Als der Notarzt Falk Stirkat am Unfallort eintrifft, Hier beschreibt Falk Stirkat, wie leichtfertig Menschen den Notdienst alarmieren ist er nur für einige Augenblicke überrascht, dass ihn kein vermeintliches Unfallopfer, sondern ein Patient mit Rückenleiden empfängt. Er hat das schon öfter erlebt, so wie viele seiner Kollegen. 1/3–1/2 aller Notaufnahmepatienten ruft bei minderschweren Verletzungen die Ambulanz oder fährt in die Notaufnahme. Einer Umfrage des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) zufolge gab es im Jahr 2009 25 Millionen Fälle, die in der Notaufnahme behandelt wurden. 10,7 Millionen dieser Fälle (43%) waren nicht lebensbedrohlich und hätten im ärztlichen Notdienst behandelt werden können. Einer zweiten (aktuelleren) Studie des Roten Kreuzes ist zu entnehmen, dass etwa 1/3 der Notrufe (112) im Nachhinein nicht als schwerer Notfall eingestuft werden können. Die Zahl der Patienten mit minderschweren Leiden liegt also zwischen 1/3 und 1/2 aller in einer Notaufnahme behandelten Patienten.

Der Patient mit Rückenleiden hatte erst den ärztlichen Bereitschaftsdienst angerufen, war dort aber nicht durchgekommen. Deshalb wählte er die 112 und rief damit Falk Stirkat und sein Team zu sich.

Er hätte Herrn Stirkat wohl nicht gerufen, wenn er über die ärztliche Telefonbereitschaft eine passende Notfallpraxis genannt bekommen hätte. Die Notrufnummer 116117 des ärztlichen Bereitschaftsdienstes ist in den meisten Bundesländern nur außerhalb der vertragsärztlichen Sprechstundenzeiten besetzt (also abends sowie am Wochenende und an Feiertagen). Dass er und andere Menschen mit geringfügigen, also nicht lebensbedrohlichen Erkrankungen dennoch den Notarzt rufen oder selbst in die Notaufnahme fahren, ist ein echtes Problem für unsere Notfallversorgung.

Deutschlands Ärzte sind überlastet

Jeder dritte Arzt in Deutschland unterschreibt bei Arbeitsbeginn die sogenannte Opt-In-Erklärung. Umfrage des Hartmannbundes, unter anderem zur Opt-In-Erklärung, Seite 25 Mit dieser verpflichtet er sich, mehr als die gesetzlich vorgeschriebenen 40 Stunden in der Woche zu arbeiten. Nur diese freiwillige Unterschrift macht es möglich, dass die Notaufnahmen aller Krankenhäuser 7 Tage die Woche und 24 Stunden am Tag besetzt sind. Ausnahme sind hier Privatkliniken oder Rehabilitations-Krankenhäuser, die über keine Notaufnahme verfügen. Viele Ärzte müssen 50, 60 oder noch mehr Stunden Theoretisch arbeitet ein Arzt 8 Stunden und ist dann 16 Stunden in der Bereitschaft, in der er sich ausruhen sollte. Tatsächlich ist der Andrang von Patienten aber auch in der Nacht teilweise so groß, dass Ärzte praktisch 24 Stunden durcharbeiten. in der Woche arbeiten.

So schlimm sieht es natürlich in deutschen Krankenhäusern nicht aus. Doch die strukturellen Mängel im Krankenhausalltag sollten wir ernst nehmen. – Quelle: Pixabay CC0

Ohne die Opt-In-Erklärung müssten Klinikbetreiber viel mehr Ärzte einstellen. Die hohe Arbeitsbelastung hat Folgen: Ärzte schlafen schlechter, sind tagsüber müde, haben ein höheres Suizidrisiko, sogar unter den jungen Berufsanfängern fühlt sich nur jeder vierte gesundheitlich fit. Auf die Frage »Empfinden Sie Ihre Arbeitsbelastung als so groß, dass Sie …«, antworteten die befragten Assistenzärzte folgendermaßen: 32,3%: … unter Schlafmangel leiden. 29,6%: … gesundheitliche Beeinträchtigungen befürchten. 12,9%: … gesundheitliche Beeinträchtigungen haben. 25,2%: … nein, trotz hoher Arbeitsbelastung geht es mir gut.

Bei alldem stellt sich folgende Frage: Warum verschleißen wir unsere ärztliche Elite, obwohl das nicht nötig wäre? Denn in Deutschland gibt es keinen Ärztemangel: Kein einziger Fachbereich ist unterbesetzt. Die Gesamtversorgungsrate von niedergelassenen Allgemeinmedizinern liegt bei 110%. Bezieht man alle Fachärzte in die Berechnung ein, beträgt die Gesamtversorgungsrate sogar 130% – es gibt 30% mehr Ärzte als notwendig. In beliebten Fächern wie beispielsweise der Inneren Medizin liegt die Gesamtversorgungsrate sogar über 200%. Auch im internationalen Vergleich nimmt Deutschland, was die Arztdichte angeht, mit Rang 5 einen der Spitzenplätze ein. Nur in Griechenland, Österreich, Norwegen und Portugal kommen mehr Ärzte auf 1.000 Einwohner. Bei allen anderen Ländern, wie zum Beispiel der Schweiz, Australien, Frankreich oder den Vereinigten Staaten gibt es prozentual weniger Ärzte.

Wenn Kliniken unterbesetzt sind und Ärzte Überstunden schieben, dann liegt das also nicht an der Personalsituation, sondern an strukturellen Mängeln.

Woran hakt es? Wie können wir gegensteuern? Ein Lösungsvorschlag in 3 Schritten:

Telefonische Anfragen zentralisieren: Um Patienten die Angst vor Erkrankungen zu nehmen, benötigt Deutschland ein professionelles Callcenter. In Deutschland ist die 116117 Seit 2012 gibt es mit der 116117 eine Notrufnummer des ärztlichen Bereitschaftsdienstes für alle nicht lebensbedrohlichen, medizinischen Notfälle. Allerdings ist diese Nummer nicht sehr bekannt. In einer Umfrage des Springer-Verlages aus dem Jahr 2016 gaben 55% der Teilnehmer an, die 116117 nicht zu kennen. Ambulante Versorgung verbessern: Vielleicht hätte der Patient sich aber auch missverstanden gefühlt und unbedingt persönlich einen Arzt sprechen wollen. Er wäre also trotz des Telefongesprächs in die Notaufnahme gefahren und hätte ärztliche Kapazitäten besetzt. Auch manche Berufstätige suchen unnötigerweise die Notaufnahme auf, denn Hausarztpraxen schließen in der Regel um 17 oder 18 Uhr – zu früh. Um einen Termin zu bekommen, müssen Angestellte Urlaub nehmen. Oder sie fahren am Abend eben direkt ins Krankenhaus. Hätte der Patient mit dem Rückenleiden vom Callcenter einen hausärztlichen Bereitschaftsdienst genannt bekommen, der sich in seiner Nähe befindet, hätte er sich wahrscheinlich dort hinbegeben – und die Notfallaufnahme der Klinik gemieden. Er würde von einem erfahrenen Hausarzt vielleicht sogar besser beraten werden, weil dieser mit der »Volkskrankheit« Rückenleiden besser vertraut ist als ein Assistenzarzt, der gerade Notdienst schiebt. Eine Entlastung für Notfallambulanzen wären also hausärztliche Praxen, die 24 Stunden geöffnet haben. Selbstverständlich würde keine Hausarztpraxis dazu verpflichtet werden, diesen 24-Stunden-Bereitschaftsdienst einzurichten. Hausärzte, die über die entsprechenden Kapazitäten in puncto Ausstattung und ärztliche Mitarbeiter verfügen, stünde es aber frei, den (attraktiv entlohnten) Notdienst anzubieten. Es gibt derzeit bereits mit Hausärzten besetzte Notdienstpraxen, um die Notaufnahmen der Krankenhäuser zu entlasten. Allerdings sind sie nur außerhalb der vertragsärztlichen Sprechstundenzeiten geöffnet. Außerdem sind sie nicht flächendeckend verfügbar (in Brandenburg gibt es beispielsweise keine einzige Notdienstpraxis). Auch die 24-Stunden-Erreichbarkeit ist nicht gegeben. Einige Notdienstpraxen in ländlichen Gebieten haben nur an einigen Wochentagen geöffnet. Nicht nur, aber auch für die Digital Natives Person, die in der digitalen Welt aufgewachsen ist. könnte zudem eine Online-Sprechstunde eingerichtet werden, die 24 Stunden verfügbar ist. Knapp die Hälfte der Deutschen steht einer medizinischen Online-Beratung offen gegenüber. Studie der Bertelsmann-Stiftung zum Thema Video-Sprechstunden für Patienten (2015) 45% der Befragten einer Bertelsmann-Studie würden eine Video-Sprechstunde bei ihrem Haus- oder Facharzt nutzen. Mehr Ärzte, die telefonischen Bereitschaftsdienst leisten, mehr Hausärzte, die Nachtdienste machen oder online verfügbar sind – das klingt nach noch mehr Arbeit für die ohnehin schon ausgelastete Ärzteschaft. Stimmt! Deshalb müssen mit den oben beschriebenen Maßnahmen 2 Veränderungen einhergehen. Kliniken reduzieren: Die erste Veränderung, die stattfinden muss: Patienten dürfen die Notaufnahme nicht mehr selbsttätig besuchen. Nur wenn man über die ärztliche Bereitschaft einen Termin bekommen hat oder der Notarzt einen im Krankenwagen mitnimmt, wird man in der Notaufnahme versorgt. Natürlich bekommt man bei einem akuten (und plausibel begründeten) Notfall sofort einen Termin, auch wenn man mit dem Auto selbst zur Notfallambulanz fährt. Was jetzt aber nicht mehr geht: Ohne Termin oder Krankenwagentransport in der Notaufnahme erscheinen. Der große Vorteil daran ist, dass die Last der Notfallpatienten auf mehrere Schultern verteilt wird: Auf die telefonische Bereitschaft, auf die hausärztliche Bereitschaft und auf die Notfallambulanz – statt, wie es derzeit üblich ist, fast ausschließlich auf die Notfallambulanz. Die zweite und entscheidende Veränderung: Jedes zweite Krankenhaus müsste schließen. Bei einigen schellen jetzt vielleicht die Alarmglocken: »Was passiert, wenn mein Kind Spülmittel getrunken hat? Was, wenn mein Mann von der Leiter fällt?« Zum Glück kann man solche berechtigten Sorgen schnell zerstreuen. Studie zur Umgestaltung der Notfallversorgung in Deutschland Es gibt in Deutschland 1.092 notfallversorgende Krankenhäuser. Selbst wenn die Hälfte dieser Krankenhäuser geschlossen würde, würde sich der Anfahrtsweg in den allermeisten Fällen nur minimal verlängern. Eine Ausnahme sind manche ländlichen Gebiete. So sind die Ruppiner Kliniken im brandenburgischen Neuruppin beispielsweise unverzichtbar. Der Verband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) hat eine Software entwickelt, um die Effekte von Krankenhausreduzierungen zu berechnen. Wer schauen möchte, ob sich die eigene Fahrtzeit verlängert, wenn das Lieblingskrankenhaus schließt, kann den GKV-Simulator selbst ausprobieren.

Wie schnell ein Patient zum behandelnden Arzt kommt, hängt von mehr ab, als nur der Distanz zum nächsten Krankenhaus. – Quelle: Pixabay CC0

Politik und Bürger wollen ihr Krankenhaus behalten

Da stellt sich doch die Frage, wie es trotz wirtschaftlichen Drucks und Gewinnmaximierung möglich ist, dass so viele überflüssige Krankenhäuser betrieben werden. Das hat verschiedene Gründe: Zum einen macht sich ein Kommunalpolitiker bei der Bevölkerung unbeliebt, wenn er eine Krankenhausschließung verkündet. Denn viele Menschen verbinden mit einem örtlichen Krankenhaus ein Sicherheitsgefühl, etwa weil dort eine eigene Behandlung oder die eines Angehörigen zu einer erfolgreichen Heilung geführt hat. Zudem assoziieren vor allem Bürger ländlicher Regionen Krankenhausschließungen mit der Strukturschwäche ihrer Gegend und fürchten, dass es mit ihrer Region nun weiter bergab geht. Will der Bürgermeister oder Landespolitiker wiedergewählt werden, dann lässt er die Krankenhäuser am besten genau dort, wo sie sind.

Viele Menschen verbinden mit einem örtlichen Krankenhaus ein Sicherheitsgefühl.

Ein zweiter und mindestens ebenso wichtiger Grund ist ökonomischer Natur: Eine überflüssige Klinik kann trotzdem rentabel sein, denn bestimmte Untersuchungen, wie zum Beispiel Herzkatheter-Untersuchungen, werden von der Kasse besser vergütet als andere. Also richtet sich eine Klinik ein Herzkatheter-Labor ein, auch wenn 5 Kilometer weiter eine andere Klinik bereits über ein solches verfügt. Das Problem: Es gibt kein Gesetz, das eine Maximalanzahl von Herzkatheter-Laboren in einem Landkreis vorschreibt. Besser wäre es aber, wenn komplexere Untersuchungen in wenigen und dafür sehr gut ausgestatteten Kliniken vorgenommen würden. Die dort tätigen Ärzte wären erfahrener, weil das Einzugsgebiet der Klinik größer wäre und sie die Untersuchungen oft durchführten. Und: Sie wären ausgeruhter, weil mehr Ärzte und Ärztinnen durch die Schließung ineffizienter Häuser zur Verfügung stünden.

Die Dänen machen es vor

Als Kritiker könnte man jetzt einwenden, die oben genannten Vorschläge würden womöglich gar keine Verbesserung bringen. Woher soll man wissen, dass eine Reduzierung der Klinikanzahl, eine Aufstockung der telefonischen Notrufannahme und die Einführung von hausärztlichen Bereitschaftsdiensten tatsächlich vorteilhaft sind? Die Antwort ist simpel: Das Ganze ist längst erprobt – und zwar in unserem Nachbarland Dänemark.

In Deutschland gibt es keinen Ärztemangel. Insgesamt gibt es 30% mehr Ärzte, als notwendig wären. – Quelle: Pexels CC0

Im Jahr 2000 gab es dort noch 56 Akutkrankenhäuser, inzwischen sind es 21. Das heißt, es gibt heute nicht einmal mehr halb so viele Krankenhäuser wie noch vor 17 Jahren. Das bedeutet außerdem, dass ein Krankenhaus dort durchschnittlich 265.000 Einwohner versorgt. In Deutschland hat ein Krankenhaus ein Einzugsgebiet von etwa 75.000 Personen.

Angesichts dieser Zahlen könnte man annehmen, dass dänische Ärzte nun noch mehr arbeiten müssen, weil sie ja für viel mehr Patienten zuständig sind als deutsche Ärzte. Das Gegenteil ist der Fall. In Dänemark kommen durchschnittlich 18 Ärzte und mehr als 40 Krankenpfleger und Krankenschwestern auf 1.000 Patienten. In Deutschland behandelt das ärztliche Personal und das Pflegepersonal durchschnittlich mehr als die doppelte Anzahl an Patienten. 8 Ärzte behandeln durchschnittlich 1.000 Patienten bzw. weniger als 20 Pflegepersonen behandeln 1.000 Patienten.

Das ist möglich, weil Ärzte und das Pflegepersonal in Dänemark durch Krankenhausschließungen nicht arbeitslos geworden sind, sondern auf wenige und viel größere »Super-Hospitals« verteilt wurden. Außerdem kommen weniger Patienten in die Notaufnahme, weil ihnen durch die telefonische Notfallberatung So ist das Callcenter für die 1830 – die Notfallnummer der ärztlichen Bereitschaft der Hauptstadtregion – mit 80 Krankenschwestern und Krankenpflegern und 180 teilzeitbeschäftigten Ärzten besetzt. Davon nehmen die Krankenschwestern und Krankenpfleger ca. 75% der Anrufe entgegen und die Ärzte und Ärztinnen die restlichen 25%. In Deutschland ist die 116117 nicht mit medizinischem Fachpersonal besetzt. oder durch den ambulanten Hausarzt-Notfallservice geholfen werden kann. Jeder sechste Däne ist im Jahr 2013 in eine Notfallaufnahme eingewiesen worden. In Deutschland hat jeder fünfte Einwohner eine Notaufnahme aufgesucht oder wurde eingeliefert. Und wenn ein dänischer Patient dann in die Notaufnahme kommt, bleibt er durchschnittlich kürzer dort als ein deutscher Patient in einer deutschen Notaufnahme. Nach 48 Stunden wird ein dänischer Patient aus der Bettenstation entlassen. Entweder wird er dann ambulant weiterversorgt oder auf eine »normale« Station verlegt. Nur 1/3 der dänischen Patienten wird stationär aufgenommen. In Deutschland ist es die Hälfte. Nur 1/3 der dänischen Patienten wird stationär aufgenommen. In Deutschland ist es die Hälfte. Die dänischen Ärzte und das Pflegepersonal werden durch diese Maßnahmen entlastet, weil weniger Arbeit zusammen mit mehr Kollegen erledigt wird. Auch die dänischen Patienten profitieren von diesem veränderten Gesundheitssystem. Zum einen, weil jede Notaufnahme sehr gut aufgestellt ist, was das Fachpersonal und das Equipment angeht. Jedes Klinikum ist zu 24 Stunden mit Fachärzten der Inneren Medizin/Kardiologie, der Allgemeinchirurgie, der Unfallchirurgie und der Anästhesie/Intensivmedizin besetzt. Zudem ist ein Radiologe innerhalb von 30 Minuten verfügbar. Jede Notfallambulanz muss außerdem Kernspintomographie- und Computertomographie-Untersuchungen leisten können und über ein Labor verfügen, das 24 Stunden besetzt ist.

Zum anderen haben dänische Ärzte mehr Zeit für ihre Patienten, weil sie im Durchschnitt für geringere Fallzahlen verantwortlich sind. Und wie sieht es mit dem Gesundheits-Outcome aus? Schaut man sich die häufigste Todesursache in Deutschland an – Der Bericht »Gesundheit in Deutschland« gibt einen Überblick über den aktuellen Stand und die Entwicklung der Gesundheit in der Bevölkerung das sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen – so ergibt sich folgendes Bild: Von allen Patienten über 45 Jahren, die in Deutschland mit einem Herzinfarkt in ein Krankenhaus eingewiesen wurden, verstarben 9 von 100 Personen auf Station. 8,7% der Patienten sterben in Deutschland, in Dänemark sind es laut dieser OECD-Studie 5,5% (englisch, 2015) In Dänemark erlagen hingegen nur 5 von 100 Patienten dem Infarkt.

Die geringfügig weiteren Wege zur Notfallstation und der Rückgang der Krankenhäuser führen also keinesfalls zu einer schlechteren Notfallversorgung. Aber ist dieses dänische Szenario realistisch für Deutschland? Seit dem Jahr 1991 ist die Anzahl der Krankenhäuser bei uns um etwa 20% gesunken. Behalten wir dieses Tempo bei, dann haben wir erst in den 2090er-Jahren eine ähnliche Krankenhausdichte wie in Dänemark.