To 9-åringer omkom - sykehus og AMK refses

FOR SENT: Kristiansund sykehus og AMK får kraftig kritikk etter kommunikasjonssvikt på flere nivåer etter drukningsulykken ved Karihola, der to jenter (9) omkom. Foto: Brunsvika.net/Scanpix

Sendte drukningsoffer til feil sykehus

(VG Nett) Sykehuset i Kristiansund og AMK får knallhard kritikk etter drukningsulykken ved Karihola utenfor Kristiansund i fjor, der Mona Holsæter Fjelnset (9) og Nicoline Brattøy Løvik (9) omkom.

Synnøve Åsebø

May Linn Gjerding

Eric B. Utheim

Oppdatert 10. oktober 2011

Artikkelen er over åtte år gammel

Invasiv oppvarming Invasiv oppvarming foregår ved at selve blodet varmes opp. Dette skjer ved at det settes et kateter i en stor blodåre på pasienten, som igjen kobles til en maskin. Gjennom kateteret går vann til en satt temperatur, som passivt varmer opp blodet. Den andre måten å varme opp blod invasivt på, er å bruke en hjerte og lungemaskin, men disse finnes bare på de største sykehusene i Norge, som St. Olav hospital. Kilde: AMK Vis mer

Jentene falt i vannet da de lekte på det glatte og isete svaberget. Livløse og svært nedkjølte ble de to 9-åringene fraktet til Kristiansund sykehus.

Her hadde de ikke riktig utstyr til invasiv oppvarming.

I tilsynssaken, som VG Nett har fått tilgang til, skriver fylkeslegen i Oslo og Akershus, som er settetilsyn, at hendelsen har avdekket alvorlig, gjennomgående svikt, både på system- og individnivå:

** Sentrale beslutningstakere manglet kunnskap om tilgang på nøkkelressursene.

** Regional AMK-sentral ble ikke involvert

** Nærmeste torakskirurgiske avdeling ble kontaktet for sent.

** Barna ble ikke forsøkt varmet opp med respirasjons- og sirkulasjonsstøtte på hjerte-lungemaskin.

I rapporten fremgår det at det den skjebnesvangre kvelden var stor forvirring rundt hvilket utstyr som var tilgjengelig ved lokalsykehuset.

Les også: - Liksom som vi venter at noen skal si at det ikke stemmer

En av intensivsykepleierne som var på vakt, uttaler i rapporten:

- Det ble av en eller annen gitt beskjed om at cool-gard skulle gjøres i stand, men den type utstyr for invasiv oppvarming/nedkjøling har ikke vi tilgjengelig ved vårt sykehus.

Feilinformert

- Når jeg ber om utstyr til invasiv oppvarming, får jeg en trillet inn en blodvarmer på stativ. Det gjør at vi må klare oss med ekstern oppvarming og varme væsker intravenøst, skriver anestesilegen som var med i helikopteret i sin avviksmelding, og fortsetter:

«Hovedbudskapet er at vi får feilaktig informasjon om tilgjengelig utstyr, når vi er i lufta på vei til åsted. Dette er svært alvorlig. Luftambulansen må kunne stole på at operatører i AMK skaffer tilveie pålitelig informasjon.

Og det er helt selvfølgelig at AMK operatørene igjen må kunne stole på den informasjonen de får, konkret i dette tilfellet er informasjonen fra Kristiansund Sykehus helt feil.

Denne informasjonen er direkte årsak til at jeg velger å lande initialt i Kristiansund. Dersom vi hadde mottatt korrekt og fullstendig informasjon, ville destinasjonen vært Trondheim»

Kan få reaksjoner

I rapporten kommer det frem at utfallet av ulykken trolig ville blitt det samme om jentene hadde blitt fraktet til Trondheim, men fylkeslegen mener saken er så alvorlig at Statens helsetilsyn må vurdere om det er grunnlag for reaksjoner mot sykehuset.

Kommunikasjonsdirektør i Statens helsetilsyn Nina Vedholm opplyser til VG Nett at de er i sluttfasen med sin konklusjon.

- Den kommer om ikke veldig lenge, sier Vedholm.

Les også: - De var kjekke, oppegående jenter

Fagdirektør i Helse Møre og Romsdal vedgår at jentene burde vært sendt til Trondheim.

- I ettertid ser vi hva som kunne gjort bedre, og det er klart at vi da ser at disse to jentene burde vært sendt til St.Olav, sier fagdirektør i Helse Møre og Romsdal, Odd Veddeng til VG Nett.

- Samtidig var det en veldig krevende situasjon, og jeg har stor forståelse for at aktørene her handlet som de gjorde. Det ble gjort en veldig stor innsats for å berge de, men det gikk ikke. Hendelsen er svært tragisk, og har preget fagmiljøet vårt, sier Veddeng.

Blir bedre

Han er imidlertid ikke uenig i rapporten som nå har kommet frem, og mener det trengs bedre rutiner og oversikt over ressurser i hele regionen.

- I den pågående tilsynssaken har jeg har selv svart til Helsetilsynet at pasientene burde vært sendt til Trondheim.

- Har denne ulykken ført til endringer i helseforetaket?

- Rutinene i fagmiljøet blir innskjerpet, og kunnskapen om tilgjengelig utstyr og mulighet for behandling vil bli tydeliggjort enda bedre i miljøet etter dette, sier Veddeng.

Det er foreldrene til Mona Holsæter Fjelnset som har klaget det som var Helse Nordmøre og Romsdal inn til Helsetilsynet. Helse Nordmøre og Romsdal er nå del av nye Helse Møre og Romsdal.

VG har vært i kontakt med foreldrene, men de ønsker ikke å kommentere saken ytterligere.

Publisert: 10.10.11 kl. 17:26 Oppdatert: 10.10.11 kl. 19:03

Mer om Sykehus Helse