Des médecins du CHU de Reims ont rapporté le 9 août 2019 dans le Journal of Critical Care Medicine le cas d’une femme de 34 ans qui a développé un locked-in syndrome à la suite d’une séance de manipulation vertébrale chez un chiropracteur.



Cette femme qui se plaignait de douleurs de la partie inférieure du cou (cervicalgie basse) a consulté un chiropracteur qui lui a manipulé les vertèbres cervicales. Par la suite, la patiente a ressenti durant plusieurs semaines une exacerbation de ses douleurs mais sans autre symptôme.



Trois semaines après la séance, à quatre heures du matin, elle se réveille avec un intense mal de tête. Elle éprouve une sensation de fourmillements (paresthésie) du côté droit du visage et au bras droit. La patiente consulte alors aux urgences de l’hôpital le plus proche où un scanner cérébral et des examens sanguins sont effectués. Les résultats de l’imagerie et de la biologie ne montrent rien de particulier. La jeune femme regagne son domicile en fin de journée.



Aphasique et tétraplégique

Sur le trajet du retour, elle devient aphasique et tétraplégique ; elle est dans l’incapacité de parler et paralysée des quatre membres. Le service d’aide médicale d’urgence se rend très rapidement chez la patiente. L’équipe du SAMU constate que celle-ci est consciente mais aphasique. Elle présente également une rigidité des quatre membres (paralysie spastique).

La jeune femme est alors transportée dans un hôpital périphérique où on lui prescrit une benzodiazépine par voie intraveineuse pour calmer son agitation et son anxiété. Les médecins pensent en effet à un trouble de conversion*. Sa paralysie et son aphasie n’auraient pas de cause organique mais relèveraient d’un trouble psychiatrique.

Le lendemain, l’examen clinique montre une altération de la conscience et une température corporelle à 40 °C. Les médecins observent surtout une atteinte de la voie nerveuse principale de la motricité volontaire (faisceau pyramidal) qui relie le cerveau à la moelle épinière. En effet, la patiente présente un signe de Babinski du côté gauche. Lorsqu’on stimule le côté extérieur de la plante du pied, il se produit une extension du gros orteil. Chez une personne saine, cela conduit au contraire à une flexion du gros orteil. La jeune femme présente également une spasticité de la partie droite du corps qui se traduit par une raideur musculaire exagérée. Elle est toujours aphasique.

Coma profond



Transférée en soins intensifs au CHU de Reims, le scanner cérébral réalisé dès son admission ne semble rien montrer d’anormal. La jeune femme est alors dans le coma et paralysée des quatre membres. Les pupilles sont contractées mais réagissent encore à la lumière. Une ponction lombaire est alors réalisée.

Accident vasculaire cérébral

Les radiologues réexaminent des clichés du scanner. Ils remarquent alors qu’il existe, chez la patiente intubée-ventilée et sédatée, une image anormale de l’artère vertébrale droite et de l’artère basilaire, ainsi qu’au niveau du pont (région centrale du tronc cérébral). Les résultats de la ponction lombaire indiquent la présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien.



Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est alors réalisée en urgence. Celle-ci révèle un caillot dans l’artère basilaire. Ce tronc artériel est formé par la confluence des deux artères vertébrales qui cheminent le long du cou pour rejoindre la tête. L’IRM montre également un signal anormal au niveau des parois des artères vertébrales droite et gauche. La patiente présente ce que les neurologues appellent une « ischémie du système vertébro-basillaire ». En d’autres termes, une insuffisance d’oxygénation du réseau vasculaire situé à l’arrière de la tête et qui participe à l’irrigation du cerveau.



Extraction d’un caillot massif

Une heure après son admission dans l’unité de soins intensifs, soit environ 31 heures après le début des troubles neurologiques, les neuroradiologues réalisent une thrombectomie mécanique, intervention consistant à aspirer le caillot obstruant l’artère.



Les radiologues constatent alors l’existence d’une dissection bilatérale des artères vertébrales. Des deux côtés, un hématome s’est constitué au sein même de l’artère vertébrale. Il s’est ainsi produit un clivage dans la paroi artérielle, ce qui a rétréci le calibre des deux artères du cou. Un volumineux caillot sanguin s’est donc formé au niveau de chaque artère vertébrale. Celui-ci s’est étendu jusqu’à la zone où se réunissent ces deux vaisseaux pour former l’artère basilaire. Chez cette patiente, c’est donc l’ensemble du système vertébro-basilaire qui est obstrué par un caillot sanguin massif.



Sept jours plus tard, la patiente subit une trachéotomie (ouverture de la trachée à la face antérieure du cou avec raccordement au respirateur). Un nouveau scanner cérébral montre l’image d’un accident vasculaire cérébrale (AVC) au niveau du pont, la partie renflée du tronc cérébral.

Handicapée à vie

Un mois plus tard, la patiente parvient à respirer sans l’aide de la machine et tente de parler grâce à une canule de phonation. Au fur et à mesure des jours qui passent après la thrombectomie, la patiente qui était tétraplégique, parvient à bouger la tête et à récupérer une motricité à la racine des membres. Ce tableau clinique correspond à un locked-in syndrome** (ou syndrome de verrouillage).

« Grâce à la thrombectomie, cette patiente qui était dans le coma a retrouvé sa conscience. Elle réalise parfaitement ce qui lui arrive. Aujourd’hui, elle a un tout petit peu récupéré en motricité. Alors qu’elle était confinée au lit, elle peut se tenir assise en fauteuil roulant électrique. Mais cette patiente reste handicapée à vie », précise Guillaume Giordano Orsini, médecin urgentiste et réanimateur au CHU de Reims, co-auteur de l’article.

Du coma au locked-in syndrome

Les auteurs ne détaillent pas la nature de la manipulation cervicale effectuée par le chiropracteur sur la jeune femme. On peut toutefois souligner que les accidents vertébro-basilaires survenant dans les suites d’un acte de manipulation comportent le plus souvent une importante rotation du cou, ce qui met en tension l’artère vertébrale. D’ailleurs, les cas rapportés dans la littérature médicale concernent des accidents faisant suite à des séances de chiropraxie.



De récentes études ont montré que le pronostic était meilleur lorsque la thrombectomie mécanique était réalisée dans les 6 à 24 heures suivant le diagnostic d’AVC. Dans le cas décrit par les médecins rémois, ce geste de recanalisation artérielle a été réalisé après un délai supérieur à 24 heures, ce qui lui a tout de même permis de récupérer sur le plan neurologique.



Même si le risque après manipulations est extrêmement faible, ce cas souligne la gravité des accidents pouvant survenir après une séance de chiropraxie. « J’estime qu’un bilan radiologique est le minimum à exiger avant toute manipulation cervicale. Par ailleurs, toutes les cervicalgies ne sont pas bonnes à manipuler, d’autant que le bénéfice qu’on peut en attendre est un soulagement immédiat alors qu’une médication simple peut suffire », conclut le Dr Guillaume Giordano Orsini.



* également appelé hystérie de conversion en psychopathologie (hysterical conversion disorder)



** littéralement : syndrome d’enfermement

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, sur Facebook)

Pour en savoir plus :

Orsini GG, Metaxas GE, Legros V. Locked-In Syndrome Following Cervical Manipulation by a Chiropractor: A Case Report. J Crit Care Med (Targu Mures). 2019 Aug 9;5(3):107-110. doi: 10.2478/jccm-2019-0014.

Moser N, Mior S, Noseworthy M, Côté P, Wells G, Behr M, Triano J. Effect of cervical manipulation on vertebral artery and cerebral haemodynamics in patients with chronic neck pain: a crossover randomised controlled trial. BMJ Open. 2019 May 28;9(5):e025219. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025219

Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, McTaggart RA, Torbey MT, Kim-Tenser M, Leslie-Mazwi T, Sarraj A, Kasner SE, Ansari SA, Yeatts SD, Hamilton S, Mlynash M, Heit JJ, Zaharchuk G, Kim S, Carrozzella J, Palesch YY, Demchuk AM, Bammer R, Lavori PW, Broderick JP, Lansberg MG; DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, Sila CA, Hassan AE, Millan M, Levy EI, Mitchell P, Chen M, English JD, Shah QA, Silver FL, Pereira VM, Mehta BP, Baxter BW, Abraham MG, Cardona P, Veznedaroglu E, Hellinger FR, Feng L, Kirmani JF, Lopes DK, Jankowitz BT, Frankel MR, Costalat V, Vora NA, Yoo AJ, Malik AM, Furlan AJ, Rubiera M, Aghaebrahim A, Olivot JM, Tekle WG, Shields R, Graves T, Lewis RJ, Smith WS, Liebeskind DS, Saver JL, Jovin TG; DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442.

Ke JQ, Yin B, Fu FW, Shao SM, Lin Y, Dong QQ, Wang XT, Zheng GQ. A Case Report of Locked-in Syndrome Due to Bilateral Vertebral Artery Dissection After Cervical Spine Manipulation Treated by Arterial Embolectomy. Medicine (Baltimore). 2016 Feb;95(5):e2693. doi: 10.1097/MD.0000000000002693



Fields JD, Lutsep HL, Rymer MR, Budzik RF, Devlin TG, Baxter BW, Malek R, Padidar AM, Barnwell SL, Smith WS; Merci Registry Investigators. Endovascular mechanical thrombectomy for the treatment of acute ischemic stroke due to arterial dissection. Interv Neuroradiol. 2012 Mar;18(1):74-9. doi: 10.1177/159101991201800110

Mann T, Refshauge KM. Causes of complications from cervical spine manipulation. Aust J Physiother. 2001;47(4):255-66.

Vautravers P. Complications des manipulations vertébrales. La Lettre du Rhumatologue – n° 270 – mars 2001.