Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss hat die Erstfassung der Richtlinie über die Personalausstattung in Psychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie vorgelegt. Verbindliche Mindestvorgaben sollen die Versorgung verbessern. Ärzte und Psychotherapeuten sehen das anders.

Der Personalmangel in der Psychiatrie und vor allem in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist seit Jahren eklatant. Foto: picture alliance/Armin Weigel

Mehr als fünf Stunden mit teils heftigen Diskussionen hatte der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) in einer öffentlichen Plenumsdebatte am 19. September an der Erstfassung der Richtlinie über die Personalausstattung in stationären Einrichtungen der Psychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie (PPP-Richtlinie) gearbeitet. Vertreter des GKV-Spitzenverbandes und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) verteidigten ihre Positionen in der Sitzung scharf (siehe DÄ 39). Über einen Monat wurde danach am Text der Richtlinie gefeilt. Am 22. Oktober hat der G-BA schließlich die PPP-Richtlinie und damit Details zu den erstmals beschlossenen verbindlichen personellen Mindestvorgaben veröffentlicht. Die Richtlinie soll zum 1. Januar 2020 in Kraft treten.

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Diese Mindestvorgaben sollen eine leitliniengerechte Versorgung sicherstellen und dürfen von den Krankenhäusern nicht unterschritten werden, sonst drohen finanzielle Sanktionen. Eine Behandlung von Patienten ist nach der Richtlinie nur zulässig, wenn die Vorgaben für alle Berufsgruppen (Ärzte, Pflegekräfte, Psychologen, Spezialtherapeuten, Bewegungstherapeuten und Sozialarbeiter) erfüllt sind.

30 Jahre alte Psych-PV

Hintergrund: Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) hatte der G-BA vor drei Jahren den Auftrag erhalten, verbindliche Mindestvorgaben für die Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik festzulegen. Denn die seit 1991 geltende Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) berücksichtigte medizinische Qualitätsstandards wie beispielsweise eine intensivere pflegerische Betreuung psychisch Kranker in Krisen, eine leitliniengerechte psychotherapeutische Versorgung oder therapeutisch geschulte Pfleger nicht.

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), die Bundes­ärzte­kammer (BÄK), die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) und andere sehen den G-BA mit der Reform der Personalausstattung gescheitert. Nach Ansicht der DGPPN verfehlt die PPP-Richtlinie den gesetzlichen Auftrag, eine den modernen Leitlinien gerechte Versorgung sicherzustellen (siehe 3 Fragen an ...). „Die Richtlinie verschlechtert die Versorgung der Patienten und die Situation der Mitarbeiter“, schreibt die BÄK in einer Stellungnahme. Es sei hinlänglich bekannt, dass die Mitarbeiter in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken seit Jahren am Limit arbeiten – die Hoffnung auf eine Verbesserung werde mit dem G-BA-Beschluss zerschlagen. Auf den Stationen werde es weiter wegen fehlendem Personal zu Gewalt und Zwangsmaßnahmen kommen, da Patienten in psychischen Krisen nicht ausreichend betreut werden könnten, beklagt auch die BPtK.

„Die PPP-Richtlinie ist in ihrer jetzigen Fassung in wesentlichen Punkten sehr problematisch. Es fehlt vor allem die von allen erwartete qualitative Weiterentwicklung der Personalvorgaben“, erklärt die DKG, die die Richtlinie mitverhandelt hat. Der GKV-Spitzenverband hält die Richtlinie hingegen „für einen vertretbaren Kompromiss“, denn sie sehe eine transparente Dokumentation darüber vor, ob das durch die Krankenkassen finanzierte Personal auch tatsächlich auf den Stationen beim Patienten ankomme.

Der Vorsitzende des G-BA hingegen, Prof. Josef Hecken, wehrt sich gegen die Vorwürfe, dass die Versorgung durch die neue PPP-Richtlinie verschlechtert würde. Bereits in der Marathon-Plenumssitzung am 19. September sagte er: „Das Gegenteil ist der Fall, denn alle Einrichtungen werden in Zukunft gezwungen, zumindest die Mindestvorgaben einzuhalten, die von vielen bis heute nicht erfüllt werden, weil die Personalbemessungswerte unverbindlich waren.“ Man brauche sogar eine Übergangsfrist, in der die Mindestvorgaben stufenweise erhöht werden sollen, weil das notwendige Personal nicht vorhanden sei. Da die Vorgaben Mindestvorgaben seien und somit Untergrenzen, werde auch eine darüber hinausgehende Personalausstattung finanziert.

Grundzüge der PPP-Richtlinie

Mit der neuen Richtlinie werden erstmals verbindliche personelle Mindestvorgaben etabliert, anders als unter Geltung der Psych-PV, die ein Personalbemessungsinstrument und die Basis für Budgetverhandlungen gewesen ist. Diese Mindestvorgaben müssen künftig von den Krankenhäusern eingehalten werden, um eine angemessene Personalausstattung verbindlich zu sichern. „Dies ist der wesentliche Unterschied zum alten Rechtszustand, bei dem viele Einrichtungen nur eine Personalausstattung hatten, die deutlich unter den Werten der Psych-PV gelegen hat“, heißt es erläuternd aus dem G-BA.

Die Mindestpersonalvorgaben sind der Richtlinie zufolge von den einzelnen Einrichtungen für jede therapeutisch und pflegerisch tätige Berufsgruppe in Form von Vollkraftstunden zu berechnen und je Quartal nachzuweisen. Die Berechnung erfolgt auf Basis von vom G-BA definierten Faktoren, mit deren Hilfe der ermittelte Behandlungsaufwand in Mindestpersonalvorgaben übersetzt wird. Einrichtungsunabhängig gelten hierbei in der Richtlinie festgelegte berufsgruppenspezifische Minutenwerte.

Der G-BA hat die Minutenwerte der Psych-PV nach seinen Angaben dort erhöht, wo in Fachexpertengesprächen und im Stellungnahmeverfahren Defizite benannt worden seien: Bei der psychologischen Betreuung erfolgte eine Erhöhung der Minutenwerte um durchschnittlich 60 Prozent. Vorgesehenen sind in der „Intensivbehandlung“ 50 Minuten Einzelpsychotherapie pro Woche und 60 Minuten Gruppentherapie. Das ist nach Ansicht von BPtK-Präsident Dietrich Munz nicht ausreichend: „Für eine leitliniengerechte Versorgung wären 100 Minuten angemessen“, sagte er gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Zumal nicht sichergestellt sei, dass die zusätzlichen Minuten auch als Psychotherapie beim Patienten ankommen.

Weiter wurden die Minutenwerte bei der Intensivbehandlung von Patientinnen und Patienten um zehn Prozent angehoben. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie wurden über fast alle Berufsgruppen hinweg die Minutenwerte um fünf Prozent erhöht. „Die neuen Mindestvorgaben entsprechen 105 Prozent der alten Psych-PV, das heißt 105 Prozent der bisherigen Durchschnittsausstattung mit Personal wird ab 2024 die rote Linie sein, die personell nicht mehr unterschritten werden darf“, erklärte Dr. med. Ute Watermann, die die Richtlinie für den GKV-Spitzenverband mitverhandelt hat, gegenüber dem DÄ. Fünf Prozent mehr entsprächen rund 3 700 Stellen beziehungsweise 250 Millionen Euro im Jahr. Mit diesem Punkt habe sich die GKV mit einer zentralen Forderung gegenüber der DKG durchgesetzt, die für eine 20 Prozent niedrigere Mindestvorgabe in den ersten fünf Jahren plädiert habe, sagte Watermann.

Der G-BA weist darauf hin, dass die Vorgaben „Mindestvorgaben“ und damit Untergrenzen sind, die Einrichtungen könnten also auch darüber hinaus gehende Personalausstattungen vorhalten. So seien beispielsweise Besonderheiten der strukturellen und organisatorischen Situation eines Krankenhauses bei den Budgetverhandlungen vor Ort zu berücksichtigen.

Nachweis pro Klinik und Quartal

Die Kliniken müssen künftig das Einhalten der Mindestpersonalvorgaben nachweisen. Die Nachweise sind quartalsweise auf Einrichtungsebene und differenziert nach Berufsgruppen zu führen. „Ziel ist es, Transparenz über den Personaleinsatz herzustellen, die Strukturqualität auf den Stationen zu sichern und Daten für die Weiterentwicklung der Richtlinie zu erhalten“, erläutert der G-BA.

Der GKV-Spitzenverband wollte eigentlich, dass die Mindestvorgabe stations- und monatsbezogen eingehalten werden muss, berichtete Watermann. Hier konnte sich indes die DKG mit ihrer Forderung nach einem einrichtungs- und quartalsbezogenen Nachweis durchsetzen. Erreichen können habe die GKV jedoch, dass die stationsbezogenen Nachweise an das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) geleitet werden, um unter anderem mehr Transparenz über den Einsatz des Personals auf den Stationen zu erhalten. Das IQTIG muss dem G-BA zur Evaluation und Bewertung der Richtlinienumsetzung entsprechende Auswertungen zur Verfügung stellen. Der G-BA sieht eine kontinuierliche Weiterentwicklung der PPP-Richtlinie mit Anpassungen alle zwei Jahre vor.

Es wird weiterhin Zwangsmaßnahmen geben, da Patienten in psychischen Krisen nicht ausreichend betreut werden können, befürchten Ärzte. Foto: picture alliance/Hans-Jürgen Wiedl/zb/dpa

Die DKG kritisiert, dass es „kleinteilige stationsbezogene Dokumentationspflichten für das gesamte Personal geben soll“. Ihr Präsident Dr. med. Gerald Gaß sagte gegenüber dem DÄ: „Das mag der Kontrollwut der Krankenkassen zugutekommen, entspricht aber schon lange nicht mehr dem Ansatz moderner psychiatrischer Therapien, die stationsübergreifend und am individuellen Patientenbedarf orientiert stattfinden.“ Die DKG habe dafür gekämpft, „diesen überflüssigen bürokratischen Aufwand abzuwenden, um den besonderen Umständen in der Psychiatrie gerecht zu werden“. Dabei sei man sich mit Patienten- und Angehörigenvertretern weitgehend einig gewesen. „Die Kassen haben wieder einmal bewiesen, dass es ihnen nur vordergründig um eine gute Versorgung geht“, kritisierte Gaß.

Im Nachweisverfahren ist dem G-BA zufolge auch geregelt, in welchen Fällen von den Mindestpersonalvorgaben abgewichen werden kann, beispielsweise bei ungewöhnlich hohen Patientenzahlen oder Personalausfällen.

Werden die Mindestpersonalvorgaben unterschritten, werden die Kliniken sanktioniert: Werden sie in einem Zeitraum von drei Monaten nicht erfüllt, entfällt der Vergütungsanspruch. Die Berechnung der konkreten Höhe des wegfallenden Vergütungsanspruchs will der G-BA bis zum 30. Juni 2020 beschließen. Im ersten Jahr nach Inkrafttreten der Richtlinie, also 2020, soll es noch keine Sanktionen geben. Generell sieht die PPP-Richtlinie eine Übergangszeit von vier Jahren vor: Im ersten Jahr müssen 85 Prozent der neuen personellen Mindestanforderungen erfüllt sein, im zweiten und dritten Jahr 90 Prozent und ab dem 1. Januar 2024 dann 100 Prozent.

Übergangszeit für Qualifizierung

Mit der Übergangszeit will der G-BA den Kliniken ermöglichen ihre Personalausstattung anzupassen, denn: „Durch die Mindestvorgaben entsteht ein erheblicher Personalmehrbedarf, der in vielen Regionen nicht ad hoc gedeckt werden kann, weil nicht genügend Therapeuten und Pflegekräfte zur Verfügung stehen“, schreibt der G-BA. Den Kliniken werde durch den Übergang die Chance gegeben, ihre Ausbildungskapazitäten zu erhöhen.

Der G-BA hat einen verbindlichen Zeitplan für die Weiterentwicklung und Anpassung der Inhalte der PPP-Richtlinie festgelegt. Eine erste Anpassung soll zum 30. September 2021 erfolgen.

Der Beschluss über die Erstfassung der PPP-Richtlinie wird nun dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur Prüfung vorgelegt und tritt nach Nichtbeanstandung zum 1. Januar 2020 in Kraft. Die Bundes­ärzte­kammer fordert unter anderen das BMG auf, die Richtlinie zu beanstanden. Gefordert wird eine komplette Neuausrichtung der Richtlinie, das heißt sicherzustellen, dass sich die Personalbemessung und die Finanzierung unmittelbar auf gültige fachliche Standards beziehen. Petra Bühring

Die PPP-Richtlinie im Internet:

http://daebl.de/QE88

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. med. Dr. phil Andreas Heinz, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN)

Wie bewerten Sie die neue PPP-Richtlinie?

Andreas Heinz: Die Richtlinie ist unzureichend. Sie verfehlt den gesetzlichen Auftrag, eine den modernen Leitlinien gerechte Versorgung sicherzustellen. Sie gibt nicht wie bisher eine Soll-Vorgabe, die budgetrelevant ist, sondern definiert stattdessen nur eine Minimalbesetzung im Sinne einer Untergrenze. Diese liegt mit circa 85 bis 90 Prozent unter den bisherigen Soll-Vorgaben. Das reicht höchstens, um den Betrieb einer Station zu gewährleisten. Wir aber brauchen ein Personalbemessungsinstrument, das zukunftsgerichtet ist. Diese Richtlinie leistet das nicht.

Welche Punkte beeinträchtigen die Versorgung von psychisch Kranken stark?

Die Richtlinie definiert keine Personalausstattung für eine leitliniengerechte Behandlung. Das ist für die Behandlung sehr ungünstig. Wir brauchen substanzielle Zuwächse in den unterschiedlichen Berufsgruppen, beispielsweise der Ärztinnen und Ärzte für intensivierte Aufklärung und Deeskalation. Den gestiegenen Anforderungen an alle, die an der Behandlung beteiligt sind, wird nicht Rechnung getragen. Zudem steigt der Dokumentations- und Nachweisaufwand erheblich. Die Ressourcen, die das bindet, gehen direkt von der Behandlungszeit ab.

Die Minutenwerte sind erhöht worden. Reicht das nicht?

Nein. Es sind keinerlei Regelungen getroffen, wie anhand dieser Minimalvorgaben ein Budget mit einer höheren Besetzung entsprechend bisherigen Vorgaben verhandelt werden soll. Viel zu kurz gekommen ist die Zunahme in der Behandlungsintensität und Qualität im Sinne moderner, flexibler Behandlungsformen. Die genannten Erhöhungen sind zu gering bemessen. So wurden zum Beispiel die Vorgaben für Gespräche inklusive Psychotherapie deutlich zu wenig erhöht. Zieht man die Zeit für Dokumentation oder Besprechungen ab, bleibt faktisch zu wenig Zeit für eine leitliniengerechte Versorgung.