En sólo cinco años, se cuadruplicaron los casos y el pico se da en el grupo de 15 a 24 años. Por qué se relajó el cuidado.

En el sector de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) del Hospital Muñiz abrieron el 2 de enero de este año un documento de Excel en el que registran todos los casos de sífilis que diagnostican. “Estamos viendo alrededor de 50 casos por mes de sífilis infectante. Y por cada caso índice se calcula que hay 10 no detectados. Es una barbaridad”, afirma Viviana Leiro, integrante del servicio de Dermatología (donde funciona el consultorio de ETS). Algunos llegan con chancros (la típica lesión que aparece en los genitales, el ano o la boca), otros con manchas rojas en diferentes partes del cuerpo, y están quienes no manifiestan síntomas, pero van en busca de tratamiento porque mantuvieron relaciones sexuales con una persona infectada.

Habitualmente reciben allí de uno a dos casos diarios. El día que atendió a Clarín, apenas pasada la media mañana, la médica había visto tres.

Los profesionales de la salud recurren a adjetivos para dimensionar lo que está pasando con la sífilis. Hablan de un “fenomenal” y “alarmante” aumento, que ya no les genera sorpresa pero sí creciente preocupación.

Según Omar Sued, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y director de Investigaciones Médicas en la Fundación Huésped, el alza “se está viendo desde hace varios años en hombres que tienen sexo con hombres, en mujeres transgénero, pero también en la población en general”.

Las manchas rojas en tronco, manos y plantas de los pies son un síntoma típico de la etapa secundaria de la sífilis.

“El personal de salud está sensibilizado, percibe un aumento en toda la población, en gente joven especialmente. La sífilis no discrimina: como el VIH, se encuentra en cualquier estrato social”, añade Analía Urueña, infectóloga de Helios Salud, consultora hasta el mes pasado de Unicef e integrante de la Sociedad Argentina de Vacunología y Epidemiología (SAVE).

De esa amplitud da cuenta también el infectólogo Jorge Lattner, quien reparte su actividad entre un coqueto sanatorio privado -donde trabaja hace una década- y el hospital público. “En los últimos dos años vimos un aumento de sífilis congénita en el Otamendi, cosa que antes no ocurría y ahora sí. En el Fernández estamos poniendo entre 10 y 15 penicilinas por día -el antibiótico con el que se trata la infección-, y eso tampoco pasó nunca”.

Menos VIH, más sífilis

En Argentina, la tasa de casos reportados en varones y mujeres se cuadruplicó entre 2013 y 2018 (creció un 330%: pasó de 11,7 a 50,4 cada 100 mil habitantes), con un pico en el grupo de los jóvenes de 15 a 24 años. En 2018 se notificaron 22.428, casi un 16% más que en 2017. También crecen año a año los casos de sífilis congénita (transmitida de madre a hijo durante el embarazo).

Las estadísticas del Hospital Muñiz -especializado en enfermedades infecciosas- dan cuenta de ese frenético avance: en los 10 años transcurridos entre 1998 y 2008 registraron 1.541 casos de sífilis temprana (dentro del primer año de adquirida la infección), una cifra cercana a los 1.236 diagnosticados en apenas la tercera parte del tiempo, de 2014 a 2017. El promedio anual de ese trienio da 412. En 2018 hubo 481 casos. El Excel abierto a comienzos de 2019 contabilizaba 376 a mediados de agosto, cuando todavía faltaban más de cuatro meses para abrir un archivo nuevo.

Lo que ocurre en Argentina se replica a nivel mundial. El descenso constante en el número de casos registrado en el último tercio del siglo XX se revirtió en forma contundente. En Europa también se registra un aumento en la última década. En 2017, la tasa se disparó 70% respecto de 2010. Y por primera vez desde inicios del milenio el viejo continente registró más casos de sífilis que nuevas infecciones por VIH, según un informe reciente del Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC).

Aquí la paradoja: mientras los datos epidemiológicos muestran una reducción o estabilización en los nuevos casos de VIH, en contrapartida otras infecciones de transmisión sexual (ITS) no dejan de crecer.

El preservativo ausente

¿Cómo se explica que la sífilis, que durante los siglos XV y XVI afectaba al 15% de la población europea y ocasionaba miles de muertes reemerja con fuerza -porque nunca fue eliminada- en pleno siglo XXI, cuando es bien sabido que una conducta sexual segura previene la transmisión?

“Las razones que explicarían este hecho incluyen cambios en las conductas sexuales, el uso de drogas de diseño y, sobre todo, la reducción de las medidas de protección en las relaciones sexuales. Este cambio de tendencias ha coincidido con la mejoría en el pronóstico de las personas con VIH tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARV), que parece haber llevado a una cierta 'relajación' en las medidas de prevención”, sostiene el Boletín sobre el VIH, sida e ITS de 2018 elaborado por la Secretaría de Salud.

“Los menores de 30 y los mayores de 50 prácticamente no usan preservativo. Los menores porque no vivieron la peor etapa del VIH y el sida y los mayores porque nunca lo usaron y ahora les cuesta adaptarse. El uso de alcohol y otras drogas legales e ilegales también tiene muchísimo que ver. A veces vienen al consultorio con una ETS, les preguntás cómo fue que la contrajeron y no se acuerdan ni cómo, ni con quién estuvieron, ni con cuántos, ni siquiera si lo disfrutaron. Y hay otra moda llamada chemsex, el uso de drogas potenciadoras para poder tener sexo con más de una persona durante varios días, que si bien en Argentina no se ve mucho, también se practica”, comenta Leiro.

Desde el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Jaime Altcheh, médico pediatra e investigador principal del Conicet, comparte el diagnóstico: “En el hospital vemos un aumento de sífilis adquirida en adolescentes porque no usan preservativo. Se ha perdido el miedo al VIH”. Suelen ir solos a la consulta, muy pocos van acompañados por sus padres. Cuando las lesiones son en los genitales, sospechan que puede tratarse de una infección de transmisión sexual. Pero muchos ingresan por manchas en los pies, otros por odontología, por lesiones en la boca.

—¿Se sorprenden ante el diagnóstico de sífilis?

—Sí —enfatiza el médico—. Pero como se les da el tratamiento y responden bien, no se preocupan mucho.

Entre sus pacientes, Urueña identifica dos extremos: “Están los que se asustan y no pueden creerlo, porque pensaban que la sífilis era algo del pasado. Y hay quienes tuvieron más de un episodio, vienen por el tratamiento -que en general es relativamente sencillo- y eligen seguir teniendo relaciones sin protección”.

—¿Usaste preservativo? —consulta Leiro a cada nuevo paciente diagnosticado. Si la respuesta es afirmativa, indaga un poco más— ¿Para el sexo oral?

“Es muy común que no se use el preservativo, o se use (con suerte) en la penetración, pero para el sexo oral no lo usa nadie. Estamos viendo mucha transmisión por esa práctica. Las lesiones en la boca son muy treponémicas, tienen la bacteria de la sífilis y son sumamente infectantes”, subraya.

Una encuesta realizada en 2017 a más de 30 mil personas de 14 provincias del país por la filial argentina de la ONG Aids Health Foundation (AHF) arrojó que sólo el 14,5% de los consultados lo utiliza siempre en una relación sexual, el 65% en algunas oportunidades y el 20,5% nunca. En tanto, según la Secretaría de Salud más del 98% de las nuevas infecciones por VIH se producen por relaciones sexuales sin protección.

En muchos casos, la 'relajación' en los cuidados no está vinculada al conocimiento (sobre la mejora de los tratamientos para el VIH, por ejemplo), sino todo lo contrario. La falta de información sobre salud sexual y reproductiva es una constante en las consultas que recibe el equipo de Casa FUSA, un centro de salud especializado en adolescentes y jóvenes situado en el barrio de Almagro. “Falla la información que reciben los jóvenes. La Ley de Educación Sexual Integral (ESI) no se brinda en muchas escuelas. Los cuidados en relación al cuerpo y a la salud sexual de las personas muchas veces tampoco son abordados en el ámbito familiar, por lo que queda librada al azar la información que puedan llegar a tener. La ESI es fundamental”, subraya.

Y añade: “En las consultas, fomentamos el uso del preservativo como el único método anticonceptivo que previene las ETS, el único que pueden utilizar los varones con pene y que no provoca ningún efecto secundario sobre el cuerpo femenino o masculino. Dejamos entrever una perspectiva más política de los cuidados para que seamos las mujeres las que podamos exigir a nuestras parejas el uso del preservativo y en forma correcta. También el uso del campo de látex, cuando se hace sexo oral sobre la mujer. En usar el campo de látex sobre la vulva ni se piensa y los equipos de salud prácticamente no lo ofrecen como opción”.

Qué es la sífilis

La sífilis es una infección producida por la bacteria Treponema pallidum (TP), que se transmite fundamentalmente por contacto sexual y vertical (durante el embarazo o el parto). Su evolución se divide en varias etapas: primaria, secundaria, serológica o latente y terciaria.

Una pequeña llaga o úlcera llamada chancro es su primera manifestación. Suele aparecer en la boca, el ano, el pene o la vagina. “En general es indolora y se cura sola, por lo que a veces el paciente no consulta -o consulta y lo diagnostican mal-, no hace el tratamiento correcto y la enfermedad avanza, por más que las lesiones se vayan. Aún sin síntomas, en esta etapa la infección se transmite. Obviamente, cuando hay lesiones y son mucosas, es más infectante”, explica Leiro.

El tratamiento es indispensable para eliminar la infección, aun cuando no haya síntomas.

A través del torrente sanguíneo los treponemas pueden diseminarse por todo el cuerpo, lo que da inicio a la etapa más “florida” de la infección, la secundaria, denominada “la gran simuladora” porque puede presentarse de las formas más variadas. “Lo más común es erupción bien característica, unas pápulas eritematosas coloraditas que pueden aparecer en el tronco, en manos y plantas de los pies”, señala Urueña. Además de las manifestaciones cutáneo-mucosas, las adenopatías (inflamación de los ganglios) también son características de esta etapa. En el otro extremo están las expresiones menos frecuentes. “Como hay tanta sífilis, vemos tanto los casos típicos como los atípicos. La enfermedad puede llegar a manifestarse como una faringitis y para cualquiera que no lo piense puede pasar totalmente inadvertida”, dice.

Entre los atípicos se inscribe el de Marcos, de 49 años, casado y con tres hijos. Ni llagas, ni manchas en su cuerpo. Lo que sentía eran fuertes dolores en manos y pies, al punto que le costaba pisar. Síntomas de una neuropatía que obligaron a realizarle una punción lumbar para descartar neurosífilis luego de que el VDRL arrojara positivo en la rutina de laboratorio. El diagnóstico lo sorprendió. Hace 10 años vive con VIH, pero pensaba que la sífilis era algo de otros tiempos. “Mi caso no fue sencillo. Estuve dos días internado, me pincharon la médula para estudiarme. Bajé 8 kilos en 15 días. Hay que cuidarse. Si seguía tomando cosas para los dolores, me la podía ver más jodida. O no contarla.”

Si no se trata la infección, las lesiones -en el caso de que las haya- desaparecen espontáneamente y la infección permanece “dormida” durante un buen tiempo, sólo detectable a través de pruebas de laboratorio. Varios años después sobreviene la etapa terciaria, cuyos síntomas pueden incluir dificultad de movimiento de brazos y piernas, parálisis, entumecimiento, ceguera y enfermedades del corazón. De uno a cuatro pacientes no tratados pueden padecer neurosífilis en cualquiera de las etapas de la enfermedad.

Cortar la cadena

—Traeme a tu pareja.

—Pero no le hablo más.

—Contactala y avisale —replicó la médica.

A la semana siguiente, en una nueva visita del joven al consultorio, insistió.

—¿Le avisaste?

—Sí, le avisé por Facebook. Ella subió fotos y escribió “me salieron ronchas, ¿qué podrá ser?” —relataba el joven ante la mirada asombrada de la profesional—. Es sífilis, yo me estoy atendiendo —le escribió él en un comentario público.

—¿Y qué pasó?

—Me bloqueó.

El período de incubación de la sífilis es de entre 10 y 90 días. Por eso los especialistas insisten a cada persona que diagnostican que deben informarles la situación a las parejas o contactos sexuales que hayan tenido hasta tres meses previos a la infección, porque también deben recibir tratamiento.

Descubierta por Fleming en 1928, la penicilina se usa desde 1943 en el tratamiento de la sífilis (el primer caso tratado en Argentina fue en 1947). Dentro del primer año de la infección, una sola dosis es el tratamiento de elección. En embarazadas y sífilis tardías se indican tres.

El chancro es la lesión primaria de la sífilis. Aparece en el lugar de entrada de la infección.

Sífilis congénita, la cara más preocupante

"Cuidate y testeate" es, según Urueña, el mensaje que debe llegarle a toda la población.

No obstante, la protección con preservativo (incluso en parejas estables) y el testeo cobran especial relevancia durante el embarazo para evitar la transmisión congénita (antes del nacimiento) y perinatal (durante el parto).

El control debe realizarse en los tres trimestres, algo que muchas veces no se cumple, advierten los profesionales. Para facilitar la adherencia, a nivel público paulatinamente se está empezando a implementar el testeo rápido de VIH y sífilis durante el control prenatal en el primer nivel de atención, en el marco de la estrategia conjunta para la eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH, la sífilis, la hepatitis y la enfermedad de Chagas (ETMI PLUS) que llevan adelante la Secretaría de Salud, OPS, Onusida y Unicef.

“Uno de los problemas que tenemos es que la mujer no siempre está acompañada del varón en la consulta, o lo está, pero no se le ofrece al varón hacerse el testeo, no se conoce su serología”, comenta.

En la exclusión de los varones de la consulta operan condicionamientos sociales, dice la médica. “Hay mujeres que no tienen una pareja estable, o el hombre trabaja todo el día y no puede ir. También hay cuestiones vinculadas a la violencia de género, abusos, machismos, falta de educación, falta de trabajo, pobreza, factores que condicionan a que el varón vaya a hacer los controles de salud, sumado a que es menos propenso a hacerse chequeos”.

La proporción de positividad en las pruebas que se les realizan a las mujeres embarazadas se duplicó de 2013 a 2018 (pasó del 2% al 3,8%). El Boletín sobre sida e ITS destaca también una de las aristas más preocupantes del problema: la cantidad de niños y niñas con sífilis congénita crece año a año.

“La mayor gravedad de la sífilis hoy en día es la congénita. Del Garrahan nos derivan a los papás de los chiquitos que internan”, dice Leiro desde el Muñiz.

La sífilis congénita puede producir aborto (muerte dentro del útero) o mortinato (feto que nace muerto). El riesgo en los nacidos vivos son las malformaciones, que se están viendo cada vez más. “Pueden ser de tipo neurológico (aparejadas de mayor mortalidad), osteoarticular, oculares, auditivas, trastornos respiratorios (neumonitis alba), que en algunos casos condicionan la vida”, apunta Urueña, ex asesora de Unicef.

En el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, “en los últimos cinco años estamos viendo un aumento en los casos de sífilis congénita tardía. Son los chicos que nacen sanos, que escapan a los controles de las maternidades y a los dos o tres meses manifiestan síntomas -dice Altcheh-. La mayoría anda bien. Pero tenemos casos con daño renal importante y fallecidos por esa causa, y con daño importante a nivel articular”.

Y concluye: “Esto tiene tratamiento. No es difícil hacer el diagnóstico, pero hay que hacerlo en tiempo y forma”.

AS