На прошлой неделе Федеральная торговая комиссия США, которая занимается защитой прав потребителей, обязала производителей гомеопатических препаратов указывать на упаковке препарата, что научных доказательств его эффективности не существует. Им также придется предупреждать потребителей, что препарат разработан исключительно на основе теорий XVIII века, которые не получили признания со стороны большинства современных медицинских экспертов. В России же до сих пор в ряде медицинских вузов преподают гомеопатию и некоторые другие псевдонаучные дисциплины.

Проблему отсталости медицинской системы образования и низкой квалификации врачей призвана решить новая система аккредитации врачей, которую начнут вводить с 2017 года. Она предусматривает непрерывное образование и накопление врачами баллов (кредитов) за посещение курсов, конгрессов и публикации, что, по замыслу авторов реформы, должно стимулировать медиков обновлять багаж знаний.

О том, в чем ключевая проблема отсталости медицинского образования и как ее можно решить, The Insider поговорил с двумя специалистами - один из них живет и работает в России, другой - в США.

Невролог, кандидат медицинских наук и медицинский директор сети клиник «Семейная» Павел Бранд:

Главная проблема российского медицинского образования - отсутствие концепции доказательной медицины на государственном уровне. То есть сначала государство должно принять концепцию доказательной медицины, и она должна в обязательном порядке применяться в медицинском образовании. Без нее получается, что у нас, что называется, «каждый суслик - агроном» - каждый профессор, академик, врач придумывает свою методику, какие-то свои учебные-лечебные мероприятия, вводит их в жизнь, потом всем про это рассказывает, и все у всех хорошо.

Точно так же, как у нас в медицинских вузах преподается не в качестве исторического контекста, а в качестве вполне реальной медицинской дисциплины такой ужас, как гомеопатия или вводится в качестве медицинской специальности такая ересь, как остеопатия. <Кафедра гомеопатии в РУДН, Кафедра гомеопатии и электропунктурной медицины Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, Программа «Основы гомеопатии» кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова - The Insider>. У нас есть даже академики-гомеопаты, и никаких вопросов ни у кого не возникает <академик РАН, проф. В. Г. Зилов, завкафедры Нелекарственных методов лечения Первого МГМУ им. И. М. Сеченова - The Insider>

Получается, каждый человек волен придумать что угодно в медицине и продвигать это как абсолютную истину, не исследуя это в должной мере, не доказывая эффективность, а главное - безопасность этой истории. Это распространяется как на образовательные концепции, так и на лекарственные препараты, которые не проходят необходимых испытаний на современном уровне, и все это существенно отбрасывает назад всю медицинскую систему, включая всю систему здравоохранения и медицинское образование.

Есть еще одна проблема - российские врачи не получают знаний о том, как правильно общаться с пациентами. Я сейчас вплотную занимаюсь темой медицинского общения и, надо сказать, что в России вообще сложно найти в медицине серьезные исследования, а медицинское общение не исследовалось вовсе - речь идет об общении врач-пациент. Существуют некие студенческо-колледжские работы по общению медсестры и пациента, там, в частности, онкология и этика, а вот по общению врача и пациента мне не удалось найти серьезных российских работ.

Никто всерьез не изучал, влияет ли это на комплаентность пациента, то есть на приверженность его лечению. Уменьшается ли количество жалоб на врача, который изучил систему общения с пациентом, влияет ли это на выздоровление пациента, ускоряет ли его. У нас это не исследуется, в то время как во всем мире это изучается очень широко. Если открыть любую американскую или европейскую книгу по медицинскому общению, patient-doctor communication, там будут сотни источников литературы из разных стран: из Азии, Африки, США, Канады, Европы, где люди изучают именно все возможные аспекты общения врача и пациента со всех сторон.

Это как раз таки одна из составляющих частей немедицинского образования, то есть это прямого отношения к медицине, казалось бы, не имеет, но без этого врач не совсем полноценен как профессионал. Во многих областях это помогает действительно сгладить углы в общении с пациентами, а в медицинской сфере дает возможность сделать лечение более эффективным, улучшить качество диагностики, исход, прогнозы и, более того, в международных рекомендациях отдельными пунктами прописаны рекомендации по общению врача и пациента.

Например, врач должен донести до пациента некую информацию, допустим, при болях рассказать ему о достоверных причинах этой боли. Доказано, что это улучшает прогноз заболевания. У нас такие вещи если используются, то самоучками или интуитивными людьми, которые просто хорошо умеют общаться и применяют свои навыки в общении с пациентами. А это в корне неправильно, потому что профессиональные навыки не должны интуитивными.

Мы занимаемся в университете по программам, которые написаны 30 лет назад, по учебникам, которые написаны 10-15 лет назад, а то и больше.

Мы занимаемся в университете по программам, которые написаны 30 лет назад, по учебникам, которые написаны 10-15 лет назад, а то и больше. Для фундаментальной медицины это не смертельно, хотя достаточно опасно, потому что даже в фундаментальных дисциплинах сейчас происходят серьезные изменения - и в патологической анатомии, и в понимании физиологических процессов что-то постоянно обновляется, а мы учимся по старым схемам и учебникам.

Более того, профессорско-преподавательский состав тоже меняется в негативном ключе - его мотивация очень низкая, большая часть преподавателей фундаментальных медицин, зачастую уже пожилые люди. Они остались в той раннероссийской медицине, или даже в старой советской.

В клинических дисциплинах, там, где преподавание или кафедральная деятельность может являться бонусом к карьере действующего врача, преподаватели, зачастую занимаются этим только для галочки, чтобы отметиться, что они были преподавателями университета, доцентами кафедры. Они что-то кому-то преподавали, но по факту в большей степени заинтересованы в наборе практического медицинского опыта, чем в преподавании. Если это хирургическая дисциплина, то врачи заинтересованы в том, чтобы больше резать и меньше тратить времени на каких-то непонятных студентов и ординаторов.

У нас же, если есть случаи отсева из медицинского вуза, то совсем вопиющие - это какие-то прогульщики или совсем идиоты, которых непостижимым образом запихнули в этот университет

У нас вообще система образования морально устарела по очень многим параметрам. Например, французский университет Сорбонна набирает, условно говоря, 1,5 тыс. студентов на первый курс медицинского вуза. Туда берут практически любого желающего, у кого балл выше определенного за единый экзамен, но после первой сессии остается 300 человек, а до третьего курса доживает вообще 150, и дальше они отсеиваются. У нас же, если есть случаи отсева из медицинского вуза, то совсем вопиющие - это какие-то прогульщики или совсем идиоты, которых непостижимым образом запихнули в этот университет, и они там не собирались никогда учиться.

Сертификация врачей, которую мы вводим - это те те же грабли, что и с ЕГЭ, мы не меняем саму систем, но пытаемся интегрировать какие-то современные контролирующие технологии. Не вводя ту самую концепцию доказательной медицины, в итоге мы, скорее всего, получим некий суррогат, который не будет нормально работать, потому что никто до конца не понимает, как это должно работать в наших условиях. Страны, где это работает, зачастую десятилетиями проходили путь становления этой системы, мы же пытаемся пропустить эти десятилетия, перескочить их и сразу прийти к конечному пункту - результату.

Такие ошибки ничем хорошим не заканчиваются, например, если говорить об аккредитационном экзамене, который все врачи должны будут сдавать с 2021 года - у системы существует набор баллов. Надо набрать определенные образовательные кредиты, не менее 50 в год, при том, что никто пока до конца не понимает, как их набирать, где их набирать, куда их девать.

Это первая проблема. Вторая проблема: зачастую, даже набирая эти образовательные кредиты, люди не получают никакого образования, то есть они могут посетить какую-то левую лекцию, после нее ответить на какой-то совершенно левый тест и получить эти баллы.

Если этот экзамен проводить по-серьезному, взять американские или европейские стандарты, перевести, адаптировать и заставить всех врачей в 2021 году пройти его, а того, кто не прошел, на год исключить из профессии, представляете, что это будет? Я вас уверяю, что тогда у нас страна в одночасье останется без врачей. Никто не сдаст - 100%. Я, например, не сдам. И я думаю, что большинство врачей не сдадут. С другой стороны, скорее всего, никто этого делать не будет, все понимают, что страна не может остаться без врачей. Но тогда, спрашивается, зачем огород городили? Зачем вбухали эти средства в то, что все равно будет фиктивным?

И серьезный аттестационный экзамен для врачей - плохо, потому что никто не сдаст, и фиктивный экзамен, когда всем все равно «троечку» натянут - тоже никому не нужен.

Что делать? Использовать мировой опыт.

Есть, например, Турция, которая очень красиво продемонстрировала, как это делается по-настоящему. Еще в начале 90-х годов у них была отвратительная медицина, совершенно местечковая, полушаманская, но они отправили огромное количество врачей учиться за рубеж за счет государства, на 15 лет фактически законсервировав все медицинские программы.

В 2000-х, через 15-20 лет, эти врачи к ним вернулись - по договору они были обязаны это сделать, чтобы воспроизвести систему образования, с которой они ознакомились на Западе. И сейчас Турция занимает лидирующие позиции по здравоохранению, получив целую плеяду, поколение очень крутых врачей международного уровня. Примерно по такому же пути, но не так резко, пошла Греция, куда огромное количество врачей, правда, в основном в частном здравоохранении, вернулись в страну из-за границы.

Если ты видишь хорошего греческого доктора, статусного и серьезного, то он с вероятностью 99% либо учился, либо проходил серьезные стажировки в Германии, Англии, США, то есть это человек с хорошим образованием. А у нас статусный доктор зачастую никогда в жизни из страны не выезжал, и если бы кто-то серьезно этим озаботился, нужно было бы перенимать мировой опыт, высылая большие группы людей для обучения за рубежом, и потом обязуя их вкладывать этот опыт в российское образование.

Это дорога длиной в несколько десятилетий, но мы пришли бы к действительно хорошему уровню медицины через 20-30 лет. Может быть, даже к самому лучшему в мире, потому что по уровню интеллекта многие наши сограждане в среднем превосходят своих зарубежных коллег. Поэтому, если правильно построить систему образования, мотивации, то мы можем вырваться на передовые позиции.

У России, кстати, уже есть такой опыт. При Петре огромное количество людей высылали за границу учиться и потом заставляли передавать опыт в России, то же самое было и при Екатерине. Все наши великие русские врачи учились во Франции или Германии, неврологи на высоком уровне котировались за рубежом, обучались там и оставались преподавать. Если вы откроете биографию кого-то из серьезных врачей 19 века, практически у любого в биографии фигурирует обучение за границей.

Медицина развивается по экспоненте в геометрической прогрессии. Если 30 лет назад врач мог запомнить, условно, 80% всей медицинской информации и на экзамене выдавать по каждому направлению плюс-минус правильные ответы, если он хорошо учился, занимался и так далее, то в настоящее время вероятность запомнить хотя бы 10% от существующей в настоящее время информации стремится к нулю. Уже есть расчет, что к 2020 году каждые 76 дней количество медицинской информации будет удваиваться.

К 2020 году каждые 76 дней количество медицинской информации будет удваиваться.

Объемы данных таковы, что человек просто не способен их запомнить. Поэтому сейчас американцы, прежде всего, задумываются об изменении и системы медицинского образования, и системы оценки знаний в этой сфере. Они говорят о массовом внедрении медицинских гаджетов не просто для измерения давления, а для помощи медику: гаджет сможет давать врачу информацию по пациенту - наиболее актуальную и полезную. Уже сейчас есть исследования, которые показывают, что в Америке 76% врачей на приеме используют интернет, чтобы активно работать с пациентом.

У нас же считается, что если врач залез в компьютер посмотреть какое-то лекарство, то этот врач - идиот, плохо учился, и с ним вообще нельзя иметь дело. Хотя по-настоящему именно этот врач хорошо учился и знает, что он делает.

Наши врачи живут в своем микромире, у них есть ощущение, что они великие и ужасные.

Наши врачи живут в своем микромире, у них есть ощущение, что они великие и ужасные. К сожалению, реально грамотных врачей в стране - не больше 10%: тех, кто реально понимает, владеет английским языком в достаточной степени, чтобы следить за мировыми медицинскими тенденциями, регулярно обновляет знания, посещает международные или даже российские конгрессы, чтобы находиться на острие. Но это все не заслуга системы, даже эти 10% - это заслуга самих этих 10% и тех учителей, которые им внушили, что надо делать по-другому.

На собеседованиях я обычно задаю врачам каверзные вопросы, чтобы понять, на какой ступеньке развития они находятся и способны ли к обучению. Эти вопросы касаются узких тем, например, неврологов я спрашиваю, сколько они знают видов головной боли. И самое большое количество, которое мне на собеседовании удалось услышать, это 60. Вообще их 200, большинство неврологов могут сходу назвать 10.

Объем знаний увеличился в 20 раз, с тех пор, как эти люди учились. Многие из них были неплохими неврологами для своего времени, но теряя время, упуская возможности для обучения, не погружаясь в свою профессию, они перестали успевать, люди уже опоздали. Появилась отдельная специальность врачей, которые занимаются только головными болями в неврологии - такая тенденция наблюдается во всех медицинских областях.

К сожалению, мы попали в еще один парадокс - чем больше ученый, тем сильнее он тормозит науку. У нас так много великих медиков, пожилых корифеев, которые остановились в своем развитии и считают, что они всего достигли, они великие, они знают все и умеют, они тормозят развитие современной науки, которая уже очень сильно поменялась. А вследствие этого тормозится и образование, естественно.

Вадим Гущин, директор отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе, США

В России - фундаментальный подход к образованию, там надо больше книжек прочитать и больше фактов узнать, а в западном образовании иной подход - медицина идет от теории к построению модели, а затем к ее тестированию. Когда ты первый раз окунаешься в систему тестирования знаний в Америке, чувствуешь очень большое раздражение, потому что совершенно непонятно, по какому принципу собраны тесты, и какие знания именно они тестируют. В США не очень велика фактическая база, где-то на порядок выше, чем в России, но непонятно, по какому принципу тестируется принятие решений. Но если ты вырос в образовательной среде, которая исповедует научный метод (как в США), то и набор фактов, который тестируется, становится ясным, и принцип принятия решений, который тестируется, тоже прозрачен.

В США проверяют не принятую в клинике методику, метод профессора N о проведении лечения, а модели заболевания, где вы выстраиваете свое видение проблемы, свой диагностический и лечебный алгоритм. Если обобщать, разница такова. Поэтому, когда общаешься с российскими коллегами, начинаешь говорить с ними на другом языке, потому что не понимаешь их логики изложения материала, принятия решений.

Вадим Гущин

Полтора года назад я спросил студентов из России: чего вы от меня ожидаете? Они говорят: мы ожидаем, что вы заполните пробелы в наших знаниях, и тогда мы станем замечательными докторами. То есть они думают, что у них есть ведро знаний, и оно не наполнено. По их мнению, я должен заполнить этот объем, и тогда будет все прекрасно. Сейчас они понимают, что им нужно овладеть критическим мышлением, вычленить гипотезу, правильно задавать вопрос, как правильно на этот вопрос отвечать, и как этот ответ претворять в жизнь, а не утверждать, что Волга впадает в Каспийское море.

Чтобы достичь необходимого уровня образования, нужно иметь представление о доказательной медицине, статистике. Но гораздо легче сказать, что все исследования куплены, а фармацевтические компании их проплатили, чем изучать основы, входить в детали статистики. Существует такое выражение, что есть ложь, есть наглая ложь, а есть статистика. Ее все повторяют, но не понимают, что такое статистика в этом случае. Статистика не бывает лживой или не лживой - это просто инструмент, как линейка, линейкой можно правильно измерить, а можно неправильно, и тогда смысл пропадает. В итоге очень много времени занимает обучение основам evidence-based medicine, или доказательной медицины.

В термине три компонента: первый - как ты добываешь информацию, какую именно, каким способом ты ее добываешь и перерабатываешь, второе - как ты ее применяешь в действии, и третье - это как ты пациенту передаешь эту информацию и даешь понять, что возможно, что невозможно, каковы риски и польза от лечения. То есть доказательная медицина включает в себя много измерений, а не только, что я буду лечить так-то, потому что эту статью в журнале написали.

Например, мы занимаемся с ординаторами из России вот уже полтора года каждую неделю, причем эти ординаторы одни из самых мотивированных, и отметки у них были неплохие, и только сейчас они начинают понимать, в чем дело.

Без научного подхода нельзя идти вперед, это абсолютно точно. Более того, сложно пользоваться теми плодами, которые предоставляет западная медицина - пытаться перевести западные guidelines на русский язык, это совершенно бесполезная вещь: люди не знают, какие именно статьи за этими guidelines стоят. Иными словами, чтобы пользоваться современной западной медициной, нужно овладеть методом, на котором она построена. Можно накупать оборудования и лекарств, но это неэффективная трата денег, все впустую. Обмен мнениями с российскими специалистами обычно происходит примерно так: «как у вас там сеют брюкву, с кожурою али без?». Просто смешно.

Сейчас у нас в госпитале проходит международный конгресс по достаточно продвинутому методу борьбы с онкологией, люди приехали со всей Европы, из Аргентины, Америки, и они были не согласны друг с другом по многим темам, но они друг друга очень хорошо понимали, потому что использовали один и тот же язык научного метода.

Студент, получивший образование в России, вынужден учиться всему с нуля, если он хочет работать врачом в США. Российское образование совершенно непригодно. Это вам может сказать любой, кто пытался сдать квалификационный экзамен. Их сдает один из ста, наверное, и не на самый высокий балл. Таков поверхностный, грубый метод оценки нашего образования. А глубинный метод - это то, что на конференциях, которые я посещаю, я не вижу российского вклада в онкологическую проблему, например, ничего определяющего просто близко нет, к сожалению.

Мы до сих пор гордимся, что когда-то Дебейки приехал в России один раз, чтобы посмотреть на операцию на сердце. Это когда было? В 60-е годы. До сих пор это преподносится как вершина российской медицины, мне обидно.

В Америке выпускается два или три журнала только по образованию в медицине, там проводят конференции, научные исследования, причем не научно-исследовательскими институтами, а обычными людьми, как вы и я, которые зарабатывают деньги кто чем. Научная работа им дается не потому, что они кандидаты наук - у меня вообще, например, никакой кандидатской или докторской нет, - я это делаю, потому что меня так научили, это часть моей работы. Я не чувствую себя ученым, сейчас еду на конференцию и буду докладывать про часть моей работы. Не для того, чтобы получить степень профессора: я вообще думаю о вполне прозаических вещах, как мне заработать на обучение сына. В России такой же хирург думает: как бы мне лишнюю операцию сделать и от больного благодарность, получить, чтобы заплатить за машину. Какой тут научный метод, объясните? Это смешно, поэтому я никого и не виню, и не говорю, что это плохо.

Думать, что в министерство придут какие-то светлые головы… Откуда они возьмутся, мне совершенно непонятно. Вероника Скворцова у нас вела курс нервных болезней, вроде тогда была нормальная тетка, но я не знаю, в какие условия ее сейчас поставили, какие у нее есть ресурсы. Недавно в России объявляли академиков Российской Академии наук в области медицины. Те, кого я знаю из этого списка, - или чей-то сынок или еще кто-то. То есть на государство надежды меньше всего, оно просто не в состоянии ничего делать. Не потому, что государство плохое, а потому, что государство в медицине никак себя не показало с хорошей стороны за последние 20 лет, поэтому глупо будет думать, имея научный подход, что что-то поменяется.