Sykehus og klinikker har brutt loven i nesten halvparten av sakene.

28 selvmord skjedde inne på institusjoner. Mange av disse pasientene tok sitt eget liv inne på eget rom med gjenstander som lisser, snorer, skjerf, belter, ledninger.

Mange pasienter fikk for dårlig oppfølging, for mange behandlere, eller avdelinger og behandlere samarbeidet for dårlig.

Vurderingen av pasientens selvmords­risiko var så dårlig at lovbrudd ble funnet i 52 av 200 saker.

12 sto i kø for å få plass – i 11 av disse sakene er det funnet lovbrudd. Mange pasienter ville ikke skrives ut eller ønsket innleggelse på institusjoner.

Det er store lokale forskjeller i antall saker som vurderes som lovbrudd.