日本政府は、医療分野で混合診療を大幅に拡大する「患者申出療養」を打ち出し、2016年4月1日から実施が開始しました。

名称は異なりますが、事実上の「混合診療」の導入です。2016年以降、医療保険・医療共済の重要性が格段に上昇します。

混合診療とは

混合診療とは、公的保険が適用される保険診療と患者が自己負担で受ける保険適用外の自由診療を組み合わせたものです。

わが国では原則として禁止となっており、一部の療法についてのみ「先進医療」として例外的に許容されています。

保険外治療を実行すれば、保険外治療の費用だけでなく、その他の検査や入院代など保険診療の費用も全額負担する必要が出ています。

結果として高額な医療費となり、ごく一部の富裕層を除いては、保険外治療は現実的ではありませんでした。

先進医療はこの例外であり、血管再生治療やがんの重粒子線治療など約100技術が指定されています。しかし、実施には厳しい制限が付いており、医師が必要性と合理性を認めた場合に限られます。

また、1つの治療で平均10ヵ所の医療機関に止まり、疾病によっては全国で1つしかないこともあります。先進医療を受けたくても近くに受けられる病院がないことも多々あります。

患者申出療養とは

混合診療の範囲を拡大し、患者からの申し出を受けて、新しい治療や投薬を速やかに実施できるようにする「患者申出療養」が、2016年４月から導入されました。

患者申出療養は保険外併用療養費制度に位置づけられています。

国内で実績のない新しい治療・投薬の場合

厚生労働省がまとめた制度設計の案では、患者が国内で実績のない新しい治療や投薬を希望する場合、臨床研究の拠点となる病院等と相談したうえで、病院が作成した実施計画、安全性・有効性を証明できる論文等とともに、国に申し出を行うとされています。

申し出ができるのは、大学病院など質の高い臨床研究をしている臨床研究中核病院、または患者申出療養に対応できる特定機能病院です。

この申し出を受けて、国は約20人の医師などの専門家から構成される「評価会議」において、原則として6週間以内に、安全性や有効性、実施計画の内容などを審査します。

承認された場合は混合診療が可能となる予定です。医学的判断が分かれた場合などは、全体会議を開催して審議するため、6週間を超える場合もあります。

治療は、申し出をした臨床研究中核病院または特定機能病院で行うのが基本です。

ただし、最初に患者のかかりつけの医療機関を協力医療機関として申請しておくと、かかりつけの病院等でも治療が受けられます。





患者申出療養として、前例のある治療・投薬の場合

患者申出療養として既に実績がある治療の場合は、患者はかかりつけの病院などと相談して、臨床研究中核病院や特定機能病院以外に、地元にある身近な医療機関でも申し出を行えます。

患者からの申し出を受けた身近な医療機関は、患者からの申し出があったことを証明する書類を、すでにその治療を実施している臨床研究中核病院などに申請します。

臨床研究中核病院などは、患者の身近な医療機関の実施態勢を個別に審査し、申請から原則2週間で実施可能かどうかを判断します。

治療はかかりつけの病院などで行えます。

手続きの流れ

例えば以下の場合、患者申出療養の申出を行います。

治験、先進医療、患者申出療養のいずれも実施していない医療を実施してほしい場合

先進医療で実施しているが、実施できる患者の基準に外れてしまった場合

先進医療で実施しているが、自分の身近な保険医療機関で行われていない場合

すでに実施されている患者申出療養が自分の身近な保険医療機関で行われていない場合

まずは、かかりつけの医師など身近な保険医療機関に相談することとなります。相談された医師は大学病院等と連携して対応します。

保険外の治療方法が患者さんに適しているかの検討や情報収集

既存の患者申出療養や先進医療で行われている、又は治験実施中の治療かどうか情報収集

治療のための計画を立てるために十分な情報（科学的根拠）があるか情報収集

治験がある場合、治験に参加できるかまず検討し、先進医療の場合は、先進医療として実施できるかまずは検討することとなります。

実際に申出を行うにあたっては、申出書等を作成し、以下に掲げる書類を添えて、臨床研究中核病院を経由し、厚生労働省保険局医療課に提出する必要があります。

被保険者証の写し

患者が未成年者又は成年被後見人である場合にあっては、法定代理人の同意書

臨床研究中核病院の意見書

患者へ説明する際に用いた申出に係る療養の内容及び費用に関する説明文書

患者から申出に係る同意を得たことを証する書類

申出に係る相談を実施した場合の面談記録

患者が申出に係る書類の確認を行ったことを証する同意書

メリット

混合診療の解禁によって、海外では承認されているが、日本では未承認の薬や治療法を日本の病院で受けることが現実的になります。

保険診療では治療が難しい厄介な病の治療の選択肢が広がるのが、混合診療のメリットです。

また、先進医療の場合、実施されている医療機関が限られている事があり、遠方の病院まで行く必要が生じるケースが有りました。

患者申出療養では、遠い医療機関まで治療を受けに行かなくても身近な医療機関で治療を受けられる可能性が出てきます。

デメリット

デメリットとしては、安全性や有効性が疑わしい治療が「保険外の画期的な治療」という名目で安易に行われかねないことが挙げられています。

また、製薬会社や医療機器メーカーの保険適用への意志が薄れ、新たな薬・医療機器が保険診療に移行されにくくなる可能性が出てくると言われています。

混合診療解禁後は、情報収集して「本当に効果がある保険外診療」を見抜く必要があるでしょう。医療リテラシーの上昇が重要になってきます。

患者が申し出てから実施までの目安は2～6週間であり、審査が適切に行えるのかにも懸念の声が出ています。





混合診療対応の医療保険が登場か

保険外診療の医療費を確保する必要性

2016年以降、「患者申し出療養」によって、患者が申し出れば、日本では未承認の薬・治療を日本の医療機関で受けられる方向です。

規制緩和は最初は小さな範囲で始めて、後に拡大していくことはよくあります。批判されている懸念の副作用がそれ程大きくなかった場合は、規制緩和が進むでしょう。

保険外の治療は、内容によっては費用がかなり膨らむ可能性があります。保険診療では治療が難しい難病に罹患した場合、あらゆる可能性を試してみたくなるのが人情です。

その時にお金がないからという理由で、治る可能性がある保険外の医療を断念せざるを得なくなるのは切ないです。

そういう国民のニーズに対応して、混合診療解禁後は、混合診療を受けた場合に保険金が出る医療保険が必ず登場するはずです。

例えば、1000万円・3000万円・5000万円・1億円までの混合診療費用が出る医療保険が登場すると思われます。

私は現在の医療保険はごく一部のグループ保険・共済以外は加入不要という立場です。しかし、混合診療解禁後は、可能性は低いけれども、多額の医療費が必要になる場合が出てきます。

したがって、医療保険の重要性が上昇します。特約扱いになって中途付加できればいいですが、それができない場合は現在の混合診療未対応の医療保険は陳腐化します。

目新しい保険は価格の妥当性の判断が困難

混合診療解禁後は、各生保から混合診療対応の医療保険が登場すると思われますが、どの程度の保険金になるのかのデータが乏しいので、保険料設定が難しい側面があります。

安価な保険料を設定して支払いが膨張して破綻してはいけないので、各生保は当初は余裕を持った価格設定をする可能性が高いでしょう。安全率を高く設定して、保険料は割高になる可能性が高いと思います。

目新しい保険というのは、保険料が高めに設定されている可能性が高いです。割高でも比較する保険がないので、保険料の妥当性を判断しづらいです。

実際にかかった医療費に保険金が連動する保険や、就業不能保険にも、この恐れがあります。

したがって、初期の混合診療対応の医療保険にすぐに飛びつくと割高な保険料の保険と契約してしまう恐れがあります。多くの保険会社が商品を出して比較検討ができるまで待った方が無難でしょう。

ただし、保険会社が甘く見積もって価格が割安に設定される可能性もゼロではありません。混合診療対応の医療保険が登場したら、分析してアップします。

保険料は高額？免責で安価な保険を希望

混合診療の解禁後・対応保険の登場後は、保険に加入している場合、保険加入者は自由診療を受けるインセンティブが出るので、保険対象外の治療を希望する患者が多いと思われます。

保険加入者の医療費が膨らむ傾向が予測されると、保険会社からすると保険料を高く設定する必要が出ています。

個人的に希望するのは、免責額の設定です。例えば、免責額100万円とし、100万円以下の自由診療費については保険金が出ない商品設計にしたら、保険料を格段に下げることが可能になるはずです。

「100万円以下だと出ない保険ってありえない」という声が多いと思いますが、保険でカバーすべきなのは小額の支払いではなく、家計に大きなダメージを与える可能性がある高額の支払いです。

上限は重要です。高ければ高いほど良いでしょう。ただ、高いと保険料も上がるのでバランスも重要です。上限は1000～2000万円ではなく、3000万・5000万といったあたりが望ましいと考えます。

小額の保険金はあえて捨てて保険料を下げて、高額の医療費リスクをヘッジできる保険商品を望みます。個人的には免責額300万～500万で上限は高めで保険料はかなり低めという商品設計がベストです。

今、終身医療保険に入るのは慎重に

終身医療保険は一生涯保険料が同じことの代償として、契約からしばらくの間はかなり割高な保険料を支払う必要があります。

また、医療技術の進歩や医療制度の変更に伴って新商品が開発されていくと、保障内容を終身に渡って固定する終身医療保険は不利になります。

保障内容が陳腐化するリスクが高いのです。しかも現在は大きな状況変化が起こっている最中です。

混合診療の解禁後、更に規制緩和が進むと、医療の状況が現在とは大きく変わっていく可能性があります。そうなると、現在、盛大に販売されている終身医療保険が「時代遅れの保険」になってしまいます。

混合診療解禁後に魅力的な保険が登場したときに、加入していた終身医療保険を解約して乗り換えようと思ったら、それまで支払ったかなり割高な保険料はパーになります。

「一生涯の安心」というのが終身医療保険のキラーワードとなっていますが、状況の変化に極めて脆弱な保険です。

入院が切迫した現実的脅威になっている50～60代ならともかくとして、若年層であれば、特に今は医療保険に入るのであれば、共済や定期医療保険で様子を見るのが無難だと考えます。

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保険に入るか否か、どの保険を契約するかで、月に数千円、うまくいくと万円単位でお得になります。

医療保険以外では、共済という選択肢もあります。剰余金は利用分量割戻金という形で還元されるのが民間の医療保険にはないメリットです。