L’histoire est proprement incroyable. Elle a lieu en Chine et concerne une femme de 31 ans qui a accouché par césarienne sept ans plus tôt et a eu un curetage utérin l’année suivante. Elle consulte à l’hôpital pour un retard de règles de 40 jours, un abdomen distendu depuis 27 jours et une anémie. Elle porte un stérilet (dispositif contraceptif intra-utérin en forme de T) depuis six ans, mais son taux sanguin élevé de bêta hCG (hormone chorionique gonadotrope) oriente vers une grossesse. Pourtant, l’échographie montre que la cavité utérine est vide. En revanche, elle met en évidence une masse de 5,4 cm sur 4,6 cm dans le lobe droit du foie, dans laquelle se trouve une zone claire liquidienne. Plus de doute, la patiente fait une grossesse extra-utérine qui se développe dans le foie. Le scanner le confirme en révélant une petite masse dans le lobe hépatique droit.

La patiente est opérée. Les chirurgiens procèdent à l’ablation de la masse, riche en vaisseaux s’étendant à la surface du foie. L’examen au microscope de la pièce opératoire (4 cm x 3 cm) confirme qu’il s’agit d’un embryon. La jeune femme sera suivie pendant trois mois et se remettra bien de l’intervention chirurgicale sans autre traitement. A plus de 5 semaines d’aménorrhée, cette patiente a donc présenté une grossesse intrahépatique, une forme exceptionnelle de grossesse abdominale, représentant elle-même 1 % des grossesses extra-utérines, encore appelées grossesses ectopiques.

« Durant les 50 dernières années, seulement 21 cas [de grossesses intrahépatiques] ont été rapportées dans la littérature médicale en langue anglaise, dont seulement 29 % ont progressé au-delà du premier trimestre », soulignent le Pr En-Hua Xiao et ses collègues du département de radiologie du Second Xiangya Hospital de Changsha (capitale de la province chinoise du Hunan) qui rapportent ce cas rarissime dans le numéro de juillet 2017 de la revue Experimental and Therapeutic Medicine. Depuis la soumission de cet article à cette revue, deux autres cas ont été rapportés par des obstétriciens sud-africains et des radiologues camerounais. Ce dernier cas a été décrit cette année chez une femme de 24 ans à 8 semaines d’aménorrhée. Cette patiente n’a pas été traitée chirurgicalement mais médicalement. La résorption du trophoblaste qui avait envahi le lobe droit du foie a en effet été provoquée par un médicament anticancéreux, en l’occurrence du méthotrexate administré par voie intramusculaire. L’objectif était de détruire le trophoblaste envahissant le foie comme s’il s’agissait d’une tumeur trophoblastique maligne.

Grossesse intrahépatique

On parle de grossesse ectopique lorsque celle-ci se développe en dehors de la cavité utérine. Cela se produit lorsque l’œuf s’implante dans une trompe de Fallope (97 % des cas), ou plus rarement sur un ovaire ou encore dans la cavité abdominale. Normalement, l’ovule est fécondé par un spermatozoïde dans la trompe utérine puis voyage jusque dans l’utérus afin de s’implanter dans la paroi utérine où il commence son développement. Dans le cas d’une grossesse ectopique, l’œuf fécondé remonte dans la trompe, puis migre dans la cavité péritonéale. Dans l’abdomen, il peut alors se fixer sur la rate, la face inférieure du diaphragme, la partie horizontale du gros intestin (côlon transverse), le grand épiploon (important repli du péritoine qui recouvre les viscères abdominaux) ou le foie. Lorsque cette éventualité se présente, l’embryon se niche le plus souvent sur la face inférieure du lobe hépatique droit, à proximité de la vésicule biliaire.

Comment expliquer qu’un embryon finisse par s’implanter au niveau du foie ? Dans la cavité péritonéale, à la faveur des mouvements de fluides le long du côlon, l’œuf se retrouve dans un espace situé entre le rein et le foie (espace de Morison ou récessus interhépato-rénal). Cette région correspond au point le plus bas de la cavité péritonéale en position couchée. L’embryon finit par se coller le plus souvent sous le lobe droit hépatique. Ce site de nidation est très favorable pour le développement de l’œuf dans la mesure où le foie est un organe très richement vascularisé. Le trophoblaste (couche cellulaire externe de l’œuf et future ébauche du placenta) peut alors utiliser les vaisseaux présents à la face inférieure du foie et poursuivre sa croissance. Il émet des prolongements (villosités trophoblastiques) qui s’insinuent progressivement à l’intérieur du foie.

Si l’utérus est préparé à accueillir le développement d’un embryon, puis d’un fœtus, il n’en est évidemment pas de même pour le foie. L’utérus est le seul organe capable de supporter l’invasion en profondeur du trophoblaste qui formera le placenta et de le rejeter le jour de l’accouchement. En effet, lors de la délivrance, l’utérus expulse le placenta qui se décolle naturellement la plupart du temps.

« Le trophoblaste se comporte comme un Alien »

« Si le trophoblaste pousse dans le foie, il n’aura de cesse d’envahir cet organe. Dans une grossesse intrahépatique, il n’y a pas de délivrance naturelle. Le trophoblaste se comporte alors comme un Alien qui n’en finit pas de ronger le foie dont il utilise les vaisseaux », me précise le Pr Eric Delabrousse, radiologue du CHRU de Besançon, qui a décrit en 1999 un cas clinique de grossesse hépatique. Le seul observé en France à ce jour. « Une grossesse intrahépatique se termine généralement durant le premier trimestre lorsque l’invasion du trophoblaste finit par éroder les vaisseaux du foie et provoquer un très grave saignement, une hémorragie cataclysmique, du fait de la rupture complète du site d’implantation. Lorsque la rupture est incomplète, la grossesse peut se poursuivre », ajoute le spécialiste. Les seuls symptômes associés à une grossesse intrahépatique qui se poursuit peuvent être des saignements insidieux, des douleurs abdominales siégeant à droite faisant évoquer une origine digestive ou biliaire du fait de la proximité du fœtus avec ces organes.

Naissance vivante

En 2015, des gynécologues-obstétriciens sud-africains ont rapporté dans la revue Obstetrics & Gynecology un cas excessivement rare et heureux de grossesse intrahépatique. En effet, diagnostiquée à terme, elle a conduit à la naissance d’un nouveau-né vivant. Selon les auteurs, chirurgiens au Groote Schuur Hospital de Cape Town (Afrique du sud), il s’agit du troisième cas de grossesse intrahépatique menée jusqu’au voisinage du terme et du second avec survie du nouveau-né.

La patiente, âgée de 20 ans, avait accouché normalement quatre ans plus tôt. Lors de cette seconde grossesse, elle n’avait pas bénéficié d’une prise en charge anténatale précoce et s’était présentée à l’hôpital à la 37e semaine de grossesse. Le diagnostic de grossesse intrahépatique a été porté par l’échographie abdominale, le fœtus reposant sur le côté droit de la cavité abdominale derrière le foie. Sa tête se situait sous le lobe hépatique gauche, derrière la vésicule biliaire. La patiente a été opérée par une équipe d’obstétriciens et de chirurgiens hépato-biliaires. Ils ont ouvert la paroi abdominale du sternum à la symphyse pubienne et ont découvert un placenta à l’intérieur du lobe droit du foie. Une membrane du sac amniotique était visible à proximité de la vésicule biliaire. Après ouverture, les chirurgiens ont extrait sans difficulté une petite fille. Le placenta avait été laissé en place, in situ. Ce cas clinique montre qu’une grossesse intrahépatique peut exceptionnellement bien se terminer.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter)

L’unique cas de grossesse intrahépatique décrit en France A ce jour, un seul cas clinique de grossesse intrahépatique a été rapporté en France. Il a été publié en 1999 dans AJR (American Journal of Roentgenology) par des radiologues et obstétriciens du CHU Jean Minjoz de Besançon. « L’embryon avait eu la bonne idée de se mettre parfaitement dans le bon plan de l’examen d’imagerie médicale. C’était alors la première fois qu’une imagerie en coupe, à l’échographie et au scanner, montrait une grossesse ectopique intrahépatique. La patiente, âgée de 46 ans et déjà mère de 10 enfants, présentait des symptômes cliniques de grossesse extra-utérine, confirmée par un taux élevé de bêta hCG. Le premier geste que l’on fait quand on réalise une échographie abdominale est de poser la sonde sur le foie. Je suis immédiatement tombé sur l’image d’un fœtus vivant, avec des battements cardiaques foetaux visibles au Doppler couleur. Un scanner avec coupes axiales a ensuite été pratiqué avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Une masse hétérogène dans le lobe droit du foie a alors été identifiée, avec un centre liquidien contenant le fœtus. La branche droite de la veine porte, laminée par le trophoblaste qui s’était insinué dans le foie, restait cependant perméable. On ne notait aucune autre anomalie par ailleurs. La patiente fut opérée. L’examen de la pièce opératoire, qui avait l’apparence d’une masse fœtale appendue sous le foie, a confirmé la grossesse intrahépatique. Le trophoblaste, autrement dit l’ébauche placentaire, était complètement intégré dans le lobe droit du foie », me raconte le Pr Delabrousse, chef du service de radiologie viscérale du CHRU de Besançon. A cette époque, il était interne.

Le Pr Delabrousse m’a autorisé à reproduire trois clichés impressionnants du cas de grossesse intrahépatique qu’il avait publié en 1999 dans la revue américaine de radiologie AJR.

Pour en savoir plus :

Cai YY, Xiao EH, Shang QL, Xiao LZ. Ectopic pregnancy in the liver incidentally diagnosed by imaging: A case report. Exp Ther Med. 2017 Jul;14(1):373-376. doi: 10.3892/etm.2017.4478.

Sibetcheu Tchatou A, Tchounzou R, Mbuagbaw L, Mboudou ET. Successful medical treatment of a hepatic pregnancy: a case report. J Med Case Rep. 2017 Mar 15;11(1):70. doi: 10.1186/s13256-017-1227-1

Delabrousse E, Site O, Le Mouel A, Riethmuller D, Kastler B. Intrahepatic pregnancy: sonography and CT findings. AJR Am J Roentgenol. 1999 Nov;173(5):1377-8. Doi : 10.2214/ajr.173.5.10541123

Yadav R, Raghunandan C, Agarwal S, Dhingra S, Chowdhary S. Primary hepatic pregnancy. J Emerg Trauma Shock. 2012 Oct;5(4):367-9. doi: 10.4103/0974-2700.102417

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Couvreur M, Delabroiuse EC, Lucas X, Brunell S, Saguet O, Kastler. Un hôte inattendu. La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue. 2000 Sep;III(4):211-13.

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