Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan inneholde utdatert informasjon

(Dagbladet): Alt går ikke på skinner for Jernbaneverket om dagen - og nå må ledelsen inn på teppet til direktør Erik Ø. Reiersøl-Johnsen i Statens jernbanetilsyn.

Bakgrunnen er en nedslående rapport fra Statens Havarikommisjon for Transport etter en alvorlig nestenulykke på Dal stasjon i Eidsvoll 26. september i fjor.

Da var et godstog og et persontog sekunder fra å kollidere - fordi føreren av persontoget oppfattet at signallyset viste at toget kunne kjøre.

Togene stanset til slutt 50 meter fra hverandre, og ingen ble skadet - takket være en oppmerksom togfører som kastet seg over nødbremsen, konkluderer havarikommisjonen.

Organisasjonskultur og ledelse Ett år senere er ikke Jernbaneverket ferdig med oppvasken etter nestenkollisjonen. Det går fram av et brev fra Statens jernbanetilsyn til Samferdselsdepartementet som Dagbladet har fått innsyn i.



Les hele brevet her.

I brevet, datert 18. september i år, skriver direktør Erik Ø. Reiersøl-Johnsen i Statens jernbanetilsyn at han vil be Jernbaneverket om «en redegjørelse for deres vurdering og eventuelle oppfølging» av havarikommisjonens rapport. Det heter videre:

«Enkelte av Havarikommisjonens funn og anbefalinger retter seg, slik tilsynet ser det, ikke direkte mot Jernbaneverkets prosesser og prosedyrer, men mer mot virksomhetens organisasjonskultur og ledelse, og disse vil bli tatt opp i ledelsesmøter med Jernbaneverket.»

Fakta: Nestenulykken Godstoget var i ferd med å passere Dal stasjon mot Oslo i 80 km/t, da lokomotivføreren så at persontoget var i bevegelse. Persontoget, som nettopp var ferdig med av- og påstigningen, skulle i utgangspunktet ha stått i ro, men både fører og vognansvarlig oppfattet at signallyset viste at toget kunne kjøre. Derfor var persontoget på vei inn i sporet til godstoget. Men føreren av godstoget fikk kastet seg over nødbremsen, slik at togene stoppet 50 meter fra hverandre.



Signalanlegget ble testet umiddelbart etter hendelsen, og det ble ikke funnet tekniske feil. Men NSB har opplyst at det var vanskelige siktforhold på stasjonen, og at signalplasseringen kunne føre til misforståelser.



Havarikommisjonen mener at det uoversiktlige signalbildet på Dal stasjon, i kombinasjon med at toget hadde avgangstid, bidro til at personalet oppfattet at de hadde klarsignal til å kjøre.



Havarikommisjonen mener at det burde vært utført tiltak på Dal tidligere. Det har vært registrert flere tilsvarende hendelser, og man har vært klar over at signalbildet har vært uoversiktlig, konkluderer havarikommisjonen.



Kilde:





Godstoget var i ferd med å passere Dal stasjon mot Oslo i 80 km/t, da lokomotivføreren så at persontoget var i bevegelse. Persontoget, som nettopp var ferdig med av- og påstigningen, skulle i utgangspunktet ha stått i ro, men både fører og vognansvarlig oppfattet at signallyset viste at toget kunne kjøre. Derfor var persontoget på vei inn i sporet til godstoget. Men føreren av godstoget fikk kastet seg over nødbremsen, slik at togene stoppet 50 meter fra hverandre.Signalanlegget ble testet umiddelbart etter hendelsen, og det ble ikke funnet tekniske feil. Men NSB har opplyst at det var vanskelige siktforhold på stasjonen, og at signalplasseringen kunne føre til misforståelser.Havarikommisjonen mener at det uoversiktlige signalbildet på Dal stasjon, i kombinasjon med at toget hadde avgangstid, bidro til at personalet oppfattet at de hadde klarsignal til å kjøre.Havarikommisjonen mener at det burde vært utført tiltak på Dal tidligere. Det har vært registrert flere tilsvarende hendelser, og man har vært klar over at signalbildet har vært uoversiktlig, konkluderer havarikommisjonen.Kilde: Statens Havarikommisjon for Transport

Statens jernbanetilsyn mener dette gjelder spesielt for følgende to forhold som havarikommisjonen omtaler i sin rapport:

• «I mange tilfeller kan det virke som man aksepterer en skrivebordøvelse, som utredinger, kartlegginger eller analyser, som et tilfredsstillende tiltak. Dette løser nødvendigvis ikke alltid et akutt behov for fysiske tiltak».

• «Havarikommisjonen mener Jernbaneverket bør undersøke hvorfor det finnes flere eksempler på hendelser der man har vært klar over et problem, uten at man har tatt tak i dette raskt nok.»

Visste om risiko i åresvis Ifølge havarikommisjonens rapport skal Jernbaneverket i årevis ha kjent til at signalanlegget på Dal stasjon ikke var trygt.

Allerede i 2007 ble Jernbaneverket, i et brev fra NSB, varslet om at anlegget ikke fungerte som det burde. Det skal også ha foreligget flere rapporter om tidligere episoder ved stasjonen.



I havarikommisjonens rapport heter det:

«Det gikk nesten seks år fra de første rapportene om Dal stasjon ble registrert, til det ble gjort fysiske endringer på signalanlegget. Tidligere undersøkelsesrapporter viser flere eksempler på ulykker hvor Jernbaneverket har vært klar over risikoen før ulykken skjedde. Denne risikoen omhandler både innrapporterte uønskede hendelser, og vedlikeholdsgrenser som er overskredet eller ikke avdekket.»



Dal stasjon er nå utbedret, men arbeidet ble satt i gang først etter nestenulykken.



Direktør Erik Ø. Reiersøl-Johnsen i Statens jernbanetilsyn er enig i kritikken fra havarikommisjonen.

- Her har man bare latt det skure og gå i årevis. Det går ikke. Man må ta sånt på alvor og gjøre noe med det - noe fysisk, sier han til Dagbladet.

- Viktig sak for oss, også På spørsmål om Jernbaneverket har problemer i sin organisasjonskultur eller ledelse knyttet til sikkerhet, svarer kommunikasjonssjef Thor Erik Skarpen i Jernbaneverket Plan og utvikling:

Fra havarikommisjonens rapport Statens Havarikommisjons for Transports rapport om nestenulykken ved Dal stasjon ble lagt fram i august i år. Her er noen utdrag fra rapporten:



«Denne hendelsen kunne fått et langt mer alvorlig utfall om ikke føreren av godstoget hadde oppfattet situasjonen tidlig og iverksatt nødbrems. Godstoget holdt en hastighet på 80 km/t, og det tar lang tid å bremse ned et godstog. Hendelsen ville medført et sammenstøt mellom togene dersom ikke godstoget hadde stoppet.»



«Det gikk nesten seks år fra de første rapportene om Dal stasjon ble registrert, til det ble gjort fysiske endringer på signalanlegget. Tidligere undersøkelsesrapporter viser flere eksempler på ulykker hvor Jernbaneverket har vært klar over risikoen før ulykken skjedde. Denne risikoen omhandler både innrapporterte uønskede hendelser, og vedlikeholdsgrenser som er overskredet eller ikke avdekket.»



«Havarikommisjonen mener at Jernbaneverket har et potensiale for å forbedre prosessene rundt rapportering og iverksetting av tiltak. I flere tilfeller går det lang tid fra et problem er rapportert inn i et system, til det blir gjort tiltak med dokumenterbar effekt. I mange tilfeller kan det virke som man aksepterer en skrivebordøvelse, som utredinger, kartlegginger eller analyser, som et tilfredsstillende tiltak. Dette løser nødvendigvis ikke alltid et akutt behov for fysiske tiltak.»



Les hele rapporten her. Statens Havarikommisjons for Transports rapport om nestenulykken ved Dal stasjon ble lagt fram i august i år. Her er noen utdrag fra rapporten:«Denne hendelsen kunne fått et langt mer alvorlig utfall om ikke føreren av godstoget hadde oppfattet situasjonen tidlig og iverksatt nødbrems. Godstoget holdt en hastighet på 80 km/t, og det tar lang tid å bremse ned et godstog. Hendelsen ville medført et sammenstøt mellom togene dersom ikke godstoget hadde stoppet.»«Det gikk nesten seks år fra de første rapportene om Dal stasjon ble registrert, til det ble gjort fysiske endringer på signalanlegget. Tidligere undersøkelsesrapporter viser flere eksempler på ulykker hvor Jernbaneverket har vært klar over risikoen før ulykken skjedde. Denne risikoen omhandler både innrapporterte uønskede hendelser, og vedlikeholdsgrenser som er overskredet eller ikke avdekket.»«Havarikommisjonen mener at Jernbaneverket har et potensiale for å forbedre prosessene rundt rapportering og iverksetting av tiltak. I flere tilfeller går det lang tid fra et problem er rapportert inn i et system, til det blir gjort tiltak med dokumenterbar effekt. I mange tilfeller kan det virke som man aksepterer en skrivebordøvelse, som utredinger, kartlegginger eller analyser, som et tilfredsstillende tiltak. Dette løser nødvendigvis ikke alltid et akutt behov for fysiske tiltak.»

- God sikkerhetskultur er det viktigste vi har, så dette er en viktig sak for oss, også. Det er en alltid pågående prosess i å stadig forbedre seg. Dialogen med Jernbanetilsynet i denne og andre saker er en viktig del av dette.

- Hvorfor gikk det nesten seks år fra de første rapportene om Dal stasjon ble registrert, til det ble gjort fysiske endringer på signalanlegget?

- Tilsynet kommer til å få en redegjørelse fra oss, slik de ber om. Der vil vi svare på spørsmålet om hvordan vi har prioritert når det gjelder Dal. Svaret er ikke utarbeidet ennå, så derfor har vi ikke svaret klart for Dagbladets lesere i dag, men det kommer.

Interne problemer Jernbaneverket-ledelsen har nok å stri med. Tidligere denne måneden fortalte Aftenposten om store interne problemer i Jernbaneverket-avdelingen Signaltjenester, der ansatte melder om stor uforutsigbarhet, manglende planlegging, dårlig kommunikasjon og svak ledelse. Kort tid etter fortalte avisa om mer trøbbel i Jernbaneverket: En rekke signalanlegg, mange sikringsanlegg og over 60 mil med kjøreledninger er i ferd med å gå ut på dato.