Schizofrenie, psychose, een dwangneurose of posttraumatische stressstoornis. De aandoeningen waarvoor artsen risperidon voorschrijven liegen er niet om. In Nederland gebruiken circa dertigduizend patiënten het antipsychoticum. Maar sinds mei 2018 is het patentloze middel, dat in Nederland door acht farmaceutische bedrijven wordt verkocht, nauwelijks meer leverbaar. De verwachting is dat het deze maand weer beschikbaar komt.

‘Als ik al aan nieuwe risperidon kan komen, moet ik psychotische patiënten gaan uitleggen dat het nieuwe doosje hetzelfde middel bevat’, zegt Taco van Witsen, apotheker van de Schinkel Apotheek in Amsterdam-Zuid. De groothandels hebben nog wel een injecteerbare vorm op voorraad of een drankje met de werkzame stof. Maar dat is geen serieus alternatief. ‘Ik zie de paniek al weer uitbreken. Ik heb patiënten die alleen rustig naar huis gaan met witte tabletten.’

Geneesmiddelentekorten zijn een dagelijks terugkerend probleem geworden voor Van Witsen. De Schinkel Apotheek is elke dag één van zijn vijftien medewerkers kwijt aan het oplossen van tekorten, zo schat hij in. Meestal volgt er uiteindelijk wel weer een oplossing, maar niet voordat de ‘arbeidsvreugde van mij en mijn medewerkers tot onder zeeniveau is gedaald’. Groothandels afbellen of er nog ergens een lading is achtergebleven, collega’s in het land lief aankijken of ze wat voorraad willen delen, en als het echt niet anders kan wordt er uitgeweken naar een internationale apotheek waar het middel misschien kan worden geïmporteerd.

En dan is daar nog het onbegrip van de klant. Mensen die alternatieve verpakkingen door de apotheek smijten of producten op de balie kapotslaan. Woedeaanvallen. ‘Want als patiënt zit je niet te wachten op een stotterende apotheker met een ingewikkelde verklaring’, zegt Van Witsen.

24 Gooise apotheken hielden zelfs op 1 mei hun deuren uren gesloten om te protesteren tegen agressie aan de balie van patiënten, volgens apothekersorganisatie knmp veroorzaakt door de ‘continue doosjeswisselingen en niet leverbare geneesmiddelen’. De overheid worstelt dan ook al jaren met het probleem; vanaf 2013 is er een door het ministerie van Volksgezondheid geïnitieerde tekortenwerkgroep, sinds 2017 bestaat er een heus meldpunt geneesmiddelentekorten. De boetes die fabrikanten riskeren voor een geneesmiddelentekort is vertienvoudigd, naar maximaal 450.000 euro. Maar de maatregelen zorgen niet voor het gewenste effect. Vorig jaar waren er landelijk 769 medicijnen tijdelijk of definitief niet leverbaar, meldde de knmp. In 2012 waren dat er nog maar driehonderd.

Alle betrokkenen in de medicijnenbranche – industrie, zorgverzekeraar, apotheek en groothandel – wijzen steevast naar elkaar als schuldige. Al jaren. Volgens fabrikanten en apotheken hebben zorgverzekeraars de marges dusdanig verschraald dat internationaal opererende leveranciers de Nederlandse markt niet meer interessant vinden. De kritiek betreft hoofdzakelijk het preferentiebeleid waarmee de verzekeraar – niet de apotheek – de fabrikant aanwijst die het door de arts voorgeschreven medicijn mag leveren. De verzekeraars op hun beurt ageren fel tegen die verklaring. Zij stellen dat tekorten een internationaal probleem zijn, veroorzaakt door de toegenomen afhankelijkheid van lagelonenlanden voor het produceren van grondstoffen. Voor dit artikel doken we in de achtergronden van dit slepende gevecht en kwamen tot de conclusie dat beide verklaringen elkaar niet uitsluiten, maar juist versterken.

Want een land waarin verzekeraars als een pitbull van de lijn zijn gelaten om het vet van de beenderen van de medicijnhandelaren te vreten, is extra kwetsbaar voor schokken in de wereldwijde keten van geneesmiddelen. Generieke of merkloze middelen voorzien in ongeveer driekwart van de medicijnbehoefte in Nederland. Een pakje kost gemiddeld € 2,51. De vraag is of dat niet te laag is, want het assortiment verschraalt. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (cbg) constateerde in maart dat er vorig jaar 316 medicijnen definitief uit de handel zijn gehaald door leveranciers, fors meer dan in 2017. Toen verdwenen er maar 87 medicijnen. In 99 procent van de gevallen zijn ‘bedrijfseconomische redenen’ de belangrijkste oorzaak voor het terugtrekken van een medicijn, stelt het cbg. En volgens betrokkenen is het einde nog lang niet in zicht.

Wat de overheid ondanks verwoede pogingen nooit voor elkaar kreeg – het beteugelen van de medicijnuitgaven – lukte de zorgverzekeraars wel. Een verketterde apotheker die begin deze eeuw overliep naar de verzekeraars verzon met een collega een briljante maatregel om de prijzen omlaag te krijgen. Vier grote zorgverzekeraars kregen daarmee de macht op de markt voor generieke medicijnen in handen. Maar na elf jaar stuit het systeem op zijn grenzen en ontbrandt een grote concurrentiestrijd – met alle gevolgen van dien.

‘Het is een klucht.’ Directeur Hennie Henrichs van het Israëlische concern Teva zegt het een aantal keer in het gesprek, soms gierend van de lach. De medicijnwereld is een klucht waarin ‘de zorgverzekeraar de marktmeester is, zonder enig marktrisico te dragen’.

Teva heeft als een van de weinige medicijnmakers nog een grote fabriek in Nederland langs de snelweg in Haarlem. De rest is verhuisd naar lagelonenlanden. Het bedrijf is de allergrootste generieke producent ter wereld, met een jaarlijkse omzet van zo’n negentien miljard dollar. De truc: medicijnen produceren die niet meer onder octrooibescherming vallen en vrijelijk mogen worden nagemaakt. De fabrikanten concurreren met elkaar op prijs en bieden honderden medicijnen aan. De marges zijn laag, ze doen in de regel geen onderzoek en er wordt niet aan marketing gedaan. ‘Het is een spel van distributie en planning’, legt Bob Beekman, verkoopdirecteur van Teva, uit. Het is zaak om de kostprijs van een medicijn zo laag mogelijk te houden, zodat er volledig op prijs kan worden geconcurreerd. ‘De verkoop van het allerlaatste doosje kan voor ons net de winst betekenen op pallets aan verpakkingen.’

De gouden tijden voor de generieke medicijnen braken aan in de jaren negentig van de vorige eeuw toen pvda-staatssecretaris Hans Simons door de overheid vastgestelde vergoedingen voor apothekers verlaagde. Ze moesten een deel van hun inkomen maar zelf gaan verdienen, door scherp te onderhandelen met farmaceutische bedrijven. En dat lukte wonderwel.

De net afgestudeerde farmaciestudent Henk Eleveld had dit snel in de gaten toen hij in Apeldoorn bij apotheek De Maten aan de slag ging. ‘Er waren jaren dat aan elke gulden ingekochte merkloze medicijnen vijftig cent marge kleefde’, vertelt Eleveld in een leeg café in Amersfoort, zijn stem dempend als hij het woord ‘vijftig’ uitspreekt.

‘Met de kennis van nu moet je concluderen dat Simons het begin is geweest van alle narigheid die we nu ondervinden met tekorten’, zegt Henrichs. ‘Zijn kortingsprikkel kon alleen maar uit de hand lopen.’

Generieke producenten prijsden hun merkloze medicijnen voor min of meer dezelfde prijs als de merkproducten van hun innovatieve collega’s, maar konden door een lage kostprijs forse onderhandse kortingen aanbieden bij de klanten. En masse gingen apothekers plotseling generieke medicijnen inkopen. Een kartelachtige situatie was het gevolg, zo leert een geheim groothandelsdocument uit 2001. Groothandels en apotheken verdeelden de door bedrijven aangeboden kortingen onderling, zo blijkt uit een ‘persoonlijk en vertrouwelijk’ groothandelsstuk genaamd ‘stimulanslijsten’, bestemd voor apothekers. Het document leert dat bonussen per geneesmiddel variëren, maar in sommige gevallen reiken ze tot 85 procent. ‘Apothekers hebben megalomaan verdiend’, concludeert Eleveld.

In de jaren negentig koopt hij zich gestaag in in de Apeldoornse apotheek, waar hij in de week van 11 september 2001 zijn laatste week draait. De zaak wordt verkocht aan een collega. Eleveld wil nog steeds niet zeggen voor hoeveel, maar wel dat ‘je eigenlijk nooit meer hoefde te werken als je in die tijd je apotheek verkocht’. Het hoogtepunt van de gekte volgde een aantal jaren later. Toen liepen de eerste grote blockbustermedicijnen zoals maagzuurremmers, anticonceptiepillen, antidepressiva en cholesterolremmers uit octrooibescherming, waarna een enorme kortingenmanie talloze apothekers steenrijk maakte. ‘Je was een slechte apotheker als je niet vier ton per jaar aan kortingen opstreek’, zegt René van Doorn, directeur van Sandoz, na Teva de grootste generieke geneesmiddelenfabrikant van Nederland.

De tijden van de apotheker met Ferrari komen begin van de eeuw langzaam maar zeker ten einde. En de voormalige student farmacie Eleveld speelt daar een belangrijke rol in. In 2002 treedt hij in dienst bij Amicon, een voorloper van zorgverzekeraar Menzis. Hij is gevraagd om mee te denken over hoe de dan nog steeds stijgende medicijnuitgaven kunnen worden beteugeld. Met collega Julius van Dam probeert hij voor de hele provincie Groningen een aanbesteding te doen voor de dan net uit octrooi gelopen maagzuurremmer omeprazol. Dat mislukt. ‘Geen enkele producent schreef zich in’, herinnert Eleveld zich, ‘waarna bij ons het kwartje viel.’ Prijzen gaan pas omlaag als een fabrikant daarmee een flink marktaandeel krijgt, beseften ze. ‘Fabrikanten durfden niet te bieden want dan zou in een mum van tijd heel Nederland van de prijs voor Groningen weten. Dan moesten de prijzen landelijk omlaag, terwijl je mogelijk alleen in het noorden van het land zou mogen leveren.’

Enkele rechtszaken, een wetswijziging en een berg conflicten later is het in 2005 voor het eerst zo ver: de zorgverzekeraars gaan voor drie medicijnen bepalen welk pakje wordt vergoed. In de praktijk betekent het dat ze de fabrikant aanwijzen die de laagste prijs biedt voor de werkzame stof die de arts voorschrijft. Een apotheek kan alleen nog uitwijken naar een ander merk als daar een zogeheten ‘medische noodzaak’ voor is, vastgesteld door een dokter.

Verzekeraars voeren hun voorkeursbeleid aanvankelijk gezamenlijk uit via brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland, maar in 2008 verbiedt de rechter dit. Zorgverzekeraars mogen vanaf dan alleen nog individueel preferentiebeleid voeren. De grote vier – Zilveren Kruis, vgz, Menzis en CZ – komen daarna allemaal met hun eigen invulling van het idee van Eleveld en Van Dam en zijn daardoor heer en meester in de markt voor goedkope medicijnen.

Het Zorginstituut schat dat het beleid achthonderd miljoen per jaar aan besparingen oplevert, op een budget van zo’n 4,5 miljard euro aan huisartsgeneesmiddelen. Toch zijn het geen roem en dank die Eleveld ten deel vallen. Wel bedreigingen, scheve ogen en een anonieme envelop met daarin een op hem gepersonaliseerd gedicht over collaborateurs in de Tweede Wereldoorlog. ‘Ik was de nsb’er van de apothekers, dat begrijp je wel.’

‘De zorgverzekeraar oefent risicoloos invloed uit op de markt, maar is wel verontwaardigd als diezelfde markt de voorraden aanpast’

Onder druk van de verzekeraars zijn de farmaceuten hun productiekosten voortdurend gaan verlagen. Onder meer door hun grondstoffen zo goedkoop mogelijk te laten produceren, in China. Werd in de jaren negentig nog negentig procent van de grondstoffen in de VS, Europa en Japan gemaakt, nu komt ongeveer tachtig procent uit China.

Teva heeft die ontwikkeling vijftien jaar geleden nog aangekaart bij het ministerie van Economische Zaken, zegt directeur Henrichs. Want de hele keten werd wel erg kwetsbaar voor de grillen van één land. ‘Een van de grootste problemen die wij nu hebben is dat een grondstofleverancier in China zegt: ik stop ermee. Je bent zo een jaar verder voordat je een nieuwe, door de autoriteiten erkende grondstof gevonden hebt.’

Toch is dit maar één van de verklaringen voor geneesmiddelentekorten, erkent Henrichs ook.

In Nederland speelt het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars een grote rol. Een verzekeraar wijst sinds 2008 een fabrikant aan, die met een goed bod vrijwel de gehele vraag naar een specifiek geneesmiddel mag bedienen. ‘Voor het preferentiebeleid had een groot generiek bedrijf maximaal een procent of dertig van de markt’, vertelt Bob Beekman van Teva. ‘Maar tegenwoordig is het heel normaal dat een leverancier zeventig procent van het marktaandeel toegewezen krijgt.’ Zodra er dan een leveringsprobleem ontstaat, blijven er in het beste geval één of twee firma’s over die beide bevoorraad zijn voor maximaal vijftien procent van de markt. ‘Dan is het niet meer te bestieren. Niemand heeft dan nog genoeg voorraad om het tekort van de ander op te vangen.’

Uit een door de industrie en apothekers besteld onderzoek van adviesbureau Berenschot uit 2018 blijkt inderdaad dat tekorten relatief gezien vaak voorkomen bij preferente medicijnen. Van de 710 gemelde tekorten in 2016 ging het bij 126 om preferent aangewezen medicijnen. Is het preferentiebeleid echt de boosdoener? Deels, zegt Van Doorn van Sandoz. ‘Als medicijnen uit octrooi lopen is er druk nodig om de prijs omlaag te krijgen. Daar is het preferentiebeleid bij uitstek geschikt voor.’ Maar zodra de prijzen naar de bodem zijn onderhandeld is er vaak geen mogelijkheid meer om bij een leveringsprobleem uit te wijken naar een andere fabrikant, omdat die verdwenen zijn. Of omdat zorgverzekeraars alleen de laagste prijs vergoeden aan apothekers. ‘Ik noem het eenzijdige marktwerking’, zegt Van Doorn. ‘De prijs kan nog maar één kant op: omlaag.’

In het voorjaar van 2013 ontstaat er een tekort aan het antibioticum doxycycline. De grote zorgverzekeraars hebben voor dit medicijn tussen 2008 en 2013 één leverancier aangewezen, Accord Healthcare. Die levert het medicijn voor 22 cent per doosje van acht tabletten. ‘Wij kunnen een hoop bij Teva’, zegt Beekman. ‘Maar voor die prijs kunnen we het echt niet maken.’

Accord krijgt door zijn lage prijs ongeveer vijftig procent van het hele marktaandeel van doxycycline in handen. Twee andere fabrikanten halen hun variant van de Nederlandse markt omdat het niet meer rendabel te verkopen is, de rest van de fabrikanten brengt de voorraden aanzienlijk omlaag.

Accord Healthcare kan in februari 2013 niet meer leveren en de concurrenten hebben te weinig voorraad om te hulp te schieten. Een landelijk tekort is het gevolg. ‘De verzekeraars haastten zich om te melden dat dit tekort niets met het preferentiebeleid te maken had’, zegt Beekman. Maar wat onvermeld blijft is dat een aantal verzekeraars na te zijn gestopt met het aanwijzen van één leverancier een zogeheten ‘laagsteprijsgarantie’ hanteert. Dat houdt in dat elk merk mag worden geleverd, maar dat de apotheek alleen de laagste prijs – 22 cent per doosje – vergoed krijgt. Dat betekent dat een apotheker geld toelegt op elk doosje dat hij aflevert aan de patiënt. ‘Dit is de waanzin waarin wij moeten werken’, zegt Henrichs lachend.

De grote vraag is natuurlijk wel: als alle leveranciers hun grondstoffen uit Azië halen, en ook nog eens bij dezelfde fabrieken, waarom kan het ene farmaceutische bedrijf dan voor 22 cent per doosje leveren aan de zorgverzekeraar, en het andere niet?

De farmaceuten wijzen hiervoor naar het fenomeen van de ‘bleeders en feeders’. Grote leveranciers van generieke medicijnen bieden honderden medicijnen aan, in verschillende productsterktes en verpakkingsgroottes. Een deel daarvan zorgt voor de winst, een ander deel kost net zo veel als het oplevert en een klein deel is verlieslatend. Dit zijn de bleeders. Pillen die meestal in kleine hoeveelheden worden geproduceerd, zoals de laagste of de hoogste doseringen, of lastig te produceren middelen, bijvoorbeeld bepaalde antibiotica. Grote generieke fabrikanten houden deze kwetsbare producten in de lucht omdat ze daarmee een zo breed mogelijk assortiment kunnen aanbieden bij de groothandels. ‘Dit zijn producten die de zogenaamde vrienden van de zorgverzekeraar niet leveren’, zegt Henrichs. ‘Als je deze producten niet hebt kun je natuurlijk bodemprijzen bieden bij de zorgverzekeraar’, meent Beekman.

De twee Teva-managers doelen op kleinere generieke firma’s die meestal hun roots hebben in India en China. Een deel van hen is verenigd in de vereniging Generieke Leveranciers Nederland (gln). Ze winnen ongeveer een derde van de aanwijzingen van de zorgverzekeraars, terwijl hun marktaandeel maar zo’n negen procent beslaat.

Op de homepagina van gln staat een verouderd nieuwsbericht: ‘Verzekeraars kunnen medicijnprijs omlaag brengen.’ De site heeft een apart tabblad voor ‘preferentiebeleid’. De logo’s van de vier grote zorgverzekeraars worden groter afgebeeld dan de logo’s van de bedrijven zelf.

Voorzitter Jan Broeren van gln heeft zijn sporen verdiend bij verzekeraar vgz en hij is nu ook adviseur van zorgverzekeraar dsw. Hij geldt naast Eleveld en Van Dam als een van de architecten van het preferentiebeleid. De zorgverzekeraars hebben niets met de geneesmiddelentekorten, stelt hij in verschillende media.

En dan is er nog de draaideur-rel van vorig jaar. Een inkoopmedewerker van vgz stapt in januari 2018 over naar gln-lid Accord Healthcare, waarna het bedrijf in maart een belangrijke onderhandse aanbesteding krijgt bij vgz voor injectiespuiten methotrexaat, een middel tegen reuma en kanker. Opvallend, want een dergelijke aanwijzing loopt normaal via een officiëel biedingstraject, waarna het bedrijf met de laagste bieding de aanbesteding wint. In dit geval weet vgz klaarblijkelijk al dat Accord de laagste prijs biedt. Het bedrijf gaat vanaf 1 mei leveren aan vgz, andere leveranciers van methotrexaat worden vanaf juni niet meer vergoed. Eén bedrijf dat met een berg voorraad blijft zitten is daar zo boos over dat het de zorgverzekeraar, tevergeefs, voor de rechter daagt. Accord ontkent door de komst van een vgz-medewerker voorkennis te hebben gehad van de prijzen van concurrenten. vgz zegt in een reactie dat de aanbesteding het resultaat is van ‘zorgvuldig intern overleg gedurende een jaar’. Wel bevestigt een woordvoerder dat kleine leveranciers soms door de verzekeraar worden beschermd met onderhandse afspraken, omdat zij bij uitstek geschikt zijn om medicijnmarkten ‘die helemaal op slot zitten’ open te breken. De verzekeraar zegt ‘minder dan vijf procent’ van de geneesmiddelen niet-openbaar aan te besteden.

Dergelijke toewijzingen wijzen niettemin op oneerlijke concurrentie, vindt Van Doorn van Sandoz. gln-bedrijven hebben immers geen bleeders en het zijn voornamelijk handelaren die niet altijd fabrieken hebben. Met kleine teams speuren ze slim naar inefficiënties in de wereldmarkt, zoals overcapaciteit of overgebleven voorraden elders. Kantoren in Nederland zijn dan ook bescheiden, soms letterlijk gevestigd in of naast een woonhuis, in een aantal gevallen met twee of drie medewerkers.

Op zich geen probleem, vindt Van Doorn, maar het wordt een ander verhaal als de verzekeraar deze partijen gebruikt om ook de prijs van minder populaire producten onder druk te zetten. ‘De zorgverzekeraar oefent risicoloos invloed uit op de markt, maar is wel verontwaardigd als diezelfde markt de voorraden aanpast. De marges zijn echter te laag om onverkoopbare voorraden te kunnen compenseren.’

De aanwezigheid van kleinere bedrijven heeft zeker geholpen om de markt open te breken, erkent Eleveld van Menzis. ‘Maar Menzis handelt zo transparant en eerlijk mogelijk.’

Van te korte lijntjes met een aantal specifieke bedrijven zou in het geval van Menzis geen sprake zijn. Daarnaast keert de verzekeraar al een aantal jaar per doosje een distributievergoeding uit, zodat de groothandel de distributie kan blijven doen. Er gelden langere aanwijstermijnen en er wordt door Eleveld relatief weinig preferentiebeleid gevoerd, om maar aan te geven dat er naar kritiek wordt geluisterd. De verzekeraar koopt ongeveer tweehonderd generieke medicijnen via aanbestedingen in waarbij vervolgens één partij de opdracht krijgt. vgz en Achmea zitten op respectievelijk zo’n zeshonderd en negenhonderd medicijnen. Eleveld: ‘We moeten uitkijken dat we met ons beleid niet doorslaan in apothekertje pesten.’ Wel wil hij gezegd hebben dat er geen bewijs is voor de stelling dat de medicijnen van kleine leveranciers vaker niet leverbaar zijn dan die van grotere.

Eleveld erkent wel dat hij bij Menzis gesprekken heeft gevoerd om de distributie van generieke medicijnen over te nemen en alleen nog maar Menzis-doosjes af te leveren bij de apotheken. Generieke fabrikanten zouden dan direct voor Menzis produceren en leveren, wat mogelijk een einde zou hebben gemaakt aan de eindeloze wisselingen tussen verschillende merken. Bij een tekort zou niemand ook meer naar de andere partij kunnen wijzen. ‘Het bestuur vond dat echter een brug te ver’, zegt Eleveld. Ten eerste zou het de zorgverzekeraar met een ‘distributierisico’ opzadelen, wat niet te verantwoorden zou zijn naar de premiebetaler. ‘We kunnen niet naast vergoeden ook nog eens gaan verhandelen.’ Daarnaast zou een fout in de productie van een medicijn ‘ten onrechte afstralen op de reputatie van Menzis’.

Apotheker Van Witsen in Amsterdam-Zuid denkt dat de zorgverzekeraars om een heel andere reden hun vingers niet hebben gebrand aan de distributie van geneesmiddelen. ‘Ze hebben nu wel de lusten, niet de lasten.’ Agressieve patiënten, nabellen of er ergens nog een voorraad van een medicijn beschikbaar is, boetes als er niet conform de afspraak is geleverd, dat komt nu allemaal op het bordje van apotheek, groothandel en bedrijf.

In zijn kantoor laat Van Witsen een Excel-bestand zien met meer dan zestigduizend regels. Zestigduizend medicijnen die niet volgens de aanwijzingen van een zorgverzekeraar zijn verstrekt, bijvoorbeeld omdat de arts een medische noodzaak zag om een merkgeneesmiddel voor te schrijven, of omdat het aangewezen middel niet leverbaar was. Van Witsen moet deze ‘uitzonderingen’ allemaal één voor één nalopen. Als hij geen geldige reden kan geven waarom hij niet het preferente medicijn heeft uitgeleverd, krijgt hij een boete. Het bestand betreft een periode van twee jaar. ‘Ik ben elk jaar weer weken bezig om alles uit te leggen’, zegt Van Witsen. ‘Dat zie ik de verzekeraar niet doen.’

Dit onderzoek is mogelijk gemaakt door Fonds 1877