NRK har fått innsyn i 12 interne avvikssaker mot legen som ble overført fra Flekkefjord til Kristiansand for ett år siden.

Nesten halvparten av hendelsene er fra det siste året. De fleste av dem er karakterisert som alvorlige.

NRK har skrevet en rekke saker om legen som nå granskes av Helsetilsynet.

Nå viser det seg at ansatte har i flere år varslet ledelsen. De skriver at legen ikke følger sikkerhetsrutinene, forlater møter, dropper pasientvisitter og opererer i hurtig tempo.

Til tross for de mange tilsynssakene og avviksmeldingene, har sykehusledelsen latt legen få fortsette å operere helt frem til nå.

Flere har fått livet ødelagt etter å ha blitt feiloperert.

Forlot operasjonen - gjest overtok

Fem av avviksmeldingene er fra 2018 i Flekkefjord. I mars varsler en ansatt:

En pasient kom inn med skadet hånd, og skulle opereres av legen.

Ifølge meldingen var det denne dagen en ortoped fra Litauen på besøk ved sykehuset. Gjesten ble med og overvar operasjonen.

De to legene skal kun ha snakket russisk med hverandre. Melderen skriver at de andre kollegene som skulle bistå, ikke skjønte noe av det som ble sagt på operasjonsstua.

«Midt under operasjonen reiste NN seg og gikk, så satt han nye som var på besøk igjen og fullførte operasjonen...Det viste seg at han kunne både engelsk og norsk når jeg kommuniserte med han.»

Videre skriver melderen:

«Overlot ansvaret til en som bare var på besøk til å fullføre en ø-hjelps operasjon uten å ha et ansettelsesforhold. Ingen kommunikasjon, alt på russisk.»

Under punktet «Forslag til forebyggende tiltak» står det: «Snakke norsk og være tilstede».

Sykehuset sier legen var på besøk i forbindelse med en ansettelsesprosess.

Legen som granskes har fått gjentatte muligheter til å uttale seg til NRK. Heller ikke denne gangen ønsker han det.

SPØRSMÅLSTEGN: I stedet for å svare på hvilket forebyggende tiltak som skal til, har varsleren bare skrevet en rekke spørsmålstegn.

Opererer raskt

– Jeg har aldri hørt om lignende. Legen fra Litauen har ikke ansettelsesforhold, og da skal han ikke operere alene. Det er ikke tillatt, assisterende fylkeslege Aud Garmann Askevold.

– Hva tenker du om det?

– Det er mangel på system og mangel på kontroll ved sykehuset.

Flere av avvikssakene fra Flekkefjord går på at legen ikke følger sykehusets rutiner:

«NN opererer raskt...han forsyner seg selv på assistansebordet. NN tar seg ikke tid til Trygg kirurgi sjekkliste umiddelbart før knivstart.»

«Han forlot møtet og forlangte å påbegynne visittgang. Kun 4 av 16 pasienter fikk risikovurdering/previsitt denne dagen.»

Under punktet «forslag til forebyggende tiltak» er det i flere av sakene ikke foreslått noe tiltak. Det er bare satt en rekke spørsmålstegn: «???????????????»

Assisterende fylkeslege Aud Garmann Askevold mener det har vært for dårlig kontroll med legen. Foto: Tom-Richard Hanssen Olsen / NRK

Alvorlig hendelse etter kort tid

NRK har tidligere avdekket at legen har operert pasienter i Flekkefjord uten å være ortoped.

Han har i elleve år gått som overlege i ortopedi, uten å ha den seks år lange spesialiseringen. Dette har sykehusledelsen visst og godtatt.

Han er involvert i sju tilsynssaker med lovbrudd de siste fire årene. Han har ikke innrømmet feil eller skyld i sakene. Fem saker er nå under behandling.

I februar i fjor ble han overført til sykehuset i Kristiansand for å ta utdanningen.

Direktør ved Sørlandet sykehus, Nina Mevold, har hevdet at legen ble svært godt passet på. Selv da Helsetilsynet tok ut granskning mot legen for to uker siden, sa hun at han skulle fortsette å operere.

Helt til NRK brakte historien om at legen på nytt hadde gjort feil. Først da ble legen tatt av operasjoner og pasientbehandling.

Mevold hevdet likevel at legen hele tiden hadde vært i et sikkert opplegg, at en overlege bestemte hva han kunne operere, og at det alltid var en overlege i bakvakt.

Nå kan NRK fortelle at den første avvikssaken fra Kristiansand kom allerede etter få uker.

Ville sende hjem pasient med brukket rygg

Det ser ut til at den omplasserte legen fra første stund fikk stort ansvar på sykehuset.

I avviksmeldingen fra en fredagskveld i mars i fjor blir legen som var under utdanning, omtalt som «bakvakt». Han tok viktige avgjørelser:

«...ringte til ort. bakvakt (NN) som per telefon så på røntgenbilder og avgjorde at det ikke var tegn til skjelettskade, og anbefalte dermed å sende pasient hjem med smertestillende...snakket med vakthavende ortoped hvertfall 3 ganger per telefon og fikk samme svar om å sende hjem...»

Pasienten kunne ikke bevege seg etter et stygt fall. I avviksmeldingen står det at legen aldri kom og så til pasienten.

Det viste seg da pasienten hadde brukket ryggen, og var innlagt i over ei uke.

Bruk av makt, skarpe instrumenter

Det er fem varsler om legens arbeid ved sykehuset i Kristiansand siden han begynte i februar for ett år siden.

En fredagskveld i juli meldte en operasjonssykepleier fra. Vedkommende reagerte kraftig på en reoperasjon av et knust håndledd.

Pasienten var Margret Annie Gudbergsdottir som NRK har skrevet om tidligere. I dag kan hun ikke lenger bevege fingrene, og har ekstreme smerter.

Margret Annie Gudbergsdottir er iferd med å søke uføretrygd. Foto: Per-Kåre Sandbakk / NRK

Sykehuset informerte henne heller aldri om det hun hadde vært utsatt for under operasjonen.

I avviksmeldingen står det:

«...mente å greie inngrepet ved egen hjelp...Jeg observerer hard behandling av knusningsskade...Bruk av makt, skarpe instrumenter...med tanke på strukturer som nerver/kar...jeg stiller meg kritisk til denne legens opptreden.»

Likevel fikk legen fortsette å operere alene.

Nå har Helsetilsynet oppretta tilsynssak både mot Sørlandet sykehus, og mot legen etter denne operasjonen.

Fylkeslegen: Burde ikke operert alene

Ansatte ved Flekkefjord sykehus har i flere år meldt fra til ledelsen der om sine bekymringer for at legen ikke har fulgt sikkerhetsrutinene:

«Pasienten er ikke i fokus og pasientsikkerhet er ikke ivaretatt...» står det i ett varsel.

Fylkeslegen er kritisk til at verken sykehuset i Kristiansand eller Flekkefjord har varslet om de alvorlige hendelsene, og har nå krevd alle sakene ut:

– Vi burde blitt orientert om avvikssakene med tanke på alle tilsynssakene, sier assisterende fylkeslege Aud Garmann Askevold.

Direktøren vil ikke intervjues

Administrerende direktør, Nina Mevold, vil ikke stille til intervju med NRK, til tross for gjentatte forespørsler.

Lenger nede i denne artikkelen har NRK listet opp spørsmål vi har ønsket svar på.

Medvold svarer i en epost at Fylkeslegen ikke tidligere har bedt om de interne avvikene, men at de sendes nå:

– Sørlandet sykehus har verken forsøkt eller ønsket å skjule informasjon, men ønsker tvert imot et godt og åpent samarbeid med tilsynsmyndighetene.

Sykehusdirektør Nina Mevold har hevdet at legen har vært svært godt «passet på» i Kristiansand. Foto: Per-Kåre Sandbakk / NRK

Fylkeslegen forutsetter at direktøren visste om avviksmeldingene fra Flekkefjord da legen ble overført:

– Og innholdet i avviksmeldingene tilser at de burde hatt bedre kontroll på han, sier Garmann Askevold.

– At han ikke burde operert alene?

– Ja, blant annet. Ut fra det som har vært i Flekkefjord, burde de fulgt ekstra med på han. Jeg forventer at Mevold var orientert om avviksmeldingene derfra.

Beinet til Finn Åge Olsen fra Lyngdal måtte amputeres etter at legen hadde feiloperert han i 2018. Foto: Privat

Mevold mente det var trygt

På spørsmål om hvorfor legen fikk fortsette å operere alene i Kristiansand, har Mevold tidligere sagt:

– Med den informasjonen vi hadde på det tidspunktet, har vi ment det var trygt.

NRK ønsker å få svar på hva Mevold visste da legen ble overført i februar 2019.

Men det får vi ikke. I en epost skriver hun:

– Disse avviksmeldingene var kjent i organisasjonen, og ble håndtert i tråd med våre rutiner.

NRK hadde skrevet flere saker om legen som hadde et slags «topp-år» med tilsynssaker i 2018.

Hun vil ikke si mer før konsernrevisjonens granskning er ferdig. I en senere epost står det:

– Vi har sagt at vi skal snu alle stener. Dette arbeider vi med, og jeg gjentar det gjerne: Alle fakta skal på bordet.

Ansvarlig i Flekkefjord ble direktørens «høyre hånd»

Det var Vegard Øksendal Haaland som var konstituert klinikkdirektør i Flekkefjord fra høsten 2017 til våren 2019, da legen ble overført til Kristiansand.

Som øverste leder hadde han ansvaret for pasientsikkerheten og kvaliteten på lokalsykehuset.

Han lot legen fortsette å operere pasienter som ortopedisk overlege, til tross for en rekke feiloperasjoner, tilsynssaker og avviksmeldinger.

Samtidig med at legen ble overført, bytta også Øksendal Haaland jobb.

Administrerende direktør Nina Mevold ansatte han som direktør i sin ledergruppe.

Han ble sjef for arbeidet med å utvikle den faglige kvaliteten og pasientsikkerheten ved hele Sørlandet sykehus.

Heller ikke Øksendal Haaland vil intervjues. Både han og sykehusdirektør Nina Mevold har fått en rekke spørsmål fra NRK.

Her er spørsmålene de har fått, men ikke besvart:

Nina Mevold Administrerende direktør Hvorfor har sykehuset latt legen fortsette å operere? Fylkeslegen stiller spørsmål om sykehuset har hatt kontroll. Hva er din kommentar til det? Avviksmeldingene har ikke fått konsekvenser for legen før han ble «tatt av» i februar 2020. Hvorfor ikke? Du har sagt at du mente det var trygt å overføre legen til Kristiansand ut fra den informasjonen du hadde på det tidspunktet. Hva fortalte daværende klinikkdirektør Vegard Øksendal Haaland om avvikssakene? I flere av sakene varsler kolleger om at pasientsikkerheten ikke er ivaretatt. Hvordan kunne han da få operere alene i Kristiansand? Legen lot en gjest fra Litauen, som bare var på befaring, utføre en operasjon alene, ifølge en av avvikssakene. Hvordan kommenterer du det? Vegard Øksendal Haaland var klinikksjef og hadde ansvaret i Flekkefjord da mange av feiloperasjonene i Flekkefjord skjedde. Hva tenker du om ledelsen som ble utøvd ved lokalsykehuset i den perioden? Nå er Haaland en av dine viktigste direktører og jobber med å heve den faglige kvaliteten på sykehuset. Sett i lys av det som pågikk på «hans vakt» i Flekkefjord, hvorvidt er han rett mann til å lede arbeidet med å heve kvaliteten?

Vegard Øksendal Haaland Tidligere konstituert klinikksjef Hvorfor ble ikke fylkeslegen orientert om avviksmeldingene som omhandlet legen? Har du informert ledelsen i Kristiansand om avvikssakene mot legen før han ble overført? Har du informert om de store samarbeidsproblemene og arbeidsmiljøsaken som ble opprettet i perioden han ble overført til Kristiansand? Hvorfor fikk legen fortsette å operere når det var så mange feiloperasjoner, avviksmeldinger og tilsynssaker? Legen lot en gjest fra Litauen operere en pasient i Flekkefjord, mens han selv forlot operasjonsstua, ifølge en av avviksmeldingene. Hvorfor fikk ikke det konsekvenser for legen? Hva har Nina Mevold fått vite om avvikssakene mot legen? Når ble hun orientert? Fylkeslegen mener det har vært dårlig styring og kontroll da du var sjef i Flekkefjord. Hva er din kommentar til det? Informerte du godt nok om denne legen da han ble overført til Kristiansand?

