✓Vi har förutom våra öppna källor träffat och intervjuat två överläkare inom den gynekologiska kirurgin från två olika landsting för hjälp att tolka siffror och åtgärder. Vi har också därutöver haft kontakt med ett tiotal gynekologer från både den privata och offentliga vården för mer specifika frågeställningar.

✓Vi har valt ut de koder där det i hög grad är upp till kirurgen att avgöra om något ska åtgärdas eller inte. Antalet och andelen åtgärder har sedan jämförts mellan verksamheterna vid de tre stora kvinnoklinikerna i Stockholm Södersjukhuset, Danderyd och Karolinska samt Ultragyn på Sophiahemmet, Aleris i Nacka och Cevita på S:t Göran.

✓Vi har begärt ut åtgärdskoderna från Stockholms läns landsting från 2015 och 2016 som rör gynekologisk öppenvård och titthålskirurgi. Koderna utgör grunden för klinikernas krav på ersättning i vårdvalet. Vi har använt siffrorna från 2015 som en kontroll för att säkerställa att ett ovanligt högt eller lågt tal inte är en tillfällighet.

Det kom ett tips: Ultragyn vid Sophiahemmet i Stockholm utsätter systematiskt kvinnor för omotiverade kirurgiska ingrepp. Syftet uppgavs vara att salta räkningen till landstinget. Enligt uppgiftslämnaren var strategin något som det pratades öppet om över de sövda kvinnorna på operationssalen.

Däremot talades det inte om att fem operatörer, däribland verksamhetschefen och delägaren Sophia Ehrström, omfattas av ett bonussystem som ger dem mellan 21 och 27,5 procent av landstingets ersättning för ingreppen. Ju dyrare och mer omfattande ingrepp desto mer pengar får både kliniken och de opererande gynekologerna i lönekuvertet.

Expressens granskning av statistiken över vad Ultragyn påstår sig göra och vad kliniken får betalt för avslöjar uppseendeväckande siffror.

* Ultragyn hittar - till skillnad från övriga kliniker - något kirurgiskt att åtgärda i nästan alla sina titthålsoperationer.

* Kliniken använder oftare åtgärdskoder som ger högre ersättning från landstinget än övriga gynkliniker i Stockholm. Ultragyn registrerar dyrare och mer omfattande ingrepp än andra.

* Trots att kliniken påstår sig göra fler omfattande och tidskrävande titthålsoperationer rapporterar de kortare operationstid än övriga kliniker.

* Enligt Ultragyns Sophia Ehrström använder de engångsinstrument flera gånger. Något som enligt tillverkaren Olympus är riskabelt för kvinnan och gör att smitta kan spridas.

Läs fler avslöjanden av Anna Bäsén: Dold mätare avslöjar livsfarliga smutsen

Kirurgerna på Ultragyn får högre bonus ju mer de skär och hittar nästan alltid något att åtgärda vid sina titthålsoperationer. Bilden har inget samband med Ultragyn.

Är det möjligt att läkare skär i kvinnor i onödan? Vi bestämde oss för att granska siffror och ersättningssystem. Med hjälp av två erfarna specialister inom den gynekologiska kirurgin från två olika landsting har vi sammanställt statistiken. Ytterligare ett tiotal opererande gynekologer, från såväl privat som offentlig vård, har kontaktats med mer specifika frågeställningar.

Vi letade efter kvinnor som utsattes för medicinskt omotiverade ingrepp. Därför har vi granskat titthålskirurgin inom öppenvården och åtgärder som i hög grad är upp till operatören att själv bedöma om de behövs eller inte.

Det kan, påpekar flera gynekologer som vi talat med, finnas naturliga förklaringar till att siffrorna varierar stort mellan olika kliniker. Stefan Strandfeldt, enhetschef vid avtalsenheten för somatisk specialistsjukvård i Stockholms läns landsting, lyfter också fram detta.

– Vissa vårdgivare nischar sig på vissa saker. Och då får man en större andel av en viss patientgrupp. Då kan siffrorna avvika.

Men det som utmärker statistiken från landstingets kliniker vid Karolinska, Danderyd och Södersjukhuset, är hur likartad den är. Sjukhusen gör ungefär samma saker och i ungefär samma omfattning. Åtgärderna är de förväntade vid de olika typerna av ingrepp. Vid titthålsoperationer som utförs på kvinnor med oklara buksmärtor är det vanligaste att man inte hittar något fel och därför inte gör något mer än att titta. Detta kallas diagnostisk laparaskopi och är, enligt de gynekologer vi talat med, det förväntade utfallet vid ungefär hälften av ingreppen. Den näst vanligaste är att man tar ett vävnadsprov, en biopsi. Och den minst vanliga att kirurgen löser sammanväxningar, adherenser.

Vid två privata kliniker, Cevita och Aleris, är det precis som vid de landstingsdrivna de lägst ersatta diagnostiska laparoskopierna, á 6 175 kronor, som dominerar. Men på Ultragyn vid Sophiahemmet, som ägs av vårdjätten Praktikertjänst och sex enskilda läkare, ser det helt annorlunda ut. Där finner kirurgerna nästan varje gång någonting att sätta kniven i. Och det är de dyra sammanväxningarna som toppar statistiken.

Där KS gör 7 adherenslösningar på 118 biopsier och diagnostiska laparoskopier, blir Ultragyns statistik den omvända: 110 adhrenslösningar på 24 biopsier och diagnostiska laparoskopier.

– Den misstanke man får är att det är ersättningssystemen som styr vården, säger Lena Marions, överläkare, docent i gynekologi och utsedd till specialistsakkunnig av länets verksamhetschefer, när vi visar henne siffrorna.

Lena Marions, specialistsakkunnig i gynekologi, är bekymrad över Ultragyns siffror. Foto: Erik Gustafson

För kliniken är vinsten uppenbar. För enbart titthålsingreppet ersätts Ultragyn med 6 175 kronor. Men om man hittar något man anser sig kunna skära i, och kallar det en adherenslösning, kan kliniken debitera 20 900 kronor. Den enskilde läkaren kammar hem 4 389 kronor extra i bonus.

Marc Bygdeman, professor emeritus vid Karolinska Institutet och tidigare sakkunnig vid Socialstyrelsen, menar att om man nu ska hitta på ett skäl att debitera landstinget så är adherenslösning det mest skonsamma för patienten.

– Adherenslösningar gör man minst skada med, så kan man nog säga.

Men det betyder inte att ingreppet är riskfritt för kvinnan.

– Risken är att man med de nya sårytorna skapar ännu fler sammanväxningar, påpekar Lena Marions.

Båda reagerar över den rikliga användningen av diagnosen. Men Sophia Ehrström, gynekolog, delägare och verksamhetschef vid Ultragyn, hävdar tvärtom att siffrorna visar hur bra kliniken är på att i förväg säkerställa diagnos:

– Det handlar om kompetens. Vi är bra diagnostiker. Det kan ju inte vara bra att lägga sig på operationsbordet i onödan, när man bara tittar in och inte gör någonting.

Marc Bygdeman är tveksam till detta.

– Det är en möjlig förklaring även om jag har svårt att tro det. Jag tror att vi alla är lika duktiga, inte att någon klinik är duktigare än någon annan.

Även Lena Marions har invändningar:

– Kompetensen avseende diagnostik är nog inte sämre på andra kliniker. Allt ses inte med ultraljud. En vanlig patientgrupp är kvinnor med oklara buksmärtor och misstanke om endometrios. Då inspekterar man och tar en biopsi i syfte att säkerställa diagnosen. Lösning av sammanväxningar är inte en rutinåtgärd.

I statistiken över hysteroskopierna, titthålsingrepp då man går in i livmodern, ses samma mönster. Ultragyn lämnar i närmare 98,5 procent av de ingreppen vi granskat inte livmodern utan att ha hittat något att operera. Och det är i mer än hälften av fallen de dyraste åtgärderna operatörerna fastnar för.

Marc Bygdeman, professor emeritus, tycker inte att ekonomin ska få styra. Foto: ALEX LJUNGDAHL

Det mest förväntade utfallet av en hysteroskopi är en biopsi eller en extirpation, ett litet vävnadsprov eller en ofarlig polyp som knipsas bort. Ingreppen tar ingen nämnvärd tid och kräver inte heller ytterligare resurser. Därför får klinikerna inget extra betalt utöver taxan på 4 750 kronor, samma ersättning som vid en diagnostisk hysteroskopi när gynekologen inte gör något mer än att titta.

Vid de landstingsdrivna sjukhusen utgör dessa grundersatta ingrepp 90 procent eller mer av utvalda diagnosgrupper. Vid Ultragyn är siffrorna än en gång omvända. Här dominerar resektioner som är ett större ingrepp. Det innebär att man med ett särskilt instrument, så kallat resektoskop, går in med en elektrisk kniv och hyvlar bort hela eller stora delar av livmoderslemhinnan. Ingreppet kräver narkos eller ryggbedövning.

Vid de landstingsdrivna klinikerna utgör resektionerna runt två procent av de åtgärder vi granskat. Vid Ultragyn uppgår de till mer än hälften.

Och det ger den enskilde läkaren på Ultragyn en bonus på 2 090 kronor.

Sophia Ehrström ser inte heller här något märkligt med siffrorna utan menar att läkarna på Ultragyn är duktiga på att ställa diagnos i förväg.

– Vi har lyckats selektera bättre. Vi vet från början vad det är vi ska göra. Det är skillnad på att ta bort en polyp och ett myom [ofarlig muskelknuta: reds anm]. Resektion kräver ett engångsinstrument, en slynga, som kostar runt 1 500 kronor. Och ingreppet tar tid. Upp emot 40 minuter.

Men Sophia Ehrströms uppgifter är svåra att få ihop med registrerad operationstid och inköp av instrumenten.

Vi har granskat fakturorna tre år tillbaka i tiden och funnit att Ultragyn köpt in färre instrument än antalet debiterade resektioner. Ultragyn debiterade landstinget år 2016 för 412 resektioner men köpte bara in 96 engångsslyngor.

När vi ber Sophia Ehrström förklara den omöjliga ekvationen medger hon att samma engångsmaterial använts vid flera operationer. Men hävdar att detta inte innebär några risker för kvinnorna.

Tillverkaren Olympus är av en annan uppfattning. Knivbladet blir slött och riskerar att skada kvinnan, vilket kan får allvarliga konsekvenser. En annan viktig aspekt, om man använder samma instrument till flera kvinnor, är den hygieniska, klargör Yonna Olsson, VD för Olympus.

– Vanliga steriliseringsmetoder kan inte garantera att instrumenten blir rena från prioner. Prioner är ett resistent protein som kan sprida farliga infektioner, som till exempel galna-ko-sjukan.

Motsägelsefulla uppgifter finns också i redovisningen av operationstid. Eftersom Ultragyn gör nästan hundra gånger fler av de tidskrävande resektionerna än till exempel Karolinska (412 jämfört med 5) borde ”knivtiden” vid den privata kliniken vara längre än vid andra. Men i stället är det tvärtom. Ultragyn genomför sina hysteroskopier på i snitt 9 minuter (medianvärde). Det är betydligt snabbare än alla andra, både privata och offentliga, vårdgivare.

– Jag kan bara säga att vi är fullständigt hederliga i det här, säger Sophia Ehrström när vi visar henne siffrorna, och tillägger att 40-minutersoperationerna inte är så många utan att resektionerna vanligen tar mellan 11 och 25 minuter.

Chefläkare Johan Bratt berättar att landstinget ska göra en större granskning. Foto: STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING

Stefan Zacharias är gynekolog och ansvarig för hysteroskopiregistret. Han vill inte uttala sig om siffrorna är orimliga eller inte, men konstaterar att mediantiden för resektioner vid Umeå universitetssjukhus ligger på ungefär 40 minuter.

Kan det vara så att Ultragyn använder resektoskop för att ta bort små polyper där man skulle kunna räcka med ett enklare knips?

– Det vet inte jag. Men man ska ha klart för sig att det är betydligt farligare att använda resektoskop, säger Stefan Zacharias.

Eller som att skjuta mygg med kanon, som en av de anonyma gynekologerna vi pratat med, uttrycker det. Antingen, menar denna gynekolog, använder Ultragyn mer kniv än nöden kräver. Eller så registrerar de för mer kniv än de faktiskt använt. Till skillnad från andra kliniker söver Ultragyn alla patienter så kvinnorna går inte att tillfråga.

För säkerhets skull kontrollerar vi både 2016 och 2015 års siffror. Vi hittar samma mönster. Närmare 100 procent av de hundratals kvinnor som årligen undersöks med titthålskirurgi på Ultragyn i Stockholm får någonting sönderklippt, sönderskuret eller bortbränt. De större och mer lönsamma ingreppen som dominerar.

Professor emeritus, Marc Bygdeman, säger att skillnaderna är märkligt stora.

– Om jag satt i landstinget och bedömde fakturor som kom in så skulle det föranleda mig att göra en revison av verksamheten, det är min slutsats. Men jag skulle inte gå till åklagare utan att ha gjort det.

Skär man i kvinnorna i onödan? Lena Marions menar att siffrorna antyder det:

– Det är verkligen oroande. Men man måste få veta varför ingreppen utförts och därför måste revisioner göras. Det är anmärkningsvärt att inte förvaltningen har reagerat på de här siffrorna.

Men det är först när Expressen börjar ställa frågor om Ultragyns märkliga siffror som landstinget reagerar. I förra veckan beslutade hälso- och sjukvårdsförvaltningen att utreda verksamheten.

– Så vi får tacka för tipset, säger avtalsansvarige Stefan Strandfeldt.

Och landstingets revision visar redan på allvarliga brister. Den preliminära rapporten visar att Ultragyn använt diagnosen resektion felaktigt i en majoritet av fallen. I en tiondel saknas dokumenterad medicinsk indikation.

– Diagnosen resektion har använts i för många fall. I en majoritet av fallen har den använts felaktigt, vilket inneburit att ersättningen av oss i landstinget varit för hög, säger Johan Bratt, chefläkare vid Stockholms läns landsting.

400 journaler har begärts ut. 141 valdes ut slumpvis och sattes i händerna på två erfarna gynekologer, som inte arbetar inom Stockholms läns landsting. De har granskat tre åtgärdskoder: hysteroskopisk resektion (57 stycken), hysteroskopisk adherenslösning (70) och salpingektomi – borttagande av äggledare (12).

Läs fler avslöjanden av Anna Bäsén: "Cheferna tvingar mig att fuska"

Johan Bratt berättar att Ultragyn registrerat extirpationer som resektioner.

I 5 av de 57 fallen har granskarna inte funnit några medicinska indikationer för ingreppen.

– Det kan bero på att det inte fanns någon medicinsk indikation. Eller att journaldokumentationen är bristfällig. Och det är inte bra hur det än är.

Samma typ av fel har granskarna funnit vid de hysteroskopiska adherenslösningarna. I 6 av de 70 granskade journalerna saknas uppgifter om medicinska skäl för ingreppet. I 12 har man kodat ett enklare, lägre ersatt ingrepp med den dyrare adherensdiagnosen.

Johan Bratt säger att han i det här läget inte kan säga om kvinnor behandlats felaktigt och utsatts för större medicinska ingrepp än nödvändigt. Men igår beslutade landstinget att göra en ännu större granskning av Ultragyn.

– Det vi framför allt reagerat på är att vi i 11 av 141 journaler inte kan avgöra om det är ett onödigt ingrepp eller inte, utifrån att vi inte kan bedöma den medicinska indikationen. Och då behöver vi titta på ett större material. Det är den biten. Den andra är åtgärdskoderna. Det föranleder att vi behöver gå vidare. Absolut.

Ultragyn försvarar sig med att de redan sen 2013 har en muntlig överenskommelse med hälso- och sjukvårdförvaltningen om att de ska koda vissa ingrepp annorlunda utifrån hur lång tid de tar. Enligt ett mejl från Ultragyn till landstinget beror detta på att ersättningen inte täckte klinikens kostnader. Vid längre ingrepp och användning av så kallat resektoskop använder Ultragyn en kod som ger högre ersättning. Landstinget kan dock inte bekräfta att Ultragyn fått ett specialavtal, de letar men har ännu inte hittat något skriftligt sådant.