L’histoire, qui s’est déroulée dans l’Oregon (Etats-Unis), remonte à 2017. Elle est relatée dans le numéro daté du 8 mars 2019 du MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report), bulletin épidémiologique hebdomadaire des Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) d’Atlanta. Elle concerne un petit garçon de 6 ans qui s’est ouvert le front en jouant dans une ferme. La plaie est nettoyée et suturée à la maison.

Six jours plus tard, l’enfant pleure, ne peut pas ouvrir la bouche du fait de contractions des mâchoires et présente des spasmes musculaires involontaires des membres supérieurs, suivis par une rigidité des muscles du tronc et du dos entraînant une courbure en arc de cercle du cou et du tronc (ophisthotonos). La rigidité devient généralisée. Un peu plus tard dans la journée, les parents contactent les services de secours lorsque l’enfant commence à avoir des difficultés à respirer. Celui-ci est transporté en hélicoptère dans un centre hospitalier pédiatrique.

A son admission à l’hôpital, l’enfant présente une contracture des muscles masticateurs (trismus). Il est alerte et demande à boire, mais ne peut toujours pas ouvrir la bouche. Les spasmes musculaires au niveau du diaphragme et de la gorge gênent grandement avec la respiration. Des sédatifs sont prescrits pour contrôler les spasmes musculaires et aider les muscles rigidifiés à se relaxer. Un tube est placé dans la trachée (intubation trachéale), relié à un respirateur mécanique. L’enfant est admis dans une unité de soins intensifs. La chambre plongée dans l’obscurité est maintenue dans le calme dans la mesure où les spasmes musculaires extrêmement douloureux se déclenchent dès le moindre bruit. L’enfant porte des bouchons d’oreille. Le petit patient reçoit des immunoglobulines antitétaniques et une vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche pour un diagnostic de tétanos.

Unité de soins intensifs

L’enfant présente une cambrure extrême du cou et du dos. Il existe des signes de dysfonctionnement du système nerveux autonome qui contrôle des fonctions physiologiques involontaires, notamment les battements du cœur. L’enfant présente une hypertension artérielle, une tachycardie et une élévation de la température corporelle (jusqu’à 40,5 °C).

Il reçoit de nombreux médicaments par voie intraveineuse pour contrôler la douleur, la pression artérielle, les spasmes musculaires. Les médecins réalisent cinq jours plus tard une trachéotomie, (ouverture temporaire de la trachée à la face antérieure du cou) avec raccordement du tube au respirateur. Respirateur qui ne sera débranché que 44 jours plus tard. Il parvient à boire de petites gorgées de liquide et sort de l’unité des soins intensifs peu de temps après. Trois jours plus tard, il réussit à marcher sans assistance sur une distance de 6 mètres.

Une facture de plus de 800 000 dollars

Après 8 semaines d’hospitalisation, le tube de trachéotomie est retiré. Le jeune patient est transféré trois jours plus tard dans un centre de rééducation pour une durée d’environ trois semaines. Au total, l’enfant a été hospitalisé pendant 57 jours, dont 47 en unité de soins intensifs, précisent les médecins du département de pédiatrie de faculté de médecine de Portland (Oregon).

Le coût de la prise en charge hospitalière (sans les frais du transport sanitaire aéroporté, la rééducation, et les consultations de suivi en ambulatoire) se monte à plus de 811 000 dollars (environ 722 0000 euros).

Parents anti-vaxx

Un mois après sa sortie du centre de rééducation, l’enfant a pu reprendre normalement toutes ses activités, notamment courir et faire du vélo. Malgré les explications sur la vaccination antitétanique des médecins, les parents du jeune garçon n’ont rien voulu savoir. Ils ont refusé la seconde dose de vaccin diphtérie/tétanos/coqueluche ainsi que tout autre vaccination recommandée (rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, poliomyélite).

« C’est le premier cas de tétanos depuis plus de 30 ans dans l’Oregon », précisent les auteurs. Le coût global de la prise en charge de cette maladie évitable chez un enfant est environ 72 fois plus élevée que pour une hospitalisation classique en pédiatrie, soulignent Judith Guzman-Cottrill et ses collègues.

En France, le tétanos existe encore

En 2017, des médecins réanimateurs et neurologues ont rapporté un cas de tétanos généralisé survenu chez une femme de 54 ans souffrant d’un syndrome dépressif majeur. Elle avait été hospitalisée après s’être défenestrée du troisième étage et avait notamment présenté une fracture ouverte des deux membres inférieurs. Six jours plus tard, elle a présenté une contracture des mâchoires (trismus). Le diagnostic de tétanos a été évoqué devant le contexte de plaies cutanées souillées (chute sur de la terre) et absence d’anticorps antitétaniques dans le sang de la patiente (test de détection rapide aux urgences). L’administration de sérum antitétanique a immédiatement été réalisée.

La patiente a présenté des spasmes musculaires intenses et douloureux, des accès de tachycardie et des complications infectieuses nosocomiales (infection sur cathéter). La prise en charge spécifique du tétanos avait consisté en une injection de vaccin antitétanique au moment du diagnostic, suivie de deux rappels à 1 et 2 mois. L’interrogatoire de la patiente devait révéler que son médecin référant lui avait prescrit une vaccination antitétanique seize ans plus tôt mais que celle-ci n’avait jamais été réalisée.

Progrès grâce à la vaccination

Aux Etats-Unis, du fait de la vaccination généralisée antitétanique, on a observé depuis les années 1940 une diminution de 95 % du nombre de cas de tétanos et une baisse de 99 % de la mortalité associée à une affection bactérienne. Entre 2009 et 2015, on a dénombré 197 cas de tétanos aux Etats-Unis et 16 décès.

En France, en 1945, près de 1000 personnes contractaient le tétanos et décédaient de la maladie. En 1975, 369 ont été déclarés, dont 171 décès. Durant la période 2000-2009, le tétanos a touché des personnes de plus de 70 ans dans 84 % des cas.

Dans notre pays, entre 2012 et 2017, 35 cas de tétanos ont été déclarés, tous chez des personnes non vaccinés ou ayant reçu une vaccination incomplète. Cinq cas sont survenus en 2012, dix en 2013, trois en 2014, neuf en 2015, quatre en 2016, quatre en 2017. Ces cas sont survenus principalement chez des personnes âgées. Huit patients sont décédés.

Le tétanos n’est pas une maladie immunisante : le fait de l’avoir déjà eue ne permet pas au système immunitaire de développer des anticorps protecteurs qui protègeraient l’individu en cas de nouvelle exposition au germe pathogène. La protection n’est réalisée que par la vaccination.

En France, la vaccination contre le tétanos des nourrissons est combinée à celle contre la diphtérie et la poliomyélite. Elle comporte deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois. Ce schéma vaccinal ne doit pas être différé. Les rappels ultérieurs sont recommandés à l’âge de 6 ans, puis entre 11 et 13 ans. Les rappels de l’adulte sont recommandés aux âges fixes de 25 ans, 45 ans et 65 ans, puis à 75 ans, 85 ans, etc. Après 65 ans, un intervalle de dix ans est recommandé compte tenu d’une moins bonne réponse vaccinale à ces âges. En France, la mortalité par tétanos était de 25 % en 2014. Une guérison complète est possible. Des séquelles sont cependant possibles.



Toxine extrêmement neurotoxique

Le tétanos est connu depuis l’Antiquité, la première description précise de la maladie étant attribuée à Hippocrate (environ 500 avant J.-C .). Il s’agit d’une pathologie du système nerveux central causée par une toxine neurotoxique produite par une bactérie, Clostridium tetani. Celle-ci forme des spores, ce qui lui confère une forme semblable à une raquette de tennis. Les spores sont extrêmement stables et résistantes dans l’environnement. On les trouve notamment dans la terre, la poussière.

La toxine produite par C. tetani atteint les neurones au niveau de la plaie infectée et peut, en, cas de charge toxique élevée, se diffuser via la circulation sanguine et lymphatique et ainsi atteindre d’autres cellules nerveuses à distance. Elle pénètre à l’intérieur de neurones moteurs et gage de proche en proche le système nerveux central. La période d’incubation de l’infection est de 3 à 21 jours, en moyenne de 7 jours, en fonction de la distance entre le point d’entrée de la bactérie et du système nerveux central. Plus la période d’incubation est courte, plus la forme clinique est sévère.

Le diagnostic du tétanos est avant tout clinique, reposant sur les symptômes du patient. Il est inutile d’attendre une éventuelle confirmation bactériologique pour mettre en route une prise en charge. Les médecins américains qui rapportent le cas de tétanos chez un enfant de 6 ans précisent que les cultures réalisées à partir de prélèvements de la plaie du jeune garçon n’ont pas permis de faire pousser la bactérie C. tetani.

La liaison de la toxine aux neurones semble être irréversible. Il faut attendre que les neurones émettent de nouveaux prolongements (axones) pour qu’apparaisse une récupération. En cas d’évolution favorable sous traitement, la récupération neurologique, après repousse des axones, est complète dans un délai de 4 à 6 semaines.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, sur Facebook)

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Pour en savoir plus :

Guzman-Cottrill JA, Lancioni C, Eriksson C, Cho YJ, Liko J. Notes from the Field: Tetanus in an Unvaccinated Child – Oregon, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Mar 8;68(9):231-232. doi: 10.15585/mmwr.mm6809a3

Garé M, Preda G, de Broucker T. En France, le tétanos existe encore. Pratique Neurologique – FMC. 2017;8:174-8.



Sur le web :

Tétanos: oublié, mais pas disparu (Forum Médical Suisse)

Tétanos (MSD Manual)



Tétanos (Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases, CDC)

Tétanos : la prévention est-elle optimale ? (SFMU, Société Française de Médecine d’Urgence)

Note de synthèse: position de l’OMS sur les vaccins antitétaniques – février 2017