De specialist ouderengeneeskunde had zich niet gehouden aan de Euthanasiewet, oordeelde een Regionale Toetsingscommissie Euthanasie vorig jaar. De verpleeghuisarts had moeten stoppen toen een ernstig demente, wilsonbekwame patiënte afwerend reageerde op het inbrengen van het infuus en de toediening van de euthanatica. Iets daarvoor had de arts stiekem een slaapmiddel in haar koffie gedaan, want, aldus de arts, de patiënte gebruikte geen medicatie en zou er vragen over hebben gesteld en hebben geweigerd. Bij een injectie zonder dormicum vreesde de arts voor een worsteling.

Nadat de arts haar een tweede dosis dormicum had toegediend kon een ambulancebroeder een infuus inbrengen. Toen de arts daarop overging tot het inspuiten van de thiopental, probeerde de patiënte overeind te komen. De familie kwam te hulp en hield de vrouw vast, zodat de arts haar de rest van het dodelijke middel kon toedienen.

Medisch onzorgvuldig uitgevoerde euthanasie, oordeelde de toetsingscommissie. De patiënte had bovendien nooit mondeling om euthanasie verzocht, aldus de commissie, en een duidelijke schriftelijke wilsverklaring ontbrak.

Richtlijnen

Een onthutsend relaas. De toetsingscommissie vond dat bij levensbeëindiging “dwang, maar ook de schijn van dwang, tot elke prijs moet worden voorkomen”.

Het was een uitzonderlijk geval, ook doordat er zo veel mensen bij de uitvoering betrokken waren. Maar het toont wel aan dat euthanasie een gezamenlijke inspanning is. Hoe dan ook blijft één betrokkene steevast buiten beschouwing: de verstrekker van de euthanatica, de apotheker.

Een arts die de wettelijke zorgvuldigheidseisen in acht wil nemen is aangewezen op de diensten van deze zorgverlener. In de richtlijn ‘Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’ (opgesteld door artsen - KNMG - en apothekers - KNMP) staat dat de arts eindverantwoordelijk voor de medisch zorgvuldige uitvoering van de euthanasie, inclusief de keuze en de dosering van de gebruikte middelen. Alleen de arts mag de euthanatica toedienen of de patiënt behulpzaam zijn bij de inname.

Maar diezelfde richtlijn schrijft ook voor dat de apotheker controleert of de juiste middelen in de goede dosering worden verstrekt, en hoe die dienen te worden bereid, afgeleverd en toegediend.

Strafbaar

Hoe zou het toch zijn met de apotheker die vorig jaar de middelen heeft verstrekt aan de arts van die demente patiënte? Wat ging er in zijn hoofd om toen hij hoorde van het oordeel van de toetsingscommissie, dat het twijfelachtig was of de patiënte zich vrijwillig en weloverwogen euthanatica had laten toedienen?

In het buitenland bestaat het beeld dat Nederlanders recht hebben op euthanasie. Dat hebben ze niet. Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding zijn strafbare feiten. Maar voor artsen heeft de wetgever een strafuitsluitingsgrond gecreëerd waarop ze zich kunnen beroepen als ze zich houden aan zorgvuldigheidseisen en het handelen melden. Oordeelt de toetsingscommissie dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld, dan blijft die gevrijwaard van strafvervolging. De genoemde specialiste ouderengeneeskunde was volgens de toetsingscommissie niet zorgvuldig geweest, zodat het nu aan het Openbaar Ministerie is om strafvervolging in te stellen. Zij wordt ervan verdacht een strafbaar feit te hebben gepleegd. Geen overtreding, maar een misdrijf.

En de apotheker heeft de middelen voor dit misdrijf geleverd.

Vervolgen

Natuurlijk hebben apothekers in dergelijke gevallen weinig te duchten. Medeplichtigheid vereist opzet en daarvan zal niet snel sprake zijn. Risico op strafvervolging lopen zij dus niet. Artsen trouwens evenmin, want het openbaar ministerie heeft sinds de inwerkingtreding van de Euthanasiewet op 1 april 2002 de strafrechter nooit laten kijken naar artsen die volgens de toetsingscommissies onzorgvuldig gehandeld hebben.

Het valt nog maar te bezien of de verpleeghuisarts van het geschetste voorval vervolgd wordt. Maar omdat niet de gewone regels, maar die van het strafrecht op euthanasie van toepassing zijn, plegen artsen in dit verband te spreken van ‘niet-normaal’ medisch handelen. Naar analogie hiermee zou ook gesproken moeten worden van ‘niet normaal’ farmaceutisch handelen.

Regels voor de arts

De Euthanasiewet biedt artsen rechtszekerheid. Overweegt een arts in te gaan op een euthanasieverzoek van een patiënt, dan moet hem op voorhand duidelijk zijn aan welke regels hij zich dient te houden om niet strafbaar te zijn.

Door de bank genomen weten artsen waar zij aan toe zijn. De regels bieden voldoende houvast. Als de toetsingscommissies al eens verrassend uit de hoek komen, dan is het omdat zij de regels eerder ruim dan restrictief interpreteren.

Artsen hebben beroepsnormen rond het normaal medisch handelen. Die gelden onvoorwaardelijk voor alle leden van de professie. Heeft de medische beroepsgroep uitgemaakt dat voor patiënten met aandoening x therapie y aangewezen is, dan moet een individuele arts bij diagnose x de norm in beginsel volgen en therapie y voorschrijven.

Bijzonder

Dat is anders met beroepsnormen rond euthanasie. Deze normen maken slechts deel uit van de professionele standaard als de artsen zelf vinden dat zij er deel van uitmaken. Bij ‘gewone’ normen, die op normaal medisch handelen betrekking hebben, bepaalt de beroepsgroep dat; bij ‘bijzondere’ beroepsnormen (zoals de richtlijn ‘Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’) is dat de individuele arts zelf.

Het staat hem of haar dus vrij deze beroepsnormen niet toe te laten tot de standaard, ook om redenen die niets met de uitoefening van het beroep van doen hebben. Een individuele arts die vanwege zijn geloof niet meewerkt aan euthanasie is hier geen minder goed hulpverlener door. Het niet inwilligen van een euthanasieverzoek om die reden levert zo’n arts ook helemaal geen tuchtrechtelijk verwijt op. Ook een arts die dergelijke verzoeken niet honoreert omdat hij vindt dat zulk levensbeëindigend handelen geen deel uitmaakt van het artsenberoep, heeft van de tuchtrechter niets te vrezen. Hij is er geen minder goed hulpverlener om. En zelfs de arts die geen principiële bezwaren heeft en deze beroepsnormen wel aanvaardt als onderdeel van de professionele standaard, mag (moet!) weigeren als hij meent dat aan de zorgvuldigheidseisen niet is voldaan.

Voor artsen is dit allemaal volstrekt helder. De beroepsnormen zijn duidelijk, de regels van het strafrecht die daarbij horen ook. Maar die hebben uitsluitend betrekking op artsen. Voor apothekers is er dus wél onduidelijkheid.

Weigeren

Uit ervaringen van apothekers blijkt dat dit ‘niet-normale’ farmaceutische handelen hen voor problemen stelt. Om te beginnen is lang niet altijd duidelijk dat zij - net als artsen - medewerking op grond van principiële bezwaren mogen weigeren. Van verstrekking van euthanatica mag om die reden worden afgezien, maar niet iedereen is daarvan doordrongen. En wat moet er gebeuren als een apotheker bezwaren heeft? Het spreekt vanzelf dat zo’n apotheker er goed aan doet dit standpunt te melden. Maar bij wie of wat? Ook hem onbekende artsen en collega-apothekers zullen op voorhand willen weten of er medewerking te verwachten valt.

Ook een apotheker zonder gewetensbezwaren (en dus bereid om euthanatica af te geven) kan aarzelingen hebben. Meestal kent een apotheker de huisarts die om medewerking vraagt. Maar dat hoeft niet. Artsen die verbonden zijn aan de Levenseindekliniek zijn doorgaans vreemden voor de apotheker. Hij kan bedenkingen hebben, wetend dat de eigen arts van de patiënt het verzoek tot euthanasie heeft afgewezen. Ook kan de apotheker te maken krijgen met verzoeken ten behoeve van patiënten die hij helemaal niet kent.

Tijdsdruk

Op de verzoekende arts rust de professionele plicht de apotheker zo te informeren dat deze een afgewogen besluit kan nemen over wel of niet verstrekken. Maar wat als die informatie niet toereikend is? Wat als apotheker betwijfelt of aan de wettelijke zorgvuldigheidscriteria is voldaan? Ervaringen van apothekers laten zien dat dit zich nogal eens voordoet bij psychisch lijden, waarvan ook de apotheker niet snel aanneemt dat dat uitzichtloos is, en bij existentieel lijden (levensmoeheid). En wat als de arts om andere middelen vraagt dan in de richtlijn is voorgeschreven? In al deze situaties heeft een apotheker behoefte aan informatie. Maar hoe ver kan hij gaan met het stellen van vragen aan de arts? Kan hij wel vragen stellen? Zal die arts het waarderen wanneer de apotheker vraagt of er is voldaan aan de zorgvuldigheidscriteria?

Artsen gunnen apothekers soms erg weinig tijd om tot een afgewogen beslissing tot verstrekking te komen. De arts bespreekt met de patiënt gewoonlijk een tijdstip van overlijden. Dit tijdstip geeft hij aan de apotheker door, als een gegeven. Als er weinig tijd zit tussen het verzoek van de arts en het afgesproken moment van overlijden, kan dat apothekers onder tijdsdruk zetten.

Een apotheker die niet onmiddellijk gehoor geeft aan het verzoek tot verstrekking van euthanatica, om wat voor reden dan ook, krijgt soms gezagsargumenten voorgeschoteld: de arts heeft zo en zo beslist. Dergelijke druk is ongepast. Een apotheker die zorgvuldig wil zijn verdient natuurlijk inhoudelijke argumenten van de verzoekende arts, geen gemakzuchtig beroep op ervaring, bijzondere kennis of deskundigheid.

Apothekers advies

Ten slotte blijkt de specifieke deskundigheid van de apotheker niet altijd benut te worden. Ook heeft een apotheker kennis in huis als het om een eigen patiënt gaat. De arts die om verstrekking van euthanatica verzoekt, heeft vaak al met de patiënt afgesproken hoe de levensbeëindiging zal plaatsvinden.

Als een jonge vrouw met anorexia zelfdoding wil met behulp van een door de arts te verstrekken drankje, zou de laatste open moeten staan voor adviezen van de apotheker. De huisarts geeft misschien graag gehoor aan de specifieke wensen van de patiënt, maar de apotheker kan het nodig vinden om de arts erop te wijzen dat opname van het drankje moeilijk zal zijn als gevolg van uitdroging. De arts moet begrijpen dat de apotheker alleen maar wil dat in niet- normale omstandigheden het juiste gebeurt. Net als hijzelf.

Een dezer dagen worden de resultaten van de derde evaluatie van de Euthanasiewet bekend. De onderzoekers zullen geen gewag maken van de zorgen die er zijn over de rol en de positie van de apotheker bij het verlenen van farmaceutische zorg bij euthanasie. Het bevreemdt ons dat deze zorgen nog nooit onder ogen zijn gezien. Wegkijken betekent niet dat er geen problemen zijn. De wetgever zou de rol van de apotheker in de Euthanasiewet moeten verankeren.

Mocht de wetgever in de toekomst ook hulp bij zelfdoding in het geval van voltooid leven mogelijk willen maken, dan zal dit eens te meer nodig blijken.

Wilma Göttgens-Jansen is apotheker en als onderzoeker verbonden aan IQ healthcare, Radboudumc; hoogleraar Gezondheidsrecht Martin Buijsen is verbonden aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg en de Erasmus School of Law van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

‘Blind vertrouwen is te veel gevraagd’



De rol van apothekers lijkt helder: die betreft volgens de ‘Code of Practice’ (2015) van de Regionale Toetingscommissies Euthanasie vooral de techniek. “De apotheker heeft een eigen verantwoordelijkheid, indien hij de spuiten of de drank bereidt, voor de bereiding en etikettering. Tijdig contact tussen arts en apotheker is dus van belang.”

In Medisch Contact (30/1/2017) signaleert Wilma Göttgens dat het daar nog weleens aan schort. “Artsen zeggen dan: Doe mij een setje euthanatica en vlug een beetje. Maar dat is niet de manier om een verzoek in te dienen. Het is geen u vraagt, wij draaien.” Göttgens geeft het voorbeeld van een arts die “geen nadere informatie aan de apotheker wilde geven omdat hij niet gecontroleerd wilde worden. In dit geval is de apotheker niet overgegaan tot aflevering. De apotheker moet bij euthanasie meer dan bij normale farmaceutische zorgverlening kunnen vertrouwen op de beoordeling door de arts. Maar blind vertrouwen is te veel gevraagd. De apotheker maakt ook eigen afwegingen.”

Apothekers hebben forse twijfels over de Levenseindekliniek, bleek in 2014. In het tv-programma ‘Altijd Wat Monitor’ meldde de helft van de artsen van die kliniek tegenwerking te ondervinden van apothekers bij wie ze euthanatica bestelden.

Tentoonstelling: Gapers in Enkhuizen

Exotisch, militair, gekroond: de koppen die ooit de panden van apothekers sierden, vormen een vreemd gezelschap. Met allemaal de mond open. Dat laatste heeft de makers van een tentoonstelling van deze ‘gapers’ ertoe gebracht de deze week geopende expositie ‘Zeg ’ns AAA’ te noemen, eigenlijk een artsen-frase. De tentoonstelling is tot 27 oktober te zien in het Zuiderzeemuseum te Enkhuizen.