besoin de travestir la réalité :

Oui, il y a sur-diagnostic de TDAH aux Etats-Unis.

Oui, il y a sur-prescription de méthylphénidate et autres psychostimulants aux Etats-Unis.

Oui, les laboratoires pharmaceutiques qui produisent ces molécules utilisent tous les moyens en leur pouvoir pour augmenter leurs bénéfices, comme pour tous les autres médicaments. Ces intérêts sont parfois en conflit avec ceux des patients.

La vigilance s’impose pour éviter de reproduire en France les mêmes excès qu’aux Etats-Unis.

En revanche, l’honnêteté et un rapport un peu moins alternatif à la réalité les aurait aussi conduits à reconnaître que :

En France, il n’y a pas sur- mais sous-diagnostic de TDAH, du fait notamment de la prédominance des professionnels d’orientation psychanalytique.

En France, pour les enfants avec un diagnostic de TDAH, il n’y a pas sur- mais sous-prescription de psychostimulants, du fait notamment de la résistance des psychiatres d’orientation psychanalytique.

Pour les enfants français avec TDAH, ces deux faits constituent une véritable perte de chance, conduisant à beaucoup de souffrance, d’échec scolaire et d’exclusion évitables.

Les prises en charges à l’efficacité démontrée pour le TDAH sont, par ordre décroissant d’efficacité : 1) la combinaison de psychostimulants avec les thérapies comportementales ; 2) les psychostimulants seuls ; 3) les thérapies comportementales seules[8]. Ces dernières sont recommandées en traitement de première intention, le recours aux psychostimulants n’étant préconisé qu’en cas de résultats insuffisants.

Ni l’association Hypersupers TDAH France, ni les intervenants dans ses colloques, ne sont naïfs au point d’ignorer les intérêts des laboratoires pharmaceutiques qui subventionnent ces colloques. Ils sont bien sûr vigilants quant aux risques de médication injustifiée, et quant aux effets indésirables des médicaments prescrits. Pour cela, il se tiennent au fait des études scientifiques les plus récentes sur le sujet, plutôt que de se réfugier dans une réalité alternative.

Gérard Pommier et ses acolytes cherchent maintenant à empêcher ou à perturber le prochain colloque sur le TDAH qui se tiendra le 29/09/2017 à l’université Paris Nanterre, et qui aurait le mauvais goût de se baser sur les classifications diagnostiques les plus récentes établies au niveau international. De toute évidence, la vérité alternative ne supporte pas la contradiction.

Vous aussi, si la cause des enfants vous importe, vous pouvez diffuser et partager cet article. Vous pouvez adresser un mail à Madame Buzyn (http://solidarites-sante.gouv.fr/ministere/article/ecrire-a-la-ministre) pour lui dire à quel point il vous importe que la politique de santé publique en France soit basée sur les connaissances scientifiques les plus récentes, et que le ministère ne cède pas à la pression des obscurantismes et des corporatismes.

Addendum du 30/09/2017

Le 28 septembre 2017, Gérard Pommier a publié une réponse à notre article sur le blog d’Olivier Douville. Voici nos réponses.

Concernant les classifications des maladies, Gérard Pommier suggère que la CIM10 ne décrirait que des « problèmes hyperkinétiques ». Comme nous l’avons déjà expliqué ci-dessus et comme chacun peut le vérifier sur les sites de la CIM9 et de la CIM10, des altérations de l’attention sont également décrites. La CIM9 indiquait comme définition principale « A behavior disorder in which the essential features are signs of developmentally inappropriate inattention, impulsivity, and hyperactivity”: il suffit de lire.

Gérard Pommier suggère de plus que l’appellation TDAH introduite par le DSM le transformerait en « maladie ». Comme si la Classification Internationale des Maladies faisait autre chose que décrire des maladies… (sur la notion de maladie en santé mentale, voir ce précédent article). Pire, le DSM ferait du TDAH une maladie neurodéveloppementale, et même neurobiologique. En fait, tout ce qu’a fait le DSM5, c’est réorganiser un certain nombre de catégories diagnostiques sous un chapitre intitulé « Troubles neurodéveloppementaux », dont le TDAH fait partie. Cette évolution est simplement une prise en compte des nombreux travaux de recherche mettant en évidence les différences de développement cérébral chez les enfants porteurs de tels troubles. Elle permet à la classification d’être plus cohérente et plus en phase avec les connaissances actuelles. Mais dire que les enfants avec TDAH ont un développement cérébral différent ne peut surprendre personne, à moins de croire que les « difficultés psychiques » se produisent dans un éther immatériel disjoint du cerveau. Et cela ne préjuge en rien de la cause de ce développement cérébral différent. Dans le cas du TDAH, des facteurs génétiques ont par exemple été identifiés (notamment des récepteurs et transporteurs de la dopamine), de même que des facteurs environnementaux précoces, et des facteurs relationnels peuvent également être impliqués. C’est le rôle de la recherche de déterminer les causes des troubles, pas du DSM. C’est pour cela que le DSM5 continue à donner des critères diagnostiques basés sur des faisceaux cohérents de symptômes. Ces critères diagnostiques ne font aucunement référence à des caractéristiques neurobiologiques. Autrement dit, en pratique, le DSM5 n’a quasiment rien changé concernant le TDAH. Il joue juste le rôle de bouc émissaire pour psychanalystes en quête de reconnaissance.

La HAS ne prend pas position dans les débats entre « experts », non. Mais elle fait la synthèse de l’ensemble des connaissances scientifiques internationales sur un sujet. Et ses recommandations ne sont pas légalement opposables, mais elles constituent néanmoins le meilleur référentiel disponible à un instant donné. Les médecins et les psychologues ayant des codes de déontologie qui exigent de s’appuyer sur des connaissances scientifiques à jour, la HAS est une source incontournable d’information pour ceux qui ne lisent pas directement la littérature scientifique (ce qui est visiblement le cas de Pommier et de ses collègues). Au nom de quoi pourraient-ils refuser de se conformer à ses recommandations ?

Concernant les effets présumés de la Ritaline sur les addictions, face aux études scientifiques que nous avons citées, Gérard Pommier cite la déclaration d’un médecin marseillais racontant ce qu'il a observé dans son service, et raconte une anecdote sur Kurt Cobain. Chacun peut juger de la crédibilité des méthodes utilisées par les deux parties pour savoir ce qu’il en est.

Enfin, Pommier présente au public une fausse alternative: "écouter la souffrance" des enfants avec TDAH ou les droguer avec des stupéfiants. Tous les psychiatres commencent par écouter l'enfant et sa famille (il est malhonnête de suggérer que seuls les psychanalystes écouteraient), mais se contenter d'écouter la souffrance (présumée) n'a jamais soigné personne. Cette fausse alternative ignore que les interventions non médicamenteuses ayant prouvé une efficacité pour le TDAH sont les interventions comportementales, pas la psychanalyse. Cette fausse alternative ignore également l'efficacité importante des psychostimulants sur le TDAH, et le bénéfice réel que peuvent en tirer les patients pour lesquels les interventions comportementales seules s'avèrent insuffisantes, dans des conditions de prescription et d'utilisation rigoureusement contrôlées. Le fait que ces médicaments aient, comme tous les médicaments, des effets secondaires, ne doit pas empêcher d'évaluer rationnellement le rapport bénéfice/coût, qui peut être positif pour certains enfants avec TDAH. Enfin, cette fausse alternative ignore le fait que les traitements les plus efficaces à ce jour consistent en fait en une combinaison d'interventions comportementales et de psychostimulants. A distinguer soigneusement de la situation, malheureusement courante en France, consistant à administrer des antipsychotiques à des adolescents dont le comportement est devenu incontrôlable, à force "d'écouter leur souffrance" sans jamais leur fournir une intervention efficace. Situation dont les parents se plaignent unanimement (lire les témoignages).

[1] Le DSM, « diagnostic and statistical manual » est la classification des troubles mentaux produite par l’Association Américaine de Psychiatrie. La version IV-TR est parue en 2000. La 5ème version, parue en 2013, est la plus à jour des toutes les classifications des troubles mentaux. La 11ème version de la CIM, encore en version préliminaire, en reprend la plupart des évolutions.

[2] Lange, K. W., Reichl, S., Lange, K. M., Tucha, L., & Tucha, O. (2010). The history of attention deficit hyperactivity disorder. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 2(4), 241–255. https://doi.org/10.1007/s12402-010-0045-8

[3] Hammerness, P., Petty, C., Faraone, S. V., & Biederman, J. (2017). Do Stimulants Reduce the Risk for Alcohol and Substance Use in Youth With ADHD? A Secondary Analysis of a Prospective, 24-Month Open-Label Study of Osmotic-Release Methylphenidate. Journal of Attention Disorders, 21(1), 71–77. https://doi.org/10.1177/1087054712468051

[4] Lee, S. S., Humphreys, K. L., Flory, K., Liu, R., & Glass, K. (2011). Prospective association of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and substance use and abuse/dependence: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 31(3), 328–341. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2011.01.006

[5] Voir à ce propos Ramus, F. (2013). Classifications internationales des troubles mentaux : vraies limites et faux problèmes. Science et Pseudo-Sciences, 303, 32–38. Disponible sur http://www.scilogs.fr/ramus-meninges/vraies-limites-et-faux-problemes-des-classifications-internationales-des-troubles-mentaux/.

[6] Ibid.

[7] Les 11 articles apparaissant sur cette page sont le fruit d’homonymes de P. Landman. Aucun ne concerne la psychiatrie.

[8] Catalá-López, F., Hutton, B., Núñez-Beltrán, A., Page, M. J., Ridao, M., Macías Saint-Gerons, D., … Moher, D. (2017). The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. PLoS ONE, 12(7). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180355