Het nieuws in het kort: Bijziendheid dreigt de komende decennia vele tienduizenden Nederlanders blind te maken , doordat kinderen te weinig buiten spelen en te veel dichtbij kijken op schermen of in boeken. Dit zegt Caroline Klaver, hoogleraar oogheelkunde aan het Rotterdamse Erasmus Medisch Centrum tegen NRC.

, doordat kinderen te weinig buiten spelen en te veel dichtbij kijken op schermen of in boeken. Dit zegt Caroline Klaver, hoogleraar oogheelkunde aan het Rotterdamse Erasmus Medisch Centrum tegen NRC. Alleen drastische maatregelen kunnen die toename van blindheid voorkomen. Zo moeten scholen hun leerlingen een uur per dag naar buiten laten gaan om hun ogen te sparen.

kunnen die toename van blindheid voorkomen. Zo moeten scholen hun leerlingen een uur per dag naar buiten laten gaan om hun ogen te sparen. Nederland ziet al decennia groei van het aantal mensen met myopie, zoals bijziendheid officieel heet. Een deel van hen krijgt echt slechte ogen (min-6 of erger); van deze hoogbijzienden wordt een op de drie vóór het pensioen slechtziend aan beide ogen.

Als bijziende brildrager verloopt nu zo’n beetje je leven zo: je krijgt in de brugklas een min-bril omdat je de letters op het schoolbord en de ondertitels op tv niet meer kunt lezen. Daarna kies je om de zoveel jaar een nieuwe bril bij de opticien – of misschien wel contactlenzen. Na je veertigste heb je een leesbril nodig en schakel je over op multifocaal glazen of lenzen. Al die jaren kom je zelden of nooit bij de oogarts. Zo gaat dat al decennia.

Foto Andreas Terlaak Loopbaan Onderzoeker en oogarts

Caroline Klaver (Dubbeldam, 1967) studeerde geneeskunde in Rotterdam, waar ze cum laude promoveerde. Daarna deed ze onderzoek aan twee Amerikaanse universiteiten, voordat ze in 2003 terugkeerde. Klaver is nu hoogleraar epidemiologie en genetica van oogziekten en oogarts bij het Erasmus MC, waar ze veel onderzoek doet naar de rol van genen en van de omgeving bij het ontstaan van myopie (bijziendheid). Voor haar onderzoekswerk ontving ze verschillende prijzen en subsidies, zoals de Ammodo KNAW Award en een NWO Vidi-premie.

Maar zo gaat het niet langer, vindt Caroline Klaver (50), als hoogleraar oogheelkunde verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Want myopie – de medische term voor bijziendheid – mag dan gelden als een onschuldig ongemak, in werkelijkheid plaveien vele min-brillen de weg naar slechtziendheid. „Bijziendheid is bezig de grootste oorzaak van blindheid te worden. Dat wordt het echt.”

In ontwikkelde landen heerst namelijk een ware myopia boom, doordat mensen staren op schermen en vooral doordat ze binnenzitten. „Zo is in de grote steden van Oost-Azië meer dan 90 procent van de twintigers bijziend. In Europa geldt dat nu voor de helft van de twintigers.” Dat komt in Nederland neer op een miljoen twintigers met een min-bril of -lenzen.

Van de bijzienden heeft een op de twintig een lenssterkte van min-6 of meer. Deze hoogbijzienden lopen een heel groot risico op netvliesloslating, schade aan de oogzenuw en vooral op myope maculadegeneratie. „En een op de drie hoogbijzienden wordt slechtziend aan beide ogen, met een zicht van minder 30 procent”, zegt Klaver. Zo worden tienduizenden bijzienden van nu de blinden van morgen. Klaver: „En voor volwassenen die door myopie slechtziend zijn geworden, kunnen we helaas nog niets doen.”

Wat we wel kunnen doen, is voorkomen dat de kinderen van nu later hetzelfde lot treft, zegt Klaver: „Om te beginnen moeten we zorgen dat veel minder kinderen bijziend worden, vooral door ze twee uur per dag buiten te laten zijn.” Bij kinderen die toch bijziend worden, moeten oogartsen de toename van bijziendheid remmen met lenzen en oogdruppels.

Classicus en judaïst Pieter van der Horst had zich enorm verheugd op zijn pensioen: volop lezen en schrijven. Maar kan bijna niet meer zien. Binnen een jaar kan het „helemaal afgelopen” zijn.

Zelf doet Klaver dit afremmen al sinds 2005 in Rotterdam met inmiddels een paar honderd kinderen: „Wij zijn daarmee de eersten in Nederland en een van de eersten in Europa.” Daarnaast doet ze met haar afdeling al zo’n tien jaar onderzoek naar myopie, waarbij ze gebruikmaakt van omvangrijk en al jaren lopend bevolkingsonderzoek in Rotterdam (de ERGO- en Generation R-studies). Hierover publiceert ze in wetenschappelijke tijdschriften en spreekt ze op congressen.

In haar werkkamer toont Klaver zich een dokter wier bevlogenheid doorklinkt in de manier waarop ze woorden benadrukt („Dat binnenzitten is dus ECHT SLECHT”). Tegelijkertijd geeft ze kalm en precies uitleg met behulp van een model van een doorgesneden oogbol, dat ze aan begin van het gesprek in haar linkerhand neemt en pas na afloop neerlegt.

Wat is myopie eigenlijk?

„Een lang oog.” Ze wijst in de oogbol op het hoornvlies aan de voorkant en het netvlies aan achterkant. De afstand tussen het midden van het hoornvlies en dat van het netvlies noem je de aslengte. „Aslengte is allesbepalend. Als die normaal is, hebben de lichtstralen die door het hoornvlies binnenvallen precies in het midden van het netvlies het brandpunt, bij de macula. Maar als je bijziend bent, groeit de achterkant naar achteren en komt je oog eruit te zien als een liggende worst.” Is de aslengte bij een normaal oog gemiddeld 23,5 millimeter, bij een erg bijziend oog is het al gauw 26 millimeter (min-6). „Bij een langere as valt het brandpunt vóór het netvlies, waardoor je onscherp gaat zien. Met een min-glas breng je het brandpunt naar achteren, zodat het weer op het netvlies valt.”

Komt die afwijking door genetische aanleg of door de invloed van de omgeving?

„Allebei. We hebben nu heel veel brilsterktestudies gecombineerd met onderzoek naar de genen die verantwoordelijk zijn voor heel sterke min-brillen, heel sterke plus-brillen en alles wat ertussenin zit. Daarbij hebben we 188 genetische factoren gevonden en daardoor weten we dat iedereen genen heeft die bepalen waar je brandpunt komt. Maar eerlijk gezegd wisten we vroeger ook al dat brilletjes in families liepen en de genetica zal in de loop der jaren niet erg veranderd zijn. Wat wel is veranderd in de evolutie, is onze lifestyle. Vroeger moesten we over de savanne heen kunnen kijken: wie komt eraan? Kennelijk zijn we dat evolutionaire systeem nu aan het veranderen door voorwerpen dichtbij te bekijken.”

Smartphones?

„Niet alleen hoor. Van oudsher zijn de bijzienden de hoogopgeleiden, doordat ze veel boeken lezen. Nog steeds hebben kinderen van hoogopgeleide ouders een hogere kans op bijziendheid. Maar tegenwoordig lopen ook kinderen van laagopgeleide ouders risico, door de smartphones. Maar het maakt niet zoveel uit wát je dichtbij bekijkt, maar dát je dichtbij kijkt. Dat zit zo. Normaal moet het oog zich inspannen om voorwerpen van dichtbij op het netvlies te projecteren. Dat heet accommoderen. We weten uit onderzoek met dieren dat, als je op het oog een sterke min-lens zet en zo het brandpunt naar achteren verplaatst, het oog dan vanzelf naar het brandpunt groeit. Zet je een sterke plus-lens op het oog, dan stopt het oog met groeien. Dus het oog groeit in de richting van het brandpunt. Dit laat zien dat het optische systeem heel plastisch is.

„Daarom is dichtbijwerk niet zo slim, vooral niet uren achter elkaar. Want het optische systeem gaat langer groeien om de inspanning van het accommoderen te vermijden. Het is helemaal slecht onder donkere omstandigheden. Dus het bakerpraatje dat lezen in het donker slecht is voor je ogen, is absoluut waar. Ik heb zelf vroeger onder de dekens gelezen. Dat is dus echt slecht. Ik heb zelf min-2.”

Waarom is donker zo slecht?

„Buiten is de hoeveelheid licht 15.000 lux. Als we buiten zijn, komt hier een stofje vrij [ze wijst op de macula] en dat is dopamine, een stopsignaal. Hoe meer dopamine, hoe meer de groei van de aslengte wordt geremd. Binnen is er veel minder licht, ongeveer 500 lux. Doe ik het licht uit, dan zitten we op 50 lux. Die 50 lux is echt slecht. Die 500 lux is waarschijnlijk ook al niet goed als we veel dichtbijwerk doen. Kinderen die veel dichtbijwerk binnen doen, kunnen dat wel compenseren door veel buiten te zijn. Tegen kinderen in de groei zeg ik dan ook: ‘Je gaat naar buiten om medicijnen te halen. Dat geeft een stofje dat ik niet altijd in een druppeltje kan doen.’ Het maakt niet uit wat je doet, als je maar licht binnenkrijgt. In China zijn er groepen in scholen die 40 minuten extra naar buiten gaan. Die groep ontwikkelt minder bijziendheid.”

Moeten scholen hier ook leerlingen naar buiten sturen?

„Ja. Ik heb zelf kinderen, in groep 8 en op de middelbare school, en ik heb die scholen zien veranderen. De afgelopen vijf jaar zijn meer scholen naar een continu-rooster gegaan, op elke pauze wordt beknibbeld zodat je eerder uit bent. En in de pauzes hoeven de kinderen niet eens naar buiten! Dat is dus ECHT SLECHT. Dus kinderen worden te dik en bijziend. Het wordt tijd om aan de bel te trekken bij het ministerie van Onderwijs. We moeten het onderwijs zo inrichten dat kinderen weer buiten komen. Ik heb dat lang niet durven adviseren, omdat we toen nog niet heel veel data hadden. Maar dankzij onze eigen studie Generation R zien we nu ook in Nederland heel duidelijk dat als je op je 6de en 9de jaar minder buiten bent geweest, je gewoon bijziend wordt. De kinderen die we in deze studie vanaf hun geboorte volgen, zijn nu 13 jaar oud, de piekleeftijd voor bijziendheid, en ik zie nu onder de 13-jarigen veel meer bijzienden.”

Wat voor risico’s lopen zij dan?

„Een op de drie personen met een brilsterkte van min-6 of meer wordt later ernstig slechtziend. Dat komt doordat ze allerlei oogaandoeningen kunnen krijgen.”

Klaver wijst op het bindweefsel aan de buitenkant van de oogbol. „Dit weefsel neemt namelijk niet toe als je oog langer wordt, het wordt eigenlijk alleen maar dunner. Als je jong bent en strak in het vel zit, is het bindweefsel ook strak. Maar als je ouder wordt en je bindweefsel wordt minder stevig, dan zijn die verbindingen hier ook minder strak. Dan krijg je een bobbel die naar buiten steekt, een uitholling aan de achterkant. Die uitholling heet stafyloom. De binnenbekleding wordt meegetrokken; daardoor krijg je kale plekken in het netvlies. De bijzienden krijgen wazig zicht of ze ervaren een zwarte plek in het gezichtsveld. Dit gebeurt doorgaans na je vijftigste, en vooral na je zeventigste wordt het helemaal bar en boos. Maar ik heb ook al kinderen met min-20, die grote afwijkingen van het netvlies hebben. Daarnaast hebben mensen met lange ogen te maken met grotere trekkrachten op het netvlies, waardoor hoogbijzienden drie keer zoveel kans op netvliesloslatingen hebben. Ze hebben ook drie keer zoveel kans op glaucoom, een aandoening van de oogzenuw, doordat er zoveel mechanische krachten werken op de dunne en kwetsbare zenuwvezels. Ten slotte hebben ze vaak last van allerlei afwijkingen van de macula; maculadegeneratie komt het meeste voor. Omdat we volwassenen niet of nauwelijks kunnen helpen, moeten we voorkomen dat bijziende kinderen hoogbijziend worden.”

Hoe?

„Als je oog lang is, draag je een bril om te zorgen dat je in het midden scherp ziet. Maar dan vallen aan de zijkanten de brandpunten áchter het netvlies. Dat is een enorme trigger om het oog nog verder te laten groeien. Dus kunnen we het kind een multifocale contactlens geven; die zorgt ervoor dat het brandpunt vóór de zijkanten valt. Dan stopt het oog met groeien. Ook nachtlenzen helpen. Die vervormen het hoornvlies zodat de projectie aan de zijkanten beter is, maar die mag je bij heel jonge kinderen niet gebruiken.

Bekijk deze korte test om te zien hoe goed jouw ogen zijn:

„We geven kinderen ook atropine, dat druppel je iedere dag in het oog. Dit verhoogt het dopamineniveau op het netvlies waardoor het oog stopt met groeien. Atropine geeft wel bijwerkingen: de pupil wordt groot en staat wijd open, vooral bij kinderen met blauwe en dus lichtdoorlatende ogen. En je kunt niet meer goed dichtbij kijken. Dus krijgen kinderen bij atropine ook een multifocale bril of multifocale lenzen met meekleurende glazen zodat ze minder last hebben van het licht. Als kinderen nog niet heel erg bijziend zijn, min-2 ofzo, werken we ook met lage doses atropine om geleidelijker te remmen – met minder bijwerkingen. Al deze behandelopties komen in een waarschuwingsdocument, dat we aan het maken zijn met oogartsen, optometristen en orthopisten.” Orthoptisten behandelen stoornissen van het gezichtsvermogen, zoals scheelzien en een lui oog.

Hoe komt het dat het nu pas gebeurt?

„Er heerste lang een soort ongeloof, ook onder oogartsen. Tussen 1950 en 1970 nam bijziendheid… pffff… echt ZO toe [haar hand schiet omhoog], maar sneller en heftiger in Azië dan in Europa. Bijziendheid leek dus lang een Aziátisch probleem. In het begin had ik daardoor moeite om subsidies te krijgen voor Europees onderzoek en vorig jaar nog konden we een wetenschappelijk artikel over de behandeling van bijziendheid bij Europeanen nauwelijks kwijt. Maar oogartsen zien nu zelf steeds meer de complicaties van bijziendheid. Pas als mensen straks allemaal in de familie iemand hebben die ernstig slechtziend is door bijziendheid, krijg je echt bewustzijn.”

Lees ook: Wie in Shanghai ambitieuze ouders heeft, draagt een bril

Correctie (13 december 2017): in dit stuk werd eerder gesproken over ‘varifocus’. Dat is een merknaam, het gaat om ‘multifocaal’. Dat is aangepast.

Cijfers over bijziendheid 80procent of meer van de twintigers in Taiwan en Zuid-Korea is bijziend. In de grote steden is dat zelfs meer dan 90 procent. Rond 1950 lagen deze cijfers rond de 20 procent. Nergens ter wereld zijn zo veel mensen bijziend als in Oost-Azië. 50procent van de twintigers in Europa is bijziend, leert recent Brits onderzoek. Myopie, bijziendheid, is de snelstgroeiende oogafwijking in de wereld. 6procent van de mensen met myopie wordt hoogbijziend: min-6 of meer. Deze hoogbijzienden lopen een risico van een op de drie om vóór hun pensioen slechtziend te worden. 2,4procent van de kinderen van 6 jaar is bijziend, bleek onlangs uit onderzoek van Erasmus MC onder Rotterdamse kinderen. De bijziende kinderen in het onderzoek hadden vaker vitamine-D-gebrek en overgewicht, en speelden minder buiten. 23millimeter is de gemiddelde as-lengte van het oog. Bij hoogbijzienden is die aslengte 26 millimeter (min-6). De kans op slechtziendheid is erg groot vanaf 30 millimeter (min-10). 44procent van de Taiwanese schoolkinderen die buiten lange pauzes doorbrachten, werd niet bijziend. Van de kinderen die binnen bleven, was dat 33 procent. 15.000lux is de hoeveelheid licht buiten. Binnen is de hoeveelheid gemiddeld 500 lux. In slechte verlichte ruimten is het vaak maar 50 lux. Hoe meer lux, hoe beter je ogen zijn beschermd tegen bijziendheid.

Een versie van dit artikel verscheen ook in NRC Handelsblad van 13 december 2017