Un homme qui a grandi aux États-Unis a de bonnes chance de ne pas posséder de prépuce.

La plupart des américains n'ont probablement jamais réfléchi en profondeur à cette question. Mais s'ils l'ont fait, ils en ont probablement conclu que leur pénis était très bien en l'état.

Pourtant, un groupe d'hommes dont le nombre ne cesse d'augmenter,« les intactivistes », s'indignent d'avoir été circoncis avant d'avoir atteint l'âge de comprendre les conséquences de cette opération et de pouvoir fournir un consentement éclairé. « Une mutilation inutile », selon eux.

Une fois adultes, à moins d'avoir subi une procédure chirurgicale complexe consistant à transplanter du tissu scrotal sur la verge, ou d'avoir été soumis à une technique de modification corporelle appelée le « tugging » qui peut permettre d'étirer la partie de prépuce restante autour du gland, ces hommes ont fini par se demander : « comment serait le sexe avec un prépuce ? »

Désormais, une entreprise appelée Foregen prétend qu'elle pourra bientôt aider ces hommes à répondre à cette question grâce à la médecine régénérative. Leur prépuce pourra repousser, un peu à la manière d'une salamandre qui régénère un appendice tranché.

« L'idée que propose Foregen est que si nous sommes capables de régénérer des parties d'organes à partir d'organes plus complexes, nous pourrions appliquer cette technique à l'organe qui manque à des centaines de millions de garçons » affirme Eric Clopper, le porte-parole de Foregen.

Sur les 660 millions d'hommes circoncis dans le monde, 115 millions sont américains : selon les statistiques de l'Organisation Mondiale de la Santé, cela fait des États-Unis le pays possédant le plus grand nombre d'hommes circoncis, devant les pays d'Afrique et du Moyen-Orient. En fait, les États-Unis sont le seul pays développé où la circoncision du nouveau-né mâle est la norme, et non pas une pratique réservée aux cérémonies religieuses.

Aujourd'hui aux États-Unis la circoncision est pratiquée à hauteur de 50-60%, tandis que dans les années 1980 pas moins de 83% des nourrissons étaient circoncis au Moyen-Orient ; dans certaines régions l'opération était si répandue que les médecins ne daignaient même pas consulter les mères pour décider si leur enfant allait ou non être circoncis. Ils prenaient l'initiative, et en un rien de temps, c'était fait.

Bien que la pratique de la circoncision n'ait cessé de se raréfier aux États-Unis, diminuant de 10% sur les trente-cinq dernières années et ayant aujourd'hui atteint son taux régional le plus bas (30% sur la Côte Ouest), la fréquence à laquelle elle est pratiquée demeure bien plus élevée qu'en Europe, où seulement 10% des garçons sont circoncis ; elle est quasi absente dans certains pays (1,6% de garçons circoncis au Danemark).

Mais à côté de quoi passent les hommes circoncis, exactement ? En fonction de qui vous interrogez, la réponse varie de « un cancer du pénis » à « le meilleur rapport sexuel que vous n'ayez jamais eu. » Il est difficile d'évaluer les facteurs qui influencent ce problème. Sur ce sujet, la science médicale est pétrie de biais et peut même interférer délibérément avec la bonne tenue des études menées. Enfin, le plaisir sexuel demeure très largement subjectif. Mais après avoir conduit des recherches approfondies, j'ai compris que les « intactivistes » avaient rendue l'affaire plus complexe encore.

Depuis le début du 19e siècle, les partisans de la circoncision aux États-Unis invoquent principalement des enjeux médicaux pour encourager les parents à faire circoncire leurs enfants. À l'époque, la circoncision était réputée réduire le besoin de se masturber, et selon les puritains de Nouvelle-Angleterre, la masturbation pouvait provoquer des maladies. Aujourd'hui, la médecine réfute vigoureusement ces allégations, mais la tradition a persisté et le prépuce est toujours assimilé à une source potentielle d'infections.

En décembre 2014, les Centers for Disease Control and Prevention américains ont publié un communiqué dans lequel ils se disent favorables à la circoncision des nourrissons. Ce document appuie la déclaration de 2012 de la American Academy of Pediatrics, qui associe la circoncision à la prévention de la transmission du VIH, des IST susceptibles de provoquer le cancer, et des infections urinaires. La publication de ces documents a provoqué l'indignation de la communauté médicale internationale, qui a souligné d'importantes failles scientifiques et éthiques.

Quand on en vient aux recommandations médicales sur la circoncision, il persiste un biais culturel indéniable que la littérature scientifique a tendance à refléter. La plupart des sociétés médicales présentes dans les pays développés—à l'exception des sociétés américaines—s'accordent sur le fait que dans les milieux où les conditions d'hygiène permettent aux hommes de se laver régulièrement, la circoncision n'offre aucun bénéfice pour la santé susceptible d'excéder les risques encourus. « Les bénéfices supposés, comme la protection contre le VIH, l'herpès génital, les verrues génitales, le cancer du pénis, sont extrêmement douteux et peu pertinents dans le contexte de la santé publique des pays occidentaux » lit-on dans la critique de la déclaration de l'APP, menée par l'épidémiologiste danois Morten Frisch.

Les scientifiques européens ont en effet montré que la circoncision pouvait réduire la prévalence des infections urinaires, mais d'un pourcent seulement. Ils citent les estimations de l'AAP sur le risque de complications dues à la circoncision, pour conclure que « en moyenne, un cas d'infection urinaire pourrait être évité, au prix de deux cas d'hémorragie, d'infection, ou de complications plus graves, voire de la mort du patient. » Une infection urinaire n'est certes pas une partie de plaisir, mais elle reste plus sympathique qu'une hémorragie pénienne.

Les arguments logiques ne suffisent pas à convaincre les fanatiques religieux qui estiment que la masturbation est un péché.

Tout ceci n'a rien de nouveau—les arguments des scientifiques contre la pratique de la circoncision sont fondés sur une balance bénéfice/risque depuis les années 1970. Mais les arguments logiques ne suffisent pas à convaincre les fanatiques religieux qui estiment que la masturbation est un péché. Ils ne convainquent pas davantage, à l'autre bout du spectre, les fétichistes de la circoncision. Une affaire particulièrement scandaleuse : un australien nommé Brian Morris a miné la recherche sur la circoncision pendant les dix dernières années, mentant sur ses compétences, falsifiant ses publications, soumettant des critiques de la circoncision dans lesquelles il se citait lui-même de manière disproportionnée, et « diffusant de fausses informations plus vite qu'elles ne pouvaient être vérifiées ou réfutées. » Difficile de se prononcer sur ses motivations, mais un watchdog l'aurait surpris à se connecter sur un site érotique spécialisé en prépuces.

En dehors du débat scientifique, il existe un débat éthique parallèle autour de la question du consentement. Même si les sciences médicales pouvaient produire des preuves irréfutables sur les bénéfices de la circoncision, de nombreux intactivistes soutiennent qu'effectuer une chirurgie préventive sur un enfant n'est pas éthique ; la décision en faveur d'une circoncision ne devrait être prise que pour des enfants en situation d'urgence médicale, ou volontairement, par des adultes, à l'instar de la chirurgie esthétique (et de tout ce qui touche aux modifications corporelles). Ce point de vue se heurte aux opinions religieuses selon lesquelles la circoncision est nécessaire car elle protège les enfants de leurs propres pulsions sexuelles, qui pourraient les écarter de Dieu.

« Je pense que les enfants devraient être protégés contre les modifications génitales car ils ne peuvent pas en évaluer les enjeux » affirme Brian Earp, un chercheur en éthique à l'Université d'Oxford. « En général, on devrait considérer que seuls les adultes sont compétents pour modifier leurs propres corps. » Il ajoute que retirer chirurgicalement les tétons des filles pourrait protéger contre le cancer du sein, mais que personne ne recommanderait sérieusement cela dans un contexte médical.

Earp s'est intéressé à l'éthique de la circoncision après que la ville de San Francisco a envisagé d'interdire la circoncision des jeunes enfants, en 2011, et d'autant plus après la décision d'un tribunal allemand de déclarer la circoncision illégale (même en cas de consentement des parents), après une affaire de circoncision ratée sur un jeune musulman de quatre ans. « La cour soutient que les circoncisions religieuses doivent être tenues pour illégales parce qu'elles violent le droit de l'enfant à l'autodétermination et à la conservation de son intégrité physique, cependant elle distingue de tels actes de cas où la circoncision s'avère médicalement nécessaire », précise la décision de justice. Des mesures similaires ont été envisagées en Finlande, au Danemark et en Suisse.

Préceptes religieux mis à part, la principale préoccupation éthique des parents qui ont recours à la circoncision aux États-Unis est de l'ordre de la croyance populaire ; ils estiment que d'une manière ou d'une autre, cette opération préservera leur enfant des plaisanteries de vestiaire à l'adolescence. Pourtant, plusieurs études montrent que le problème n'est pas là—dans les cas où les ados subissent des vannes sur leur pénis, c'est à propos de sa taille, pas du fait qu'il soit ou non circoncis.

Les vestiaires sont une chose. Mais qu'en est-il de la pièce où tout se passe vraiment, la chambre ?

Songez à la fonction biologique du prépuce : sur un pénis flaccide, il couvre entièrement la verge et s'étend autour du gland, faisant de ce dernier un organe interne. Au début de l'érection, il secrète un liquide lubrifiant qui permet à la peau de glisser d'avant en arrière contre le gland. Quand le pénis est parfaitement dur, le haut du prépuce se retourne, exposant une partie particulièrement sensible, le frein, ainsi que le gland qui est habituellement couvert. On compare parfois la fonction du prépuce à celle des lèvres ou des paupières, car il permet de protéger une muqueuse.

La circoncision permet de retirer environ 35 centimètres de peau, qui contient elle-même environ 20 000 nerfs (pour un adulte). Cela fait du pénis un organe externe dont le gland sera constamment exposé. Le frein est désensibilisé, la fonction lubrificatrice est diminuée, la peau du prépuce glisse avec plus de difficulté. Même la couleur du pénis est susceptible de changer. Et tout cela ne concerne que les cas où la procédure s'est déroulement normalement.

« L'écrasante majorité des hommes qui possèdent un prépuce l'aiment et désirent le garder, tandis que les hommes qui n'en ont jamais eu supposent qu'il ne sert à rien » précise Earp.

Échantillon d'un prépuce de taureau. Crédits : Foregen

La recherche sur les avantages sexuels du prépuce est largement absente de la littérature médicale ; il y a même un vide total sur l'étude de l'impact de la circoncision sur la sexualité masculine du point de vue d'un(e) partenaire sexuel(le). Un article de Jacobs et Arora paru en 2015 prétend que la présence du prépuce n'a aucune incidence sur la sexualité, mais il cite essentiellement des sources biaisées liées à Brian Morris. De plus, Earp explique dans une critique publiée dans l'American Journal of Bioethics que l'étude citée s'appuie essentiellement sur deux essais cliniques qui n'ont pas été effectués sur des enfants, mais sur des hommes adultes ayant subi une circoncision volontairement.

Mais même en l'absence d'une base solide de comparaison ou de recherches convaincantes, les intactivistes persistent à croire que la perte du prépuce est désastreuse.

« On ne peut pas comparer les études sur la circoncision des nouveau-nés avec les études sur la circoncision à l'âge adulte aussi facilement. » ajoute Earp.

De même, l'équipe de Foregen doit surmonter une énorme incertitude : peuvent-ils reproduire la fonction du prépuce d'un adulte sur quelqu'un qui a été circoncis après sa naissance ?

Clopper, que ses amis appellent « l'homme des prépuces », a été un intactiviste virulent depuis la fac et un voyage en Écosse avec son équipe de rugby. « On se bourrait la gueule, on se désapait, et on faisait n'importe quoi. Pas des trucs de gays, juste des trucs bizarres. » Clopper avait remarqué que ses camarades écossais n'étaient pas circoncis, et lancé un débat pour décider quel était le meilleur format de pénis. « J'ai dit 'Je pense que c'est mieux d'être circoncis et je ferai mes propres recherches là-dessus.' Maintenant que je sais qu'il vaut mieux avoir un pénis intact, je n'arrive pas à imaginer comment j'ai pu penser l'inverse. » Depuis les débuts de son incursion dans la recherche sur la circoncision, il a rencontré d'autres hommes, eux aussi persuadés qu'on les avait privés de l'une des fonctions biologiques les plus appréciables. « C'est vraiment comme un lavage de cerveau. » ajoute-t-il. "Une fois qu'ils ont réalisé ce qu'ils ont perdu—et Internet y contribue beaucoup—l'indignation fait son chemin. »

Les techniques biomédicales qui pourraient permettre qu'une procédure de ce genre soit conduite en toute sécurité sont, au mieux, théoriques. Mais le fondateur de Foregen, Vincenzo Aiello (originaire de Rome), affirme qu'il a l'intention de breveter son procédé et de terminer les essais cliniques d'ici cinq ans.

« Le système nerveux périphérique peut se régénérer. Pour que cela fonctionne, le seul obstacle est de connecter les nouvelles terminaisons nerveuses aux anciennes » ajoute Clopper. « Désormais, on est capables de greffer des membres entiers à des personnes amputées. Il suffit de faire la même chose, en utilisant la même technique, mais à une échelle plus petite, pour un marché plus étendu. »

Maintenant que je sais qu'il vaut mieux avoir un pénis intact, je n'arrive pas à imaginer comment j'ai pu penser l'inverse.

La procédure que Clopper décrit implique de prélever un prépuce sur un donneur, de le décellulariser, ou d'imprimer un nouveau squelette cellulaire en 3D avant d'« implanter la matrice décellularisée » dans des cellules souches compatibles avec le receveur. « On capte les signaux cellulaires et on les diffuse dans tout le tissu. » Le premier essai effectué sur des animaux, a été terminé en décembre 2013 à l'Université de l'École de Médecine Vétérinaire de Bologne, en Italie. « On a montré que le prépuce avec des capacités régénératrices extraordinaires, et il y a de bonnes chances de réussir la régénération de prépuce in vivo, sur un homme vivant » affirme leur site web.

Même si tout ceci était cohérent d'un point de vue théorique, nous sommes encore bien loin de réussir une opération de ce genre. Peut-être que le plus grand défi, au-delà des incertitudes scientifiques en biologie cellulaire, est la partie qui concerne la greffe ou la régénération de terminaisons nerveuses ; personne ne sait faire cela actuellement, et la première personne qui réussira la technique ne l'appliquera sans doute pas au prépuce.

Quand j'ai demandé à Aiello des détails sur la procédure, il a dit qu'il ne pouvait pas m'en dire davantage car il voulait protéger un futur brevet. Mais j'ai le sentiment qu'il a encore toute une trame conceptuelle à développer. Après tout, Aiello est un mosaïste, pas un scientifique. Ceci étant dit, un grand nombre de fondateurs de startups n'ont aucune connaissance la technologie sur laquelle reposent leurs produits quand ils les présentent aux investisseurs. Actuellement, il travaille sur un projet de sculpture qu'il décrit comme étant une représentation anatomique du prépuce humain. Il espère qu'elle soulèvera quelques controverses.

L'équipe de Foregen admet que « le principal obstacle à la régénération du prépuce est de répondre à la demande considérable concernant le traitement de la circoncision, en recrutant un personnel scientifique adapté. » Aiello m'a confié que chercheur en biomédecine qui ont accepté de travailler avec Foregen ne l'ont fait qu'à la condition de rester anonymes. « Je pense qu'ils sont un peu effrayés, pour différentes raisons. Ils ne veulent pas que l'histoire retienne d'eux qu'ils ont réussi à régénérer un prépuce. C'est un sujet tabou. »

Aiello estime que Foregen, une organisation sans but lucratif enregistrée aux États-Unis et en Italie, a levé environ $100 000 auprès d'investisseurs privés, des américains pour l'essentiel. Elle a l'intention de financer le reste grâce au crowdfunding. Mais c'est une somme négligeable comparée à celle qui permettrait de construire une clinique, dans le cas où la procédure aurait passé les essais cliniques. « On aimerait tout régler en quatre ans mais nous ne savons pas si ce sera possible ; la bureaucratie ralentit toute l'opération. » précise-t-il.

Que Foregen atteigne ou non ses objectifs, la variable qui aura un impact sur la prévalence de la circoncision infantile aux États-Unis dans les années à venir est, pour l'essentiel, d'ordre culturel. Si les tendances culturelles actuelles sont représentatives, on pencherait plutôt en faveur du prépuce. Il faut maintenant confirmer que c'est en effet le meilleur chemin à emprunter, à la fois d'un point de vue médical, éthique, et sexuel. Des recherches non biaisées pourraient influencer les recommandations faites par des institutions médicales respectées, et même les décisions de la justice locale.