En 1919, on parlait déjà du rendement des soignants à l'hôpital public. 100 ans plus tard, on découvre avec le coronavirus les chiffres du nombre de lits supprimés en France : on est par exemple cinq fois moins bien couvert en réanimation qu'en Allemagne. Retour sur 40 ans de politique hospitalière.

En 2012, bien avant l’épidémie de coronavirus, j’avais été reçue en consultation d’orthopédie, service chirurgie du membre inférieur, à l’hôpital Cochin à Paris, pour me faire enlever du matériel qui se promenait dans le quadriceps. L’interne avait écourté sèchement : “Impossible de le faire en ambulatoire, donc ici on ne le fera pas.” Le temps d’apprendre quelques rudiments de géographie hospitalière parisienne et de vérifier la couverture de ma mutuelle, et j’ai fini par me faire opérer ailleurs - parce qu’aussi je pouvais me le permettre.

"Ambulatoire” est le terme utilisé par le monde médical pour désigner la prise en charge des patients à la journée. Techniquement, il y a bien hospitalisation, mais le patient arrive le matin et repart le soir. Il ne dort pas à l’hôpital. Quand, parfois, le patient arrive la veille, pour un passage au bloc au réveil, puis repart dans la journée : on appelle alors ça “séjour court terme”. Ce mot, “ambulatoire”, et le tournant qui va de pair dans les réformes hospitalières menées depuis près de trente ans, sont clé pour comprendre la pénurie de moyens que la pandémie actuelle révèle.

4172 lits de moins en 2018

Percutés par le coronavirus, les Français découvrent en effet avec effarement, surprise ou incompréhension le nombre de lits supprimés au fil de l’eau à l’hôpital public. Et par exemple, ces chiffres, qui circulent largement depuis une dizaine de jours :

Cette question de la médecine ambulatoire est centrale pour comprendre la crise dans laquelle la pandémie nous plonge. Car cette crise révèle d’abord l’incapacité des hôpitaux français à absorber le nombre de malades qui ont besoin d'être hospitalisés. Un livre, publié il y a moins d’un an, en avril 2019, vient d’être mis à disposition par la maison d’édition Raisons d’agir, qui aide précisément à comprendre comment on en est arrivé là : il s’agit d’une enquête à six mains des sociologues Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent, La Casse du siècle (et que vous pouvez donc lire en ligne gratuitement par ici).

Ensemble, les trois auteurs éclairent un demi-siècle de réformes hospitalières et toute une histoire récente de la santé publique en France. Leur démonstration, au vitriol, entend dénoncer “la casse du service public” et d’une certaine idée de la prise en charge des patients. Ils montrent en particulier comment, depuis vingt ans, on a cherché à acculturer l’hôpital à des logiques managériales qui ont peu avoir avec la culture hospitalière et l’engagement des personnels dans le soin. Et tout à voir avec une logique de gestion.

En filigrane, La Casse du siècle montre en effet l’industrialisation de filières de soin désormais charpentées par des objectifs de rentabilité. Précisément au moment où, faute de prise en charge suffisante en ville ou tout simplement parce que c’est une institution publique qu’ils identifient un peu, de nombreux patients échouent désormais à l’hôpital public.

Or qui dit prime à la médecine ambulatoire, dit moins de lit. C’est corrélatif, et c’est même à cela que sert le tournant ambulatoire : réduire le nombre de lits d’hospitalisation complète, et leurs coûts. On s’est presque habitué à entendre dire que ces coûts sont trop élevés par rapport aux objectifs de réduction des dépenses, et qu’il s’agirait grosso modo d’une mauvaise habitude française. En fait, l’officine publique France stratégie, rattachée à Matignon, souligne plutôt que le coût de l’hôpital public français est, en réalité, déjà inférieur de 0,5 point de PIB inférieur à la moyenne des pays comparables à la France. Mais ce chiffre, fort discret, n’a guère eu davantage d’écho que ceux du nombre de lit. Jusqu’à ce que le coronavirus ne vienne révéler, de façon criante, ce qu’implique la baisse du nombre de lits au juste : l’incapacité de prendre en charge les gens touchés par des formes sévères de coronavirus, ou encore des terrains sensibles qui cumulent plusieurs fragilités.

Les trois sociologues rappellent que c’est aux années 1980 qu’il faut remonter pour comprendre la bascule. C’est en effet à ce moment-là qu’émerge l’idée de transférer tout une partie de l’activité hospitalière vers ce qu’on se met à appeler ordinairement la “médecine ambulatoire”. Les soignants se mettent à parler à ce moment-là d’”hospitalisation à domicile”.

“Un service moins hospitalier, plus hôtelier”

Le tournant a bien fonctionné : entre 2003 et 2016, le nombre de lits d’hospitalisation pour moins de 24 heures (c’est-à-dire, uniquement le jour ou la nuit) a bondi de 53 %. Si bien qu’à Poitiers par exemple mais ailleurs aussi, le CHU se félicite sur internet d’avoir toute une aile consacrée à la médecine ambulatoire, “un étage entier”, est-il écrit sur le site de l’hôpital où l’on vante aussi un service “moins hospitalier, plus hôtelier”, “une atmosphère qui ne soit pas connotée hôpital”, et le recours à “une entreprise spécialisée dans la création d’ambiance”. Aussi engageant que cette clinique privée parisienne qui vantait en octobre dernier son service de “room service” ? Si le souvenir de quelques plateaux repas à l’hôpital, ou encore le coût d’une hospitalisation, vous reste en travers de la gorge, l’idée ne vous semblera peut-être pas stupide pour tout un tas de pathologies qui ne nécessiteraient pas une surveillance pointue des professionnels de santé...

Sauf que tout l’intérêt de ce petit livre publié par Raisons d’agir est précisément de montrer que ce que les auteurs appellent “le fantasme de l’hôpital aéroport” a un coût… humain. Car pour pouvoir “atterrir” et “décoller” au plus vite sans traîner davantage à l’hôpital, encore faut-il que le malade soit pris en charge, et aussi qu’il n’ait pas besoin d’une prise en charge plus technique. Car, au bout de deux décennies de réformes hospitalières à bon train, on n’a pas seulement transformé une partie des 64 000 lits d’hospitalisation classique supprimés en 26 000 lits ambulatoires. On a aussi supprimé des lits en réanimation et en soins intensifs, par exemple. Si bien qu’on découvre aujourd’hui

que l’Allemagne compte cinq fois plus de lits de réanimation qu’en France, pour un même nombre d’habitants

ou que la France ne disposait pas de plus de trois lits en soins intensifs pour 1 000 habitants en 2018, selon l’OCDE (contre 6 pour 1000 habitants en Allemagne, et 2,6 en Italie, 2,4 aux Etats-Unis ou en Espagne, et seulement 2,1 au Royaume-Uni).

Course à l'échalote et façons de penser

Évidemment exceptionnelles, les circonstances dramatiques de la pandémie Covid-19 jettent une lumière plus cruelle que jamais sur ces chiffres souvent passés inaperçus, négligés. Dans La Casse du siècle, les auteurs mettent en avant la concurrence des hôpitaux publics avec les cliniques privées, qui souvent opéraient depuis 1945 sous le statut de sociétés de gestion, mais qui sont désormais plus nombreuses à être passées sous la gestion de grands groupes dans les années 1980. Il ne s’agit pas d’une stricte concurrence, comme deux échoppes rivales qui verseraient dans la course à l'échalote. Il s’agit aussi d’un tropisme commun, d’une vision du monde qui infuse, et qui se diffuse. En clair, d’une façon de penser qui s’est généralisée du privé jusque dans le public, et qui suppose d’être rentables, d’optimiser les coûts.

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Des études ont montré que cette différence de coût était largement explicable par les contraintes du service public et par exemple :

l’ouverture 24 heures sur 24, 365 jours par an

l’obligation de soigner tous les malades, et donc de conserver un éventail de soins très large, sans se spécialiser sur les créneaux les plus rentables

le statut de la fonction publique hospitalière.

En 1919, déjà, le “rendement” des soignants

Malgré ces contraintes et cette ambition qui faussent la comparaison, l’objectif de contraction des dépenses est resté. Il est même si solidement ancré dans le paysage qu’il demeure la toile de fond de la plupart des discussions sur le budget de la santé publique. Car il y avait, historiquement, un terrain favorable à ce tropisme : le souci d’une productivité optimale et d’un mieux-disant gestionnaire est loin d’être une découverte exotique qui daterait des années 80. On découvre en lisant La Casse du siècle que, dès le début du XXe siècle, on rationalisait en fait la gestion de l’hôpital pour identifier des “gisements de performance” : alors que la loi portant la journée de travail à 8 heures venait de passer quelques mois plus tôt, un directeur général de l’APHP (Assistance publique de Paris) annonçait, en 1919, que “le personnel devra fournir un rendement supérieur au rendement actuel”. Objectif : compenser les embauches supplémentaires liées au raccourcissement des journées de travail.

Après la Seconde guerre mondiale, pourtant, l’hôpital public s’épanouira de plus belle : ce sera le temps d’investissements massifs et d’emprunts parfois coûteux, souvent financés par la Caisse des dépôts. Le temps, aussi, d’une généralisation de l’accès aux soins, que les chiffres de l’économiste de la santé Jean-Paul Domin éclairent dans le détail :

Le nombre de personnes admises à l’hôpital passe de 1,5 million en 1948 à 6 millions en 1978 ; le nombre de médecins pour 100 lits, de 3 en 1965 à 10 en 1980 ; le nombre de lits hospitaliers, de 350 000 en 1961 à 440 000 en 1979, etc.

D’économes à rentables

Fin de partie, à la fin des années 70 et au début des années 80, quand l’objectif principal devient la réduction des dépenses de santé, sur fond de virage technique dans bon nombre de services. On ne demande pas encore aux établissements d’être “rentables” mais plutôt d’être économes : c’est seulement après le tournant des années 2000 que le terme “rentabilité” apparaît pour de bon dans le discours hospitalo-administratif. Et pour être rentable, il faut notamment des séjours plus courts, et un meilleur taux d’occupation des lits. Entre 2003 et 2016, 64 000 lits seront supprimés en France. Ce chiffre représente 13% du total.

Il y a une grosse année, sur France Inter, le 3 janvier 2019, le ministre de l’Economie, Bruno Le Maire, évoquait le Grand débat comme une occasion inespérée de demander aux Français de choisir parmi les services publics à financer en priorité au détriment d’autres :

Le débat va permettre de demander aux Français: “Quelles dépenses publiques êtes-vous prêts à réduire pour baisser les impôts ?"

Dimanche 22 mars, ce sont des cliniques privées du Grand Est qui partageaient leur incompréhension : une fois les hôpitaux saturés devant l’afflux de malades atteints par le coronavirus, elles avaient proposé à l’Assurance maladie d’absorber dans leurs services de réanimation une partie de la charge que le service public ne pouvait plus assumer. Plusieurs dizaines de lits restaient pourtant toujours vacants.