Refira-se, contudo, algumas especificidades destes dois exemplos. No caso dos pilotos de avião existem cursos particulares, pelo que ninguém é obrigado a ingressar na Força Aérea para poder ser piloto comercial (quem o faz fá-lo justamente para evitar pagar o brevet). E, no caso das consultoras, todo o processo é voluntário: o colaborador não é geralmente obrigado a fazer a formação executiva para continuar na empresa. O sector da saúde tem algumas diferenças substantivas, porém. Em primeiro lugar, (ainda) não existem cursos de medicina privados em Portugal, pelo que qualquer futuro médico terá mesmo de ingressar numa universidade pública para realizar os seis anos obrigatórios, mesmo que estivesse disposto a financiar directamente o curso. Em segundo lugar, o acesso à especialidade é feito sobretudo no sector público e nas instituições públicas, pelo que também aqui não há grande opção por parte dos médicos internos. Ou seja, ao contrário do que acontece nas “Big 5” ou nas Forças Armadas, os médicos seriam efectivamente obrigados a ter de exercer no sector público apesar de não ser essa uma escolha voluntária. Em terceiro lugar, e embora não seja obrigatório ter uma especialidade médica, não a ter é uma enorme limitação ao exercício da actividade médica, pelo que não se trata realmente de apenas mais uma pós-graduação adicional.

Importa também salientar que a ideia de obrigar médicos a exercer no SNS não tem precedente em nenhum outro país europeu. Para encontrarmos outros países onde é obrigatório exercer no sector público teríamos de ir à Bolívia, Equador, Etiópia, Gana, Quénia, Lesoto, Myanmar ou Tailândia, países que têm elevadíssimas taxas de emigração e com uma enorme dificuldade em reter profissionais de saúde no país, especialmente nas zonas rurais. Na Europa, teríamos de recuar a 1954, quando a Noruega implementou um programa de retenção em zonas rurais, ou então à defunta União Soviética. Em moldes semelhantes ao proposto, isto é, permitindo aos médicos praticar no sector privado após o período de permanência obrigatória, apenas no Equador, Myanmar e África do Sul, sendo que a estes programas estão acoplados incentivos financeiros e não-financeiros. Se considerarmos países com programas de obrigatoriedade não voluntários e sem incentivos (o que tem sido discutido), então teremos de ir até ao Iraque, Malásia, México, a antiga União Soviética ou a Venezuela [cf. Frehywot et al., 2010].

Não obstante todos estes argumentos, talvez o mais relevante seja o pressuposto moral em que assenta a ideia da obrigatoriedade. A sociedade e os contribuintes mobilizaram-se no sentido de providenciar educação superior à população, confiando ao Estado a sua execução, pois há um entendimento geral que um curso superior melhora não apenas as competências do indivíduo como gera externalidades positivas para toda a sociedade. Ou seja, sociedades mais instruídas são sociedades mais prósperas. O objectivo é, assim, beneficiar a sociedade como um todo.

Assumamos este pressuposto como verdadeiro. O corolário deste pressuposto, feito por determinados sectores políticos, incluindo os do governo, é que existe uma “dívida” apenas para com o Estado e não para com a sociedade no seu todo, que extravasa certamente o sector público. Esta visão está obviamente inquinada, pois ignora que o sector privado e o sector social também fazem parte e compõem a sociedade — com efeito, o sector privado é o financiador do Estado. Ou seja, todos os actores privados que financiam o Estado, que por sua vez financia o ensino superior, só teriam direito a beneficiar desse mesmo investimento no caso de recorrerem ao sector público, isto é, ao SNS.

Este entendimento de que qualquer forma de retribuição pelo investimento se deva cingir ao sector público é muito questionável. A existir uma dívida, essa dívida seria para com toda a sociedade, e sobretudo para com todos os contribuintes, o que obviamente pressupõe uma visão holística da sociedade que inclua todos os sectores, e não uma Estado-cêntrica, constrita ao sector público.

Acresce a isto um outro factor específico ao caso dos médicos: a profunda iniquidade que isto geraria para com outras profissões. É que nenhuma outra profissão — desde economistas a psicólogos, engenheiros a juristas — é obrigada a trabalhar para o Estado, pese embora a sua formação ser também financiada pelos contribuintes, conquanto realizada numa universidade pública. O entendimento, presume-se, é que essa formação já beneficia a sociedade. Os médicos não são excepção e o entendimento lógico seria o mesmo. O contributo dos médicos é para a sociedade — uma sociedade mais saudável, com menor carga de doença, com um melhor estado de saúde —, estejam eles a actuar no sector público ou não.

Finalmente, um ângulo mais jurídico. Importa também reflectir sobre a reposição dos contratos de exclusividade, vínculo laboral que foi terminado em 2009: não fica claro como é que tal solução poderia resolver o problema de falta de recursos no SNS. Os médicos têm de cumprir as horas semanais estipuladas no seu contrato de trabalho, pelo que qualquer prestação adicional no sector privado sai fora do horário laboral no SNS. Como não é possível, por lei, celebrar contratos de 50 ou 60 horas, o regime de exclusividade não garantiria, de forma alguma, prestação adicional de cuidados. De facto, a medida só seria eficaz se admitirmos que os médicos, ou grande parte deles, não prestam as 35/40 horas no sector público, usando parte desse tempo para exercerem no sector privado. No entanto, isso configura uma ilicitude, sendo matéria judicial e não política, e a solução é a responsabilização e a introdução de mecanismos que permitam aos hospitais agir em caso de incumprimento.

Soluções: é possível reter médicos no SNS de uma forma voluntária?

Feita a análise dos pressupostos que fundamentam o intento do governo, resta deixar algumas ideias de como o problema de retenção de médicos no SNS poderia ser resolvido de uma forma voluntária, sem recurso a regimes de permanência obrigatória, que são políticas pouco compatíveis com o espírito de democracias liberais, como a nossa.

A Administração Pública tem vindo cada vez mais a inspirar-se nas práticas do sector privado, e, neste caso, também o pode fazer. Uma empresa, deparando-se com uma baixa taxa de retenção e incapacidade de contratar ou fixar recursos humanos, terá de recorrer a um de dois mecanismos, e eventualmente aos dois ao mesmo tempo: rever incentivos financeiros/fringe benefits e melhorar condições laborais. O Estado também pode equacionar estes instrumentos como forma de mitigar o problema, ao invés de fazer uso de abordagens mais coercivas. Isso implicaria rever os salários praticados, alinhando-os com os do sector privado, assim como as condições de trabalho no SNS, que, como as Ordens dos Médicos e dos Enfermeiros têm reiteradamente apontado, levam repetidamente ao burnout dos profissionais de saúde.

Esta seria, aliás, uma boa oportunidade para alinhar parte da remuneração dos profissionais à sua produtividade. O modelo de Pay for Performance, actualmente em prática nas Unidades de Saúde Familiar do tipo B, permite que equipas mais produtivas recebam um financiamento maior. Esse é, aliás, o pressuposto do médico que quer praticar no sector privado: ele fá-lo justamente porque a sua remuneração está, na maior parte dos casos, associada à sua produtividade, o que é um claro incentivo para trabalhar mais.

Outra das queixas recorrentes dos profissionais é a inexistência de uma carreira médica. Embora a carreira médica exista estatutariamente, com diferentes níveis salariais, a sua progressão esteve congelada durante muitos anos e a diferenciação entre os vários níveis da carreira, descontando a diferença salarial, é baixa. Adicionalmente, a falta de autonomia dos serviços (para além da falta de autonomia da própria gestão do hospital) acaba também por desmotivar bastantes profissionais. A introdução de novas práticas clínicas, terapêuticas inovadoras ou projectos experimentais, como hospitais de dia, está sempre sujeita a enormes condicionalismos das administrações hospitalares.