C’est une bien triste histoire que relatent des chirurgiens thoraciques français dans un article publié dans le numéro d’octobre 2018 de la revue Lung Cancer.

Une femme de 39 ans a été admise dans l’unité d’oncologie thoracique du CHU de Montpellier pour multiples foyers pulmonaires suspects à la radiographie des poumons, fièvre et insuffisance respiratoire. Suivie depuis son enfance pour une mucoviscidose, cette patiente avait bénéficié deux ans plus tôt d’une double greffe pulmonaire du fait d’une brusque diminution de ses capacités respiratoires.

Selon le registre des donneurs, le greffon provenait d’une femme de 57 ans qui avait fumé l’équivalent d’un paquet de 20 cigarettes par jour pendant 30 ans. Le scanner thoracique de la donneuse n’avait pas montré d’anomalies au moment de la greffe bi-pulmonaire. En novembre 2015, la receveuse a commencé à suivre un traitement immunosuppresseur (association tacrolimus-mycophénolate mofétil-prednisone).

A son admission à l’hôpital, le scanner thoracique révèle la présence de foyers pulmonaires dans les deux poumons, n’épargnant aucun lobe pulmonaire. La tomographie par émission de positons montre une hyperactivité métabolique au sein de tous ces foyers pulmonaires, ainsi qu’une image anormale au niveau de la paroi thoracique en regard du lobe pulmonaire inférieur droit.

On réalise alors, a posteriori, que des images anormales (aspect en « verre dépoli ») étaient effectivement visibles au scanner thoracique réalisé un an après la greffe. Ces foyers pulmonaires se sont ensuite progressivement développés et ont gagné en densité sur les clichés.

L’analyse de la biopsie de la lésion siégeant dans le lobe pulmonaire droit montre la présence d’une tumeur cancéreuse (carcinome épidermoïde peu différencié). Par ailleurs, l’analyse de l’ADN tumoral révèle la présence d’une mutation génétique (KRAS612A) habituellement associée au tabagisme.

Evolution accélérée

La patiente a rapidement développé des métastases à distance, notamment un grand nombre de lésions métastatiques cutanées. Les scanners ultérieurs ont montré que le temps de doublement tumoral était de 28 jours, bien plus court que ce que l’on observe généralement pour un cancer du poumon de ce type. En effet, lorsque l’imagerie un carcinome montre un aspect en verre dépoli et des nodules tumoraux, le taux de doublement est estimé à environ 600 jours. Quand au temps de doublement de foyers cancéreux se présentant uniquement sous la forme d’opacités en verre dépoli, il est de l’ordre de 1800 jours.

Chez cette patiente transplantée sous traitement immunosuppresseur, les cellules tumorales pulmonaires étaient donc particulièrement agressives du fait d’un fort taux de croissance et d’une activité métabolique élevée. Au total, moins de deux ans se sont écoulés entre l’observation des images radiographies anormales (« en verre dépoli ») et la survenue simultanée de multiples tumeurs cancéreuses pulmonaires.

Selon le Pr Jean-Louis Pujol et ses collègues de l’unité d’oncologie thoracique et du service d’imagerie médicale de l’hôpital Arnaud de Villeneuve (Montpellier) qui rapportent ce cas clinique, le traitement immunosuppresseur administré à la patiente greffée est probablement responsable de la croissance accélérée de la maladie cancéreuse ainsi que de la survenue de nombreuses lésions tumorales pulmonaires synchrones.

L’apparition au même moment de cancers pulmonaires multiples (les spécialistes parlent de maladie hyperprogressive) chez cette patiente recevant des immunosuppresseurs n’est pas sans rappeler ce que l’on observe, paradoxalement, chez certains patients recevant une immunothérapie anti-cancéreuse* par anticorps. Ces molécules visent à lever les freins de notre système immunitaire pour que celui-ci puisse s’attaquer aux cellules cancéreuses. Dans de très rares cas, ces anticorps, en bloquant certains lymphocytes T dits régulateurs, pourraient augmenter l’inflammation tissulaire et ce faisant grandement stimuler la prolifération tumorale.

Plusieurs cas de maladie cancéreuse survenue après transplantation d’organe solide ont été décrits dans la littérature médicale, notamment de cancer du foie après transplantation hépatique et de cancer pulmonaire après greffe de poumon.

Récemment, j’ai eu l’occasion de raconter sur ce blog que plusieurs équipes médicales néerlandaises ont rapporté la transmission d’un cancer du sein à quatre patients ayant reçu un organe (poumons, rein gauche, foie) d’un même donneur. Au moment de la greffe, les chirurgiens greffeurs ignoraient que la femme à partir de laquelle les poumons, le foie, les reins et le cœur ont été prélevés présentait un cancer du sein métastatique avec des micro-métastases indétectables dans chacun des organes prélevés. Trois des quatre patients transplantés étant ensuite décédés.

Mais revenons au cas clinique, malheureux et exceptionnel, de développement de foyers cancéreux pulmonaires synchrones après greffe, rapporté par les médecins montpelliérains. Tenant compte que le temps de doublement est généralement plus lent dans le cancer du poumon, ces cliniciens proposent que « les greffes pulmonaires provenant de donneurs qui étaient des fumeurs actifs (ou qui ont récemment arrêté de fumer) soient envisagées avec prudence dans la mesure où l’émergence d’un cancer du poumon chez le receveur est déclenchée par le traitement immunosuppresseur ».

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, sur Facebook)

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* par anticorps anti-PD1 ou anti-PD-L1.

Pour en savoir plus :

Pujol JL, Jean-Baptiste S, Bommart S, Roch B. Synchronous multiple non-small cell lung cancers in an allograft lung recipient. Lung Cancer. 2018 Oct;124:291-292. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.07.024



Shinozaki T, Iwami E, Ikemura S, Matsuzaki T, Nakajima T, Hashimoto K, Terashima T. A case of pulmonary adenocarcinoma showing rapid progression of peritoneal dissemination after immune checkpoint inhibitor therapy. BMC Cancer. 2018 May 31;18(1):620. doi: 10.1186/s12885-018-4549-5 F

Faure M, Rochigneux P, Olive D, Taix S, Brenot-Rossi I, Gilabert M. Hyperprogressive Disease in Anorectal Melanoma Treated by PD-1 Inhibitors. Front Immunol. 2018 Apr 19;9:797. doi: 10.3389/fimmu.2018.00797

Schwarz EI, Vrugt B, Huber LC, Murer C, Schuurmans MM, Inci I, Benden C. Development of Allograft Cancer after Lung Transplantation: A Case Report. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Aug 20;23(4):196-199. doi: 10.5761/atcs.cr.16-00221

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Detterbeck FC, Gibson CJ. Turning gray: the natural history of lung cancer over time. J Thorac Oncol. 2008 Jul;3(7):781-92. doi: 10.1097/JTO.0b013e31817c9230

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Yokoyama I, Carr B, Saitsu H, Iwatsuki S, Starzl TE. Accelerated growth rates of recurrent hepatocellular carcinoma after liver transplantation. Cancer. 1991 Nov 15;68(10):2095-100.

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