Un logiciel controversé utilisé dans toutes les DPJ du Québec aurait eu un rôle à jouer dans le décès d’un enfant au Saguenay–Lac-Saint-Jean, il y a trois ans. C’est ce que conclut un rapport de la Commission des droits de la personne sur la mort du petit Thomas Audet, obtenu exclusivement par Enquête.

Thomas, 22 mois, est décédé en juin 2016 à l’hôpital d’Alma, dans des circonstances nébuleuses. On sait toutefois qu’avant son transport à l’hôpital, l’enfant séjournait chez sa mère et le nouveau conjoint de celle-ci. Un mois auparavant, son cas avait été signalé à la Direction de la protection de la jeunesse (DPJ).

En 2017, la Commission des droits de la personne s’est penchée sur le traitement du signalement concernant Thomas. Son rapport blâme entre autres les incohérences du logiciel pour des décisions discutables qui auraient retardé l’évaluation de son dossier.

Le logiciel SSP (pour Système de soutien à la pratique) génère un document d’analyse à partir de réponses aux questions à choix multiples fournies par l’intervenant de la DPJ. Son utilisation est obligatoire dans toutes les DPJ du Québec.

Le petit Thomas est mort dans des circonstances nébuleuses à l'âge de 22 mois. Photo : Courtoisie

Dans le cas de Thomas Audet, le logiciel semble avoir produit un document aux conclusions contradictoires. La vulnérabilité de l’enfant y est d’abord qualifiée d'« extrême », peut-être parce qu’il avait subi une fracture du fémur, une lacération sévère de l’oreille ainsi que d’autres blessures dans les mois précédant le signalement.

Ultimement, le logiciel conclut pourtant à la vulnérabilité très faible de Thomas, et ce, même si une atteinte importante à l’intégrité physique de l’enfant est perçue comme prévisible .

Problème de surveillance?

Autre constat troublant : le logiciel a écarté l’abus physique comme motif de rétention du signalement. Le SSP aurait déterminé qu’il s’agissait plutôt de négligence sur le plan éducatif , ce qui équivaut à dire que l’enfant était mal surveillé.

Une analyse qui fait bondir André Simard, le grand-père de Thomas.

Voyons donc! Une fracture de la jambe, une lacération à une oreille, une main pratiquement cassée, une langue perforée, coupée, et c’est un problème de surveillance! Il n’est pas chanceux, le petit bonhomme! André Simard

23 jours sans rencontrer l'enfant

Les grands-parents de Thomas, dont André Simard, ont intenté une poursuite contre le CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean. Photo : Radio-Canada

La décision du personnel de se fier au logiciel et d’écarter l’abus physique aurait eu de graves conséquences. Selon la Commission, le cas de Thomas aurait dû recevoir un code de priorisation 1, qui aurait commandé une intervention immédiate . Son dossier aurait alors été traité en priorité.

Mais les conclusions du logiciel ont orienté les intervenants vers un code 3, c’est-à-dire sans danger immédiat . Le cas s’est donc retrouvé sous la pile de dossiers, où il aurait tout de même dû être évalué en moins de 12 jours. Mais Thomas est mort 23 jours plus tard sans avoir été vu par une travailleuse sociale.

On a décidé que c’était l’ordinateur qui allait choisir? s’insurge André Simard. Comment on peut se fier sur ça si aucun intervenant ne rencontre les personnes concernées?

Les quatre grands-parents ainsi que le père de l’enfant, Sylvain Audet, ont intenté une poursuite contre le CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean, qui n’a pas souhaité commenter en raison des procédures judiciaires.

Aucune accusation n’a encore été déposée dans ce dossier. Toutefois, selon nos sources, les constats de l’enquête policière sont sur le point d’être transmis aux procureurs et pourraient mener à des accusations criminelles.

En 2016, la mort de Thomas Audet avait bouleversé toute la région et la DPJ locale semble avoir tiré des leçons du drame. Des dizaines d’intervenants ont été embauchés pour réduire les listes d’attente, qui sont aujourd’hui les moins longues au Québec. Les méthodes d’analyse ont été systématisées et la formation des intervenants, bonifiée.

Le SSP toujours là

Ébranlée par la mort de Thomas, la travailleuse sociale et représentante syndicale Nancy Poulin déplore l'absurdité de l'usage obligatoire du logiciel SSP. Photo : Radio-Canada

Ce qui n’a pas changé toutefois, c’est l’utilisation du SSP, un programme conçu au Québec en 2001 par la Sogique, la branche informatique du ministère de la Santé et des Services sociaux.

Le logiciel propose une série de questions à choix multiples, avant de générer un rapport censé guider le professionnel dans l’évaluation d’un cas. L’ennui, selon la travailleuse sociale et représentante syndicale Nancy Poulin, c’est que les choix de réponses sont souvent incomplets.

Parfois, ta réponse n’est pas dans les choix de réponses. Ce qui nous est proposé ne fonctionne pas pour des problématiques avec des parents ou des enfants, par exemple. [...] On doit faire un choix de réponses qui ne correspond pas à la réalité pour être capable de passer à l’autre question.

L'évaluation du logiciel, une fois les réponses compilées, ne correspond pas toujours aux conclusions tirées par les intervenants sociaux. Photo : Radio-Canada

Conçu grâce à l’intelligence artificielle, le SSP génère parfois des rapports contredisant le jugement clinique de l’intervenante, qui a souvent passé une quinzaine d’heures à rencontrer l’enfant, les parents et des professionnels. Ce qui engendre des situations absurdes, selon Nancy Poulin.

Dans ce temps-là, on retourne dans nos questions, puis on essaie de faire en sorte que la réponse à nos questions arrive à la bonne décision. Nancy Poulin

En clair, des intervenantes modifient leurs réponses jusqu’à ce que le logiciel en arrive à la même décision qu’elles.

Pas de validation scientifique

Aucune accusation criminelle n'a encore été déposée relativement à la mort de Thomas Audet. Photo : Radio-Canada

La frustration des travailleuses sociales est notée dans un rapport de 2015 commandé par l’Association des centres jeunesse : L’usage obligatoire du SSP dans les centres jeunesse n’est pas toujours apprécié par les intervenants, au point que certains d’entre eux cherchent à en contourner les normes d’usage .

Le même rapport précise que le SSP n’a jamais fait l’objet d’une validation scientifique, contrairement à plusieurs autres outils semblables utilisés en Amérique du Nord. Le SSP ne contiendrait pas non plus d’outil actuariel lui permettant de mieux cerner le risque de récurrence de l’abus physique. Il n’a pas été révisé depuis 2013.

Un second rapport d’enquête de la Commission des droits de la personne sur la gestion de la DPJ Saguenay stipule par ailleurs que les conclusions obtenues lors de l’utilisation du SSP ne doivent pas se substituer au jugement professionnel des intervenants de la DPJ .

La Commission recommandait carrément à la ministre de l’époque, Lucie Charlebois, de réviser l’outil SSP et de lui transmettre une copie de l’outil révisé au plus tard en septembre 2018 .

Un an après l’échéance, le SSP n’a pas toujours pas été modifié par le ministère de la Santé et des Services sociaux, qui affirme toutefois souhaiter le faire.