Nieuws in het kort: Twee jaar na de invoering van een Europees waarschuwingssysteem voor disfunctionerende zorgverleners kunnen deze medici nog steeds vaak makkelijk over de grens door werken.

Uit onderzoek van NRC blijkt dat tien van de 28 Europese landen het systeem niet eens gebruiken. Dit betekent dat het voor Nederland moeilijk te controleren is of zorgverleners uit die landen betrouwbaar zijn. In Nederland werken honderden buitenlandse artsen en tandartsen.

Onder in een flatgebouw in een buitenwijk van Hamburg staat de naam van tandartspraktijk P. Erbeling met grote letters op de gevel vermeld. Binnen is het schoon en wit, met tijdschriften op tafel. De vrouw van de tandarts verschijnt eerst. „Peter is druk”, zegt ze.

Na zijn afstuderen ging de Duitse Peter Erbeling werken in Noorwegen. Daar kreeg hij een formele waarschuwing wegens „klinische tekortkomingen” en gebrekkige administratie. Hij ging naar Engeland en werd daar geschorst. Toen schreef hij zich in als tandarts in Nederland, waar in het artsenregister is te vinden dat hij zich in Engeland schuldig had gemaakt aan „grensoverschrijdend gedrag, onheuse bejegening, geen of onvoldoende zorgverlening, onzorgvuldige dossiervorming en financieel onjuist handelen”. Nu werkt hij in Duitsland. Zijn patiënten weten van niks.

Peter Erbeling is niet de enige omstreden zorgverlener die in een ander land weer aan de slag gaat. Een van de meest geruchtmakende zaken betrof ex-neuroloog Jansen Steur, die in 2004 weg moest bij een Twents ziekenhuis wegens een reeks foute diagnoses, maar door bleek te werken in Duitsland. Het Medisch Tuchtcollege in Nederland bepaalde later dat hij nooit meer mocht werken als arts; een strafzaak eindigde in vrijspraak wegens het ontbreken van opzet.

De zaak-Jansen Steur was aanleiding voor ex-minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Edith Schippers (VVD) om maatregelen te nemen op Europees niveau. Landen moesten van elkaars disfunctionerende zorgverleners afweten. Een ‘tweede Jansen Steur’ mocht er niet komen.

Schippers nam het initiatief voor een ‘Europees Waarschuwingsmechanisme’. Volgens dit systeem zijn lidstaten van de EU sinds januari 2016 verplicht melding te maken van alle artsen, tandartsen, psychologen, verpleegkundigen of fysiotherapeuten die zich hebben misdragen. De landen moeten deze informatie binnen drie dagen met elkaar uitwisselen.

Die zomer speechte Schippers op een conferentie trots over de twaalf landen die er al gebruik van hadden gemaakt. Er waren 3.750 meldingen gedaan. Een goede eerste stap, maar we zijn er nog niet, was de boodschap. „Let’s get to work”, eindigde Schippers haar speech.

Twee jaar na de invoering van het Europees Waarschuwingsmechanisme blijkt dat belangrijke vervolgstappen zijn uitgebleven. Het systeem vertoont verschillende gebreken, waardoor artsen die zijn berispt of geschorst, toch kunnen doorwerken in een ander land.

Geen boetes

Uit onderzoek van NRC blijkt bijvoorbeeld dat tien van de 28 EU-lidstaten nog altijd geen melding hebben gemaakt van disfunctionerende zorgverleners, zonder gevolgen. ‘Brussel’ deelt geen boetes uit aan landen die hun disfunctionerende artsen niet melden.

Bulgarije, Cyprus, Estland, Griekenland, Letland, Luxemburg, Malta, Slovenië, Slowakije en Tsjechië hebben het systeem volgens de Europese Commissie nog nooit gebruikt. Dat betekent dat als zorgverleners uit deze landen in bijvoorbeeld Nederland willen werken, het voor Nederland moeilijk te controleren is of ze een beroepsbeperking hebben.

In 2016 kwamen uit deze niet-meldende landen 7 artsen en 39 tandartsen naar Nederland. Tandartsvereniging KNMT laat weten dat vorig jaar in totaal 264 tandartsen met een buitenlands diploma zich in Nederland registreerden, tegenover 225 in Nederland afgestudeerde tandartsen.

Van de landen die het systeem wél gebruiken, verschilt het aantal meldingen sterk. Waar Nederland tot nu toe 67 keer melding deed, deed het Verenigd Koninkrijk dit 15.011 keer.

Het ene land is strenger dan het andere, maar het grote verschil heeft ook te maken met onduidelijkheid over wat landen precies moeten melden. Gaat het alleen om een verbod om het beroep nog uit te oefenen of bijvoorbeeld ook om een waarschuwing of boete? In een enquête in het voorjaar van 2017 noemen de gebruikers het systeem daarom „vaak verwarrend”.

Viagra

„Groepspraktijk Tanghe”, klinkt het aan de andere kant van de lijn. De Vlaamse psychiater en psychotherapeut Arnoud Tanghe (76) behandelt in zijn praktijk in Brugge dagelijks een breed scala aan ziekten als depressie, manie, psychosen en verslaving. Zijn praktijk staat volgens de website bekend om „creatieve behandeling met medicijnen”. Vanwege de populariteit bij Nederlandse patiënten opende hij in 1990 vlak over de grens in het Zeeuwse Sluis een tweede praktijk.

Sancties tegen slecht presterende artsen

Nederlandse zorgverleners moeten zich inschrijven in het zogenoemde BIG-register (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg). Als zij hun beroep niet volgens de richtlijnen uitoefenen, kunnen verschillende maatregelen worden opgelegd. Die variëren van een berisping tot een schorsing of, in het ernstigste geval, ‘doorhaling’ in het register – dan mag het beroep niet meer worden uitgeoefend. Het Nederlandse BIG-register is openbaar. Iedere patiënt kan via Bigregister.nl nagaan of een zorgverlener bevoegd is hem of haar te behandelen.

Tanghe had vijf jaar lang een seksuele relatie met een van zijn patiënten in Zeeland, staat in een tuchtuitspraak die tot nu toe geen publiciteit heeft gekregen. In 2015 werd zijn naam ‘doorgehaald’ in het BIG-register, waarin alle Nederlandse zorgverleners staan ingeschreven. In Nederland mag hij daardoor niet meer werken als arts.

„Een patiënt werd verliefd op mij en diende tien jaar later een klacht in omdat ik niet met haar wilde trouwen”, vertelt Tanghe. De patiënt bestrijdt deze lezing. De klacht kwam al na een jaar, zegt zij. Niet zij nam het initiatief voor de relatie. En een psychiater moet, vindt zij, „als geen ander weten welke gevolgen dit kan hebben op een kwetsbaar mens”.

De relatie was niet de enige reden dat hij zijn beroep niet meer mag uitoefenen, blijkt uit de uitspraak. Tanghe stelde onjuiste diagnoses en schreef op onverantwoorde wijze medicatie uit. Zonder haar ooit gezien te hebben, schreef hij de 16-jarige dochter van zijn patiënt een antipsychoticum voor. De Viagra die hij tijdens de vrijpartijen met zijn patiënt gebruikte, schreef de psychiater uit op naam van haar echtgenoot.

In Nederland mag Tanghe zijn beroep dus niet meer uitoefenen. Maar hemelsbreed dertien kilometer verderop werkt hij in België nog altijd als psychiater. Op zijn website spoort hij Nederlandse patiënten aan naar deze praktijk te komen; een kwart van zijn patiënten is volgens hem Nederlands.

Arnoud Tanghe is een van de zorgverleners die vóór de invoering van het Europees Waarschuwingsmechanisme uit het artsenregister werd geschrapt. Dat brengt een andere zwakte van het systeem aan het licht. Volgens de EU-richtlijn hoeft over zaken van voor januari 2016 niets te worden gemeld, ook als een verbod of schorsing nog geldt.

Op de vraag of autoriteiten in België op de hoogte zijn van de Nederlandse strafmaatregel, antwoordt Tanghe: „Ja natuurlijk! Hier vinden ze het belachelijk.” De Belgische Orde der Artsen kan er niets over zeggen omdat het volgens de controlerende instantie onder het ‘raadsgeheim’ valt.

Raadsgeheim, privacy: instanties in alle landen stellen zich gesloten op. Soms weten ze het gewoon niet. In Nederland is het niet anders. Want wat deed de Duitse tandarts Peter Erbeling in Nederland? In welke praktijk werkte hij? Geen enkele instantie houdt het bij. Niet de zorginspectie („Hier kunnen we weinig over zeggen”), niet de tandartsverenigingen („Wij houden alleen gegevens van onze leden bij”) en ook niet de instantie die het BIG-register beheert („Daar gaan wij niet over”).

Erbeling heeft volgens Britse documenten verzuimd goede zorg te verlenen aan een patiënt. Hij maakte geen röntgenfoto’s van haar kaak en liet gaatjes zitten. Een andere patiënt was er niet van gediend dat hij haar ‘hot’ noemde in het bijzijn van collega’s en haar foto’s bekeek op Facebook. Hij diende „misleidende” declaraties in en had zijn patiëntendossiers niet op orde. En dat terwijl hij in 2010 al eens een formele waarschuwing had gehad voor „het misbruiken van vertrouwelijke patiëntengegevens”.

Een jaar na zijn tuchtzaak werd die geëvalueerd in Engeland. Erbeling kwam niet opdagen. Toen mocht hij er niet meer als tandarts werken. Negen maanden later, in augustus 2016, wordt hij na de melding uit Engeland ook in Nederland uit het register gehaald. Maar in Duitsland heeft hij nu een eigen praktijk.

Erbeling verschijnt in de wachtkamer. Een kleine, gedrongen man met een witte broek en een witte Ralph Lauren-polo.

„Ik heb nooit in Nederland gewerkt”, zegt Erbeling. Hij zou zich alleen hebben ingeschreven om zijn opties open te houden. „Ik werd in Engeland niet begrepen.” De ‘beledigende opmerkingen’ waren bedoeld als grapjes. „Kwestie van taalbarrière”, vult zijn vrouw aan, ze is manager in deze praktijk. Zijn fouten in de behandelingen waren vooral te wijten aan „de hoge werkdruk”. Erbeling: „Ik werd een doelwit. Het is nogal ingewikkeld geweest allemaal…”

Het stel verhuisde naar Hamburg om voor zichzelf te beginnen. Volgens zijn vrouw waren de Duitse instanties op de hoogte van Erbelings verleden. Die willen dat niet bevestigen.

Athene

Elk land mag dus zelf bepalen wat het doet met de informatie uit het buitenland over disfunctionerende zorgverleners. Zo kan tandarts Spyro Veizi (41) nog steeds als tandarts werken in Athene. Vier jaar geleden werd de Griekse tandarts naar aanleiding van klachten van patiënten in Engeland geschorst. Hij vervolgde zijn carrière als tandarts in Nederland. Pas toen het KRO-NCRV-televisieprogramma De Monitor zijn zaak aan het licht bracht, werd Veizi in 2014 ook in Nederland uit het register geschrapt. Veizi’s volgende bestemming: Griekenland. Navraag van NRC wijst uit dat hij nog altijd praktijk houdt in Athene.

„Verveel me niet met je idiote vragen, you dickhead”, zegt Veizi geïrriteerd aan de telefoon. Griekenland is op de hoogte van de klachten die tegen hem liepen in Engeland, vertelt hij. „Ik mag hier gewoon werken. En dat doe ik soms wel twaalf uur per dag!” Hij benadrukt dat zijn patiënten in Griekenland nog nooit hebben geklaagd. De verantwoordelijke Griekse instantie kan dit niet bevestigen.

Voorwaarden voor vestiging in Nederland

Een zorgverlener die naar Nederland komt, moet zich laten opnemen in het BIG-register. Bij het aanvraagformulier moet een gewaarmerkte kopie van het diploma worden gevoegd. Een bewijs van taalvaardigheid moet worden getoond als de opleiding niet in het Nederlands is gegeven. De zorgverlener moet kunnen aantonen dat in het land van herkomst geen bevoegdheidsbeperking van kracht is. Maar het is meestal niet na te gaan of de zorgverlener in ándere landen al eens een bevoegdheidsbeperking heeft gekregen.

Nederland neemt als een van de weinige landen de schorsingen en doorhalingen van andere landen als voorzorgsmaatregel automatisch over. Als een zorgverlener het niet eens is met de overname van een maatregel door Nederland, kan hij of zij bezwaar maken bij het ministerie van Volksgezondheid en wordt het vergrijp opnieuw beoordeeld naar Nederlandse maatstaven.

Overnemen van sancties van een ander land moet zorgvuldig gebeuren, zegt Michèle van Lopik, gezondheidsrecht-advocaat bij Kennedy van der Laan en afgestudeerd op dit onderwerp. „Het zal negen van de tien keer goed gaan, maar door culturele en tuchtrechtelijke verschillen tussen lidstaten is overname zonder toetsing niet altijd logisch.”

Volgens de advocaat zouden alle lidstaten verplicht elkaars beroepsbeperkende maatregelen automatisch over moeten nemen, op voorwaarde dat zorgverleners net als in Nederland bezwaar kunnen maken om onredelijke gevolgen te voorkomen.

Borstvergroting

Nauwelijks een kilometer over de Nederlandse grens met België heeft plastisch chirurg Jeff Hoeyberghs een privékliniek in Maaseik. In blauw operatieschort en met een mondkapje om zijn nek loopt hij naar de achterkamer en steekt daar een dikke sigaar op. „Het zijn allemaal apen die Hollanders!”, blaft hij.

Een Britse patiënt die hij in Maaseik behandelde, diende een klacht in bij het Engelse artsenregister, vertelt Hoeyberghs. Daar stond hij nog ingeschreven omdat hij in het Verenigd Koninkrijk had gestudeerd. De vrouw in kwestie kreeg complicaties na een borstvergroting en zowel voor- als nazorg ontbrak, werd in Engeland geoordeeld. Het tuchtcollege maakte zich ernstig zorgen over Hoeyberghs’ „lichtvaardige omgang met informatieverstrekking voorafgaand aan de operatie en verontrustend gebrek aan nazorg”.

Het was allemaal onzin, zegt Hoeyberghs. Al voor de Britse uitspraak was de zaak in België volgens hem geseponeerd. „Je mag nooit twee keer worden vervolgd voor dezelfde klacht, dat is tegen elk mensenrecht”, zegt hij. „En wat doen die onnozele Hollanders? Gelijk een kniepeesreflex: O, hij is geschrapt in Engeland? Dan hier ook!” Zijn bril vliegt door de kamer. Ook over deze kwestie houdt de artsenorde in België zich stil.

Wortelkanaalbehandeling

„De consument is op dit moment onvoldoende beschermd. Maar al zou het Europese systeem waterdicht zijn, denk nooit dat je daarmee alles kunt ondervangen”, zegt voorzitter Jan Willem Vaartjes van de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT). In Nederland mogen zorgverleners namelijk onder supervisie doorwerken, ook als ze geen BIG-registratie (meer) hebben. Zo kan ook een niet-geregistreerde tandarts kiezen trekken en wortelkanaalbehandelingen uitvoeren. De toeziende tandarts hoeft daar niet naast te staan, maar moet wel aanwezig zijn in de praktijk.

„Deze constructie wordt vaak misbruikt”, zei Lourens Kooij, voorzitter van de Commissie Buitenlands Gediplomeerden Volksgezondheid (CBGV), in oktober 2016 bij een rondetafelgesprek in de Tweede Kamer over mond- en tandzorg. „Ik zie regelmatig buitenlandse tandartsen die geen BIG-registratie hebben, maar wel, vaak al vele jaren, in Nederland als tandarts werkzaam zijn. Zij werken doorgaans zelfstandig of nagenoeg zelfstandig.”

Op deze manier kan een beroepsverbod of -beperking van een buitenlandse arts of tandarts in Nederland omzeild worden of onopgemerkt blijven. Kooij, desgevraagd per e-mail: „Hierdoor is het mogelijk dat niet-vakbekwame buitenlandse tandartsen patiënten behandelen.”

Twee jaar na de invoering van het Europees Waarschuwingsmechanisme kunnen artsen die grove fouten hebben gemaakt dus nog steeds ongestraft doorwerken in een ander Europees land. De Patiëntenfederatie Nederland vindt dit onverantwoord. Veiligheid staat voorop, zegt woordvoerder Thom Meens. „Als Nederland niet kan controleren of een arts of tandarts een beroepsverbod heeft in eigen land, dan moeten wij ze niet toestaan hier te werken. Patiënten moeten ervan uit kunnen gaan dat hun buitenlandse arts of tandarts goed en betrouwbaar is.”

Volgens Meens is een artsenstop uit de tien niet-meldende landen de enige manier om politieke druk uit te oefenen op die landen. Maar zo’n stop is volgens het ministerie van Volksgezondheid niet mogelijk.

In een reactie op dit artikel zegt minister Bruno Bruins (Medische Zorg en Sport, VVD): „Nederland maakt actief gebruik van het waarschuwingssysteem en neemt doorhalingen en berispingen uit het buitenland over. We melden zelf actief zodat andere landen er hun voordeel mee kunnen doen. Het systeem werkt nog niet perfect. Wij blijven ons inzetten binnen Europa om het te verbeteren.”

De Europese Commissie benadrukt dat lidstaten migrerende zorgverleners zelf moeten controleren. „Lidstaten zijn zelf verantwoordelijk voor de veiligheid van hun patiënten.”

Ze laat weten het waarschuwingssysteem te blijven faciliteren, promoten en monitoren. Of dat genoeg is, is de vraag. Meens: „Als je hier fietsen in elkaar zet of asperges teelt, oké, maar dit gaat om de gezondheid van mensen.”