Hoe drie ziekenhuizen in een krimpregio twee spoedeisende hulpen sluiten, de marktwerking een halt toeroepen én betere zorg denken te gaan leveren. ‘Soms is het veiliger een ziekenhuis voorbij te rijden.’

In het wijkcentrum: ‘het begin van de afbraak’

In het wijkcentrum van Hoogeveen heeft de 68-jarige Koert Dekker uit Hoogeveen een treffende metafoor gevonden. ‘De driehoek Assen-Emmen-Zwolle is een soort zwart gat. Alles erbinnen dreigt te verdwijnen. We hadden van alles dicht bij huis, en nu raken we het kwijt.’

De reden voor Dekkers somberte is de opheffing van de spoedeisende hulp (SEH) uit het plaatselijke Bethesda­ziekenhuis, per 6 april dit jaar. In Stadskanaal, 60 kilometer verderop, net over de provinciegrens met Groningen, is de SEH van het ­Refaja-ziekenhuis maandag gesloten. Er komt – overdag, ’s avonds en in de weekenden – een basisspoedpost voor terug, waar de kleinere acute kwalen (een wond, een sportblessure) kunnen worden behandeld.

Die verandering is de aanleiding voor deze informatieavond in een wijkcentrum in Hoogeveen over de toekomst van de zorg in Drenthe.

Dekker, die al sinds 1976 in het Bethesdaziekenhuis komt en een vrouw heeft met MS, is er niet gerust op dat het bij de SEH blijft: ‘Zitten we hier volgend jaar weer? De geesten worden rijp gemaakt voor afbraak.’

Het personeelstekort in de provincie, de kwaliteitseisen die steeds meer medisch specialisten, verpleegkundigen en laboranten tot 24-uursbeschikbaarheid verplichten, en de wetenschap dat in de kleine SEH’s vooral werd gewacht op patiënten die niet kwamen (gemiddeld 0 tot 3 per nacht), maken dat het zorglandschap in Drenthe grondig moet verbouwd.

Om die ‘grootste operatie in het Nederlandse zorglandschap ooit’ mogelijk te maken, moet de marktwerking in de zorg de provincie uit worden gewerkt. Dat was tot enkele jaren geleden ondenkbaar.

Wie niet geloofde in marktwerking, in 2006 door minister Hoogervorst geïntroduceerd in de zorg, kreeg de Autoriteit Consument & Markt over de vloer. Samenwerking leidde in sommige gevallen zelfs tot hoge boetes.

In Drenthe waait nu een andere wind. Rolf de Folter, sinds ruim een jaar interim-voorzitter van Treant, de zorgorganisatie waartoe de ziekenhuizen behoren: ‘Wat we hier doen is uniek. Wij doen in anderhalf jaar wat anders twintig jaar kost.’

Het sluiten van de spoedeisende hulpen in zijn ziekenhuizen is een offer – een groot offer, dat ontegenzeggelijk – om de zorg in Drenthe op peil te houden. De Folter durft zelfs wel te stellen: te verbeteren.

De zorgverbouwing: het begint met een tekort aan kinderartsen

Middelpunt van de zorgverbouwing zijn de drie ziekenhuizen van fusie­organisatie Treant: Refaja in Stads­kanaal, Bethesda in Hoogeveen en Scheper in Emmen. De ooit florerende, zelfstandige organisaties zijn na fusie op fusie op fusie sinds 2015 officieel samengesmeed tot één.

Althans, dat had moeten gebeuren. ‘De integratie van cultuur en organisatie heeft te lang geduurd’, zegt voorzitter De Folter. Dat bleek twee jaar geleden op pijnlijke wijze toen Treant niet langer genoeg kinderartsen had om drie afdelingen draaiende te houden. Kinderartsen zijn schaars, en al helemaal in krimp­regio’s en bij ziekenhuizen waar de ingewikkelde gevallen worden doorverwezen naar meer gespecialiseerde ziekenhuizen.

Maar als de kinderafdeling dicht moet, dan moet de afdeling verloskunde ook dicht. Dat kwam hard aan in de regio: een Hoogevener wil Hoogeveen in het paspoort van zijn baby, zeker niet Emmen. ‘Die sluitingen zijn ons overkomen’, zegt De Folter. ‘Dat willen we niet meer.’

Het moment dat de afdelingen kindergeneeskunde en verloskunde verdwijnen, is het moment dat Ron Wissink zich ernstig zorgen begint te maken. ‘Ik zag een omvallend kaartenhuis.’

Wissink, het archetype van de nuchtere Drent, is huisarts in Zuidwolde, net ten zuiden van Hoogeveen. Ook is hij de medisch directeur van Huisartsenzorg Drenthe, de organisatie van alle huisartsen in de provincie. De zorg in Drenthe kent voor hem geen geheimen. ‘Als huisarts merk je het al snel in je doorverwijzingen. Ik kon mijn patiënten steeds vaker niet kwijt in het dichtstbijzijnde ziekenhuis.’

De huisarts wist ook: de volgende afdeling die het niet redt, zou weleens de spoedeisende hulp kunnen zijn. En zonder toestroom van de spoedeisende hulp, komt – zonder gedegen plan – ook de rest van een ziekenhuis in de problemen. Eén van de belangrijkste toegangswegen gaat dan immers op slot. ‘Waar eindigt dat? Ik vreesde dat het ziekenhuis in Hoogeveen zou gaan omvallen. Toen heb ik gezegd: misschien moeten we eens praten.’

Een voorlichtingsbijeenkomst in een wijkcentrum in Hoogeveen over de veranderingen in het plaatselijke Bethesdaziekenhuis. Beeld Harry Cock / de Volkskrant

In het wijkcentrum: begrip kweken is het doel

‘Soms op een andere plek, wel in de buurt’, staat er op een van de dia’s die aan de Vincent van Goghlaan in Hoogeveen worden getoond in het wijkgebouw met de toepasselijke naam Het Oor. Begrip kweken is het doel.

SEH-arts in de Treant-ziekenhuizen Trea Sandjer gaat ‘de zaaltjes langs’ om uitleg te geven en kiest haar woorden zorgvuldig. ‘80 procent van de zorg blijft. Maar er gaan ook dingen weg. En dat is natuurlijk niet leuk.’

Twee SEH’s sluiten betekent: grotere drukte in de omliggende ziekenhuizen (alleen al vanuit Hoogeveen moeten nu jaarlijks zesduizend patiënten een andere SEH bezoeken), langere reistijden voor de ambulances, 50 miljoen omzetverlies voor Treant en 500 voltijdsarbeidsplaatsen die daar verdwijnen. Het betekent ook dat andere ziekenhuizen zoals in Assen juist bedden en afdelingen moeten bijbouwen. En het betekent veel onrust onder bewoners en bestuurders van de gemeentes, die voorzieningen zien verdwijnen en weinig zien terugkomen.

Ziekenhuisbaas De Folter: ‘In 2001 heb ik een ziekenhuisfusie geleid in Breda en Oosterhout. Toen was ik helemaal niet bezig met de buitenwereld. Die fusie was een zaak van het ziekenhuis. Na dit proces besef ik beter hoe groot de emotionele betekenis van een ziekenhuis voor de gemeenschap is.’ En hoe belangrijk het is de buurthuizen en de gemeenteraden af te gaan.

De spoedeisende hulp van het Bethesdaziekenhuis in Hoogeveen. Per 6 april sluit de afdeling. Beeld Harry Cock / de Volkskrant

De zorgverbouwing: niet samenwerken is levensbedreigend

Praten in de zorg betekent praten met heel veel partijen. De ziekenhuizen van Treant natuurlijk, maar ook de ziekenhuizen in Groningen, in Scheemda, in Assen, in Meppel, in Hardenberg zelfs. Zorgverzekeraars, huisartsen, gemeentes, en heel belangrijk: de ambulancediensten. En praten met een onderzoeksbureau, dat de harde cijfers op tafel legt.

In de samenwerking tussen alle partijen zit ’m de kneep. Dat ligt gevoeliger dan het logischerwijs lijkt: zorginstellingen is de afgelopen jaren vooral ingepeperd dat ze moeten concurreren.

Maar als het aantal SEH’s noodgedwongen minder wordt en tegelijkertijd de spoedzorg voor alle Drenten binnen 45 minuten bereikbaar moet blijven, is dat alleen haalbaar met samenwerking. Anders kunnen de ambulances hun werk niet doen.

Victor Verrijp is directeur van UMCG Ambulancezorg, dat de ziekenwagens laat rijden in de provincie. Een pragmatisch man, zoals alle ambulancemedewerkers pragmatisch zijn. Dat ligt in de aard van het vak: geen onnodige problemen maken, handelen om het probleem op te lossen, om de patiënt in te laden, de behandeling te beginnen, en naar het meest geschikte ziekenhuis te rijden.

Dat is allang niet meer altijd het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Lig je in de kreukels na een aanrijding, dan rijdt de ambulance naar een topklinisch centrum als de Isalakliniek in Zwolle. Bloedprop in de hersenen? Naar het UMCG in Groningen, waar ze de expertise hebben om dat ophopinkje uit het hoofd te zuigen. ‘Soms is het veiliger een ziekenhuis voorbij te rijden’, zei SEH-arts Sandjer eerder.

En dus zegt ambulancedirecteur Verrijp: ‘Het maakt ons niet uit welke keuzes er worden gemaakt. Eén extra ambulance in het dorp Zweeloo en extra nachtdiensten in Hoogeveen, en we kunnen ook met twee SEH’s minder onze goede spoedzorg leveren. Als de afspraken maar glashelder zijn. En als iedereen ze maar nakomt.’

Het grootste probleem de afgelopen jaren met de spoedeisende hulpen in Drenthe en Groningen is dat ze te pas en te onpas een ‘time-out’ hebben: een tijdelijke patiëntenstop. Als een spoedeisende hulp vol ligt, of er zijn geen bedden in het ziekenhuis beschikbaar om patiënten naartoe te kunnen laten doorstromen, dan gaat de slagboom naar beneden. Het is vervelend als dat gebeurt op het moment dat het ambulancepersoneel aan komt rijden, met achterin een patiënt die kermt van de pijn, maar nu niet onoverkomelijk. In de nieuwe situatie, met minder SEH’s, ligt dat anders: dan is het onverantwoord.

In het wijkcentrum: dit is een kwetsbaar gebied

De bezorgde Hoogeveners kunnen zich er (nog) niet mee verzoenen dat ze straks in sommige gevallen moeten uitwijken naar Meppel, Assen, Zwolle, Scheemda, Groningen of – het onvoorstelbaarst van alles – naar Emmen. Daar op het zand, wil een echte Hoogevener, van het veen immers, nog niet dood worden gevonden, klinkt het in het wijkcentrum. De vermeende verschillen zitten diep.

Het verdwijnen van zorg ligt in de regio om nog een reden gevoelig. Zuidoost-Groningen en Drenthe zijn als het over gezondheid gaat een kwetsbaar gebied. Leefstijl hangt sterk samen met de sociaal-economische positie van mensen, en die is in deze streek gemiddeld minder florissant. ‘In Stadskanaal leven mensen gemiddeld zeven tot acht jaar korter’, zegt Sandjer. Meer mensen lijden aan overgewicht, er zijn meer kwetsbare ouderen, de mensen die het ziekenhuis binnenkomen zijn doorgaans zieker en hebben meer kwalen. En ook de mobiliteit is een probleem. ‘In sommige plaatsen in Nederland staan twee auto’s voor de deur, hier heeft een groep mensen er niet eens één.’

Eigenlijk, zegt SEH-arts Sandjer, komen de meeste mensen zelden op een spoedeisende hulp. Maar acute zorg is in de ogen van het publiek het hart van het ziekenhuis. ‘Het geeft een veiligheidsgevoel.’ Daarom begrijpt ze de onrust. Daarom loopt ze al die zaaltjes af. ‘Vroeger zeiden we gewoon: we gaan het anders doen. Nu moeten we uitleggen waarom dit de enige optie is.’

Veel boosheid heeft Sandjer ervaren, maar langzaam kantelt volgens haar de stemming. ‘Eerder was de teneur: dit is het begin van het einde. Maar we ervaren steeds meer begrip: misschien is het zo gek nog niet. In Stadskanaal kregen we zelfs complimenten.’

Haar boodschap: ‘Er is geen alternatief.’ Het schrappen van twee van de drie SEH’s is de enige manier om erger te voorkomen. Het is zo’n voldongen feit dat zelfs het actiecomité voor behoud van de SEH zich heeft opgeheven.

De spoedeisende hulp van het Bethesdaziekenhuis in Hoogeveen. Acute zorg is in de ogen van het publiek het hart van het ziekenhuis, zegt SEH-arts Trea Sandjer. Beeld Harry Cock / de Volkskrant

De zorgverbouwing: de angst voor de ACM zit diep

Er is een nieuw monitorsysteem gelanceerd. Om realtime inzicht te geven in welk ziekenhuis nog plek heeft – en dus inzicht te geven in de concurrentiegevoelige informatie over hoe drukbezet een ziekenhuis is. Voor een buitenstaander lijkt het vanzelfsprekend, maar voor de zorg is het revolutionair, zeggen de betrokkenen.

‘Er zit aan deze operatie een princi­piële factor’, zegt Treant-voorzitter De Folter, ‘en dat is in hoeverre het concurrentieregime nog waarde heeft. De situatie in Drenthe maakt duidelijk dat concurrentie niet goed is voor de acute zorg in dunner bevolkte gebieden. Als je niet samenwerkt, is de uitkomst altijd sub­optimaal.’

Het was al jaren een wens van huisarts Wissink om de ‘marktwerking over de heg te kieperen’. Nu is gelukt wat tot enkele jaren geleden ondenkbaar was. Bij zorgbestuurders boezemde de Autoriteit Consument & Markt (ACM) sinds de introductie van de marktwerking in 2006 grote angst in.

Een groot deel van die angst is terug te voeren op een roemruchte zaak tegen de LHV, de landelijke huisartsenvereniging. Die kreeg van de ACM zo’n tien jaar terug een miljoenenboete. ‘Dat heeft een heleboel bestuurders doodsbenauwd gemaakt’, zegt Wissink. Hijzelf zat toen in de ledenraad van de LHV en heeft van dichtbij gezien hoe collega’s persoonlijk aansprakelijk werden gesteld, hoe de kartelwaakhond invallen deed in de huizen van goedbedoelende artsen, hoe bestuurders de zorg verlieten uit angst de volgende te zijn die zou worden aangepakt. Wissink: ‘Die dreun speelt nog altijd een rol in de terughoudendheid.’

Nu roept het kabinet juist op tot ­samenwerking, tot de juiste zorg op de juiste plek, waarbij zorgorganisaties elkaar als partners zien, als een team dat de zorg om de patiënt heen moet organiseren. ‘Deze samenwerking is het bewijs dat je niet bang hoeft te zijn voor de ACM’, zegt Wissink. ‘Je kunt prima binnen de regels samenwerking organiseren.’

In het wijkcentrum: toch de hand ophouden in Den Haag?

Die opgetogenheid is nog niet volledig doorgedrongen tot buurthuis Het Oor. Het is zo’n avond van hoofdschudden en zuchten. ‘Dat dit verdwijnt terwijl het aantal ouderen in de regio toeneemt, is zo wrang’, vindt Johan Meijering. ‘Bethesda betekent nota bene barmhartigheid! En waarom kan een SEH in Hardenberg wel draaien?’ Zijn hartekreet: kunnen de dokters echt niet nog eens de hand ophouden in Den Haag? SEH-arts Sandjer is onverbiddelijk. ‘Met een zak geld kan ik geen SEH bemannen.’

Dan speelt Alexander Sluimer, gynaecoloog in het Wilhelminaziekenhuis in Assen, dat ook betrokken is bij de plannen, zijn troefkaart. ‘We weten allemaal hoe het is afgelopen met het Slotervaartziekenhuis en in Lelystad.’

De zorgverbouwing: Drenthe als voorbeeld voor de regio

Het faillissement van de Zuiderzeeziekenhuizen, vorig jaar, betekende een kaalslag voor de ziekenhuiszorg in Flevoland. Ook daar is het achterland gelet op het aantal inwoners klein. Het riep de vraag op of er nog toekomst is voor ziekenhuiszorg in de periferie. Zijn we in Nederland niet verwend met overal een volwaardig ziekenhuis op een half uur rijden?

Vanuit Den Haag wordt daarom met interesse gekeken naar het Drentse masterplan. Sluimer: ‘Wij zijn het voorbeeld om zorg in de regio te behouden.’ Minister Bruins, vult Jan van Loenen van Zorgbelang Drenthe aan, is niet voor niets het afgelopen jaar al drie keer in Drenthe geweest. ‘Die kan zich geen tweede Slotervaart veroorloven.’

‘Slotervaart’ en ‘Lelystad’ zijn toverwoorden geworden in de zorg, bezweringen die mogelijk maken wat tot een jaar geleden onmogelijk was. Nooit meer mag een ziekenhuis met zulk denderend geraas in elkaar storten, benadrukte de Inspectie voor de gezondheidszorg en jeugd (IGJ) eind november. Vorig jaar kon het Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer, na intensieve gesprekken met zorgverzekeraars, partnerziekenhuizen en de bank, zomaar 2,5 miljoen euro per jaar ophalen bij het ministerie van Volksgezondheid, om een nieuw failliet ziekenhuis te voorkomen.

Toen de twee ziekenhuizen ruim een jaar geleden omvielen, waren de gesprekken in Drenthe net een paar maanden bezig. ‘Dat maakte de noodzaak tot goede afspraken te komen voor ons extra duidelijk’, zegt huisarts Wissink. ‘We waren vastbesloten dat wij niet die kant op zouden gaan.’

Dat dit nu lijkt te lukken, betekent ook dat Drenthe zich in de warme belangstelling mag weten van andere regio’s. Want de personeelstekorten en de steeds strengere kwaliteitseisen leiden in andere dunbevolkte gebieden (Friesland, de Achterhoek, Noord-Limburg, Zeeland) tot vergelijkbare problemen. Friesland heeft al interesse getoond om eens te horen hoe ze dat nou eigenlijk hebben aangepakt in Drenthe.

Minister Bruins heeft aangekondigd dat hij in de lente komt met een ‘houtskoolschets’ – zoals hij het steevast noemt – van de toekomst van de acute zorg in Nederland. Het moet gek lopen, wil hij daarin niet geïnspireerd blijken door het Drentse voorbeeld.

In het wijkcentrum: ‘We moeten gewoon even wennen’

Lichtend landelijk voorbeeld of niet – de praktische zorgen in het wijkcentrum blijven. Wie moeten ze straks wanneer bellen na een nachtelijke val? ‘En hoe kom ik in Emmen? Ik ben alleenstaand en heb geen ­vervoer’, verzucht een oudere dame. Een ander wil weten ‘of op vrijdagavond het licht en de verwarming uitgaan’.

SEH-arts Sandjer blijft invoelend knikken bij lastige vragen. Tot op zekere hoogte dan. Want dat verhaal dat Hoogeveners nog niet dood gevonden willen worden in Emmen gaat er bij haar niet in. ‘Voor onze uroloog komen ze zelfs uit Groningen. Er ligt gewoon een snelweg tussen Hoogeveen en Emmen, maar het lijkt wel alsof er altijd tegenwind staat.’

Een meerderheid is niet gekomen om zich te laten overtuigen. ‘Hoogeveen is gewoon de pineut’, herhaalt de man die eerder al stellig beweerde dat ‘Hoogeveen het nakijken heeft’.

Toch: als spreekstalmeester Jan van Loenen na afloop de microfoon voorhoudt aan drie dames die nog niks hebben gezegd, blijkt dat de pessimisten het hoogste woord hebben gehad. De eerste is ‘best wel tevreden’, nu ze de uitleg heeft gehoord, een tweede ‘positiever’. ‘Natuurlijk is het jammer, maar ik denk dat we allemaal gewoon even moeten wennen’, zegt de derde. ‘Met alleen maar klagen schieten we ook niets op.’

‘Marktwerking is ook nodig’ Samenwerking heeft marktwerking vervangen als het nieuwe mantra in de zorg. Ook daarin schuilt een gevaar, vindt Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit. ‘Dat marktwerking niet logisch is bij acute zorg, dat deel ik, zeker niet in dunbevolkte gebieden waar de beschikbaarheid ervan in het gedrang komt. Maar als je op het gebied van acute zorg nauw samenwerkt, is de verleiding groot ook op andere gebieden de onderlinge concurrentie uit te schakelen.’ En dat zou onwenselijk zijn, vindt Varkevisser. Zorgverleners zullen de prikkel hebben om zo goed mogelijk de patiënt te helpen, daar twijfelt hij niet aan, maar zonder prikkels van buitenaf (de onderhandelingskracht van een zorgverzekeraar die ook weet hoe andere ziekenhuizen op andere manier de kosten beheersen en/of meer kwaliteit leveren) is het de vraag in hoeverre zorginstellingen zich blijven verbeteren. ‘Ik vraag me af hoe blij en gelukkig we daar van worden op de lange termijn.’ Daarom zullen zorgverzekeraars en de ACM goed moeten blijven kijken of de nauwe banden tussen zorgpartijen wel de voordelen bieden die de zorginstellingen claimen, of dat samenwerking ‘als vehikel wordt gebruikt om de marktwerking geheel de deur te wijzen’. Overigens, zegt Varkevisser, kan er ook in de huidige marktwerking goed worden samengewerkt, als je maar laat zien dat de kwaliteit van zorg ermee omhooggaat.