El Gobierno aprueba un Real Decreto y cientos de miles de personas dejan de tener acceso a asistencia sanitaria. El Congreso de los Diputados aprueba una ley y toda la población pasa a financiar la sanidad, no solo los que cotizan a la seguridad social. Una consejera de salud venida de la Universidad John Hopkins se cree lo de las políticas basadas en la evidencia y aplica un plan de medidas para la inclusión de prestaciones sanitarias de acuerdo a criterios científico-técnicos. Un cuñado de un consejero de sanidad tiene acciones en una empresa de construcción y el hospital que se construye en un municipio con 150.000 habitantes será de gestión privada y de la construcción se encargará la empresa del cuñado. Una secretaria general atraviesa un cáncer de mama y el programa de detección precoz de cáncer de mama sufre un impulso nunca antes visto en su Comunidad Autónoma.

Esos ejemplos han ocurrido; políticas implementadas por diferentes motivos, algunas de ellas con conocidos efectos deletéreos para la población sobre la que se iban a aplicar, otras sin datos empíricos para su evaluación pero todas con una motivación y unos actores participantes en la toma de decisiones de lo más dispar.

La toma de decisiones en materia de política sanitaria tiene un hecho singular, la capacidad de que decisiones basadas en la experiencia del decisor o la permeabilidad excesiva a los intereses de diferentes grupos de presión tenga repercusiones inmediatas sobre la salud de un importante número de personas.

Recientemente podíamos leer en propublica un relato acerca de cómo un grupo de presión denominado Federalist Society lleva años influyendo en la política estadounidense , especialmente en la manera en la que los jueces toman decisiones e interpretan la ley, de modo que sus acciones podrían poner en peligro la cobertura sanitaria de cientos de miles de estadounidenses que podrían beneficiarse de las reformas implantadas por el Obamacare. A nivel doméstico, hemos podido observar la influencia de un grupo de presión procedente de una estancia distinta a la de la empresa: una plataforma de pacientes, que ha jugado un papel clave en la colocación en la agenda del acceso a los nuevos medicamentos para el tratamiento frente a la hepatitis C.

En la época del diseño de políticas basado en pruebas y en un ámbito (la salud) en la que la incorporación de las evidencias a la toma de decisiones lleva mucho tiempo utilizándose de forma rutinaria (de mejor o peor manera) nos encontramos con que la política sanitaria en raras ocasiones responde al mandato de la evidencia empírica en el diseño de sus medidas.

El año pasado Strassheim y Kettunen publicaron un artículo en el que abordaban la influencia de la política en la generación de evidencias que posteriormente se utilizaban como conocimiento desvestido de apriorismos para el diseño de políticas. En dicho artículo señalaban cuatro formas en las que la política podía interferir o distorsionar el diseño de la evidencia dirigida a la toma de decisiones:

Monopolio del conocimiento: consistente en la asimetría en los recursos de cognitivos que los diferentes actores pueden tener, de modo que puede conducir a la ignorancia del pluralismo de conocimiento y a una tendencia más o menos explícita a proteger el cuerpo de conocimiento de las organizaciones frente a las evidencias “contrarias”.

Fenómeno de la caja negra: este fenómeno consiste en un gobierno de los números según el cual la complejidad de los modelos y simulaciones estadísticas puede convertirse en una opacidad epistémica que imposibilite la comprensión por parte de actores con menor conocimiento técnico.

Evitación de la responsabilidad: de modo que se utilice la evidencia disponible de una forma instrumental para alejar evitar las responsabilidades políticas y centrarlas en otros actores.

Sobresimplificación: impuesta por esquemas de planificación a gran escala y las técnicas de gestión basadas en un número muy reducido de principios racionales, pero que ignoran otras formas de adquisición de conocimiento más ligadas al desempeño y práctica a pequeña escala, lo cual puede dar lugar a una incapacitación de la sociedad civil para influir en la toma de decisiones.

La toma de decisiones en salud y sanidad reúne muchos requisitos para poder convertir la toma de decisiones basadas en la evidencia en una instrumentalización política de dicha evidencia, distorsionándola para revertir de empirismo recomendaciones que sirven a otros intereses:

Asimetría de información en torno a un conocimiento altamente tecnificado –como es el relativo a la salud y la sanidad- y en entornos de alta opacidad en la toma de decisiones.

Multiplicidad de actores con intereses en conflicto (empresas aseguradoras, farmacéuticas, asociaciones de paciente, asociaciones de la sociedad civil, organizaciones profesionales,…).

Complejidad en la evaluación posterior de políticas implementadas y desidia por incorporar dicha evaluación. Un claro ejemplo podemos encontrarlo en nuestro país, donde tras aludir a argumentos de reducción del gasto para implantar la reforma de la cobertura y del copago farmacéutico (mediante el Real Decreto 16/2012) desde el Gobierno se ha aludido a la complejidad de su evaluación para evitar rendir cuentas sobre la consecución de los objetivos planteados para implantar dichas medidas.

Capacidad de las decisiones de afectar de forma inmediata la vida de la población, lo cual convierte este ámbito en un escenario proclive a la instrumentalización propagandística por parte de las instituciones, sustituyéndose políticas de largo plazo por otras más cortoplacistas.

La toma de decisiones políticas basada en la evidencia no puede ser vista como un anhelo tecnificado con pretensiones de desideologizar el ejercicio de la política, sino como un ejercicio de conjugar la participación de diferentes actores con los resultados observados en experiencias previas más o menos extrapolables a un contexto concreto. En salud puede ser especialmente difícil equilibrar las tensiones entre los diferentes actores, pero su importancia (cuantitativa y cualitativa) en el desempeño de las políticas públicas lo hace imprescindible.