Een onderhandelaar van een algemeen ziekenhuis in Noord-Nederland heeft het na loodzware onderhandelingen met verzekeraar VGZ helemaal gehad. „Ze draaien cold turkey aan de geldknop. Waar we met andere verzekeraars problemen gezamenlijk aanpakken, hebben we geen enkel zicht op een strategisch partnerschap met VGZ.”

December is de maand dat het getouwtrek tussen de grote verzekeraars en ziekenhuizen, huisartsen, ggz-instellingen en andere zorgverleners een hoogtepunt bereikt. Ze onderhandelen momenteel over de contracten voor 2020. Daarin wordt een ‘omzetplafond’ afgesproken, waarin de prijs en het aantal medische behandelingen wordt vastgelegd: u mag een x-aantal heupen vervangen volgend jaar, tegen dát tarief. Het ziekenhuis mag wel een beetje schuiven tussen de behandelingen.

Dit jaar valt op dat één verzekeraar zich scherper opstelt dan zijn concurrenten: VGZ. De op een na grootste zorgverzekeraar van Nederland – 4 miljoen klanten en 10 miljard euro omzet – gaat er volgens huisartsen, ziekenhuizen, ggz-instellingen en andere zorgaanbieders, met gestrekt been in. VGZ denkt niet mee, is niet flexibel, en oefent alleen maar druk uit.

„We worden uitgeperst als citroenen”, zegt een ziekenhuisdirecteur, die dat alleen anoniem durft te zeggen vanwege de lopende contractonderhandelingen. Een andere ziekenhuisdirecteur: „Ze schieten door. Ze hebben steevast een dogmatische instelling: het kan allemaal wel wat minder.” Natuurlijk moet een verzekeraar de zorgkosten beheersen voor de maatschappij als geheel, vindt deze directeur. „Maar de omzetplafonds die ze afdwingen beginnen onacceptabel te worden.”

Het was te verwachten dat de onderhandelingen dit jaar extra hard zouden worden gevoerd wegens de zogeheten Hoofdlijnenakkoorden: landelijk spraken ziekenhuizen en verzekeraars af dat hun kosten maar met 0,8 procent mogen groeien, terwijl de vraag met 2,5 procent is gegroeid. Het idee is dat patiënten meer naar de wijkverpleegkundige en huisarts moeten gaan.

Met omzetplafonds proberen verzekeraars de zorgkosten in de hand te houden en efficiënte ziekenhuizen te belonen. Tot welke uitwassen de scherpe onderhandelingen van vorig jaar leidden, werd de afgelopen maanden al voor de buitenwereld zichtbaar. In juli bleek dat het Rotterdamse Ikazia-ziekenhuis tóén al, halverwege het jaar, een patiëntenstop moest instellen voor VGZ-verzekerden. Die moesten de rest van het jaar maar naar andere ziekenhuizen. Het VGZ-budget voor het Ikazia was op. De Consumentenbond noemde het „onacceptabel” dat VGZ-verzekerden er niet meer terecht konden. „Dit is de omgekeerde wereld. Verzekerden gaan voor een jaar een contract aan met een zorgverzekeraar en kunnen tussentijds niet overstappen.”

Vorige week ontploften de onderhandelingen tussen VGZ en Parnassia, de grootste ggz-instelling van Nederland, omdat ook daar het omzetplafond was bereikt. Het gevolg: VGZ-verzekerden met ernstige psychische problemen moesten naar een andere psychiatrische hulpverlener, of op een wachtlijst. Afgelopen dinsdag greep toezichthouder NZa in: VGZ-patiënten kunnen gewoon naar Parnassia blijven gaan. De verzekeraar moet „realistische tarieven” vergoeden en patiënten mogen niet bang worden gemaakt door openbare ruzies.

Contractloos het nieuwe jaar in

Ook bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten dreigen de onderhandelingen met VGZ te mislukken. De directeur overweegt zelfs zonder contract het nieuwe jaar in te gaan. „Om te laten zien dat de maat vol is”, zegt Bert Kleinlugtenbeld. „Dat is vervelend voor patiënten, maar ik wil een afspraak hebben waarbij ik op een nette manier zorg kan leveren. Vorig jaar kregen we 10 procent van onze zorg aan VGZ-verzekerden niet betaald. Zij zeggen dan: ‘Stel een patiëntenstop in’. Maar als zorgverlener wil ik mensen helpen. Ik wil mensen van 80-plus niet ver laten reizen.”

Ook Roessingh, een revalidatiecentrum in Enschede, kwam in het nieuws omdat het overweegt zonder contract met VGZ het nieuwe jaar in te gaan. Bestuurder Marc van Gestel: „Ik snap dat verzekeraars met omzetplafonds de zorgkosten in de hand willen houden. Maar wij groeien helemaal niet. VGZ betaalde ons vorig jaar 1 miljoen te weinig en dat willen ze volgend jaar weer doen. Zij zeggen dat we beter moeten sturen op wie er binnenkomt. Maar ik kan niet tegen iemand met een hersenbloeding zeggen: wij helpen jou niet.”

En ook het academische ziekenhuis UMCG in Groningen schreef gisteren aan het personeel dat het nu met alle verzekeraars een contract heeft, behalve met VGZ. „Er is op dit moment een te groot verschil tussen wat VGZ biedt en wat voor het UMCG een redelijke en noodzakelijke vergoeding is voor de hoogwaardige zorg die wij leveren”.

Niet alle ziekenhuisdirecteuren die NRC sprak zijn ontevreden over de contractonderhandelingen. Eén ziekenhuisdirecteur zegt na hard zwoegen wel uitzicht te hebben op goede afspraken. Deze directeur zegt: „Het is de diepe overtuiging van VGZ dat veel zorg in het ziekenhuis onnodig is. Zij gaan enorm op volumekrimp zitten.”

Zware onvoldoende

Maar er is meer aan de hand. Huisartsen zijn zelden tevreden over de contracten die verzekeraars afdwingen, maar uit een enquête onder ruim vijfhonderd huisartsen bleek donderdag dat de waardering voor VGZ dit jaar is gedaald tot een 4,1. Dat is het laagste cijfer van alle grote zorgverzekeraars. Voorzitter Ella Kalsbeek legt uit: „Er is bij VGZ geen meedenkmentaliteit. Als een huisarts een probleem heeft, bijvoorbeeld dat andere huisartsen in een dorp stoppen, is er vaak geen gelijkwaardig contact met VGZ mogelijk. De verzekeraar heeft zoiets van: los het maar op.”

VGZ komt ook landelijke afspraken niet na, schreef Kalsbeek namens de huisartsen in een brandbrief aan de verzekeraar, half november. „Er zitten in het hoofdlijnenakkoord voldoende middelen om de huisarts te helpen, maar de uitwerking door verzekeraars als VZG blijven uit.”

VGZ haalt intussen steeds meer verzekerden binnen. Van de vier grote verzekeraars was VGZ de enige die vorig jaar fors groeide: met 8,2 procent, ofwel 350.000 verzekerden. VGZ heeft nu 23 procent van de markt in handen. Alleen Achmea is nog groter, met 29 procent van de bevolking, ofwel 5 miljoen mensen.

En dat is gunstig voor VGZ: hoe meer verzekerden, hoe meer inkoop- en sturingsmacht. Neem Rotterdam. Daar stapten begin dit jaar 4.800 bewoners over op VGZ. De verzekeraar hád zijn lokale positie de afgelopen jaren daar al versterkt met ‘gemeentepolissen’. Die biedt de gemeente Rotterdam aan voor iedereen met een inkomen tot 130 procent van het minimumloon. De gemeente draagt 120 euro per persoon per jaar bij aan de premie. Het eigen risico (verplicht 385 euro per jaar) is meeverzekerd, waardoor de patiënt geen onverwachtse rekeningen krijgt of bang wordt om naar de dokter te gaan. Ruim 60.000 minima in Rotterdam hebben dit VGZ-pakket. In de gemeente Hoeksche Waard, vlak bij Rotterdam, zijn het er 1.334. En in Den Haag hebben ruim 60.000 minima een gemeentepolis bij VGZ of concurrent Menzis.

Minima zijn (gemiddeld) grootverbruikers van de zorg. Door een ongezonde leefstijl, fysieke arbeid, onregelmatige uren en stress hebben ze meer kans op hartklachten, gewrichtsklachten, diabetes en longproblemen. Ze zijn voor een verzekeraar dus dure klanten. Maar daarvoor krijgt de verzekeraar een ‘vereveningsbijdrage’ uit de algehele pot van premie-inkomsten. Anders zou geen enkele verzekeraar sociaal zwakke klanten aannemen.

Druk door gemeentepolis

Dat zo veel van hen in en rond Rotterdam en Den Haag overstapten op de gemeentepolis van VGZ, hebben zorginstellingen in die regio dit jaar gemerkt. Ziekenhuizen in Rotterdam bevestigen dat er steeds meer VGZ-patiënten bij hen binnenkwamen. Dat gaf de verzekeraar een machtiger positie om druk op ziekenhuizen te vergroten. Dat overkwam het ‘dure’ Ikazia. VGZ-verzekerden konden vanaf 1 juli niet meer in het Ikazia terecht. Ze mochten wel naar het Maasstad en het Franciscus, ook in Rotterdam, want de verzekeraar heeft de wettelijke plicht om te zorgen dat zijn verzekerden altijd ergens terecht kunnen in de regio. Overigens heeft Ikazia donderdag wél weer een contract met VGZ getekend.

Ook de grote ggz-instelling Parnassia, die patiënten helpt van Texel tot de Zuid-Hollandse eilanden, bemerkte dat steeds meer patiënten een VGZ-verzekering hebben. Dus overschreed Parnassia ruimschoots de omzetplafonds die VGZ had afdwongen. Dat ging volgens Parnassia om 16 miljoen euro aan onbetaalde doktersrekeningen in 2018 en dit jaar.

Ook kleine regionale ziekenhuizen zeggen dat VGZ veel meer druk uitoefent dan Achmea, CZ of Menzis. Bert Kleinlugtenbeld, voorzitter van de branchevereniging voor regionale ziekenhuizen: „Ik krijg veel signalen uit mijn achterban dat het moeizaam gaat met VGZ. En dan druk ik mij zachtjes uit.”

Het Ziekenhuis Gelderse Vallei ruziet ook met VGZ over volgend jaar. De woordvoerder: „Met name bij VGZ is het onzeker of wij op financieel vlak tot overeenstemming komen voor 2020. VGZ koopt structureel te laag in. Van alle zorg die ons ziekenhuis boven het omzetplafond levert, krijgen we miljoenen niet vergoed.”

Aan het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk wil VGZ 1,6 miljoen euro niet betalen, vanwege de overschrijding van het omzetplafond dat voor 2019 was afgesproken. Directeur Jaap van den Heuvel: „Wij overwegen patiënten te adviseren om over te stappen naar een andere verzekeraar, omdat we het absurd zouden vinden als ze halverwege het jaar naar een ander ziekenhuis moeten.”

Wim van Harten, directeur van het grotere Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem is niet anders gewend dan dat VGZ hard onderhandelt. Hij nuanceert ook: „Het is uiteindelijk een politieke keuze dat de zorgkosten niet verder mogen stijgen. Dat beleid voeren de verzekeraars uit.”

In een reactie wijst VGZ op de almaar stijgende zorgkosten. „Er moet iets gebeuren en dat doet soms pijn. Vooral voor degene die nog niet de verantwoordelijkheid nemen om uitvoering te geven aan de gezamenlijke afspraak om de zorg betaalbaar te houden […] We voeren soms moeilijke gesprekken met zorginstellingen die onzes inziens, vergeleken met anderen, nog niet die beweging maken.”

VGZ heeft twaalf ‘kernziekenhuizen’ aangewezen waarmee ze samen de zorg transformeren.

Een ‘transitie’, zegt VGZ, is „écht meer dan een project of een simpele innovatie. Het is nadenken over hoe het in de zorg anders kan en moet. Als we niets doen, is het de vraag of wij, onze kinderen en kleinkinderen straks nog de zorg kunnen krijgen die nodig is.”

NRC Lunchkoers De belangrijkste ontwikkelingen in de economie, op de beurzen en in het zakenleven Inschrijven

Een versie van dit artikel verscheen ook in NRC Handelsblad van 14 december 2019