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Combien, avant l'épidémie, se souciaient des Ehpad, de leurs résident·es, de leurs soignant·es? Combien étions-nous à connaître la signification de cet étrange acronyme, Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes? La progression fulgurante du SARS-CoV-2, quelques reportages, de douloureux témoignages, les recensements encore parcelaires des cas mortels de Covid-19 ont soudain changé la donne.

Chaque soir, les dernières données chiffrées annoncent une mortalité cumulée au sein des Ehpad commençant à se rapprocher de celle des services hospitaliers de réanimation. On découvre que certains établissements sont soudain devenus des foyers infectieux durement touchés. Que des personnels soignants parent au plus pressé. Que d'autres s'enferment avec les résident·es pour mieux les protéger. Et l'on apprend dans le même temps que, selon l'Insee, près de la moitié des 1,5 million de personnes âgées dépendantes vivent dans les 7.200 Ehpad français. Au 15 avril, on recense depuis le 1er mars plus de 10.600 morts dans les hôpitaux et plus de 6.500 dans les Ehpad.

La découverte de cette tragique réalité épidémique a conduit l'exécutif sanitaire à prendre différentes mesures autoritaires. Il s'agissait de tenter de prévenir au mieux le risque infectieux. Ou d'en freiner la progression dans ces espaces réunissant, confinées, de nombreuses personnes âgées et souvent fragiles. Ce fut brutal. Le 11 mars, le gouvernement décidait la suspension de l'intégralité des visites de personnes extérieures à l'établissement. Le 28 mars, il recommandait très fortement aux directions d'établissement de renforcer ces mesures de protection –et ce même en l'absence de cas suspect ou confirmé au sein de la structure.

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Puis, le 6 avril, Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé annonçait le prochain lancement d'une vaste opération de dépistage de l'infection virale auprès des personnes les plus vulnérables –et ce «en mettant la priorité sur des personnes âgées, les personnes handicapées, les plus fragiles ainsi que les professionnels qui les accompagnent, en établissements comme à domicile».

Dans les Ehpad, il s'agissait de tester «tous les résidents et tous les personnels à compter de l'apparition du premier cas confirmé de malades de coronavirus au sein de l'établissement», puis d'isoler les personnes infectées de celles qui ne l'étaient pas.

Comme dans de nombreux chapitres de la gestion de cette épidémie, on découvre aujourd'hui que tout aurait pu être mis en œuvre plus rapidement, plus précocement. Tout s'est passé comme si les Ehpad et établissements similaires avaient été ignorés dans les questions prioritaires soulevées au moment de l'émergence de l'épidémie.

Les conséquences d'une politique de lutte drastique

Au moment du renforcement des mesures de protection évoqué précédemment, face à la complexité du sujet et à ses conséquences physiques et psychiques, l'exécutif a saisi le Comité consultatif national d'éthique. Le 1er avril, dans une réponse à une saisine du gouvernement les sages du CCNE réclamaient notamment la préservation, dans les Ehpad, «d'un espace de circulation physique, même limité». Aux yeux du Comité, cela «semblait impératif en dépit des mesures d'isolement, afin d'éviter que le confinement, quelle que soit sa justification au regard des impératifs de santé publique, ne devienne pour ceux qui n'ont plus la liberté de choisir leur cadre et leur mode de vie, une mesure de coercition».

Mais le CCNE allait plus loin en s'interrogeant sur les conséquences du renforcement des mesures de confinement, «voire sur les conséquences des mesures de contention pour ceux dont les capacités cognitives ou comportementales sont trop altérées pour qu'ils puissent les comprendre et les respecter». Il rappelait notamment que l'environnement familial ou amical dont les personnes âgées ne peuvent plus momentanément profiter est, pour nombre d'entre elles, le lien qui les rattache au monde extérieur et leur raison essentielle de vivre –comme en témoignent de façon unanime les professionnel·les de terrain.

Les en priver de manière trop brutale pourrait provoquer une sérieuse altération de leur état de santé de façon irrémédiable, voire même enlever à certain·es le désir de vivre. La prise de conscience de cette situation est aussi de nature à causer à leurs proches une souffrance majeure à laquelle il faut être particulièrement attentif. Comment mieux dire?

Où l'on mesure, à travers ces lignes, la somme des souffrances et des possibles conséquences délétères pouvant découler d'une politique drastique de lutte contre l'épidémie fondée sur l'isolement, ou plus précisément le surconfinement, des personnes âgées dépendantes.

Certes, quand une personne du troisième ou quatrième âge entre dans l'un de ces établissements, elle sait, si sa conscience l'y autorise, que ce sera sa dernière demeure. Puisque son état physique ou mental ne lui permet plus de rester au domicile, seule ou en famille, elle doit se résoudre à un dernier univers pensé pour les personnes dépendantes.

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Contracter le Covid-19 en Ehpad, c'est l'affronter en Ehpad

Tous les Ehpad promettent des accueils et des prises en charge dignes et médicalisées –visites possibles de ses enfants, petits-enfants et parfois arrières petits-enfants– avec des voisin·es, ami·es et un personnel soignant bienveillant; un environnement incluant télévisions, jeux de société, traitements adaptés aux multiples pathologies fréquentes avec l'âge (hypertension artérielle, diabète, insuffisance cardiaque et respiratoire, polyarthralgies, troubles du sommeil et de l'humeur).

Toutes ces pathologies que les médecins généralistes et gériatres connaissent bien nécessitent souvent de nombreuses prescriptions médicamenteuses chez des personnes prises en charge à 100% au titre d'une affection longue durée (ALD). Et l'on retrouve souvent, au premier rang de ces prescriptions, des benzodiazépines (tranquillisants et somnifères), des antidépresseurs, des antalgiques (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou opioïdes dits –bien à tort– légers comme le trop célèbre tramadol).

Malheureusement, ces dernières années, plusieurs informations ont révélé l'existence de situations moins dignes qu'espérées: des directions dictatoriales, des cas de maltraitances ou des économies honteuses conduisant à des insuffisances de personnel et de matériel paramédical essentiel (protections urinaires, sondes à oxygène). Dans certains établissement, on a malheureusement découvert des cas de pharmacodépendances sévères aux benzodiazépines, aux antidépresseurs ou aux opioïdes –tout ceci avec des conséquences lourdes, bien éloignées des objectifs bienveillants de bonne médecine gériatrique et des missions officielles d'accompagnement psychologique pour les personnes âgées.

La découverte de ces réalités, suivie de celle des conséquences de l'épidémie de Covid-19 devra, comme bien d'autres sujets sanitaires et sociaux cruciaux, conduire à repenser les modalités et l'évaluation de la prise en charge des personnes hébergées dans ces établissements.

Mais aujourd'hui? Dans la «guerre» menée contre le SARS-CoV-2, faute de lits, de respirateurs, de personnels, les personnes malades dans les Ehpad ne peuvent pas, le cas échéant, être admises dans les services hospitaliers –et encore moins être accueillies dans ceux de réanimation. Il est aussi vrai que, bien souvent, le pronostic de survie en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë est très mauvais chez les personnes très âgées. Conclusion: être atteint·e du Covid-19 en Ehpad impose de mourir –ou de survivre– dans ces établissements.

Une substance légale mais létale plutôt que sans danger mais illicite

C'est dans ce douloureux contexte qu'ont été prises, depuis le 11 mars, les différentes mesures gouvernementales de confinement, puis d'isolement. Dans le même temps, une autre décision a soulevé des questions éthiques voisines: l'usage désormais plus largement autorisé d'un médicament fortement sédatif: le Rivotril® injectable (décret du 28 mars 2020) –et ce en cas de détresse respiratoire liée (ou susceptible d'être liée) au Covid-19. Le Rivotril® (clonazépam) a des effets sédatifs puissants. Il peut donc être employé pour opérer une sédation, diminuer la vigilance, et donc la conscience, de malades confronté·es à une souffrance intense que l'on n'arrive pas à soulager autrement.

Cet élargissement dérogatoire de l'utilisation du Rivotril® injectable en dehors de son autorisation de mise sur le marché (AMM) suscite de très vifs débats. Certain·es veulent y voir une possible pratique illégale, à peine déguisée, d'une forme d'euthanasie –ce que d'autres contestent avec force– à commencer par la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG). Dans le même temps, beaucoup regrettent, a fortiori compte tenu des mesures d'isolement et de confinement, l'absence d'accord de la personne ou d'échanges avec sa famille pour un usage terminal du Rivotril® injectable.

Ce sujet médicamenteux nous conduit à soulever une autre question, pour l'heure totalement occultée en haut lieu. Beaucoup des spécialistes de l'addiction (au-delà du terrible débat sur l'euthanasie en période d'urgence sanitaire) s'étonnent du fossé pouvant exister entre deux sujets.

D'un côté, la possibilité de prescrire légalement (en urgence et hors AMM) une benzodiazépine potentiellement létale. De l'autre, l'impossibilité de prescrire un principe actif présent dans le cannabis: un cannabinoïde relaxant et apaisant, sans risque de défaillance respiratoire, comme le cannabidiol (CBD) ou le Δ-9-tétrahydrocannabinol (THC), voire les deux. Mieux vaudrait donc, en Ehpad ou en milieu carcéral, prescrire une substance licite dangereuse plutôt qu'une substance psychoactive illicite, sans danger ou presque et aux effets bénéfiques potentiels connus?

Une belle, ample et digne possibilité de mieux traiter

Cette situation est, en France, d'autant moins compréhensible que le cannabis médical y a finalement été autorisé en expérimentation, l'an dernier, chez 3.000 patient·es et ce dans cinq indications médicales majeures. Une initiative prise sous l'impulsion de plusieurs associations mais aussi du Dr Olivier Véran (alors député LREM de l'Isère) et avec les recommandations de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Il est vrai que le budget des expérimentations prévues semble avoir disparu depuis le début de la crise sanitaire.

Aujourd'hui, il y a urgence. Foin des atermoiements, nous nous devons, collectivement, d'avancer au plus vite et au mieux. Le cannabis médical (ou thérapeutique), est utilisé depuis des années chez les seniors, en Israël notamment, mais aussi en Suisse sous forme de protocoles anti-Alzheimer. Il l'est aussi, mieux étudié, dans le but de diminuer les surconsommations médicamenteuses habituelles qui ont fréquemment de nombreuses conséquences néfastes (pharmacodépendance aux benzodiazépines; troubles mnésiques, syndrome de glissement des antidépresseurs et des opioïdes; intolérance psychique et complications digestives des opiacés; insuffisances rénales et aggravation cardiaque liées aux anti-inflammatoires non stéroïdiens; etc.)

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En pratique, la maniabilité de l'administration du cannabis thérapeutique (tisanes, inhalations, spray, sirop, gélules) est fort intéressante. Différentes associations CBD et THC le sont aussi, pouvant conduire à des traitements myorelaxants, anxiolytiques et antalgiques adaptés aux personnes selon leur état physique, l'importance de leurs douleurs ou de leurs troubles de l'humeur.

Dénué de propriétés psychoactives et addictives (et donc non classé comme stupéfiant), le CBD (Epidyolex®) a été autorisé aux États-Unis (très récemment) comme en France (août 2019) pour combattre les épilepsies réfractaires. De nombreux travaux, depuis 2001 au Canada, plaident pour un usage plus large, afin de diminuer les douleurs multiples et inflammations chroniques fréquentes chez les personnes âgées. D'autres présentations existent.

Rassurons les plus inquièt·es: prescrire du cannabis médical à nos aîné·es, sous forme de gélules ou de tisanes, ne demande pas plus de formation pour les médecins que d'administrer du Rivotril® par voie intra-veineuse. Ce cannabis médical existe, la production réglementée de la matière première existe dans des pays comme le Canada, le Maroc ou le Liban –elle pourrait le devenir rapidement grâce à des agriculteurs français volontaires dans les Hauts-de-France ou en Creuse.

Pour l'heure, le gouvernement pourrait tout simplement activer la procédure habituelle de l'Autorisation temporaire d'utilisation de cohorte dans cette période d'urgence sanitaire. Pourquoi s'y refuse-t-il? Mettre un peu de vie et d'apaisement dans les Ehpad, diminuer les effets secondaires toxiques des anti-inflammatoires, des opioïdes, des benzodiazépines et des antidépresseurs n'est nullement un vieux rêve d'hippies sur le retour. Simplement une belle, ample et digne possibilité médicale d'aider et de mieux traiter les personnes les plus âgées dans cette période cauchemardesque.