Överdoseringen fick konsekvenser för mannen. Vid tre tillfällen blev följden ambulansfärd och akutvård, vid ett fjärde intensivvård.

Anmälaren, en anhörig, frågar sig hur detta är möjligt, särskilt då kommunen utrett de tidigaste misstagen: ”Om jag förstått det rätt så är Lex Maria till för att det inte ska hända igen” skriver han.

IVO drar samma slutsats, och kritiserar just detta faktum. Vårdgivaren, Skellefteå kommun, lyckades inte förhindra en upprepning av misstagen och följden blev en allvarlig vårdskada.

Ärendet avslutas emellertid, då IVO upplever att kommunen nu vidtagit tillräckliga åtgärder för att förbättra patientsäkerheten.