Söndagskrönikan Personaltäta, människa-till-människa-yrken följer inte samma logik som fabriker. Fanny Nilsson skriver om svarslösa politiker, och ett möte med en stormande arg chef.

”Kan vi effektivisera i evighet?” Publiken i klassrummet lyssnar spänt. Utanför vräker regnet ner över Visby. Alla i rummet ser ut som jag tänker mig att människor som jobbar med kommunekonomi gör. Den retoriska, och faktiskt filosofiska, frågan hinner knappt landa innan det kommer ett högljutt ”JA!” från första raden.

Kvinnan som svarat är arg så hon kokar. Publiken förstår att hon är chef av något slag och att hon är otroligt provocerad. Snart lämnar hon salen. Åsa Plesner, som ställt frågan, ger kvinnan ett ex av sin bok De effektiva och fortsätter oberört med föredraget.

Plesner är själv ekonomichef, tidigare ansvarig för en grundskolas budget. När lärarnas löner började öka rejält – ett politiskt beslut och positivt enligt alla – stod skolpengen still. Siffrorna blev röda. ”Vad ska bort?” frågade Åsa. Svaren uteblev, för vem vill svara på det? Så hon skarvade och knåpade, föreslog sämre skolmat, mindre läromedel. Till slut togs vikarierna bort, de ordinarie lärarna fick jobba mer. Det kallades ”effektivisering”. Till slut blev hon själv utbränd och startade tankesmedjan Balans. De effektiva är en genomgång av landets samtliga kommunbudgetar och visar hur regelrätta nedskärningar kallas ”effektiviseringar”. Boken var en av sommarens politiska snackisar.

Situationen med den arga kvinnan på första raden i Almedalen stannar i mig. Att kritik av kommunbudgetar och nedskärningar kan göra en så arg. Effektiviseringstanken är liksom en religion. Samtidigt haglar artiklarna om röda siffror i landet – i år väntas en tredjedel av alla landets kommuner gå minus. Men Sveriges ekonomi går som tåget. Hur ska man förstå det?

Att göra något mer effektivt betyder att få ut samma resultat för mindre resurser. Eftersom industrin historiskt alltid har blivit mer effektiv, förväntas detsamma av välfärden. Pengapotten till vård och skola är därför antingen samma, eller minskad. Men personaltäta, människa-till-människa-yrken, följer inte samma logik som fabriker. En lärare kan inte undervisa barn mer och mer effektivt. En sjuksköterska kan inte mata en demenssjuk fortare och fortare. Men läraren och sjuksköterskan kräver ändå samma löneutveckling som i näringslivet. Därför kommer den personalintensiva välfärden alltid att öka i pris relativt industrin. Detta kallas Baumoleffekten(2), eller tjänstedilemmat. Det var därför Åsa Plesners budget sprack: lärarna fick högre löner, men intäkterna stod still.

Modellen går tvärt emot den klassiska skolan att löneutveckling och produktivitet går ihop. Var det därför kvinnan på första raden blev så arg? Redan på 1960-talet myntade dåvarande statsminister Tage Erlander begreppet ”de stigande förväntningarnas missnöje”. Allt SKA alltid bli bättre. Och det SKA bli mer effektivt. Den inneboende paradoxen i välfärdssamhället – att alltid vilja ha mer kvalitativ välfärd för mindre pengar – skär i oss. Vi kan helt enkelt inte acceptera en annan logik.

Då och då pratar Magdalena Andersson om sin bakgrund som undersköterska. Vet hon inte hur mycket äldreomsorgen nedmonterats sedan dess?

I SR:s God morgon världen intervjuas finansminister Magdalena Andersson (S) om effektiviseringssjukan och Baumoleffekten. Initialt säger hon korrekt att välfärd och skattesänkningar står i konflikt, men när journalisten frågar ”vad ska bort?” och påpekar att förväntningarna på välfärden är högre än vad som levereras, viftar Andersson bort det. Hon menar att det är sådant hon ”hör mest från borgerliga debattörer”.

Är Andersson verkligen så långt ifrån oss i verksamheterna? Vi som dagligen tar emot missnöjet, oron, ilskan från patienter, anhöriga, föräldrar. Då och då pratar Andersson om sin bakgrund som undersköterska inom hemtjänsten. Vet hon inte hur mycket äldreomsorgen nedmonterats sedan dess? Har hon i modern tid träffat en panikslagen dotter till en dement rymningsbenägen dam som konsekvent nekas all form av äldreboende?

Tyvärr använder Andersson i intervjun högerns två bästa tankar för att svara – eller undvika att svara – på frågan om välfärdsparadoxen, när hon säger:

”Det finns möjlighet att jobba smartare än vi gör idag.” (Ännu en omskrivning för ”effektivisering”)

och

”Kan man använda ny teknik?”

”Teknik” har seglat upp som de villrådigas favoritsvar på allt från klimathot till vårdköer. En tröstande snuttefilt att hålla sig i när framtiden känns läskig. Inom vården medför dock teknisk utvecklig inte säkert att saker blir billigare och mer effektivt. Snarare ofta tvärtom. Robotkirurgi är vardag på flera sjukhus, men det är inte robotar som opererar. Det är specialutbildade kirurger med stora operationsteam. Nya, avancerade – svindyra – så kallade biologiska läkemedel har revolutionerat behandlingen av många sjukdomar. Lösningen på ”cancerns gåta” verkar mer och mer handla om extremt dyra, skräddarsydda immunbehandlingar. Den medicinska forskningen tar inte hänsyn till prislapp. Den vill bara rädda liv. Och den gör det otroligt bra. Det är ju vårdens fel att vi har massa åldringar som kostar pengar – det är vi som lyckas hålla folk vid liv så överdrivet länge.

Ospecifik ”effektivisering” är en eufemism för nedskärning.

I veckan kom föga förvånande nyheten att sjukvården i år kommer kosta sju miljarder mer än planerat. Endast en av 21 regioner uppger att de har en ekonomi i balans. Karin Sundin (S), ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden i Örebro, konstaterar krasst att ”vi kan erbjuda mer än vi har råd till”. Men minska kvaliteten vill man ju absolut inte. Utan verksamheten ska enligt Sundin – ja, vadå? Effektiviseras.

Det här är inte politiskt ärligt. Ospecifik ”effektivisering” är en eufemism för nedskärning. Svara istället på vad som ska skäras bort, eller inte införas. Ska nya cancerläkemedeln bort? Vad sägs om obegränsad tillgång till läkarappar? Skolmat, demensboende, knäproteser? Lunchraster för personalen?

En som tar bladet från munnen är Sveriges kommuner och landstings chefsekonom Annika Wallenskog. I en intervju med Expressen menar Wallenskog att kommunerna helt måste tänka om kring den service man erbjuder. Som exempel tar hon att skippa fysisk tillsyn av äldre eller att lärare ”får åka runt mellan många skolor och så får eleverna delta i lektionen via videokonferenser”. Är detta den ”digitala revolutionen”?

Har man kommit hit i sin förståelse av välfärdsparadoxen börjar man leta efter lösningar. Och det finns förslag på många. Tokfabriken Timbro säger som vanligt: privatisera allt. Någon, till exempel en högskoleminister, gissar att digitaliseringen ska fixa biffen. Någon annan föreslår att staten ska stå för ett ”basutbud” och att resten bekostas ur egen ficka, vilket skulle leda till enorma skillnader i liv och död mellan fattig och rik. Moderaterna kommer säga minska biståndet till andra länder, och sänk skatterna för samhällets toppskikt.

Inget av detta erkänner grundproblemet. För att behålla sjuksköterskor och lärare på söndereffektiviserade arbetsplatser måste lönerna fortsätta att öka och Baumoleffekten slår in. Vi är de stigande förväntningarnas missnöje. Priset på den välfärd vi är vana vid kommer att bli dyrare. Antingen väljer vi minskad kvalitet: barnen får lära sig läsa via videokonferens, den bästa cancerbehandlingen får du bekosta själv. Eller så fortsätter vi på samma sätt vi alltid gjort i välfärdslandet Sverige: Låter det kosta, och delar på notan tillsammans.

Fanny Nilsson är fristående skribent och arbetar som underläkare.