15. oktober i fjor kjørte Merethe Nilsen (44) samboeren Daniel Nicolai Guldberg (43) til akuttmottaket på Haukeland universitetssjukehus i Bergen. Guldberg hadde brystsmerter, og den første EKG-undersøkelsen på sykehuset viste at han kunne ha hatt hjerteinfarkt.

Sykepleierne hadde sendt ledelsen gjentatte varsler om at akuttmottaket var for lavt bemannet.

På en travel dag med fullt belegg på det vanlige pasientrommet, ble Guldberg lagt på enerom. Selv om han ble plassert i den nest mest alvorlige pasientkategorien, skulle det gå svært lang tid før helsepersonell igjen så til ham.

Og når det først skjedde, var det for sent. Etter halvannen time alene ble 43-åringen funnet livløs på gulvet – av en student. Livet sto ikke til å redde.

Politiet startet etterforskning av saken. Nå har statsadvokat Eirik Stolt-Nielsen kommet med sin konklusjon:

Helse Bergen ilegges en foretaksstraff på 1,5 millioner kroner.

– Det er et forelegg for mangelfull organisering i helseforetaket. De som jobber i et helseforetak skal være i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og det ligger i loven at helsetjenester skal være forsvarlig. I dette tilfellet er det flere omstendigheter på akuttmottaket som har gjort at de som jobber der ikke har vært i stand til å gi denne pasienten forsvarlig helsehjelp, sier Eirik Stolt-Nielsen til NRK.

Han har bøtelagt Helse Bergen etter paragraf 67 i helsepersonelloven etter brudd på paragraf 2-2 i spesialisthelsetjenesteloven.

STATSADVOKAT: Eirik Stolt-Nilsen har behandlet saken mot Helse Bergen. Foto: Jon Bolstad / NRK

Samboeren: – Bra at de ansvarlige får en reaksjon

Guldberg ankom pasientrommet klokken 18.45 om kvelden 15. oktober.

Klokken 19.03 tok han et bilde av seg selv liggende i sengen. Guldbergs familie har gitt NRK tillatelse til å publisere bildet.

– Dette er det siste bildet som ble tatt av ham. Han sendte det ikke til noen, sier Merethe Nilsen, som nylig fant det på sin tidligere samboers mobiltelefon.

Kort tid etter at han tok bildet, har 43-åringens tilstand trolig forverret seg. Syv minutter senere, klokken 19.10, dro Guldberg i alarmsnoren på pasientrommet.

Selv om alarmen stoppet 44 minutter senere, enten ved en feil eller etter å ha blitt avslått av ansatte på akuttmottaket, var det først i 20.15-tiden at noen oppsøkte rommet hans og fant ham livløs.

Nilsen er tilfreds med statsadvokatens avgjørelse.

– Jeg synes det er bra at de som var ansvarlige for at dette skjedde får en reaksjon, i alle fall når det var så mange avviksmeldinger på bemanningen i forkant. Legene sa jo at dette var en varslet katastrofe, og det er tross alt et menneskeliv som har gått tapt, sier den tidligere samboeren.

Nilsen har fått beskjed av Norsk pasientskadeerstatning (NPE) om at hun vil få en utbetaling fra dem. NPE har konkludert med at Guldberg mest sannsynlig ville overlevd med riktig oppfølging.

MISTET SAMBOEREN: – Han ville sannsynligvis overlevd hvis hjelpeapparatet på akuttmottaket hadde fungert og hatt nok bemanning, sier Merethe Nilsen. Foto: Privat

– Ledelsens ansvar

Guldberg skulle vært tilsett av sykepleier hver halvtime, ifølge sykehusets egne rutiner.

Fylkeslege Helga Arianson konkluderte med at det var ledelsens ansvar at de ansatte på akuttmottaket ikke klarte det. For første gang i sin 20 år lange fylkeslegekarriere anbefalte Arianson politietterforskning i en sak.

Styret i Helse Bergen vedtok kritikk mot sykehusdirektør Eivind Hansen. Han forklarte bemanningssituasjonen blant annet med at sykehusledelsen ikke hadde kommet i mål med et pågående arbeid med nye vaktordninger før Guldberg døde.

Etter 43-åringens dødsfall ble det ansatt flere sykepleiere på akuttmottaket.

– Bemanningssituasjonen er i utgangspunktet blitt klart bedre etter at minstebemanningen ble økt med to personer. Likevel er det såpass tynt at vi tåler sykmeldinger og annet fravær dårlig, og det gir slitasje på de ansatte, sier Hans Fredrik Iversen, verneombud for sykepleierne på akuttmottaket.

ANSVAR: Fylkeslegen plasserte ansvaret for dødsfallet til Daniel Guldberg hos lederne på Haukeland. Eivind Hansen er administrerende direktør. Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

Beklager

– Vi beklager hendelsen sterkt overfor de pårørende, og gjør alt for at dette ikke skal skje igjen. Vi har fått påtalemyndigheten sin beslutning om en foretaksstraff på 1,5 millioner. Vi er innstilte på å vedta den, sier Eivind Hansen.

Sykehusdirektøren fremhever at de også har gjort andre tiltak på akuttmottaket etter hendelsen, som å øke legebemanningen.

– Fylkeslegen er så langt tilfreds med tiltakene vi har gjort. Vi skal gi neste tilbakemelding i saken i januar, sier Hansen.

– Dette var et tragisk hendelse som ikke skulle skjedd, og som vi har brukt i forbedringsarbeid i et år nå. Vi har vært opptatte av å ha godt samspill med verneombud og tillitsvalgte, og har fått gode tilbakemeldinger på det, sier direktøren.

Dette er andre gang på vel et år Helse Bergen får bot og Haukeland-ledelsen ansvarliggjøres i forbindelse med et dødsfall. I fjor høst ble de ilagt et forelegg i Djabrail-saken, også det på 1,5 millioner kroner.