Skulle hatt øyeblikkelig hjelp *Ble kasteball mellom sykehus

SYSTEMSVIKT: Statens Helsetilsyn påpeker systemsvikt i samarbeidet mellom flere helseenheter i Nord-Norge, blant annet ved Universitetssykehuset Nord-Norge, som omfatter flere sykehus. Her Universitetssykehuset i Tromsø. Foto: UNN

Sykehus og leger brøt loven: Hjertesyk baby døde

Legene fant en bilyd på hjertet til den lille babyen. Barnet utviklet klare tegn på alvorlig hjertesykdom, men fikk ikke øyeblikkelig hjelp, og døde.

Oppdatert 5. oktober 2013

Artikkelen er over seks år gammel

Nå slår Statens Helsetilsyn fast at både Helse Finnmark og Universitetssykehuset Nord-Norge brøt spesialisthelsetjeneste-loven, og opptrådte uforsvarlig i sin behandling av den lille babyen.

«Det forelå ikke en klar og skriftlig avtale om hvordan disse pasientene skulle utredes og følges opp. Videre var det ikke gitt god nok informasjon til kommunehelsetjenesten», konkluderer Helsetilsynet.

I tillegg har to leger ved henholdsvis Klinikk Hammerfest og Vadsø helsestasjon brutt helsepersonell-loven i forbindelse med undersøkelser av barnet.

«Statens helsetilsyn vil sende eget brev til helsepersonellet og kommunen om dette», heter det i konklusjonen.

Systemsvikt

Både Klinikk Kirkenes, Vadsø helsesenter, Klinikk Hammerfest og Universitetssykehuset i Tromsø (UNN) var involvert i utredningen av babyen, som ble født våren 2012 og døde bare noen måneder senere.

Bilyden ble ikke oppdaget på fødeklinikken, men av en turnuslege på en rutinekontroll ved Vadsø Helsesenter.

Bilyd kan være tegn på en hjertefeil som bør behandles raskt. Turnuslegen tok derfor kontakt med Klinikk Hammerfest, og ba om at barnet ble undersøkt som «øyeblikkelig hjelp».

Dagen etter ble babyen sendt med rutefly sammen med en av foreldrene til Hammerfest. Henvisningen ble sendt elektronisk til sykehuset.

I Hammerfest ble barnet undersøkt av en spesialist i barnesykdommer. Legen fant en kraftig bilyd på hjertet, og mente det kunne være en hjertefeil, men at den ikke hadde betydning for blodsirkulasjonen til babyen.

Dermed ble barnet sendt hjem til Vadsø igjen.

- Mangelfull vurdering

Han henviste likevel babyen til Tromsø og UNN for videre undersøkelser av hjertet. Men han tok ikke kontakt med spesialist ved UNN «fordi han hadde erfaring med at disse pasientene ble innkalt raskt, og fordi barnet ikke hadde noen symptomer eller funn som tilsa øyeblikkelig hjelp».

Statens Helsetilsyn fastslår at den barnemedisinske «vurderingen av symptomer og funn som ble gjort ved Klinikk Hammerfest er mangelfull».

De påpeker at barnet skulle vært henvist til hjertemedisinske undersøkelser ved UNN med en gang, og at legen ved Klinikk Hammerfest burde ha tatt kontakt med UNN «både for å informere om pasienten, og for å bli enig om hastegrad».

Helsetilsynet fastslår at barnelegen har brutt helsepersonell-loven på dette punktet.

De konkluderer med at den mangelfulle vurderingen medførte en forsinkelse i den videre oppfølgingen og prioriteringen av barnet.

Da UNN fikk henvisningen, ble den vurdert av barnelege ved Universitetssykehuset. Også han dannet seg et bilde av hva som feilte barnet, og sykehuset konkluderte med at «pasienten hadde rett til nødvendig helsehjelp med prioritet innen to uker».

Imens ble familien mer og mer bekymret.

Av journalen til barnet ved UNN framgår det at pårørende ringte og lurte på hvorfor de ikke ble innkalt til undersøkelse.

Etter hvert som barnet ble sykere, oppsøkte de Vadsø helsesenter flere ganger.

Den siste gangen var babyen kritisk syk. Hjerte og lungeredning ble satt i gang, og ambulansepersonell og ambulansefly ble tilkalt.

Men det viste seg å være for sent.

Babyen var fortsatt i live da den kom til UNN i Tromsø, men ble erklært død kort tid senere.

Sårbart system

Fungerende assisterende direktør i Statens Helsetilsyn, Heidi Merete Rudi, sier at de aktuelle helseforetakene må sikre at dette ikke skjer igjen.

- Behandlingen av hjertebarn har i dette tilfellet vært organisert i en totrinns-modell. Dette er et meget sårbart system hvis det ikke foreligger klare rutiner som følges strengt. Her har det vært en alvorlig svikt, sier Rudi.

Helsetilsynet sammenfatter kritikken i seks hovedpunkter:

* Mangelfulle rutiner for organisering av helsehjelpen til barn med medfødt alvorlig hjertelidelse.

* Svikt i samhandling og kommunikasjon mellom helsepersonell i Helse Finnmark, UNN og kommunehelsetjenesten.

* Mangelfulle undersøkelser og oppfølging av barnet.

* Mangelfull dokumentasjon i pasientjournalen.

* Mangelfull håndtering av henvisning.

* Mangelfull kommunikasjon, informasjon og samhandling med de pårørende.

Rudi opplyser at Helsetilsynet har bedt foretakene om å utarbeide en klar samarbeidsavtale, og sørge for at den følges til punkt og prikke.

De lovet svar innen utgangen av august, men foreløpig har ikke Helsetilsynet hørt noe.

- De må sikre at dette ikke skjer igjen, sier hun.

- I tillegg til Helseforetakene får også to leger refs av dere for brudd på helsepersonell-loven. Vil de få noen individuell reaksjon?

- Nei, vi anser at det overordnede i denne saken er at organiseringen ikke har vært god nok. Vi har derfor ikke gitt noen individuelle reaksjoner. Men vi har skrevet brev til begge legene, sier Rudi.

- Betyr dette at hjertebarn i mindre sentrale strøk blir dårligere ivaretatt enn samme pasientgruppe i sentrale strøk?

- Dette er et enkelttilfelle. Det er ikke mulig å generalisere ut i fra det, sier Rudi.

Tar kritikk

Ifølge Helse Finnmark ble det, i samarbeid med Universitetssykehuset Nord-Norge, gjort endringer i rutinene umiddelbart etter systemsvikten Helsetilsynet påpeker.

Det hevder avdelingsleder ved kvinne- og barneavdelingen i Helse Finnmark, Pal Ivan, til VG.

Helse Finnmark er ett av fem helseforetak i Helse Nord, og har ansvaret for spesialisthelsetjenestetilbudet i Finnmark fylke. Klinikk Hammerfest er én av Helse Finnmarks fem enheter.

- Helsetilsynets avgjørelse er sammensatt, men det sentrale punktet er at de påpeker et utilstrekkelig samarbeid mellom nivåene i helsetjenesten. Den kritikken tar vi absolutt til oss, sier avdelingslederen.

Han forteller at barneavdelingene ved Helse Finnmark og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i samarbeid, og i dialog med primærhelsetjenesten i Hammerfest, har utarbeidet en avtale.

- Der har vi gjort avklaringer som skal tydeliggjøre for både spesialisthelsetjenesten og dem som sende pasienter fra primærhelsetjenesten hvor ansvaret ligger, sier han og utdyper:

- Avklaringene går ut på at alle barn, der vi har begrunnet mistanke om hjertefeil, ut fra allment aksepterte faglige kriterier, skal til høyeste nivå, altså UNN, for avklaring.

Samarbeidsavtalen Statens Helsetilsyn etterlyser, er dermed allerede på plass, ifølge Ivan.

- Vi har hatt dialog muntlig og via epost med de involverte. Vi har ennå ikke skrevet prosedyren til Helsetilsynet, men det vil vi gjøre de nærmeste dagene, for nå har vi fått inn alle høringsuttalelsene vi trenger, sier han.

- Praktiseres endringene i dag?

- Ja. Innstrammingene i praksisen som kom på bakgrunn av den systemsvikten Helsetilsynet har påpekt, ble iverksatt umiddelbart etter at den var påpekt.

Klinikksjefen ved barne- og ungdomsavdelingen ved UNN, Elin Gullhav, bekrefter at tiltak umidellbart ble iverksatt, og sier terskelen for at Helse Finnmark tar kontakt med barneavdelingen på UNN, er lav.

- Har hjertebarn i Nord-Norge et dårligere tilbud enn dem i Sør-Norge?

- Jeg tror ikke det. Jeg mener bestemt at vi både før og etter denne hendelsen har hatt et seriøst tilbud til hjertebarn. Det er dessverre sånn at vi ikke, med dagens organisering av helsevesenet hverken i Norge eller andre land, klarer å hindre ethvert dødsfall på grunn av medfødt hjertefeil. Men vi nærmer oss! Det kommer nok aldri til å komme opp i 100 prosent, men vi har hatt en formidabel utvikling de siste ti årene. Og vi skal bidra med vårt gjennom denne innstrammingen! Sier Pal Ivan.

Publisert: 05.10.13 kl. 13:59 Oppdatert: 05.10.13 kl. 18:13

Les også

Mer om Sykehus Helse