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«Les 36 000 morts manquantes : à la recherche des vrais chiffres de la crise du coronavirus». Le 21 avril, le New York Times livrait une enquête remarquée, promettant le «vrai» bilan en vies humaines de l’épidémie, dans plusieurs pays européens, mais aussi dans la ville de New York. Le point de départ du quotidien est simple : les communications gouvernementales quotidiennes ne font pas état de toutes les personnes qui meurent à cause de la crise sanitaire. En France, les autorités ont par exemple tardé à intégrer les morts des Ehpad dans le bilan «officiel», et admettent encore aujourd’hui être incapables de prendre en compte les décès survenus à domicile.

Pour avoir une idée du bilan «réel», le quotidien américain s’est donc appuyé sur les données d’état civil concernant la mortalité toutes causes confondues, afin de calculer la surmortalité depuis le début de la crise par rapport aux années précédentes. Prenons le cas de la France, pour lequel le New York Times utilise les données de l’état civil traitées par l’Insee. La France a enregistré entre le 9 mars et le 5 avril 32% de surmortalité par rapport aux années précédentes, soit 14 500 morts de plus que d’habitude, alors que le pays affichait officiellement 8 059 morts du Covid sur la période. Par soustraction, le New York Times en a déduit qu’environ 6 500 morts «manquent» au bilan officiel français.

Cette différence est encore plus élevée dans d’autres pays, comme en Espagne, où, sur la même période, plus de 12 000 morts Covid étaient enregistrées, alors que la surmortalité atteignait les 20 000 décès (66%). Soit 7 300 morts «cachées» de l’épidémie. En Equateur, entre le 1er mars et le 15 avril, les autorités ont annoncé 500 morts dues au Covid, mais la surmortalité est de 7 600 décès. 7 100 morts auraient donc été oubliées. Le New York Times met à jour régulièrement cette enquête, notamment en ajoutant des pays à son décompte.

Quelques jours avant le journal américain, The Economist s’était livré au même exercice. Plus récemment la Libre et The Financial Times ont appliqué la même méthode, respectivement à propos de la Belgique et du Royaume-Uni. En France, le Média avait fait la même opération début avril, en comparant l’excès de mortalité révélé par les données de l’Insee au bilan livré par les autorités sanitaires, titrant «Les morts invisibles du Covid : la vérité derrière les chiffres officiels».

«Mortalité toutes causes»

Si l’examen de cette surmortalité s’impose dans le débat public comme l’indicateur le plus à même de mesurer l’effet de la pandémie, c’est d’abord parce que jusque-là les bilans officiels ont suscité dans tous les pays ou presque les mêmes débats et critiques. Partout, opinion publique et médias ont dénoncé des chiffres incomplets et des morts oubliés. Une critique inévitable, en fait, étant donné qu’il n’existe aucun outil, selon les spécialistes, pour dresser de manière exhaustive le bilan en temps réel d’une épidémie.

La surmortalité, elle, ne mentirait pas, puisqu’elle tient compte de tous les décès sur un territoire, quel que soit le lieu (à domicile, à l’hôpital, en Ehpad…). Et elle est d’autant plus scrutée depuis deux semaines que les chiffres sont désormais disponibles. Si elles sont complètes, les remontées d’état civil prennent en effet du temps. En France, l’Insee connaît par exemple un délai de dix jours dans ses statistiques sur les décès quotidiens (jusqu’à huit semaines aux Etats-Unis). Il a donc fallu attendre la mi-avril pour avoir les remontées de mortalité correspondant à la période du pic épidémique, qui a été observé au début du mois dans la plupart des pays européens.

Dans certains Etats, les autorités sanitaires ont également décidé de mettre cet indicateur plus en avant. Pour la première fois depuis le début de la crise, le point hebdomadaire de jeudi de Sciensano, agence de santé belge, a ainsi consacré un paragraphe au «lien entre la mortalité toutes causes et la mortalité liée au Covid-19», constatant que «la surveillance basée uniquement sur le nombre de décès des cas confirmés Covid-19 ne peut que sous-estimer l’ampleur réelle de la mortalité liée au Covid-19 dans la population».

En France, les autorités ont intégré depuis le début de la crise les données de surmortalité dans leur communication. Lors de ses points quotidiens, le directeur général de la santé, Jérôme Salomon, communique sur les décès en hôpital et en Ehpad, mais donne aussi, en pourcentage, la surmortalité globale pour l’ensemble du pays par rapport à la mortalité attendue (calculée sur les cinq dernières années). Ces données sont calculées par Santé publique France à partir des remontées d’état civil de l’Insee. Chaque semaine, le bulletin épidémiologique de l’agence sanitaire livre le suivi de la mortalité toutes causes confondues région par région et département par département.

On trouve aussi des chiffres dans les points quotidiens de l’Institut de santé Carlos-III en Espagne, ou encore dans les points hebdomadaires de l’Office national des statistiques britannique.

EuroMomo

Les données de surmortalité permettent également des comparaisons internationales que les chiffres bruts du nombre de décès ne permettent pas de faire avec rigueur. Les classements des pays les plus touchés par le Covid-19, bien souvent, ne tiennent pas compte des différences de population. L'observation des excès de mortalité, parce qu'elle obéit à la même méthode partout, permet aussi de mieux comparer l’impact de la crise sur les différents pays.

A ce jour, l’un des meilleurs observatoires des bilans de l’épidémie en Europe est ainsi un site parfaitement inconnu du grand public répondant au nom d’EuroMomo, pour «European Mortality Monitoring» (surveillance de la mortalité européenne). Chaque semaine, une équipe d’épidémiologistes du Statens Serum Institute danois reçoit les données de mortalité produites par 28 partenaires (le plus souvent des instituts de la santé publique) répartis dans 24 pays.

EuroMomo a précisément été créé en 2009 pour permettre une meilleure gestion des risques, et notamment des épidémies (son modèle d’observation de la mortalité liée à la grippe, FluMomo, fait par exemple référence). Pour ce faire, le réseau a développé une méthode standardisée de collecte des données de la mortalité, afin de faciliter les comparaisons internationales. En pleine crise du nouveau coronavirus, le site internet d’EuroMomo s’est refait une beauté, se dotant notamment de graphiques interactifs permettant de suivre semaine après semaine les excès de mortalité dans plus de 20 pays. «Nos estimations de la surmortalité toutes causes confondues constituent le moyen le plus objectif, le plus solide et le plus propre à la comparaison pour surveiller la mortalité liée au Covid-19», estime le docteur Lasse Vestergaard, épidémiologiste et coordinateur du projet EuroMomo, contacté par CheckNews.

Le z-score

On ne trouve pas sur le site d’EuroMomo les valeurs absolues de la surmortalité par pays, ni même en pourcentage. Deux raisons à ces absences : d’abord, certains pays ne souhaitent pas voir exposés au grand jour le nombre de leurs décès quotidiens (le réseau n’a pas non plus le droit de les communiquer aux journalistes). Ensuite, les chiffres absolus, et même les évolutions en pourcentage de la surmortalité, ne sont pas les plus pertinents pour des comparaisons internationales. Le réseau statistique utilise ainsi un indicateur plus fin, bien connu des statisticiens : le z-score. Celui-ci, pour simplifier, permet de ne pas calculer la surmortalité par rapport à la seule moyenne des années précédentes, mais de tenir compte aussi de la dispersion des données, c’est-à-dire des variations, parfois fortes, de la mortalité hebdomadaire. Un z-score ne peut donc être comparé avec une surmortalité exprimée en pourcentage.

Il est admis que le z-score varie généralement en -2 (légère sous-mortalité) et 2 (légère surmortalité). Un z-score supérieur à 2 est anormalement haut. Au-delà de 7, c’est un «excès fort», selon le site d’EuroMomo. La surmortalité est en «excès extrêmement fort» au-delà de 15.

Il apparaît que c’est le Royaume-Uni qui a enregistré le plus fort excès de mortalité sur une semaine, devant l’Espagne. La France apparaît dans les six pays présentant les plus forts excès de mortalité (avec le Royaume-Uni et l’Espagne, donc, mais aussi la Belgique, les Pays-Bas et l’Italie). La comparaison des courbes confirme que la crise a été très localisée en Europe, frappant durement plusieurs pays, alors que d’autres n’ont pas du tout été touchés. Ainsi, de nombreux pays n’affichent aucun excès de mortalité (parmi lesquels la Grèce, le Danemark, la Finlande ou la Norvège). Cela ne signifie pas qu’ils n’ont connu aucun décès lié au Covid, mais, selon toute vraisemblance, que l’impact de la pandémie a été trop faible pour se traduire par un excès de mortalité.

Voici dans le graphique ci-dessous les pays ayant affiché un excès substantiel de mortalité lors des dernières semaines (l’ensemble des courbes est consultable ici). Chaque valeur représente l’évolution de la mortalité sur une semaine donnée, par rapport à la mortalité attendue.

Les données visibles sur le site d’EuroMomo, par catégorie d’âge (que nous n’avons pas repoduites), montrent également que la surmortalité a surtout frappé les plus de 65 ans, même si un excès de mortalité des 15-64 ans apparaît dans plusieurs pays, et notamment au Royaume-Uni, où il est en «excès extrêmement fort». En revanche, Euromomo ne permet pas de trancher définitivement le cas allemand. Plusieurs commentateurs s’étaient étonnés du faible nombre de morts officiels, incriminant la méthode de comptage allemande. Las, Euromomo ne donne pas de données allemandes au niveau national (mais seulement pour les Landers de Berlin et d’Hesse).

«Effets globaux»

Reste une question : l’observation de la surmortalité peut-elle donner le vrai bilan du Covid-19 ? Peut-on déduire les morts «cachées» de l’épidémie en observant la différence entre cette surmortalité et le nombre de mort annoncé officiellement par les gouvernements ? L’opération est un peu trop simple, parce qu’elle suppose que la surmortalité correspond uniquement au Covid-19. Ce qui est évidemment impossible à affirmer.

Dans ses bulletins hebdomadaires, Santé publique France communique chaque semaine les excès de mortalité par région et département, et prévient à chaque fois : «La hausse de la mortalité observée est liée à l’épidémie de Covid-19, sans qu’il ne soit possible à ce jour d’en estimer la part attribuable précise.» Il est possible, par exemple, que la surmortalité traduise aussi des morts liées indirectement au Covid-19 : c’est-à-dire des personnes souffrant d’autres pathologies et qui n’ont pas pu être prise en charge correctement en raison de la saturation du système de santé dû à l’épidémie. «Il est très possible aussi que les gens se soignent moins par peur d’aller chez le médecin à l’hôpital», avance Michel Guillot, directeur de recherches à l’Institut national des études démographiques (Ined). «Ces dernières semaines nous avons vu 40% de personnes en moins», constate à cet égard le patron du syndicat des médecins généralistes MG France auprès du Journal du dimanche.

A l’inverse, on ne peut exclure que localement, les morts liés au Covid-19 puissent être en fait plus important que ce que suggère le niveau de surmortalité. En effet, les mesures de confinement ont pu parfois faire diminuer la mortalité, en ralentissant la circulation d’autres maladies, comme la grippe, en freinant l’activité économique ou diminuant le trafic routier. «Des études ont aussi démontré qu’on se suicidait moins en temps de guerre, il faudra voir si ce sera le cas ici», esquisse le Michel Guillot.

Il est trop tôt pour prétendre à une attribution fine des causes des excès de mortalité constatés. Il faudra attendre pour cela la fin de la vague épidémique. Alors, les travaux de modélisation des épidémiologistes tenteront de mesurer la part de la surmortalité (sans aucun doute élevée) attribuable au virus.

D’ici là, pour le démographe Michel Guillot, l’observation de la surmortalité doit être vue comme un moyen «d’avoir une idée des effets globaux de la crise», permettant d’apprécier l’ensemble des conséquences sociales, et pas que sanitaire, de la pandémie.

Ecoutez le podcast hebdo des coulisses de CheckNews. Cette semaine : Covid-19 : quels sont les vrais chiffres des morts en réanimation ? Jérôme Salomon, le directeur général de la santé, a évoqué une mortalité de 10 % en réanimation des patients hospitalisés pour le Covid-19. Dans cet épisode, Luc Peillon vous explique pourquoi ce chiffre est largement sous-estimé.