O modelo de financiamento dos cuidados de saúde tem de deixar de ser contributivo e passar a acompanhar o desenvolvimento salarial do indivíduo ao longo da vida ativa.

ADSE tem de ser alargada a todos os indivíduos. Por uma questão de liberdade, equidade e sustentabilidade do sistema. As críticas que se fazem ao alargamento deste subsistema são infundadas e mal preparadas. Sim, há a questão do financiamento da ADSE (como bem apontou o Tribunal de Contas), mas esse é um problema mais vasto de finanças públicas.

Vamos por partes.

A ADSE oferece uma cobertura de saúde, mas acima de tudo tem uma separação clara entre o financiamento e a prestação dos cuidados de saúde. Um beneficiário da ADSE pode escolher o seu prestador – o seu médico. Este ponto, o da liberdade de escolha, é fundamental para entender as propostas do Iniciativa Liberal ou do CDS.

Um clínico toma as opções pelo doente, através de um processo deontologicamente enquadrado. Mas toma decisões. É de elementar bom senso que um cidadão queira escolher quem vai tomar essas decisões em seu nome. Um processo burocrático, muitas vezes assente na geografia, vai contra a alma de qualquer amante da liberdade. Quem enche o peito por ela deve lutar por ela no dia a dia. Só por isso, o alargamento da ADSE devia ser uma prioridade da esquerda à direita.

Mas há outro motivo para o alargamento da ADSE. A equidade. O atual Serviço Nacional de Saúde deixa por acudir os mais excluídos da sociedade. As listas de espera afetam sobretudo quem não tem dinheiro e quem não pode, pelos seus próprios recursos, procurar uma solução para as suas dores. Isto tem de ser dito: em Portugal, 700 mil pessoas não têm acesso a médico de família, e quase 20% das cirurgias são realizadas fora do tempo clínico recomendado.

Se há capacidade instalada no setor social ou privado, porque não usá-la? A alternativa é poupar dinheiro em produção clínica pública, mas aumentar as perdas em saúde e na qualidade de vida dos cidadãos. Um regime que permita que qualquer doente possa escolher o seu médico e gerir antecipadamente a sua lista de espera não deixa ninguém pior. E o eventual acréscimo de despesa, era essencialmente despesa que já devia estar a ser incorrida no SNS.

Mais. O SNS já prevê a alteração do prestador em casos limite. Por exemplo: em junho, o Ministério da Saúde deu instruções para se efetuar uma redistribuição, por vários hospitais, dos doentes que aguardavam por consulta ou cirurgia há mais de um ano.

No final da vida, a despesa de saúde individual de cada um tem de corresponder aos contributos médios que cada geração faz.

Um outro exemplo: o Vale Cirurgia. Quando o tempo de espera para a cirurgia derrapa, o doente pode receber um vale para financiar o seu tratamento junto de um qualquer hospital público, privado ou social dentro de uma lista pré-aprovada.

Assim, por que motivo não podemos implementar estas mesmíssimas medidas, mas de forma antecipada? Porque não podemos escolher o médico antes de estarmos em estado de aflição profunda?

Confesso que me faz enorme confusão defender que o modelo de ADSE para todos vai sair mais caro. Com muita ironia: se aumentarmos as listas de espera, poupa-se um dinheirão!

Aliás, acredito igualmente que o modelo de ADSE para todos pode sair a prazo um pouco menos caro do que o esperado. Porquê? Porque há margens de eficiência que serão introduzidas no sistema por via da concorrência. Os hospitais públicos terão de ter programas de contratualização ainda mais bem definidos e competir pela satisfação dos seus utentes. Os privados jamais poderão receber mais do que o prestador público, etc. Quem acredita que a prestação pública é de excelência não tem de ter medo da concorrência.

A proposta do Iniciativa Liberal não obriga apenas a haver concorrência do lado do prestador clínico. Sugere também que as direções regionais de saúde sejam transformadas em subsistemas autónomos e concorrenciais entre si. Assim, se um subsistema não consegue ou não tem interesse em suportar um determinado cuidado de saúde (como acontece com o nosso SNS), um outro subsistema terá interesse em ganhar um pouco mais de receita e atrair o utente para a sua esfera.

Algumas notas finais, sobre dúvidas esdrúxulas que têm surgido no espaço público.

Luís Aguiar Conraria, professor universitário e colunista, tem repetidamente afirmado que modelos concorrenciais de seguros sofrem de seleção adversa – isto é, os seguros ou subsistemas tenderão a escolher apenas os “bons” doentes – os sem doença.

No caso da proposta do IL, a seleção adversa resolve-se com o incentivo à subscrição conjunta, idealmente ao nível de empresa. Tal prática já acontece em vários ramos de seguro privado (acidentes de trabalho), ou em seguros de saúde públicos – como na Holanda, na Alemanha, etc. Não há seleção adversa pois um cliente não entra (tendencialmente) sozinho na seguradora ou subsistema – entra em “pacote” com os seus colegas, família ou associação.

Nunca é demais repetir: a proposta da IL é baseada no modelo holandês, onde não há um único subsistema. Há um conjunto de subsistemas que competem entre si para a satisfação dos seus utentes. Se a Holanda resolveu grosso modo a questão da seleção adversa, não há razão para temer esta solução se seguirmos os seus passos.

O CDS defende o alargamento da ADSE a todos os portugueses desde 1975 – com nuances e evoluções, é certo, mas sempre no mesmo sentido: liberdade de escolha do prestador clínico. Porém, seja qual for a versão neste partido não há seleção adversa dos utentes. Porquê? Porque todos os utentes estarão dentro da ADSE! Com todos dentro de um sistema tipo ADSE, não há cherry picking de utentes.

Susana Peralta, colunista do Público e professora universitária, diz que a ADSE tem ser imposta para resultar. De facto, todos os regimes de apoio social devem ser universais e obrigatórios. A Segurança Social sai cara, mas felizmente é obrigatória. Noutro registo, a Educação é também obrigatória para todos os indivíduos em idade escolar.

Ninguém deixa de ser liberal ou conservador por impor um sistema universal de saúde. Aliás, o primeiro modelo de saúde e de segurança social moderno foi feito por um conservador, e o segundo por um liberal! E no espaço Europeu estas famílias políticas nunca deixaram de impor modelos de apoio social ou de saúde.

A terceira dúvida é de Manuel Delgado, professor da Escola Nacional de Saúde Pública e ex-secretário de Estado da Saúde. Na revista Visão, este especialista afirma que os modelos centralizados são mais baratos. É verdade! A liberdade individual custa dinheiro. Mas o centralismo, como temos visto, custa anos de vida aos mais vulneráveis da sociedade. A escolha política não me parece difícil.

Finalmente, há uma outra crítica: a sustentabilidade financeira do SNS pode estar em causa com o alargamento da ADSE a todos os portugueses. É verdade também: modelos contributivos (isto é piramidais), como o que existe na ADSE, são potencialmente instáveis. Ainda recentemente o Tribunal de Contas publicou uma auditoria em que revelava que este subsistema de saúde estava falido.

Por isso defendo, há muito, que o financiamento da ADSE seja revisto. O mesmo se passa com a Segurança Social, que tem a mesma natureza. O alargamento da ADSE a todos os portugueses tem de levar em linha de conta a revisão do seu financiamento.

A meu ver, o modelo de financiamento dos cuidados de saúde tem de deixar de ser contributivo e passar a acompanhar o desenvolvimento salarial do indivíduo ao longo da vida ativa. Poderá ter eventualmente um elemento capitalizador. No final da vida, a despesa de saúde individual de cada um tem de corresponder aos contributos salariais médios da sua geração.

Mas qual a questão mesmo? Que são precisas reformas no modelo de financiamento do Estado? Que as áreas sociais, saúde e pensões têm de ver o seu financiamento repensado? Que não se pode gastar o que não se tem? Isto é surpresa para quem?

Empresário