Dette er en av våre utvalgte saker fra arkivet til glede for nye lesere.

– Det var nærmest en total lammelse, det er et skrekkscenario. Dette er alle fødselslegers største mareritt, å oppleve at man med sine vurderinger har gjort at et barn dør. Det er selvfølgelig en stor katastrofe for familien som mistet barnet, men også for oss ansatte er dette det store marerittet.

Den erfarne gynekologen og overlegen blir blank i øynene.

Stian Westad tenker tilbake på marerittet. Hendelsen som skulle være et høydepunkt i to menneskers liv, men som ble en tragedie. Men som likevel skapte et helt unikt tillitsforhold mellom ham og dem som mistet.

Vi spoler tilbake til sommeren 2013.

– Hadde overlevd uten feilen

Den høygravide kvinnen venter sitt første barn. Termin nærmer seg, men hun er bekymret. Engstelig fordi magen er så stor. Hun blir henvist til svangerskapspoliklinikken ved Lillehammer sykehus.

ENDRET RUTINER: Ved sykehuset på Lillehammer tok de lærdom av feilen Stian Westad opplevde, og endret rutiner og prosedyrer. Foto: Vilde Helljesen / NRK

Det blir gjennomført en ultralyd, og legene konstaterer at hun venter et stort barn. Såpass stort er det at de mener barnet bør tas med keisersnitt dersom fødselen ikke har begynt av seg selv innen en ukes tid.

Dette blir ført i journalen. Likevel skjer det stikk motsatte.

For når kvinnen kommer tilbake på sykehuset, blir det gjort en ny vurdering. En ny ultralyd. Er egentlig barnet så stort som først antatt? Trolig ikke, mener legene da. Planene blir endret.

Det skulle vise seg å bli skjebnesvangert. Den andre vurderingen er gal.

– Det endte med at vi satte i gang fødselen ved å ta fostervannet. Feilen var at vi lot en kvinne med et så stort barn føde vaginalt i stedet for keisersnitt, slik hun egentlig var lovet. Det endte tragisk. Barnet satt fast under forløsningen, fikk en alvorlig hjerneskade og døde fire uker senere, sier Westad.

– Hva var din rolle i denne hendelsen?

– Jeg var den som forløste barnet, sier han kontant.

Han svelger. Den høyreiste mannen har 20 års erfaring med å ta imot nye liv. Han vet godt at feilvurderingen han var med på den sommerdagen, gjorde at et liv gikk tapt.

– Ville barnet ha overlevd hvis dere ikke hadde gjort denne feilen?

– Ja. Avtalen vi gjorde med foreldrene på første møte, var at hvis det ikke var spontan start av fødsel, så skulle vi gjøre keisersnitt. Det var ikke en spontan start av fødsel, fordi vi tok fostervannet og satte i gang fødselen på den måten, stikk i strid med det vi hadde avtalt. Det er helt klart at dersom vi hadde vært tro mot det vi avtalte med pasienten, hadde vi hatt et friskt barn i dag.

– Så dette var et dødsfall som kunne ha vært unngått?

– Ja.

– ET MARERITT: Overlege og gynekolog Stian Westad opplevde marerittet inne på fødestua. – Å oppleve at man med sine vurderinger har gjort at et lite barn dør, er alle fødselslegers mareritt, sier han. For ham ble åpenhet både overfor de pårørende og kollegaer nøkkelen. Foto: Vilde Helljesen / NRK

Skam

I snitt hver eneste dag rapporterer helsepersonell på et norsk sykehus om mennesker som har dødd uventet. Det dreier seg om tilfeller hvor helsepersonellet ikke anså dødsfall som en sannsynlig risiko. Ikke i alle tilfellene har det skjedd noe kritikkverdig, men flere av personene kan, som det lille barnet, ha mistet livet på grunn av feil begått av leger eller sykepleiere.

Det er dødsfall som kunne ha vært unngått. Familier som har mistet sine kjære, som kanskje ennå kunne hatt dem hos seg.

Det snakkes lite om det. Mange leger som begår fatale feil, sliter med enorm skam og skyldfølelse.

Flere sykehus har heller ingen systematisk oppfølging og gjennomgang av feil eller avvik.

I fjor høst ble det gjennomført en undersøkelse av pasientsikkerhetskulturen i helseforetakene. Felles for dem er at de kommer dårligst ut når det gjelder spørsmålet om det er vanskelig å diskutere feil på sykehuset, viser resultater NRK har hentet inn.

En leges jobb befinner seg ofte i grenseland mellom liv og død. Deres jobb er å hjelpe, forsøke å redde. En feil kan være det som får det til å vippe over i døden.

– Det er klart konsekvensene er veldig store når vi gjør feil. Særlig i et fag som mitt, hvor vi har med den friskeste delen av befolkningen å gjøre. Målet vårt er friske barn og fornøyde mødre. Når det ikke skjer, er det en katastrofe, sier Westad.

ERFAREN: Stian Westad har 20 års erfaring i yrket. Han vet det kan få svært store konsekvenser dersom han gjør feil. Foto: Vilde Helljesen / NRK

På sykehuset på Lillehammer er det over 1200 fødsler i året. Situasjoner som den Westad sto i, er sjeldne. Men like fullt vonde.

NRK har vært i kontakt med en rekke sykehusansatte. For mange oppleves det å gjøre feil som så belastende at de ikke orker å snakke om det, og de våger ikke å stå frem som «en som mislyktes».

Tillit vokste ut av katastrofen

For Westad var det nettopp åpenhet som var nøkkelen. Han vil fortelle om det som skjedde, ta ansvar, lære av det.

– Jeg føler at jeg skylder både familien og det barnet som døde, at vi ikke må legge vekk dette, men bruke det til noe konstruktivt og sørge for at vi blir bedre.

Han fortalte de nybakte foreldrene umiddelbart at det var ham og hans kollegaer som hadde gjort en feilvurdering. Foreldrene hadde gjort det de skulle, feilen lå hos ham og sykehuset.

Slik vokste tillit ut av en katastrofe.

Da paret ventet sitt neste barn året etter, var det nettopp Stian Westad som fulgte dem opp.

– Jeg var med på å forløse det barnet, og den samme jordmoren var med. Det var en veldig god måte for oss også å komme videre på, ved at vi kunne være med også i neste svangerskap. Det er kanskje en av grunnene til at jeg nå kan være åpen om det som skjedde, sier han.

Han tar en pause. Kniper leppene sammen.

– Jeg har vært med på marerittet, men jeg har også fått være med på noe veldig hyggelig: Å ta imot det neste barnet.

– Viktig med åpenhet

Han tror det unike tillitsforholdet hadde vært utenkelig dersom han hadde lukket døren og lagt lokk på saken.

Mange pårørende NRK har snakket med, forteller at de opplever å møte lite åpenhet og ydmykhet fra sykehusenes side.

FØDESTUA: – Vi er helt avhengige av å ha et tillitsforhold, og av at folk skal føle at dette er et trygt og godt sted å føde, sier Stian Westad. Han tror åpenhet også når noe går galt, er med på å skape tillit. Foto: Vilde Helljesen / NRK

– Jeg tror det er veldig viktig at helsepersonell er åpne. Ikke noe dobbel bokføring, det som står i journalen, er det vi forteller pasientene. Min erfaring etter 20 år som gynekolog, er at man forteller ting som de er. Det gjør at pasientene blir trygge på det jeg sier, de stoler på meg. Vi har alle hørt historier om at når noe gikk galt, trakk alle seg unna. Vi er helt avhengige av å ha et tillitsforhold, og av at folk skal føle at dette er et trygt og godt sted å føde. Jeg tror det vil oppleves som en trygghet for pasientene når vi er åpne og innrømmer det når vi gjør feil.

Westad opplevde god støtte blant kollegaene etter tragedien. Sammen diskuterte de feilen og endret rutiner og prosedyrer for å unngå at andre skal oppleve det samme.

Nå håper han at hans åpenhet kan hjelpe annet helsepersonell til å våge å innrømme feil, til å snakke om dem og ta lærdom av dem.

Bare slik kan man unngå at feilene skjer igjen.

– Når vi har gjort feilvurderinger, er det en unik måte å rette kursen på. Først da kan vi bli bedre. Men hvis vi ignorerer de feilene som er gjort, risikerer vi å gjøre de samme feilene senere, og det er utilgivelig.