Warum dürfen gesetzliche Krankenkassen ihren Kunden medizinisch fragwürdige Leistungen wie Homöopathie oder Säuglings-Osteopathie bezahlen, ihnen aber beim Kauf von Brillen oder Zahnersatz nicht stärker unter die Arme greifen? Weshalb ist es ihnen erlaubt, immer höhere Millionenbeträge für Werbung auszugeben? Ist es in einem solidarischen System hinnehmbar, dass sich die Versicherer mit ihren freiwilligen Leistungen vor allem an den Bedürfnissen von jungen, gutverdienenden Kunden orientieren und fast gar nicht am Bedarf von Älteren und sozial Benachteiligten? Und müssten Versicherte nicht auch besser über Qualitätsunterschiede der Kassen informiert werden?

Mit diesen Fragen hat sich jetzt nicht nur die Linkspartei ans Gesundheitsministerium gewandt. Sie standen bereits im Zentrum einer kritischen Bestandsaufnahme durch das Bundesversicherungsamt (BVA). Beim Wettbewerb der Kassen stehe oft nicht eine bessere Versorgung der Versicherten im Vordergrund, sondern „Marktbehauptung“, schrieb BVA-Präsident Frank Plate im April dieses Jahres. Bei vielen der sogenannten Selektivverträge sei von einem „innovativen Ansatz“ wenig zu finden. Bei den freiwilligen Satzungsleistungen gehe es vor allem um „die Bindung und Akquise von Versicherten mit guten Risiken“. Und auch bei den Bonusprogrammen habe sich das Ziel des Gesetzgebers, auf diesem Wege gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten zu stärken, „nicht erfüllt“.

Auf Anfrage der Linken bestätigte die Regierung nun Details dieser die Aufsicht beunruhigenden Entwicklung. So hat sich die Summe der Werbeausgaben durch die Kassen, wie der Antwort zu entnehmen ist, zwischen 1995 und 2016 mehr als verdreifacht. Zuletzt betrugen sie 193,6 Millionen Euro. Dabei gibt es nach Auskunft des Gesundheitsministeriums erhebliche Unterschiede zwischen den Kassenarten. Bei den Betriebskrankenkassen flossen demnach im Jahr 2016 pro Mitglied nur 2,88 Euro in Werbung. Bei den Allgemeinen Ortskrankenkassen waren es mehr als vier Euro .

Ausgaben für freiwillige Leistungen in vier Jahren fast versechsfacht

Bestätigt wurde auch, dass sich die Kassenausgaben für freiwillige Leistungen über die Regelversorgung hinaus zwischen 2012 und 2016 fast versechsfacht haben. Die Steigerungsraten seien aber „nicht als problematisch einzustufen“, weil es diese Möglichkeit vor 2012 noch gar nicht gegeben habe. Und dass die Kassen für zusätzliche Satzungsleistungen pro Jahr inzwischen mehr als 340 Millionen Euro ausgeben, sei in Relation zu den Gesamtausgaben „als vernachlässigbar anzusehen“. Im Schnitt gehe es dabei nur um 0,1 Prozent der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Was Inhalte und Qualität von freiwilligen Leistungen betrifft, will das Ministerium den Kassen trotz BVA-Kritik nicht groß reinreden. Wettbewerbliche Handlungs- und Angebotsmöglichkeiten müssten in „unmittelbarem Zusammenhang“ zum Leistungskatalog der GKV stehen, heißt es in dem Antwortschreiben, das dem Tagesspiegel vorliegt. Zudem sei das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Eine darüber hinausgehende Beschränkung sei „aus Sicht der Bundesregierung nicht sachgerecht“.

Schwerpunkt liegt auf Bedürfnissen von Jungen und Gutverdienenden

Kein kritisches Wort dazu, dass die Kassen ihr junges Zielpublikum mit freiwilligen Zusatzofferten überschütten, für Ältere aber kaum was im Programm haben. Erstaunlich ist diese Strategie nicht: Wer mit Yoga und Pilates, Führerschein- Apps und Kursen zum Umgang mit Pubertierenden lockt, hat nun mal größere Chancen, an die erwünschte Klientel zu kommen als mit Großzügigkeiten bei Haushaltshilfen oder häuslicher Krankenpflege. Der Gesetzgeber habe den Kassen „bewusst einen weiten Gestaltungsspielraum in diesem Bereich eingeräumt“, rechtfertigt das Ministerium diese Praxis. Und ganz so schlimm sei es doch gar nicht. Zwei Betriebskrankenkassen sowie eine Ersatzkasse böten inzwischen auch zusätzliche Reha-Leistungen über die Regelversorgung hinaus an.

„Bei dem politisch angeheizten Kassenwettbewerb geht es nicht um das Wohl der Patientinnen und Patienten“, resümiert der Obmann der Linksfraktion im Gesundheitsausschuss, Achim Kessler. Es sei „absurd“, dass die Kassen einerseits „immer mehr für Werbung und medizinisch umstrittene Satzungsleistungen ausgeben“ und es ihnen anderseits verboten sei, sich stärker an den Kosten für Sehhilfen und Zahnersatz zu beteiligen. Dabei bedeuteten der Brillenkauf und die Zuzahlungen beim Zahnarzt „für viele Menschen große finanzielle Belastungen“.

Höhere Zuschüsse für Brillen oder Zahnersatz sind gesetzlich untersagt

Der Antwort des Ministeriums ist zu entnehmen, dass man daran nichts zu ändern gedenkt: Bei über 18-Jährigen bestehe für Sehhilfen ein „grundsätzlicher Leistungsausschluss“, der nicht durch freiwillige Satzungsleistung umgangen werden könne. Einen Zuschuss erhalten nur Patienten mit einer Sehleistung von maximal 30 Prozent auf beiden Augen. Und auch beim Zahnersatz dürften sich Kassen nicht großzügiger zeigen als gesetzlich vorgegeben. Allerdings plant die Koalition, den Festzuschuss in dieser Legislatur von 50 auf 60 Prozent anzuheben.

Ein Problem ist zudem der Angebotsdschungel. Die Versicherten hätten „keine Möglichkeit, sich über Tausende von Einzelverträgen der Kassen zu informieren“, sagt Kessler. Dabei sei zu bezweifeln, dass sie von diesen Verträgen überhaupt profitierten. „Wirklich hilfreich für ihre Kassenwahl wäre dagegen Transparenz bei den Genehmigungen und Ablehnungen von Leistungsanträgen. Doch ausgerechnet das lehnt die Bundesregierung ab.“ Kommentar des zuständigen Gesundheitssekretärs Thomas Gebhart dazu: Die Ablehnung von Leistungsanträgen richte sich nach gesetzlichen Vorgaben. Sie lasse „keinen Rückschluss auf die Qualität der Kasse zu“.

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