Hatalmas indulatokat keltett annak a hatéves nagybeteg kislánynak az esete, akinek állapotán talán javíthatna egy 68 millió forintba kerülő gyógyszer, de a szakemberek megítélése szerint a gyógyulás esélye olyan csekély, hogy nem éri meg a hatalmas költségeket. Az emberek többsége nem érti, és felháborítónak tartja, hogy egyáltalán létezhetnek ilyen drága gyógyszerek. Utánajártunk, hogy a szürreális költségek indokoltak-e, vagy csak a közmondásos gyógyszerlobbi kapzsiságát illusztrálják.

Többször beszámoltunk az utóbbi napokban a hatéves, Kétegyházán lakó Noémiről, aki egy ritka, súlyos izomsorvadásos betegségben, spinális izomatrófiában szenved. Hazánkban háromszázra tehető a betegségben érintettek száma, akiknek szervezete egy genetikai hiba miatt nem termel egy olyan fehérjét, ami az izmok egészséges működéséhez szükséges, ezért izmaik lassan elsorvadnak. A betegség idővel mozgásképtelenséget, egyes esetekben a légzőizmok elsorvadása miatt halált okoz.

A betegség a legutóbbi időkig gyakorlatilag gyógyíthatatlan volt, de nemrégiben kifejlesztettek egy új hatóanyagot, az érintettek szerint „szupergyógyszert”, ami sokat javíthat a betegek állapotán. A gyógyszer azonban 68 millió forintba kerül, ezt főként a betegség ritkaságával (így a potenciális felhasználó alacsony számával) indokolja a gyártó. A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) orvosi bizottsága úgy ítélte meg, hogy ez a gyógyszer sem javítana a kislány állapotán, így

a szülők nem számíthatnak arra, hogy az állam finanszírozni fogja a készítmény alkalmazását.

Ebben a cikkben nem azzal foglalkozunk, hogy a NEAK döntése szakmai vagy morális szempontból indokolható-e, az esetnek ugyanis egyetlen beteg sorsán messze túlmutató jelentősége van. Felmerül ugyanis a kérdés, hogy mivel indokolható a gyógyszerek csillagászati ára (extrém példaként ott van a hírhedt egymillió dolláros gyógyszer esete, amit a világon mindössze négyen kaptak meg). Vajon tényleg ilyen magasak-e a gyógyszerfejlesztés költségei, vagy a gyógyszercégek egyszerűen szeretik a pénzt? Pontosan mire megy el az a vagyon a fejlesztés során, hogy kerül a végén néhány tabletta vagy pár ampulla injekció több tízmillió forintba?

Kandidáns molekulák

Mielőtt belemennénk a részletekbe, a tanulságot máris levonhatjuk: a gyógyszerkutatás valóban eszméletlenül sokba kerül, de hogy pontosan mennyibe, azt képtelenség tisztán látni. Az elérhető becslések között ugyanis nagyságrendi különbségek is lehetnek, attól függően, hogy az adott tanulmány éppen melyik szereplő szája íze szerint íródott. Nem nehéz belátni, hogy a gyógyszeripar a költségek eltúlzásában érdekelt, míg a Big Pharmában kényszeresen a Sátánt látni és láttatni igyekvő (általában ugyancsak profitorientált) ellenoldal pedig csökkenteni szeretné az árról alkotott elképzeléseket.

A költségek megértéséhez mindenképpen szükséges egy lépést hátrébb lépnünk, és áttekintenünk a gyógyszerfejlesztés folyamatát. Az első lépés a felfedező fázis. Mielőtt rátalálnának a kutatók egy betegséget gyógyító vagy legalábbis kezelő új vegyületre, mínusz egyedik lépésként fel kell tárniuk a kór molekuláris okait. Ezután rendszerint temérdek gyógyszerjelölt molekulát kipróbálnak, míg kiválasztják azt a néhányat, amelyek reménnyel kecsegtetnek. Ez a szakasz igényli a legtöbb időt, rendszerint mégis eredménytelenül zárul. A gyógymód megtalálása közben elköltött pénz és idő valójában nem is becsülhető meg, hiszen a kísérletek néhány évtől a végtelenségig tarthatnak. Eközben az elköltött milliárdoknak csak a részvényesek türelme és pénztárcája szabhat határt. Ritka esetekben előfordul, hogy ennél jóval kisebb összegből sikerül egy kutatóintézeti spinoff cégnek kifejlesztenie egy ígéretes hatóanyagot, de a legtöbb és leggyakrabban használt gyógyszer nem ilyen.

Jelenleg nagyjából 7000 gyógyszerjelölt molekulát fejlesztenek a világon. A tudományos ismeretek bővülésének hála, korábban elképzelhetetlen irányokban (genetikai, nanotechnológiai téren) is folyik fejlesztés. A legmodernebb módszerek alkalmazása azonban a költségeket is megemeli, így a high-end gyógyszerek kifejlesztése hosszadalmas és egyre költségesebb folyamat

- mondja Holchacker Péter, az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesületének igazgatója.

Ha a laboratóriumi kutatás sikerrel jár, és a gyógyszerkutatók fel tudnak mutatni olyan molekulákat, amelyek a Petri-csészében úszkáló sejtkultúrákban, illetve a számítógépes szimuláció során hatékonynak mutatkoztak, akkor jön a kutatás következő szakasza, a kipróbálás. Ezt a folyamatot minden országban szigorú jogszabályok veszik körül, hiszen számos tragédiával végződő eset fordult elő a múltban, amikor a nem megfelelően tesztelt gyógyszerek mérgezőnek bizonyultak, illetve súlyos mellékhatásokat okoztak. Márpedig - gondolkodnak a gyógyszerügyi hatóságok - ha nem lennének kötelező keretei a hatóanyagteszteknek, akkor a gyógyszercégek ott spórolnának időt és költséget rajtuk, ahol csak tudnak.

100 millió dolláros fázisok

A kísérleti hatóanyagokat első körben állatokon, rendszerint rágcsálókon tesztelik. Minthogy itt nem embereken kísérleteznek, ez a tesztek legolcsóbb szakasza; ezt hívják preklinikai fázisnak. Ha az egerekben, patkányokban a készítmény nem bizonyul mérgezőnek, viszont hatékonynak mutatkozik (pontosabban a hatás/mellékhatás aránya elfogadhatóan magas), akkor léphetnek tovább. Ha az adott ország, illetve a klinikai tesztek helyszínéül szolgáló állam gyógyszerügyi hatósága engedélyt ad rá, akkor kezdődnek a klinikai tesztek, amelyek során embereken próbálják ki a szert.

Ezeken belül általában három fázist különböztetnek meg, és minden szakaszban tömegével véreznek el a korábban ígéretesnek tűnő hatóanyagok is. Az első fázisban a próbák során általában kevés egészséges önkéntesnek adják a szert, és figyelik, hogy hogyan reagálnak rá (okoz-e mérgezést náluk, és ha igen, mekkora dózisban). Ha ezen átment, akkor a második fázisban még mindig kevés, de már beteg önkéntesnek adják a szert, és a biztonságosság mellett már a placebóhoz viszonyított hatást is figyelik (placebót nem mindig alkalmaznak, onkológiai vizsgálatokban például a hagyományos terápiával szemben tesztelik az új szert). Ha ezen a szakaszon is túljut, akkor kezdődik a legkiterjedtebb – és ezáltal legköltségesebb – hármas fázis, amikor sok betegnek adják, és vizsgálják a hatékonyságát.

A klinikai tesztek költségei rendkívül változatosak lehetnek, de fázisonként ritkán úszhatók meg 100 millió dollárnál kevesebből - a felső határ pedig a csillagos ég. Mindezt úgy, hogy a klinikai fázisba lépő hatóanyagok mindössze 10 százaléka jut el a következő, engedélyezési szakaszig. Tehát nem a fejlesztés kezdetén meglévő molekulák 10 százaléka, hanem azoké, amelyeket az állatkísérletek után is elég jónak ítéltek ahhoz, hogy megreszkírozzák a klinikai teszteket. A nulláról induló fejlesztések nagyon sok kockázatot rejtenek magukban, hiszen messze nem minden vegyületből lesz forgalmazható gyógyszer a végén. A becslések itt is erősen eltérnek, de

nagyjából csak minden 5-10 ezredik molekula jut el a kutatások kezdetétől az engedélyezésig. Márpedig a piacra jutó készítményeknek kell finanszírozniuk az összes többit is

– érvel Holchacker Péter, aki jelezte, hogy egy-egy konkrét készítmény fejlesztési költsége üzleti titok, de általánosságban elmondta, hogy egy modern gyógyszer kifejlesztése alsó hangon egymilliárd dollárba kerül, ez azonban, tekintve, hogy egyre célzottabb és specializáltabb fejlesztések zajlanak, akár lényegesen több is lehet.

Az innovatív gyógyszerek kutatás-fejlesztése egy meglehetősen hosszú, idő és költségigényes folyamat. Az első vizsgálatoktól kezdődően átlagosan 12-13 évig tart, amíg egy gyógyszer eljut a betegekhez. De sok esetben ez az idő még hosszabb is lehet. A meningitis B elleni vakcinánk kifejlesztése több mint 20 évig tartott

– mondja Iglódi-Csató Judit, a GSK kommunikációs igazgatója. "Átlagosan egy hatóanyag, molekula kifejlesztése 1,926 milliárd euróba kerül (2016-os adat). Elmondható, hogy 10 ezer hatóanyag közül 1-2 jut át minden fázison és válik piacképes gyógyszer alapanyaggá. Mindez pedig egy gyógyszer piacra kerülése költségeinek csupán egy része."

55 millió? 2,6 milliárd?

Egy kisebb cégnek az emberkísérletek sikere szó szerint élet-halál kérdése lehet, hiszen ha a hatóanyaguk (amely rendszerint az egyetlen általuk kifejlesztett molekula) elbukik a teszteken, akkor ezzel mindent elveszthetnek, és rendszerint csődbe is mennek. Ez a veszély olyan valós, hogy nagyon ritkán merik a független gyógyszercégek egyedül klinikai tesztre vinni a molekulájukat. Inkább még előtte eladják egy nagy cégnek, ami elég tőkeerős ahhoz, hogy bevállalja a kockázatot. 1998 és 2014 között 123 Alzheimer-kór-, 96 melanóma- és 167 tüdőrákellenes szer lépett be a klinikai tesztelés szakaszába, de közülük csak négy, hét, illetve tíz készítmény kapott végül engedélyt.

A klinikai tesztek elhúzódása nemcsak az egyre sokasodó költségek miatt jelent problémát. Még a megkezdésük előtt szabadalmaztatják a hatóanyagot, és a szabadalmi védettség általában csak 20 évig él. Utána a többi gyógyszergyár is gyárthat azonos hatóanyag-tartalmú, úgynevezett generikus gyógyszereket. Vagyis az eredeti fejlesztőnek csak 20 év áll rendelkezésére ahhoz, hogy kizárólagosan szerezhessen bevételt a találmányából. Minél tovább tart a klinikai teszt, és ezáltal később kap forgalomba hozatali engedélyt a készítmény, annál rövidebb lesz az effektív szabadalmi időszak. A gyógyszerügyi hatóságok regisztrációs díjai (az amerikai Élemiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság, az FDA esetében ez egy-kétmillió dollár) ezek után már aprópénznek tűnnek.

Ezeken a specifikusan a gyógyszerfejlesztésre jellemző költségeken túl természetesen ott vannak az üzleti tevékenység szokásos költségei, a gyártástól a forgalmazáson keresztül egészen a marketingig. Akkor hát mennyibe kerül egy új gyógyszer kifejlesztése? Nagyon sokba, de ennél pontosabb összeget felelősséggel nehéz mondani. Évek óta az a legelfogadottabb nézet, hogy az átlagos költség nagyságrendileg egymilliárd dollár, amit egy sokszor idézett, bár már 16 éves tanulmány is alátámaszt. Ugyanakkor ez a szám leginkább az egymástól akár százszorosan is eltérő becslések átlagának tekinthető. A becslést az is nehezíti, hogy a költségek üzleti titkot képeznek, így

a cég belátására van bízva, hogy egyáltalán közöl-e számokat, és ha igen akkor milyen értéket hoz nyilvánosságra.

"2017-ben az európai gyógyszercégek szövetsége (European Federation of Pharmaceutical Industries and Assosiations) tagvállalatai összesen 35,2 milliárd eurót fektettek kutatás-fejlesztésbe Európában. Magyarországon ez az érték 178 millió euró volt 2016-ban. Az ágazat az Unióban közvetlenül közel 750 000 embernek ad munkát, indirekt módon pedig további három-négyszeres foglalkoztatottságot generál. 2017-ben Európában ez 115 milliárd eurós nagyságrendet jelentett. A GSK-nál több mint 11 ezer kollégánk dolgozik új termékeink kifejlesztésén. 2017-ben világszerte összesen 4,4 milliárd eurót költöttünk kutatás-fejlesztésre" – fejtette ki Iglódi-Csató Judit.

Nézzünk két, költségeket elemző tanulmányt, amelyek megállapításai gyökeresen különböznek egymástól. A messze legalacsonyabb árat kihozó tanulmányt a New Jersey-i Orvosi és Fogorvosi Egyetem szociológusa és a Victoriai Egyetem közgazdásza jegyzi, és 55 millió dolláros átlagköltséget hoz ki egy új gyógyszerre. A megállapításai, amelyeket a Slate kapott fel annak idején, a szokásos költségbecslő tanulmányok kritikáján alapulnak. Érvelésük szerint a gyógyszerfejlesztés első, felfedező szakaszát nem is a gyógyszercégek finanszírozzák, hanem legtöbbször az állam, az egyetemi kutatóközpontok támogatása révén. Az ipari hozzájárulás szerintük mindössze 1,2 százalékos ebben a fázisban. Emellett a kutatási-fejlesztési költségek leírhatók az adóból, ami 39 százalékkal is csökkentheti a nettó költségeket. És így tovább, a tanulmány szerzői szerint a legtöbb gyógyszerfejleszésiköltség-becslés mögött álló Tuft Egyetemen működő kutatóközpont a folyamat minden elemét túlbecsüli.

A klinikai kutatás költségeire például hatszor annyit számol, mint az amerikai, orvosi kutatásokat finanszírozó Országos Egészségügyi Intézet (NIH) egyik tanulmánya.

Itt el is érkezünk a becslések másik végletéhez, amelyet a már említett Tuft Gyógyszerfejlesztési Kutatóközpont szokott megjelentetni. Az intézetet gyakran kritizálják, mivel gyümölcsöző kapcsolatokat tart fenn a gyógyszeriparral (ahogy a területen mozgó kutatók gyakorlatilag mindegyike), és ezért a vádak szerint a becslései kalkulálásakor a szponzorainak tetsző módon, azaz jó vastagon fog a ceruzája. 2014-es tanulmányuk szerint a gyógyszerfejlesztés aktuális költsége 2,6 milliárd dollár volt, minden egyes új készítményre vonatkoztatva. Ez azt jelenti, hogy a költségek megduplázódtak 10 év alatt.

Az elemzést tíz gyógyszercég által szolgáltatott adatok alapján készítették, és 106 új gyógyszert választottak ki hozzá véletlenszerűen, amelyeket 1995 és 2007 között kezdtek embereken tesztelni. A 2,6 milliárdos költség az engedélyezésig értendő, de ezután még átlagosan 312 milliót költöttek az utólagos, úgynevezett fázis IV-es tesztekre. Összességében tehát 2,9 milliárdos költséggel számolnak, amelynek helytállóságát (főként a források ellenőrizhetetlensége okán) azonban sokan megkérdőjelezik.

Tisztán látni nagyon nehéz

Azt sem tudhatjuk, hogy a cégek az egyes piacokon milyen árképzési politikát alkalmaznak, és a ritka betegségek elleni szerek fajlagosan sokkal magasabb fejlesztési költségeit milyen arányban hárítják át a jobban fogyó készítményekre. Végképp nem lehet semmit mondani ezen számok alapján a hatéves Noémi egyedi esetére vonatkozóan. Azt azonban kijelenthetjük - a kérdés morális vetületeitől függetlenül -, hogy a 68 millió forintos (245 ezer dolláros) ár a több milliárd dolláros fejlesztési költségek ismeretében, nem feltétlenül elrugaszkodott a valóságtól.

Az árat minden esetben az orvosi piaci igények döntik el. Meghatározó szerepe van ebben annak, hogy az adott készítmény a már piacon lévő termékekhez képest milyen terápiás hozzáadott értékkel bír. Általában elmondható, hogy azon betegségek esetében, amelyeknél nincs elterjedt és hatékony terápiás megoldás (például az onkológiai, az immunológiai vagy a ritka betegségek esetén), magasabb árat lehet érvényesíteni

– fejtette ki egy névtelenséget kérő gyógyszeripari forrásunk.

„A gazdasági törvényszerűségek a gyógyszereknél is működnek. Természetes, hogy ha egy készítményt lényegesen kevesebben használnak, akkor az ára másképp áll össze, hiszen a költségek kevesebb részre oszlanak el. Ahogy gyarapszik a tudásunk, és egyre több betegségre tudunk gyógyszeres terápiákat biztosítani, az rengeteg finanszírozási kérdést is felvet az ellátórendszer részéről."

A fenntarthatóság kérdése ugyanakkor nem a gyógyszeripar erkölcsi megfontolásaitól függ

– tartja az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesületének igazgatója, majd így folytatja: „Mindig is több lesz az egészségügy finanszírozási igénye annál, mint amit akár a leggazdagabb országok is megengedhetnek maguknak. Társadalmi döntést kell hozni arról, hogy a modern, nagy terápiás értéket képviselő, de viszonylag kis létszámú betegkört érintő gyógyszerek finanszírozhatók-e állami forrásokból vagy sem.”

(Címlap és borítókép illusztráció: szarvas / Index)