De OVV stelt dat in de vier jaar dat P. behandeld werd, nooit is nagegaan welke risico's van hem uitgingen en hoe groot de kans was dat hij opnieuw in de fout zou gaan.

De maatschappelijke risico's van de plaatsing van P. in Den Dolder zijn door de instanties onvoldoende ingeschat, beamen de inspecties. "De procedures wekken de schijn dat zij voldoende gericht zijn op het beperken van risico's, maar dat blijkt niet het geval", schrijven ze.

Laks bij verlof

Ook bij het toekennen van vrijheden in de kliniek ging het mis. Zo werd in zijn geheel niet nagegaan of dat een gevaar zou opleveren voor de omgeving. Hij kon bijvoorbeeld al na anderhalve maand in de kliniek elke dag drie keer een uur zonder begeleiding naar het dorp Den Dolder.

"Het onderzoek laat zien dat de toekenning van vrijheden een routinematig uitgevoerde administratieve procedure was, in plaats van een weloverwogen gezamenlijke beslissing van de betrokken instanties", schrijft de OVV.

Daarbij komt dat het Openbaar Ministerie er niet bij werd betrokken en dat het verlof niet altijd ter goedkeuring werd voorgelegd aan het ministerie. Ook wist de gemeente Zeist, waaronder Den Dolder valt, niet dat P. in de kliniek zat noch dat hij naar buiten ging.

Voorzitter Joustra (OVV) denkt dat er belangrijke informatie over de zedenmisdrijven van Michael P. niet is overgedragen bij de overplaatsing naar Den Dolder: