De Inspectie Justitie en Veiligheid start een onderzoek naar aanleiding van een dodelijke steekpartij in de Amsterdamse metro in juli vorig jaar. Een 27-jarige man stak toen een willekeurige passagier dood. Het onderzoek is gericht op het justitiële traject dat de dader, Philip O., heeft doorlopen voorafgaand aan het incident. Lees hieronder de reconstructie terug van de metromoord: hoe de instanties faalden.

Het is even na zessen als Philip O. de drukke Amsterdamse metro 53 binnenstapt. De kleine, maar forse Ghanees-Nederlandse man gaat op een bankje zitten. Aan zijn gedrag is niet af te lezen dat hij een psychiatrisch patiënt met verlof is. De 27-jarige O. luistert naar muziek, zoals zovelen in de metro. Op zijn telefoon staat murder music, een omstreden Jamaicaans genre dat bekendstaat om zijn extreem gewelddadige teksten waarin moord wordt verheerlijkt.

Enkele minuten eerder is Joost Wolters hetzelfde metrotoestel binnengelopen. Hij wil naar huis, naar zijn vriendin en zijn acht maanden oude zoontje. De 38-jarige cybersecuritymedewerker van Deloitte heeft die 27ste juli in 2017 een lange werkdag achter de rug. Straks wil hij lekker met zijn gezin in de zon gaan wandelen.

Joost laat zich zakken op een van de metrobankjes en staart in gedachten naar zijn telefoon. Veel oog voor zijn medepassagiers heeft hij niet. Zo valt hem niet op dat O. is gaan staan en zich rustig in zijn richting beweegt. En ook als O. ter hoogte van station Venserpolder een schilmesje uit zijn tas haalt, ziet Joost niets.

Station Venserpolder. Beeld Marlena Waldthausen

Dan, als hij vlak bij Joost staat, begint O. te grommen. Zomaar ineens haalt hij uit met zijn schilmes. En nog eens. En nog eens.

‘What the fuck’, is het enige dat Joost nog kan uitbrengen. Hij probeert op te staan om weg te lopen. Maar schreeuwend steekt O. opnieuw. Ditmaal in Joosts rug.

In paniek rennen omstanders weg. Sommigen maken filmpjes van de 24 fatale seconden – ze zetten ze zelfs online. Anderen proberen Joost even later toch nog te helpen, te reanimeren. Maar ze zien aan de wezenloze blik in diens ogen dat er al te veel bloed is verloren.

O. gaat ondertussen op een metrobankje zitten, om vervolgens te doen alsof hij zijn missie heeft volbracht. Hij doet een dansje, klopt zichzelf op de borst en verlaat bij de volgende halte de metro. Het bebloede mes brengt hij naar zijn mond. Hij likt het af, en steekt een sigaretje op. Totdat de toegesnelde politie hem overmeestert.

Joost Wolters Beeld Privé-collectie familie

Gehecht aan privacy

Hoe kon dit gebeuren? Nu, bijna een jaar later, hebben de nabestaanden van Joost Wolters die vraag nog altijd niet beantwoord gekregen. De media opzoeken zit niet in hun aard. Joost was als cybersecurity-expert gehecht aan zijn privacy. Hij hield er niet van zijn privéleven zomaar met iedereen te delen. Van Facebook bijvoorbeeld, moest hij niets hebben. Dat uitgerekend zijn doodsstrijd werd gedeeld op sociale media mag wrang heten.

‘En nu wordt zijn privacy opnieuw opgeofferd. Door ons’, zegt zijn vriendin Annemiek. ‘We moeten wel’, voegt zijn zus Saskia toe. ‘In het begin ga je ervan uit dat de betrokken instanties hun verantwoordelijkheid nemen’, vervolgt Annemiek. ‘We hadden gehoopt dat alle betrokkenen – open en eerlijk – bij elkaar zouden gaan zitten om te bespreken wat er mis is gegaan en hoe ze ervan kunnen leren. Want door de deuren gesloten te houden, was Joost, en is mogelijk iemand anders in toekomst, de dupe.’

Maar dat, constateren ze inmiddels, lijkt alleen te gebeuren bij zaken die onder het vergrootglas van de media liggen. Zo onderzocht de commissie-Hoekstra na de moord op Els Borst door Bart van U., de opeenstapeling van fouten die de ggz, politie en het Openbaar Ministerie (OM) voorafgaand aan de moord maakten. Het OM bood excuses aan en beloofde in 2015 beterschap: voortaan zouden ze de regie naar zich toetrekken bij verwarde, potentieel gevaarlijke personen en die groep beter in de gaten houden. En ook de alarmerende reacties vanuit instanties na de moord op Anne Faber bezorgen de familie Wolters een dubbel gevoel. Saskia: ‘Begrijp me niet verkeerd, die reacties vinden we helemaal terecht. Maar het steekt dat het ene slachtoffer het andere niet is en dat er ook in de omgang met nabestaanden grote verschillen zijn.’

Er hebben enkele gesprekken plaatsgevonden waarin ze hun vragen konden stellen, met zowel het OM als het AMC – het ziekenhuis waar O. op de gesloten highcare-afdeling was opgenomen. Maar de antwoorden leverden alleen maar nieuwe vragen op. Zelfs tijdens de inhoudelijke behandeling van de strafzaak tegen O. in april kregen ze nog altijd geen duidelijkheid.

Het Amsterdamse metrostation Venserpolder, ter hoogte waarvan Joost Wolters werd doodgestoken. Beeld Marlena Waldthausen

Inschattingsfouten

Uit gezamenlijk onderzoek van de Volkskrant en de Amsterdamse stadszender AT5 naar de levensloop van de schizofrene Philip O. blijkt dat in twaalf jaar tijd vele ernstige inschattingsfouten zijn gemaakt.

In 2007 werd O. op 16-jarige leeftijd veroordeeld voor een poging tot doodslag, maar kon hij zijn jeugd-tbs ontlopen.

Kort na die veroordeling ontvluchtte hij het land, maar werd er geen Europees aanhoudingsbevel uitgevaardigd.

In 2016 werd hij vervolgd voor een gewapende overval, maar beschikte de rechter niet over zijn volledige justitiële geschiedenis.

In mei 2017 bedreigde O. zijn moeder tijdens zijn proeftijd, maar werd hij niet teruggestuurd naar de gevangenis.

En in juni 2017 gooide hij een kop hete thee over een verpleegkundige van het AMC, maar mocht hij kort daarna toch van het ziekenhuis op onbegeleid verlof.

‘Elke keer als we meer informatie kregen, resulteerde dat in meer vragen’, zegt Saskia, zelf manager van een crisisafdeling. Soms viel ze steil achterover van verbazing. ‘En ik ben door mijn beroep wel wat gewend.’ In het politiedossier ontdekte ze een notitie van de Koninklijke Marechaussee waarin stond dat O. een maand voor de moord, ten tijde van zijn gedwongen opname op de gesloten afdeling bij het AMC, het vliegtuig naar Londen wilde nemen. ‘Hij stond gesignaleerd als vermist.’ Maar de marechaussee in vertrekhal 3 van Schiphol liet hem op 28 juni 2017 ondanks die melding doorlopen, met een ticket voor Easyjet-vlucht EZY3010 in de hand. Het AMC stelt echter dat O. die nacht gewoon in het ziekenhuis was.

‘Er waren genoeg signalen’, stelt Annemiek. ‘Maar niemand lijkt het overzicht te hebben gehad.’

Kwaad

‘You are full of shit’, klinkt het luidkeels door de Amsterdamse rechtbank. Het is vrijdag 4 mei 2018, de dag waarop Philip O. hoort dat hij wordt veroordeeld tot 5 jaar cel en tbs met dwangverpleging voor de dood van Joost Wolters.

O. stelt onschuldig te zijn. Van de slachtpartij in de metro heeft hij nog nooit gehoord. De vele camerabeelden en het bebloede mes dat bij hem werd gevonden, zeggen hem niks. En dus is O. kwaad. Kwaad op de rechter die hem een groot gevaar voor de samenleving noemt. ‘It is shit, man. Too much nonsense’, roept O. uit.

Zes parketwachters omringen de verdachte. Tijdens een eerdere strafzaak, in 2016, mishandelde O. een van hun collega’s door met de vuist meerdere malen in diens gezicht te slaan. Voor de zekerheid is Philip O. daarom deze zitting geboeid. Een ijzeren ketting, bevestigd aan een dikke leren riem om zijn middel, zorgt ervoor dat O. zijn geboeide handen en enkels zo min mogelijk kan misbruiken.

‘Onmens’, denkt Saskia als ze de man die haar broer doodde even later voorbij ziet sjokken richting het cellencomplex. ‘Hij toonde totaal geen interesse. Alsof het hem niet interesseerde wat hij allemaal heeft kapotgemaakt.’

Maar, voegt ze toe, ‘misschien hadden we ook niet anders kunnen verwachten.’

Grote kans op recidive

O. is 16 jaar oud als hij voor het eerst iemand probeert te doden, aldus het vonnis van de jeugdrechter uit 2006. De rechtbank noteert dat de verdachte de ernst van zijn handelen niet lijkt in te zien. Toch had het fataal kunnen aflopen toen O. een leeftijdsgenoot met een broodmes in diens rug en borst stak. De jeugdrechter acht de kans op recidive groot. En daarom, oordeelt de rechtbank, moet er ‘intensieve bemoeienis’ komen in het leven van O. De puber krijgt een voorwaardelijke PIJ-maatregel (jeugd-tbs) opgelegd.

Maar deze ‘intensieve bemoeienis’ komt niet van de grond, O. vertrekt naar het buitenland. Volgens zijn moeder zit hij in de VS. Bij verstek zet de rechter in de zomer van 2007 de voorwaardelijk PIJ-maatregel om in een onvoorwaardelijke. Oftewel: omdat O. zich niet aan de afspraken houdt met de ambulante zorgverleners, moet hij alsnog gedwongen worden opgenomen in een kliniek voor jeugd-tbs’ers.

Zover komt het niet. Volgens de Basisregistratie Personen bevindt O. zich op dat moment in Ghana. En omdat Nederland daarmee geen uitleveringsverdrag heeft, oordeelt het OM dat een internationaal opsporingsbevel geen zin heeft.

Was er anders besloten, dan was O. mogelijk tegen de lamp gelopen, nadat hij vanuit Ghana naar Groot-Brittannië was verhuisd. Dan had hij alsnog naar een kliniek voor jeugd-tbs’ers gemoeten. Het OM laat in een reactie weten dat ‘met de kennis van toen’ een afweging is gemaakt en geoordeeld dat een opsporingsbevel ‘niet opportuun’ was. ‘Maar met de kennis van nu hadden we O. toen internationaal moeten signaleren.’

Terug in Nederland

In juli 2015 keert Philip O. terug naar Nederland. Gedwongen door de Britse overheid en vergezeld door de Britse marechaussee wordt hij afgeleverd op Schiphol. Hij heeft dan al meerdere malen in de Britse cel gezeten en het laatste jaar voor zijn uitzetting bracht hij door in een psychiatrische kliniek. Aanleiding waren onder meer geweldsdelicten. Zo was O. in 2012 betrokken bij een vechtpartij en pleegde hij in 2013 een overval waarbij een slachtoffer zwaargewond raakte.

Eenmaal terug in Nederland lijkt niemand meer te denken aan de ontlopen PIJ-maatregel. Maar goed gaat het niet. Al meteen bij aankomst constateert de Nederlandse marechaussee dat O. tegen zichzelf praat en stemmingswisselingen heeft. Of de Britten zijn dossier aan de marechaussee overdragen, is onduidelijk. Maar van de arts van de crisisdienst mag de verwarde O. vertrekken.

Dus stapt Philip O. op 10 juli 2015, met alleen een paar adressen van de daklozenopvang van het Leger des Heils op zak, de Nederlandse samenleving weer in. In de weken die volgen komt O. verschillende malen in aanraking met de politie, onder meer voor het vernielen van een politievoertuig. Op 10 augustus noteert een verbalisant dat O.’s gedrag ‘enigszins zorgwekkend is, hij gedraagt zich namelijk enigszins gestoord’.

Op 30 oktober pleegt O. opnieuw een ernstig misdrijf, waarbij hij een mes trekt. Ditmaal gaat het om een overval op een tankstation in Amsterdam-Zuidoost. De rechter legt hem een celstraf van 2 jaar op. Hoewel het wel duidelijk is dat O. lijdt aan een psychotische stoornis, zijn er geen aanknopingspunten om tbs op te leggen, redeneren de rechters in 2016. De verdachte weigerde mee te werken met het onderzoek van het Pieter Baan Centrum en uit zijn strafblad maakt de rechter op ‘dat O. in de vijf voorafgaande jaren aan de overval op het tankstation niet veroordeeld is voor geweldsdelicten’.

Onvolledige documentatie

Uit onderzoek van de Volkskrant en AT5 blijkt dat de rechtbank zich baseerde op onvolledige justitiële documentatie. Het Openbaar Ministerie en de rechters hebben geen weet van de serieuze geweldsdelicten die Philip O. pleegde in Groot-Brittannië in 2012 en 2013. Uit de opgevraagde aantekeningen van de officier van justitie destijds blijkt dat ze alleen melding maakt van een fraudezaak uit Engeland, en ook het feit dat O. de jeugd-tbs had ontlopen lijkt niet op zitting te zijn besproken. Van recidive is dan ook geen sprake, redeneert de aanklager – ten onrechte – als ze haar strafeis formuleert.

Het gebrek aan informatie moet de Britten worden aangerekend, laat het OM in een reactie weten: ‘Het was de verantwoordelijkheid van de Engelse centrale autoriteit om die correct aan Nederland te verstrekken.’

Verward

Pléts! Het is 7 juni 2017 rond 11 uur in de morgen als een verpleegkundige van het AMC een beker hete thee over haar heen krijgt gegooid. Op de afdeling waar ze werkt is geweld tegen medewerkers niet abnormaal. Bijten, schoppen, met poep gooien. Het gebeurt allemaal op de gesloten highcare-afdeling psychiatrie van het ziekenhuis. Hier zitten psychisch ernstig zieke mensen die na een rechtelijke machtiging gedwongen worden opgesloten.

Een maand eerder is O. verward bij hen binnengekomen. Directe aanleiding: O. bedreigde zijn moeder met een mes. Veel meer dan dat weet het AMC op het moment van opname nog niet van hem. Via de telefoon en mail hebben ze mondjesmaat wat informatie gekregen.

O. weigert het AMC toestemming te geven om verder te graven in zijn verleden. Toch probeert het ziekenhuis bij verschillende instanties gegevens te verzamelen, maar veel levert dat niet op. Zo komt het AMC weinig te weten van hoe O. behandeld werd in de gevangenis in Vught, waar hij enkele maanden daarvoor zijn straf uitzat wegens de overval op het tankstation. Datzelfde geldt voor de zorg die O. kreeg voorafgaand aan de gedwongen opname. Na zijn voorwaardelijke vrijlating zou O. een plek hebben moeten krijgen bij een ambulante forensische zorginstelling. Het was een van de voorwaarden voor de proeftijd. Maar wegens capaciteitsgebrek is die hulp niet van de grond gekomen.

Ondanks het informatiegebrek concluderen de behandelaars van het AMC al snel dat O. nooit bij hen geplaatst had mogen worden. Deze reguliere afdeling psychiatrie is niet toegerust op zo’n zwaar geval. Hij kan beter naar de forensische psychiatrie, luidt het oordeel. O. zit immers nog in zijn proeftijd. Alleen: hoe zorg je dat hij overgeplaatst wordt?

‘Dat is het ingewikkelde: als je eenmaal in hokje A zit, kun je niet zo makkelijk naar hokje B, zegt Hiske Becker, psychiater en geneesheer-directeur bij het AMC. ‘Je zit eenmaal in een van de buizen, in dit geval die van de reguliere psychiatrie. En dan kom je niet zo makkelijk naar die van de forensische psychiatrie, of in detentie.’

Beeld Marlena Waldthausen

Hete aardappel

Toch wordt het geprobeerd. Meerdere malen. Maar iedere keer krijgt het AMC nul op het rekest. De behandelaars van het AMC bekruipt het gevoel dat O. een ‘hete aardappel’ is die is doorgeschoven en van wie alle andere instanties hun handen hebben afgetrokken. ‘Geen van de andere partijen aanvaarden de verantwoordelijkheid voor deze patiënt’, stelt het AMC in het onderzoeksrapport voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, waarin de Volkskrant en AT5 deels inzage van het AMC hebben gehad.

Zo stuit het AMC ook op een dichte deur als er wordt aangeklopt bij de reclassering van het Leger des Heils, de instantie die in O.’s proeftijd toezicht hield op diens gedrag. Dit toezicht is echter opgeschort gedurende de tijd dat O. bij het AMC zit, krijgt het ziekenhuis te horen. Want tijdens een gedwongen opname, op last van de rechter, hebben de reclassering en het OM als toezichthouder formeel geen rol meer.

‘Het AMC had de trajecthouder moeten bellen’, laat een woordvoerder van het Leger des Heils desgevraagd weten. ‘Daar hadden ze een hotline mee moeten hebben als er problemen waren.’

‘Trajecthouder?’, reageert Becker van het AMC. ‘Dat is vast een term van de reclassering. Dat woord gebruiken we niet. We kennen wel de term Rechterlijke Machtiging-houder. Maar dat zijn we zelf. We hadden toch geen hotline met onszelf moeten hebben?’

Het is niet de enige ‘miscommunicatie’ tussen instanties. Ook als het AMC nogmaals de reclassering om hulp vraagt nadat O. thee heeft gegooid naar de verpleegkundige, verandert er niets. De reclassering geeft de melding evenmin door aan het OM. En ook met de aangifte die de verpleegkundige bij de politie deed, wordt niks gedaan. ‘We hadden het wel graag geweten’, laat de persofficier van het OM weten. ‘We moeten nu ook van jullie horen dat het AMC al in een vroeg stadium aan de bel heeft getrokken omdat O. bij het ziekenhuis niet op zijn plek zat.’

Beeld Marlena Waldthausen

Aan lot overgelaten

Er gaat meer mis in de maanden voorafgaand aan de dood van Joost Wolters, constateren onderzoekers van het AMC, onder leiding van een onafhankelijke voorzitter. Nadat O. in februari 2017 vrij was gekomen werd hij ‘aan zijn lot overgelaten’, zo staat in het rapport. Vervolgens had hij volgens de onderzoekers nooit in het AMC moeten worden geplaatst. Hij had ‘naar een forensische behandelsetting of in afwachting daarvan, teruggestuurd moeten worden naar detentie.’

Het ziekenhuis krijgt er op zijn beurt van langs van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd: het wijst te veel naar andere instanties en had veel harder aan de bel moeten trekken. De inspectie vraagt zich bovendien af of de risico’s voorafgaand aan het verlof van O. wel op de juiste wijze zijn ingeschat. Dat laatste gebeurde, elke keer als O. het ziekenhuis enkele uren zonder begeleiding mocht verlaten, op basis van de zogenoemde Broset Violence Checklist (BVC). Maar die checklist is helemaal niet geschikt voor patiënten met een gewelddadig strafblad zoals O., aldus de inspectie.

Zo kon het gebeuren dat op 27 juli 2017 om 14.15 uur opnieuw de buitendeur werd geopend voor Philip O. Zijn BVC-score is die dag laag. Niemand in het ziekenhuis kreeg signalen dat O.’s gedrag anders dan anders was. Ook O.’s moeder zal later tegenover de politie verklaren geen aanwijzingen te hebben gehad voor zijn plannen.

Hoewel Philip O. ernstig ziek is, is hij soms heel goed in staat zijn gekte te maskeren, zullen deskundigen van Pieter Baan Centrum later vaststellen.

Onomkeerbaar

Nee. Nee. Nee. Nee. Nee. Nee. Nee.

Dat zijn de enige woorden die Annemiek kan uitbrengen op de avond van 27 juli 2017. Keer op keer herhaalt ze ze. Ze kan het niet geloven. Ze wil het niet geloven. Ja, ze realiseerde zich dat er iets gebeurd moest zijn toen Joost maar niet thuiskwam. Ze had zelfs nog even op internet gekeken of er geen ongelukken waren gebeurd op de A10.

En toen ze de bel hoorde, en niet de vertrouwde sleutel in het slot, wist ze dat het mis was. Politie, hoorde ze de agenten zeggen. ‘Ik holde met mijn kind op de arm naar ze toe. Maar daarna kon ik niet huilen. Het enige dat ik zei was: nee. Keer op keer.’

En ook drie dagen later dringt de onomkeerbaarheid van Joosts dood nog niet tot haar door. Zelfs niet als ze met hun zoontje van acht maanden naar het mortuarium gaat. ‘Mijn zoon zag duidelijk dat het zijn vader was. Hij begon te lachen. Wilde naar zijn papa toe, om op hem te klimmen, in zijn neus te bijten. Papa was altijd degene met wie je kon spelen, en papa deed opeens niks meer terug.’

Zelfs nu, elf maanden later, kan ze het eigenlijk niet geloven. ‘Joost was bám, ineens, weg.’ Het liefste wil ze nu verhuizen. Alles in haar omgeving doet haar denken aan die ene dag. Vanuit haar slaapkamer in Amsterdam-Zuidoost ziet ze om de paar minuten metro 53 voorbijrazen. Uit de woonkamer heeft ze zicht op het AMC. ‘Maar waar moeten we naartoe? Ik moet allerlei keuzes maken en bij alles denk ik: wat zou Joost ervan vinden? Om me vervolgens te realiseren: dat doet er niet meer toe. Het voelt zo eenzaam.’