El señor Gerardo Jofré ha respondido, en una columna en El Líbero, a la que Vivienne Bachelet y yo publicamos en El Mercurio, hace unas semanas, en defensa de la salud como derecho social.

En su columna, el Sr. Jofré sostiene tres ideas: 1. Que defender la idea de que la salud es un derecho social implica “que todos reciban la misma salud y que esta sea estatal”; 2. Que nosotros habríamos dicho que “habría que evitar que prospere la salud privada para que los profesionales de la salud no tengan más alternativa que los empleos del sector público”; y 3. Que abogar por la ampliación y universalización de la salud pública no tiene sentido porque es reemplazar un buen sistema con uno malo, porque la salud privada “es muy superior a la salud estatal”.

1. Menos provincianismo

Respecto al primer punto, el Sr. Jofré no es capaz siquiera de identificar la posición contra la cual se alza. Es absurdo “que todos reciban la misma salud”, porque es evidente que los recursos son escasos y deben ordenarse conforme a un criterio de prioridad. En el mercado, el criterio de prioridad es la capacidad de pago. En un sistema de derechos sociales, el criterio de distribución es la necesidad. Todo esto es obvio.

En cuanto a su descripción de que nosotros estaríamos diciendo que la salud como derecho social supone “que sea estatal”, quizás sería bueno que el Sr. Jofré y quienes defienden el modelo actual pudieran hablar más de lo que dicen sus contradictores que de sus propios fantasmas. Nuestra columna original precisamente explicaba que “en el mundo existen diversos modelos de organización del sector, unos más estatales, otros con más componente privado sin fines de lucro. Lo decisivo es excluir la lógica de mercado”.

La “lógica de mercado”, por cierto, es un criterio de distribución de recursos escasos: no conforme a la necesidad sino a la capacidad de pago. Reducir todas las opciones posibles al sistema de mercado que tenemos en Chile y un sistema puramente estatal como el británico, solo muestra el provincianismo del Sr. Jofré. Si se ilustrara más sobre el estado de la cuestión en el mundo, quizás podría hacer aportaciones más interesantes a la discusión nacional.

2. Sobre el punto de vista

Respecto de la evolución del sistema privado y el sistema público, nuestra columna no asume una óptica gremial: el sistema de salud no está diseñado para servir el interés de los profesionales de la salud. La óptica es la de los ciudadanos. Y un sistema privado de mercado coexistiendo con un sistema público subsidiado tiene una tendencia interna a que los recursos y la calidad, etc., se transfieran del sector público al sector privado.

Es asombroso que quienes defienden lo que hoy existe simplemente no se hacen cargo de esto, y en su lugar hacen afirmaciones demagógicas sobre las condiciones laborales de los profesionales de la salud. Una postura seria respecto de cualquier discusión es identificar las consecuencias indeseadas que tienen las posturas que uno defiende y buscarles soluciones y, si no las hay, al menos explicar por qué hay que aceptarlas. No le ha parecido así al Sr. Jofré. El prefiere decir que está muy bien que haya mercado, a pesar de que eso significa que los recursos y la calidad fluirán del sistema público al privado en perjuicio de quienes se atienen en el primero, porque de ese modo los profesionales de la salud tendrán mejores empleos.

Niall Ferguson, el historiador conservador que invitado por Nicolás Ibáñez estuvo en Chile hace un tiempo, comparaba un sistema público (como el británico) y un sistema privado (como el norteamericano) y decía, en una entrevista a The Clinic:

“En Gran Bretaña hay un sistema de salud socialista que es financiado con nuestros impuestos y es gratis. Creo que es un sistema ineficiente en muchos aspectos y la calidad del sistema de salud es normalmente baja. Precisamente porque está financiado centralmente. Pero el público británico está profundamente convencido de que este es un sistema moralmente superior al sistema americano”.

(Lo de “ineficiente”, por cierto, es simplemente falso: mientras el Reino Unido y Estados Unidos tienen prácticamente los mismos indicadores de salud, el Reino Unido gasta en total la mitad de lo que Estados Unidos en salud: 8,5% vs. 16,4% del GDP)

Pero lo interesante no es eso. Es lo que dice Ferguson a continuación:

“Si a mi esposa le diagnosticaran cáncer de mamas, preferiría mucho más estar en Estados Unidos que en el Reino Unido. Porque en el Reino Unido, como le pasó a una buena amiga mía el año pasado, le pueden decir que espere por dos o tres meses antes de operarla”.

Tiene toda la razón Ferguson. Es evidentemente verdadero que para un profesor de Harvard, que puede cobrar además de eso un honorario de 100 mil dólares para venir Chile a dar conferencias, el mercado es mejor que un sistema de derechos sociales. Como el sistema de mercado asigna recursos de acuerdo a la capacidad de pago y no de acuerdo a la necesidad, es evidente que quienes tienen capacidad de pago preferirán un sistema de mercado. Y entonces no es extraño que antes del Obamacare en Estados Unidos hubiera casi 50 millones de personas, el 15% de la población, sin cobertura de salud. Al mismo tiempo, gastando, como hemos visto, la mitad de lo que gasta Estados Unidos, el Reino Unido con su sistema socialista da cobertura a todos por igual, de acuerdo a sus necesidades. Habría que preguntarle a uno de esos 50 millones de norteamericanos dónde preferirían vivir, si se les diagnosticara un cáncer.

Gastando como hemos visto la mitad de lo que gasta Estados Unidos, el Reino Unido con su sistema socialista da cobertura a todos por igual, de acuerdo a sus necesidades. Habría que preguntarle a uno de esos 50 millones de norteamericanos donde preferirían vivir, si se les diagnosticara un cáncer.

Entonces la cuestión es ¿cuál es la óptica desde la cual debemos discutir sobre el sistema de salud? ¿Tenemos que preguntarnos qué es lo que preferirían los equivalentes nacionales de los profesores de Harvard (o, como parece creerlo el Sr. Jofré, los profesionales de la salud) o qué es lo mejor desde el punto de vista de todos?

3. Sobre la “calidad” del sistema privado

El tercer punto del Sr. Jofré es que pensar en un sistema de salud como se conoce en prácticamente todo el mundo civilizado (es decir, que no esté estructurado conforme a la lógica del mercado sino conforme a la de los derechos sociales) implica preferir un sistema de baja calidad sobre un sistema de alta calidad. El asume que hay algo interno a un sistema de mercado que lo hace mejor, y que hay algo interno a un sistema de derechos sociales que lo hace peor. Pero esto es manifiestamente falso. Y es curioso tener que recordárselo al propio Sr. Jofré, porque él fue quien en su momento lo explicó del modo más franco y transparente posible.

En un artículo publicado en la revista Estudios Públicos en 1982, el Sr. Jofré explicaba el nuevo sistema de subvenciones en educación que se estaba creando como parte de la retroexcavadora neoliberal de los 80.

La idea no era, por cierto, crear un sistema que al menos con el tiempo tendiera a proveer de una educación que abriera a todos iguales oportunidades de desarrollo de la personalidad. La idea era estructurar la educación como un mercado. Y entonces cada uno recibiría la educación que su dinero pudiera comprar. Eso, claro, implicaría que los más ricos recibirían mejor educación que los más pobres, pero eso no era un problema.

Ahora, es claro que, conforme a la lógica del mercado, el que no tiene para pagar lo que quiere se queda sin nada. Y tratándose de educación, esto era inaceptable, incluso para los neoliberales de los 80 como el Sr. Jofré (¡bien por ellos!). Por consiguiente, diseñaron un sistema de subsidios a la educación. Esos subsidios asumirían la forma de un voucher, de modo que la organización del sistema pudiera seguir siendo la de un mercado (la idea es que al establecimiento educacional le da lo mismo quién paga por la educación de cada estudiante). Por consiguiente, había: educación subsidiada por el Estado mediante un voucher (y provista por establecimientos municipales o privados) y educación particular pagada.

La pregunta siguiente, por cierto, es cómo crear condiciones para que haya mercado si el Estado paga por la educación de algunos. Es decir, qué razones podría llevar a quien puede pagar por la educación de sus hijos a que lo haga, si el Estado está dispuesto a darle un voucher gratuito. Como dice el Sr. Jofré, el mercado “difícilmente se desarrollará [...] si el Estado hace dumping mediante subsidios a la educación” (196).

Se trataba, entonces, de crear un sistema de vouchers que no tuviera un efecto de “dumping”, que haría imposible al mercado. Y en principio la solución es clara: darle vouchers solo a quienes sin voucher no habrían accedido al mercado, y negárselo al resto.

Esto por cierto, implica clasificar a todos los chilenos y dar el beneficio solo a los más pobres. Pero ¿cómo hacerlo? El Sr. Jofré explica (212) que hay en principio dos maneras: o el Estado clasifica a todos los chilenos o cada uno se autoclasifica sin intervención estatal. En los hechos el primer sistema es inviable, por lo que la solución está en el segundo: autoclasificación. Pero si de autoclasificación se trata, el problema del “dumping” reaparece: ¿por qué alguien se autoclasificaría como “rico”, si el Estado está dispuesto a darle el beneficio de la gratuidad si se autoclasifica como “pobre”? Para responder esto, sin que se me acuse de “caricaturizar” o “demonizar”, dejemos hablar al propio Sr. Jofré:

“Si existieran establecimientos subvencionados y establecimientos pagados sin diferencias perceptibles en el servicio prestado, nadie se autoclasificaría seleccionando el establecimiento pagado. La gente se autoclasificará así solo si perciben diferencias entre ambos establecimientos.

"Esto significa que para que exista la autoclasificación, la cual no adolece de ninguno de los serios inconvenientes de la selección de beneficiarios por el Estado, debe admitirse que la educación subvencionada será de calidad inferior que la pagada. Esta idea suena chocante, pero no es sino la realidad que existe en cualquier parte del mundo. Si no existiera esta diferencia, nadie asistiría a escuelas pagadas (213)”.

El provincianismo del Sr. Jofré aquí vuelve a aparecer. Él dice que esto “puede parecer chocante”, pero ocurre “en cualquier parte del mundo”. Si hubiera hecho algunas averiguaciones, habría notado que las cosas precisa y exactamente no son así. Porque eso que él dice que “puede parecer chocante” en realidad es efectivamente chocante y, por eso, precisamente por eso, la educación no está organizada como un mercado en la mayoría de los países que pueden en alguna medida servir como modelo.

Pero no nos detengamos ahí. La conclusión del Sr. Jofré es que el Estado tiene la función de “administrar” (214) la calidad de la educación que financia, pero no precisamente para que sea cada vez mejor: al contrario, para evitar que la calidad “se expanda indiscriminadamente”. Si empieza a pasar eso el Estado debe “contener el aumento de la calidad de la educación subvencionada” (214).

Nótese: la calidad inferior de los servicios públicos o financiados por el Estado es una condición de posibilidad del mercado. Y, por consiguiente, el sistema fue estructurado de ese modo. La diferencia de calidad entre el sistema público y el sistema privado no es consecuencia de alguna propiedad misteriosa que hace a uno necesariamente bueno y al otro necesariamente malo, es una necesidad del sistema institucional que crearon a sangre y fuego en los 80, y que fue explicada tan clara y cándidamente por el Sr. Jofré. Y ahora, 35 años después, cuando tenemos sistemas públicos y privados de salud y de educación que se han desarrollado en una estructura que necesita que los servicios públicos sean deficitarios, ¡el Sr. Jofré defiende el sistema privado apuntando a su mejor calidad! Efectivamente, no hay salud.