Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä marraskuussa 2017 ilmenneet tietoliikenneongelmat liittyivät potilatietojärjestelmän kannalta tärkeään runkokytkimeen.

Onnettomuustutkintakeskuksen selvityksen mukaan runkokytkintä on käytetty yhtäjaksoisesti kahdeksan vuotta ja sen käyttöikä oli päättymässä. Myös ohjelmisto- ja laitteistopäivityksiä oli tekemättä.

Häiriön ensimerkit olivat ilmenneet jo kaksi viikkoa ennen tutkittua häiriötä. Laitteiston uusiminen oli vireillä, mutta sen hankinta viipyi.

Yli 20 sairaanhoitopiirin järjestelmää pimeni verkkoyhteyshäiriön vuoksi ja häiritsi sairaanhoitopiirin toimintaa kahtena peräkkäisenä päivänä. Ongelmat haittasivat erityisesti potilastietojärjestelmiä, laboratorio- ja kuvantamisjärjestelmiä sekä automatisoitua lääkkeen jakamista.

Käytännössä Suomen suurin sairaanhoitopiiri joutui siis kirjaamaan kaikki tiedot käsin ja siirtämään ne paperilla tai puhelimessa eteenpäin, mistä aiheutui viivettä. Kaikki kuvantamislaitteet eivät myöskään toimineet eikä kuvia pystytty siirtämään verkon välityksellä esimerkiksi hoitavalle lääkärille päivystykseen.

Vaikutuksia oli lähes kaikkien potilaiden hoitoon ja erityisesti vaarantui vakavasti sairaiden potilaiden hoito.

Tietojärjestelmähäiriötä luonnehdittiin tuolloin suurimmaksi kymmeneen vuoteen. Sosiaali- ja terveysministeriö esitti tapauksista tutkintapyynnön Onnettomuustutkintakeskukselle viime maaliskuussa.

Onnettomuustutkintakeskuksen raportin tilanteesta voi katsoa täältä (siirryt toiseen palveluun).

Sairaanhoitopiireille tarvitaan selkeät ohjeet laitteiden huoltoon

Onnettomuustutkintakeskus on antanut neljä suositusta Husin tapauksen perusteella. Otkesin mukaan sosiaali- ja terveysministeriön tulisi ohjata sairaanhoitopiirejä määrittelemään tärkeimpien tietojärjestelmien kriittisyys potilasturvallisuuden näkökulmasta.

Lisäksi terveydenhuollon toimijoilla pitäisi olla selkeä huolto- ja päivitysohjelma tärkeimmille tietojärjestelmille. Myöskään päätökset laitteiden uusimisesta eivät saisi jäädä roikkumaan.

Husissa ongelmia aiheuttanut laite oli tärkeä sairaanhoitopiirin toiminnan kannalta, joten sen käytöön ei haluttu katkoksia. Päivityksiä olisi kuitenkin voinut tehdä suunnitellusti ilman katkoksia, mutta ne olisivat saattaneet johtaa erilaisiin odottamattomiin ongelmiin.

– Olennaista on jatkossa tunnistaa kriittiset tietojärjestelmät ja niiden kriittiset osat. Kun nämä on tunnistettu, pitää niiden luotettavuudesta huolehtia. Näin varmistetaan, että tarvittavat komponentti- ja ohjelmistopäivitykset tulee ajoissa hoidettua. Nyt näin ei kaikilta osin ollut toimittu, summaa tutkinnanjohtaja Kai Valonen tiedotteessa.

Sairaaloiden pitää varautua toimimaan poikkeustilanteissa ilman tietojärjestelmiä

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että potilasturvallisuuden kannalta riskialttiilla osastoilla harjoitellaan säännöllisesti tietoliikennehäiriöiden varalle. Myös terveydenhuollon tulevissa uudistuksissa on varmistettava, että varautumisen valvonta on jatkossa riittävää.

– Riippuvuus tietojärjestelmistä kasvaa koko ajan. Poikkeustilanteissa on tärkeää, että on olemassa toimivia, suunniteltuja, harjoiteltuja sekä kaikkien tiedossa olevia vaihtoehtoisia toimintamalleja, joilla potilaiden turvallisuus ja sairaalan toimintakyky varmistetaan kaikissa tilanteissa, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Näissä kahdessa Onnettomuustutkintakeskuksen tutkimassa vakavassa häiriössä todettiin, että sairaaloiden ja osastojen jatkuvuussuunnitelmissa on parantamisen varaa.

Husin mukaan kuluneen vuoden aikana on jo tehty toimenpiteitä, jotka parantavat sairaanhoitopiirin toimintavarmuutta. Myös valmiutta vastaavien ongelmien kohtaamiseen on parannettu ja henkilökunnan kanssa on käyty läpi jatkuvuussuunnitelmia.

Tapauksista olisi myös paljon opittavaa koko alalla, mutta terveydenhuollosta puuttuu vakavista vaaratilanteista oppimisen toimintamalli sekä kotimaassa että kansainvälisesti.

Viimeisenä suosituksena onkin, että sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii terveydenhuollon alalle uudenlaisen tietojenkeruu- ja tiedonjakojärjestelmän vakavien potilasturvallisuutta uhkaavien tilanteiden jälkipuintiin.

11.1.2018 klo 10:27 lisätty tieto Husin toimenpiteistä häiriöiden jälkeen

Lue myös:

Laaja tietoliikennekatkos häiritsee Husin tietokoneita – Sairaaloiden toiminta pyritään pitämään normaalina

Suomen suurimman sairaanhoitopiirin tietoliikenteessä taas ongelmia – varajärjestelmä ei pelastanut tänäänkään

HUSin tietoliikennevika saatu korjattua – Turvallisuus ei tiettävästi vaarantunut

Sairaaloiden arki meni sekaisin, kun tietokoneet pimenivät ja potilaiden tiedot katosivat – 5 kysymystä ja vastausta HUS:in kaoottisesta viikosta

Potilastietoja vääriin osoitteisiin, sairaaloiden järjestelmiä pimeiksi – Suomen suurin sairaanhoitopiiri usein ongelmissa, HUS: "Häiriöt ovat hyvin harvinaisia"