Pasienter har fått medisiner som har kostet over åtte millioner kroner i året per pasient. Det skjer uten at helsemyndighetene har vurdert hvor god effekt medisinene har.

Legemiddelselskapene kan ta høye priser, på grunn av det helsemyndighetene kaller et smutthull i loven. Smutthullet finnes i ordningen Individuell refusjon på blå resept.

– Å ha et smutthull sideveis inn i refusjonssystemet er ingen tjent med, sier Erik Hviding i Helsedirektoratet om ordningen Individuell refusjon på blå resept. Foto: Tore Linvolden / NRK

– Helfo har etter dagens regelverk ikke mulighet til å se på pris, sier Erik Hviding, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet, og forklarer hvordan noen pasienter kan få rådyr medisin.

Når pasienten har prøvd annen medisin, som ikke har virket eller har fått alvorlige bivirkninger av den, kan legen søke om annen medisin på Individuell refusjon på blå resept.

Det er Helfo som godkjenner søknaden om individuell refusjon. Helfo refunderer utgifter til medisiner. De har ikke som mandat å se på pris. Dermed har pasienter fått medisin til mange millioner kroner i året, helt lovlig, såfremt de tilfredsstiller de andre kravene.

Her er noen eksempler på konsekvensene på smutthullet:

En pasient fikk i 2016 medisinen Demser, mot alvorlig hallusinasjoner og Medisinen Soliris ble gitt til 19 pasienter under ordningen Individuell refusjon i 2016. Prislapp: 76 millioner kroner, i snitt 4 millioner kroner pr. pasient. Foto: Thomas Allen / Alexion

19 pasienter fikk i 2016 Soliris, til en samlet pris på 76,8 millioner kroner. Det vil si i snitt over 4 millioner kroner pr. pasient i året.

30 pasienter fikk Fabrazyme til 71 millioner kroner, ca. 2,3 millioner kroner.

Færre enn 5 pasienter fikk medisinen Vimizim i 2016, for til sammen over 41 millioner kroner. Snittpris pr. pasient var 6,8 millioner kroner, som tilsier at for noen pasienter har medisinen kostet langt mer.

Se oversikt medisinene som topper listen over refusjoner her:

20 flest refunderte legemidlene på individuell refusjon Ekspandér faktaboks Soliris - 76 851 603 kr - 19 pasienter Lyrica - 71 622 028 kr - 9027 pasienter Fabrazyme - 71 124 854 kr - 30 pasienter Imnovid - 53 942 370 kr - 122 pasienter Jakavi - 51 617 586 kr - 117 pasienter Duodopa - 48 893 382 kr - 218 pasienter Ritalin/Concerta/m. fl. - 48 616 310 kr - 10645 pasienter Fampyra - 46 950 691 kr - 1613 pasienter Xolair - 45 193 275 kr - 427 pasienter Vimizim - 41 341 345 kr - <5 pasienter Remodulin - 39 013 013 kr - <5 pasienter Attentin/Dexamfetamin EssPharm - 38 030 183 kr - 1496 pasienter Opsumit - 34 930 298 kr - 34 pasienter Replagal - 32 711 124 kr - 11 pasienter Cerezyme - 27 725 243 kr - 7 pasienter Firazyr - 26 295 292 kr - 58 pasienter Tracleer - 26 189 348 kr - 56 pasienter Omacor - 25 056 773 kr - 2439 pasienter Kalydeco - 26 056 773 kr - 8 pasienter Ibrance - 24 145 759 kr - 83 pasienter

Lager medisin som kan tas hjemme

Så hvordan er det mulig at pasienter kan få så dyre medisiner, når det til stadighet blir skrevet om Beslutningsforum for nye metoder som avviser medisiner som koster langt mindre?

Et av kriteriene for Individuell refusjon er at medisinen tas hjemme, altså ikke på sykehus. Hvis medisinen må tas på sykehus, er det Beslutningsforum for nye metoder som bestemmer om medisinen kan gis.

Noen pasienter får medisiner til mange millioner kroner gjennom Individuell refusjon. Foto: Tore Linvolden / NRK

Hviding mener legemiddelfirmaene er godt kjent med det han kaller smutthullet i regelverket.

– Vi har sett at legemiddelfirmaer ofte velger en doseringsform som man kan ta hjemme for eksempel i tabletter for da vil det være mulig å få behandling inn under blåreseptordningen, sier Hviding.

Da er det ikke nødvendig å få godkjenning fra Beslutningsforum om en medisin kan brukes.

– Legemiddelfirmaet kan ta en høyere pris fordi vi har veldig små muligheter å forhandle på pris i blåreseptordningen, sier Hviding.

Å ha et smutthull sideveis inn i refusjonssystemet er ingen tjent med. Erik Hviding

Hviding sier det er ingen tvil om at legemiddelfirmaene kjenner godt til smutthullet i regelverket.

– Jeg vil tro at det brukes fordi de vet om det. De vil få et ganske høyt salg om de bruker det, sier Hviding.

Se hvilke medisiner som har høyest refusjon pr pasient her:

Refusjon pr pasient pr år Ekspandér faktaboks Medisin Refusjon pr pasient Demser - 8 231 869 kr Vimizim - 6 890 224 kr Naglazyme - 5 824989 kr Myozyme - 5 818 240 kr Translarna - 5 517 677 kr Elaprase - 4 629 234 kr Soliris - 3 842 580 kr Cedelga - 3 702 582 kr VPRIV - 3 449 582 kr Cerezyme - 3 080 583 kr Kalydeco - 2 277 888 kr Remodulin - 1 950 651 kr Replagal - 1 924 184 kr Fabrazyme - 1 778 121 kr Procysbi - 1 545 287 kr

Får ikke søknad om forhåndsgodkjent refusjon

Hviding mener noen legemiddelfirmaer utnytter ordningen fordi de ser at samme firmaer ikke sender inn en søknad om forhåndsgodkjent refusjon til Statens legemiddelverk. De gjør en metodevurdering, det vil si vurderer om effekten av medisinen kan forsvare prisen som er satt – og gir dermed en anbefaling om medisinen skal gis til norske pasienter.

Helfo har ikke hatt som oppgave å se på pris, derfor har dyre medisiner blitt gitt på individuell refusjon, i følge Helsedirektoratet. Foto: Tore Linvolden / NRK

– Vi vet hvor god eller dårlig dokumentasjonen er på effekt av medisinen ut fra det som ligger på European Medical Agencies hjemmesider. Noen ganger er det med et nødskrik at de får markedsføringstillatelse, sier Erik Hviding i Helsedirektoratet.

Norge er pålagt å følge det felles europeiske regelverket og må da godkjenne markedsføringstillatelsen til medisinen.

– Vi ser at det ikke kommer søknad på forhåndsgodkjent refusjon fra firmaet fordi de vil få salg på individuell refusjon. Det blir beløp på mellom 50–100 mill. kroner, uten noen form for metodevurderinger, sier Hviding.

Legemiddelfirmaet som har markedsføringstillatelse for et produkt, kan søke om forhåndsgodkjent refusjon slik at legen kan skrive legemidlet direkte på blå resept.

Reglene skal endres

– Ordningen skulle først og fremst være et sikkerhetsnett for pasientene, ikke for at legemiddelfirmaene skulle ha en lett vei inn for å få finansiert legemidlene, sier Elisabeth Bryn, enhetsleder i Statens legemiddelverk.

Ordningen skal ikke være en mulighet for å få finansiert dyre medisiner, sier Elisabeth Bryn i Statens Legemiddelverk om individuell refusjon. Foto: Petter Olden

Hun mener ordningen med Individuell refusjon har vært en raus ordning, fordi kravet til firmaer om å dokumentere effekt på medisinen ikke har vært like strengt som på forhåndsgodkjente medisiner på blå resept.

– Vi vet ikke hvor stor verdien av disse legemidlene er, fordi det er ikke gjort noen verdivurdering på gruppenivå om det har liten eller stor effekt, sier Bryn.

Hun sier det betyr at medisiner som blir gitt til en liten gruppe pasienter til mange millioner kroner, kan ha liten effekt.

– Hva tenker du om det?

– Jeg tenker at det ikke er en fornuftig bruk av samfunnets ressurser. Slik at vi bruker skattepengene best mulig, sier Bryn.

Ville trolig vært uføretrygdet uten dyr medisin

– Hver 14. dag tar jeg medisinen, det er da jeg blir påminnet at jeg har sykdommen. Utover det er det ikke noe som forteller at jeg er syk.

Mannen ønsker å være anonym. Han har den sjeldne, arvelige og kroniske sykdommen Fabrys sykdom. Han er en av 30 pasienter i Norge som får Fabrazyme gjennom ordningen Indviduell refusjon på blå resept. I 2016 betalte Helfo 71 millioner kroner for Fabrazyme for 30 pasienter, i snitt over 2,3 millioner kroner pr. pasient.

Han får medisin til 2,3 millioner kroner i året gjennom en ordning helsemyndighetene kaller en smutthull i loven. Foto: Pål Kristian Lindseth / NRK

– Det er en kostbar medisin, og det å sette en prislapp på medisin er ikke noe særlig, sier han om hvorfor han ikke vil stå frem.

Fabrys sykdom gjør at mangel på et enzym gir avleiringer i blodkar som igjen kan føre til hjerteinfarkt og nyresvikt. Utover det kan ingen se på ham at han er syk.

– Jeg tenker alternativet er om jeg ikke hadde gått på den, hva det hadde kostet samfunnet om jeg hadde vært uføretrygdet? spør han.

– Det koster det også.

Mener de følger reglene

NRK har vært i kontakt med legemiddelfirmaene Alexion, Valeant og Sanofi Norge. Ingen vil stille til intervju.

Alexion produserer Soliris som topper listen over refusjon i kroner i 2016. På spørsmål om hva de tenker om at helsemyndighetene mener legemiddelfirmaer produserer medisinen slik at den kan tas hjemme, svarer de slik.

– Soliris bør bli gitt under oppsyn av en lege som er erfaren med behandling av pasienter med blodsykdommer, nyre- eller nevromuskulære sykdommer. Behandling bør bli gitt på et sykehus eller behandlingsinstitusjon av den behandlende lege, skriver Lauren Cettier, direktør for ekstern kommunikasjon i Alexion i en e-post.

De vil ikke svare på om de er klar over denne regelen, men viser til at de følger norske lover.

Sanofi Norge produserer Fabrazyme som ble gitt til 30 pasienter for over 71 millioner kroner i 2016. Den behandler Fabrys sykdom, en sjelden arvelig sykdom.

Foto: Petter Olden / NRK

Daglig leder Britt Moe Fatla, ønsker ikke å snakke med NRK og kommuniserer bare via sms og e-post. Hun har ikke besvart noen telefonoppringninger. Hun skriver i en e-post:

Sanofi er i jevnlig dialog med myndighetene, og vi følger norske regler. Slik saken står nå er det for tidlig å gi uttalelser på mulige endringer for sjeldne sykdommer og for enzymerstatningsterapiene. Vi vil ta stilling til endringene og eventuelle implikasjoner når de foreligger. Britt Moe Fatla

På spørsmål om legemiddelfirmaene utnytter et smutthull, svarer alle at medisinene er godkjent av norske myndigheter og de forholder seg til norske lover.