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di Angelo Romano, Antonio Scalari e Andrea Zitelli

Il servizio di Report dal titolo “Reazioni avverse” (di Alessandra Borella) su farmacovigilanza (cioè tutte quelle attività volte a valutare la sicurezza dei farmaci e ad assicurare, per tutti i medicinali in commercio, un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione) e trasparenza delle valutazioni “delle segnalazioni sui possibili danni causati dal vaccino anti papilloma virus (HPV)” ha scatenato molte critiche da parte di istituzioni ed esperti del settore. La società italiana di virologia ha parlato di “un grave atto di disinformazione”, Walter Ricciardi, presidente dell’Istituto Superiore di Sanità, ha affermato che “è sconcertante che il servizio pubblico faccia cattiva informazione e danneggi anche la salute dei cittadini in questo modo”, anche il ministro della Salute, Beatrice Lorenzin è intervenuta dicendo che “diffondere paura propugnando tesi prive di fondamento e anti scientifiche è un atto di grave disinformazione”.

La trasmissione è stata anche criticata per il metodo giornalistico seguito nel raccontare le questioni affrontate. Roberta Villa, sul magazine Strade, scrive che il peggiore errore commesso da Report è stato quello di “affiancare punti su cui si potrebbe, e si dovrebbe, seriamente discutere, come le modalità, l’efficacia o la trasparenza della farmacovigilanza in Italia, con bufale acclarate”.

In risposta alle critiche ricevute, il conduttore di Report, Sigrifido Ranucci, è intervenuto in più occasioni. Martedì 18 aprile, durante una diretta sulla propria pagina Facebook, Ranucci e Borella hanno ribadito che la loro inchiesta non era “contro l’utilità dei vaccini, ma riguardava la farmacovigilanza” e difeso la legittimità scientifica degli esperti intervistati. Lunedì 24 aprile, in apertura di puntata, Ranucci è poi tornato sulle polemiche dicendo che “se siamo stati fraintesi è stata colpa mia” e che, al netto di tutte le critiche, la trasmissione aveva sollevato domande alle quali non aveva ricevuto ancora risposta.

Abbiamo così ripercorso tutto il servizio, analizzando le principali questioni sollevate e mostrandone la complessità, verificando i dati ed evidenziando errori, punti deboli e semplificazioni della trasmissione:

Le testimonianze raccolte da Report sulle reazioni avverse

I papillomavirus umani (HPV) sono un gruppo di virus molti diffusi nella popolazione. Come riporta il ministero della Salute, si stima che tre-quarti della popolazione entri in contatto con questi virus nel corso della vita.

Sulla base del genoma ne sono stati classificati più di 170 tipi. Tra questi, ci sono quelli che causano la comparsa delle verruche comuni e dei condilomi, cioè verruche che crescono nell'area anogenitale. Ma ci sono anche tipi, definiti “ad alto rischio” (tra cui principalmente i tipi 16 e 18), che possono causare tumori. C'è una correlazione causale molto forte e ormai da tempo stabilita tra questi tipi di papillomavirus e alcune malattie tumorali. Praticamente tutti i casi di tumore al collo dell'utero sono da ricondurre all'infezione da papillomavirus, così come il 95% dei casi di cancro anale, un tumore più raro. L'infezione da HPV rappresenta anche un fattore di rischio per lo sviluppo di tumori dell'orofaringe e di tumori più rari come quello vulvare. Nel 2012, a livello globale, si stima che questi virus siano stati responsabili del 4,5% di tutti i nuovi casi di tumore diagnosticati.

L'origine virale e infettiva di questi tumori ha permesso l’applicazione di strategie di prevenzione vaccinali, così come avviene per molte malattie infettive. Tra il 2006 e il 2007 l'Unione europea ha autorizzato l'impiego di due vaccini, il Gardasil e il Cervarix (poi approvato anche negli Stati Uniti nel 2009). Il Cervarix immunizza dall'infezione contro gli HPV 16 e 18, responsabili da soli di circa il 70% dei tumori del collo dell'utero. Il Gardasil immunizza anche contro l'infezione degli HPV 6 e 11, responsabili della gran parte dei condilomi. In Italia questi vaccini, dalla loro immissione in commercio, sono stati inseriti tra quelli consigliati e la loro somministrazione viene offerta gratuitamente alle adolescenti che si trovano nel dodicesimo anno di età (alcune Regioni hanno esteso la vaccinazione anche ai maschi della stessa età).

Nella controversia pubblica che si trascina da tempo attorno alle vaccinazioni, anche i vaccini anti-HPV sono stati presi di mira come responsabili di possibili effetti negativi sulla salute. Anche di questo si occupa il servizio di Report, intitolato infatti "Reazioni avverse". Sigfrido Ranucci, a inizio trasmissione, precisa che il servizio si occuperà di «farmacovigilanza. Cioè che cosa accade quando ti inietti il vaccino e hai una reazione avversa». Questa affermazione però può essere interpretata come se tra i due eventi, l'iniezione del vaccino e la reazione avversa, ci fosse sempre una correlazione non solo temporale ma anche causale, già confermata, e che la farmacovigilanza sia quell’insieme di procedure e azioni che devono registrare reazioni avverse già stabilite.

Il racconto prende il via dalle testimonianze di due ragazze, che raccontano di soffrire di disturbi che vengono attribuiti alla somministrazione del vaccino anti-HPV. La scelta di iniziare il servizio con queste interviste è di particolare importanza per il prosieguo della puntata, che si baserà sull'assunto che si tratti di casi reali, o molto probabili, di danni da vaccino. È su questo presupposto che gli autori del servizio spostano in seguito l'attenzione sulla questione della farmacovigilanza.

Entrambe le ragazze riferiscono di soffrire di dolori cronici per i quali non sembra esserci nessun rimedio. Ascoltando queste testimonianze è difficile per chi ascolta farsi un'idea su quale sia la malattia di cui soffrono. I dolori cronici sono sintomi che potrebbero indicare una patologia nota come Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS). Come suggerisce il nome, questa sindrome provoca in chi ne è affetto un dolore intenso e persistente, localizzato nella gran parte dei casi a un arto o a una mano o un piede, che in alcuni casi può essere accompagnato da gonfiore e arrossamento. In più del 90% dei casi questa condizione è stata correlata a precedenti ferite, traumi o interventi chirurgici. Non si conosce esattamente la causa di questa malattia, ma si pensa che possano concorrere diversi fattori che determinano una risposta fisiologica eccessiva a una ferita o un trauma.

La CRPS è una condizione che non è sempre di facile diagnosi e definizione. È considerata una malattia rara, anche se gli studi hanno rilevato una incidenza (cioè un numero di nuovi casi all'anno) variabile e una maggiore frequenza tra le donne. Una ricerca condotta negli Stati Uniti ha calcolato una incidenza di 5,4 casi ogni 100mila persone, mentre un altro studio ha stimato una incidenza nei Paesi Bassi di 26,2 casi ogni 100mila persone.

Non sappiamo se sia proprio questa la patologia di cui soffrono le ragazze intervistate all'inizio del servizio di Report, ma la CRPS è finita al centro dell'attenzione come possibile effetto avverso dei vaccini anti-HPV. Nel 2013 il governo giapponese ha deciso di ritirare la raccomandazione per questi vaccini dopo che i media del paese avevano riportato la notizia di alcuni sospetti casi di CRPS, interpretati come reazioni avverse. Una decisione controversa che ha attirato critiche all'interno della comunità medica.

In seguito a queste segnalazioni gli enti regolatori hanno condotto una revisione dei dati riguardanti la sicurezza dei vaccini anti-HPV. Nel 2013 il comitato sulla sicurezza dei vaccini dell'OMS ha svolto una revisione dei dati raccolti negli Stati Uniti, in Giappone e in Australia e anche di altri provenienti dalle aziende produttrici, concludendo che ci sono poche ragioni per sospettare una responsabilità dei vaccini. Nel 2013, nota il comitato, erano più di 8 milioni le dosi di vaccini anti-HPV distribuite in Giappone e più di 175 milioni in tutto il mondo. I casi descritti di CRPS nel paese asiatico erano saliti a 24, di cui sette riportati attraverso il sistema di vigilanza.

Uno studio realizzato dagli americani Centers for Disease Control and Prevention ha individuato 22 segnalazioni di CRPS negli Stati Uniti dal 2006 al 2015, in seguito a vaccinazioni anti-HPV. Nello stesso periodo, sempre negli Usa, sono state somministrate circa 80 milioni di dosi di vaccini.

Gli autori notano che il sistema di sorveglianza soffre di alcuni limiti, come una tendenza a riportare un numero di casi sia in eccesso che in difetto, o incompleti. Inoltre quando i casi sospetti di danni da vaccino attirano l'attenzione dei media e dell'opinione pubblica, come è accaduto in Giappone, si registra un aumento delle segnalazioni, un fenomeno descritto in uno studio del 2015 che ha avuto come oggetto proprio il vaccino Gardasil. Questo può accadere anche dopo che la copertura mediatica diminuisce, perché l'attenzione si sposta nel frattempo sulla Rete, dove le persone cercano informazioni sui vaccini. Dei casi giapponesi, 6 (il 35%) sono stati segnalati dopo che i media avevano iniziato a parlare del primo, sospetto, caso di danni da vaccino anti-HPV.

Se perciò dal punto di vista statistico l'associazione sembra inconsistente, dato il numero esiguo di casi sospetti rispetto alle decine di milioni di dosi distribuite, da questo tipo di dati è difficile stabilire se anche soltanto in un caso la somministrazione del vaccino possa aver avuto qualche ruolo nell'insorgenza di questa malattia. Gli autori di una ricerca pubblicata nel 2012 hanno proposto che l'iniezione intramuscolare possa essere uno stimolo sufficiente a provocare, in casi molto rari, una reazione come la CRPS. Sono stati riportati episodi anche dopo la somministrazione di altri vaccini (anti-epatite B e anti-rosolia). Sarebbe la semplice introduzione dell'ago a causare questo effetto, e non il vaccino in sé o qualche sostanza contenuta in esso. A supportare questa ipotesi, secondo gli autori, sarebbe il fatto che sindromi di quel tipo sono state descritte anche in seguito alla iniezione intravenosa di farmaci.

Nel 2015 l'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) ha concluso che non ci sono evidenze di un nesso di causalità tra vaccini anti-HPV e la CRPS (e un'altra malattia chiamata Sindrome di tachicardia posturale ortostatica – POTS, una condizione in cui la frequenza cardiaca aumenta in maniera anomala dopo che ci si siede o ci si alza, causando sintomi come vertigini e svenimento, oltre a mal di testa, dolore al torace e debolezza). Anche tenendo conto di una sottostima dei casi riportati, secondo l'EMA la frequenza di questa patologia nelle ragazze vaccinate non è differente da quella che si riscontra nella popolazione generale in quella fascia d'età. L'EMA notava anche come in tutto il mondo fossero ormai 80 milioni le persone vaccinate contro il papilloma virus.

Commentando le testimonianze, la giornalista, autrice del servizio di Report, afferma che ci sono voluti quattro anni per cambiare la diagnosi di una delle ragazze intervistate (senza specificare di quale diagnosi si tratti), cioè per riconoscere la sua condizione: «Eppure i sintomi delle ragazze sono tra gli effetti indesiderati descritti nel bugiardino del vaccino». Non viene precisato, però, a quale vaccino ci si riferisca. Né la scheda tecnica del Gardasil né quella del Cervarix riportano la CRPS.

A parte le reazioni più comunemente osservate per ogni vaccinazione (gonfiore o rossore nel sito di iniezione o febbre), la scheda del Gardasil riporta “dolore alle estremità”, tra quelli comuni ed entrambi indicano dolori muscolari, ma sono sintomi generici che non indicano una patologia specifica. In ogni caso, è opportuno specificare che le schede tecniche dei vaccini, così come dei farmaci, tendono a riportare tutto quanto viene raccolto nella fase di monitoraggio successiva all'autorizzazione attraverso segnalazioni di qualsiasi tipo, anche spontanee, per le quali non è sempre stabilito un rapporto causale. Alcune aziende farmaceutiche, per ragioni legali e di tutela nei confronti di possibili cause, hanno adottato un approccio particolarmente cautelativo, che ha spinto a inserire nelle schede qualsiasi tipo di evento che avesse anche solo una correlazione temporale con la vaccinazione. È il caso di quella del vaccino trivalente antidifterite-tetano-pertosse, che riporta perfino incidenti stradali e annegamenti. Viene indicato anche l'autismo, cosa che ha spinto alcuni a impugnare la scheda di questo vaccino come prova di un legame con l'autismo.

In sintesi, nell'affrontare il tema della reazioni avverse una delle criticità principali del servizio di Report è rappresentata proprio dalla scelta di aver raccolto testimonianze su presunti danni da vaccino, che però come tali possono avere solo il valore di aneddoti, non di evidenze scientifiche.

Pezzotti, Shoenfeld, Gatti: chi sono alcuni degli intervistati

Nel servizio viene intervistata anche Anna Pezzotti, presidente dell'associazione RAV HPV (che riunisce persone che si ritengono danneggiate dai vaccini anti-papilloma), che nel servizio dichiara di non essere “assolutamente” contraria ai vaccini. Sulla pagina Facebook dell’associazione vengono però condivise dichiarazioni di sostegno a Roberto Gava, uno dei medici diventati punto di riferimento dei gruppi antivaccinisti e recentemente radiato dall'ordine dei medici per le sue tesi ritenute prive di fondamento scientifico. E pubblicizza documentari dove, tra gli altri, interviene anche Andrew Wakefield, il medico autore della frode scientifica che ancora oggi alimenta la credenza che ci sia una correlazione tra vaccini e autismo.

Report (che poi intervisterà anche una terza ragazza che riferisce di sentirsi «rinchiusa in un corpo che non è il mio», sintomi ancora più difficili da interpretare) raccoglie l'opinione dell'immunologo israeliano Yehuda Shoenfeld, che sostiene che effetti avversi come quelli descritti sono una «tipica» reazione autoimmune al vaccino. Afferma che è possibile identificare nel Dna quei marcatori genetici che possono predisporre a queste reazioni.

Ma è davvero possibile? Gli autori di una pubblicazione apparsa nel 2009 hanno proposto il termine “adversomica” (in analogia con la genomica) per definire il campo di studi che dovrebbe indagare, sia a livello individuale che nella popolazione, l'interazione tra i geni (e il genoma) e i meccanismi immunitari della risposta ai vaccini, che potrebbero essere implicati in alcune rare reazioni avverse. Anche nel caso dei farmaci lo studio del genoma umano mostra che la variabilità genetica può influenzare la risposta individuale alle terapie, dalla loro efficacia agli effetti collaterali. Queste nuove conoscenze iniziano a trovare le prime applicazioni ma non si sono ancora integrate nella pratica medica quotidiana. Per quanto riguarda i vaccini al momento non ci sono test immunologici o genetici che possano dare informazioni utili, perciò quello che al termine del servizio suggerisce di fare il conduttore di Report, Ranucci, (cioè “implementare” questo tipo di studi per prevenire reazioni avverse) è qualcosa di difficile applicazione, al momento, soprattutto per la difficoltà di individuare con certezza reazioni molto rare e le loro cause. Potrebbe però essere possibile in futuro grazie all'avanzamento delle conoscenze in questo campo.

Nel 2011 Shoenfeld ha proposto l'esistenza di una “sindrome autoimmune indotta da adiuvanti” (cioè da alcune sostanze contenute nei vaccini impiegate per potenziare la risposta immunitaria, come i sali da alluminio). Una definizione che in realtà dovrebbe riunire alcune patologie già descritte (e di difficile diagnosi, o con sintomi sovrapponibili ad altre), tra cui la sindrome della guerra del Golfo. Si tratta però di una sindrome che nessun altro esperto ha finora riconosciuto.

Va rilevato che Shoenfeld figura tra gli esperti che hanno curato il contenuto scientifico di The Greater Good, un documentario proiettato per la prima volta negli Stati Uniti nel 2011 che si propone di svelare la “verità” sui danni provocati dai vaccini e pubblicizzato sul sito di Joseph Mercola, medico americano sostenitore della medicina alternativa. Shoenfeld è anche tra gli autori di uno studio che proponeva l'ipotesi che il vaccino anti-HPV Gardasil potesse causare cambiamenti comportamentali nei topi. Vaccine, la rivista che lo aveva pubblicato, lo ha poi ritirato perché viziato da errori metodologici. Tra gli autori figuravano anche due ricercatori che nel 2011 avevano sostenuto che l'alluminio contenuto nei vaccini fosse da collegare all'insorgenza dell'autismo. Una tesi, secondo l'OMS, che si basava su argomenti e presupposti "gravemente fallaci".

Shoenfeld è membro del consiglio scientifico del Children’s Medical Safety Research Institute (CMSRI), un centro di ricerca indipendente che si occupa di sicurezza dei vaccini e che promuove ricerche per indagare il ruolo che alcune sostanze contenute nei vaccini potrebbero avere nell'insorgenza dell'autismo e altre malattie. È proprio questo istituto ad aver finanziato la ricerca, poi ritirata, di Shoenfeld, il documentario The Greater Good e lo studio preso di mira dall'OMS. Il CMSRI parla delle “paure per le pandemie, sfruttate dall'OMS e dai governi per promuovere programmi di vaccinazione sempre più aggressivi”. Sulla propria pagina Facebook condivide citazioni che alludono a “manipolazioni” per nascondere i dati sulla sicurezza dei vaccini. E sponsorizza conferenze a cui partecipa Andrew Wakefield. Il CMSRI è finanziato dalla Dwoskin Family Foundation. Claire Dwoskin, fondatrice del CMSRI, collabora con il National Vaccine Information Center, un'organizzazione considerata antivaccinista.

Ciononostante Shoenfeld si proclama a favore dei vaccini, anche se ritiene che quelli anti-HPV non siano efficaci nel prevenire il cancro al collo dell'utero. Abbiamo visto che questo tumore è strettamente correlato alla presenza dei papilloma virus, per cui la sua efficacia dipende dalla capacità di prevenire l'infezione. E quindi la formazione di quelle lesioni che, anche se nel corso di anni e solo in una minoranza di casi, potrebbero portare allo sviluppo del tumore. L'Istituto Superiore di Sanità (ISS) scrive che «i due vaccini hanno mostrato un’efficacia elevata nel prevenire le lesioni precancerose correlate ai tipi contenuti nel vaccino (90-100%) nelle popolazioni “ideali”», cioè quelle che hanno rispettato il protocollo e che non erano già state infettate dai tipi di virus HPV contro cui i vaccini proteggono. L’efficacia, nota sempre l'Istituto, si riduce a circa il 50% nelle donne che sono già state infettate con almeno uno dei tipi di HPV contenuti nel vaccino e in quelle che non avevano completato il ciclo di vaccinazioni. Per questa ragione viene consigliato di vaccinare già in età preadolescenziale, per massimizzare l'efficacia. Inoltre dal momento che i vaccini non proteggono contro tutti gli HPV ad alto rischio, è necessario sottoporsi comunque ad esami come il Pap test.

Nel servizio viene intervistata anche Antonietta Gatti, fisico e bioingegnere, che insieme al marito Stefano Montanari gestisce un laboratorio privato di analisi. Montanari e Gatti, che si definiscono esperti in “nanopatologie”, effettuano studi e analisi allo scopo di dimostrare la presenza di sostanze inquinanti, anche nei vaccini. Le loro tesi vengono spesso citate all'interno degli ambienti antivaccinisti.

Gatti riferisce a Report di aver trovato nel Cervarix «polveri di silicio magnesio, delle polveri di rame stagno piombo, ferro cromo, acciaio, calcio zinco». Il Cervarix è tra i vaccini che Gatti e Montanari citano in una pubblicazione apparsa quest'anno su International Journal of Vaccine and Vaccination, dove vengono riportate analisi su diversi vaccini effettuate per individuare presunte contaminazioni. Il giornale dove è stato pubblicato questo articolo è considerato una rivista “predatoria”, cioè che accetta articoli a pagamento senza svolgere alcuna revisione dello studio, neanche successiva alla pubblicazione. Sul blog Medbunker il medico e divulgatore Salvo Di Grazia ha spiegato i motivi per cui questo articolo è da considerare privo di valore scientifico sia per i metodi impiegati che per le conclusioni che si traggono dalle osservazioni. Per esempio Montanari e Gatti non hanno esaminato nessun campione di controllo da confrontare con le fiale da vaccino. Questo sarebbe stato necessario per confermare l’ipotesi che si tratti davvero di contaminazioni specifiche di quei vaccini, invece che di sostanze che si possono trovare comunemente nell’ambiente o anche in altri prodotti. Sono state poi usate talvolta fiale molto vecchie, che potrebbero essere state esposte a contaminazioni dopo la produzione. Inoltre i contaminanti che vengono descritti si trovano spesso a concentrazioni infinitesimali. Di Grazia nota che in una fiala sono stati individuati 0,00000000001 nanogrammi di alluminio. «Il limite considerato sicuro dall'EMA per l'alluminio nei farmaci è di 1000 nanogrammi», scrive Di Grazia, a dispetto di quanto affermato da Antonietta Gatti a Report («ovviamente non c’è neanche un limite»).

I dati presentati in trasmissione

Durante la trasmissione sono citati vari dati che riguardano i vaccini contro il papilloma virus – sulla spesa pubblica in Italia per la vaccinazione anti-HPV, sul numero delle reazioni avverse, sulle morti causate dal tumore cervicale – mostrandone anche alcune presunte incongruenze. Abbiamo analizzato e verificato quanto sostenuto durante la trasmissione.

a) La spesa pubblica sanitaria per il vaccino anti-HPV in Italia

A inizio trasmissione, Sigfrido Ranucci dice:

L’Italia è stato il primo Paese europeo a mettere a carico del Sistema sanitario nazionale i costi della vaccinazione dell’Hpv. Ultimi dati disponibili, fino al 2015, abbiamo speso 306 milioni di euro

Dieci anni fa, nel febbraio del 2007, l'Agenzia italiana del Farmaco (Aifa) ha approvato la commercializzazione e il rimborso del vaccino per la prevenzione delle lesioni causate da papillomavirus umano. Una decisione che rese l’Italia il primo Paese europeo con una strategia vaccinale pubblica contro l’HPV. Tutte le Regioni italiane hanno poi avviato la vaccinazione tra luglio 2007 e novembre dell’anno successivo.

Analizzando i dati presenti nei rapporti OsMed dell’Aifa, dal 2008 al 2015, si vede come la spesa per il vaccino anti-HPV sia stata in totale di 305,4 milioni di euro, con un calo progressivo nel tempo delle risorse pubbliche impiegate.

Quindi, per quanto riguarda la spesa pubblica per i vaccini anti-HPV il dato citato dal conduttore di Report è corretto, non viene però fornito al pubblico il contesto in cui si inserisce: negli anni, come si vede dal grafico, la spesa è calata. Inoltre, nel triennio 2013-2015 la percentuale rispetto alla spesa pubblica sanitaria totale ha oscillato tra lo 0,1% e lo 0,2%.

b) Reazioni avverse, cosa dicono i dati del 2012 di Aifa e della Regione Lombardia

Dopo aver spiegato che Report non è riuscito a ottenere i dati della farmacovigilanza da parte di tutte le Regioni italiane, Ranucci afferma:

Tutti hanno assicurato di aver fornito i dati all’ufficio della farmacovigilanza dell’Aifa. Poco male, a noi poco importa, nel senso che se li forniscono a loro a noi va benissimo, il problema è che poi i conti però non tornano. A vedere per esempio i dati del 2012, Aifa riporta complessivamente su tutto il territorio nazionale 293 casi di reazioni al vaccino, la sola Lombardia invece per lo stesso anno ne registra 692. Delle due l’una, o l’Aifa sottovaluta o la regione Lombardia largheggia

Nel rapporto dell'Aifa “sulla sorveglianza post-marketing dei vaccini in Italia” (anno 2012) si legge a pag. 50:

Nel 2012, le segnalazioni riguardanti la vaccinazione HPV sono state 293 di cui 118 di Gardasil, 170 di Cervarix e 5 sono state inserite per principio attivo

In quello del Centro Regionale per la farmacovigilanza a cura della Lombardia, “Dati sulla segnalazione spontanea delle reazioni avverse a farmaci (ADR) in Regione Lombardia nell’anno 2012”, si trova scritto a pag. 7:

Il vaccino contro il papilloma virus ha determinato 692 segnalazioni, mentre quello anti-influenzale ne ha fatte registrare solamente 61. Tale andamento è imputabile alla particolare sorveglianza delle reazioni avverse da vaccino anti HPV, nell’ambito di un progetto condotto in collaborazione con l’ISS

I dati sembrano dunque descrivere due realtà completamente diverse per lo stesso anno, ma, come ci ha spiegato l’Aifa, da noi contattata, i due rapporti non possono essere confrontati tra di loro «perché fanno riferimento a due intervalli temporali differenti»:

Le 293 segnalazioni presenti nel Rapporto AIFA per i vaccini anti-papilloma sono insorte nell’anno 2012 e sono state inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza tra il primo gennaio 2012 e il 31 marzo 2013, pertanto sono state escluse dall'analisi quelle inserite nello stesso periodo di tempo ma insorte in altri anni. Le 692 segnalazioni riportate dalla sola Regione Lombardia, invece, sono state inserite nella rete nel periodo tra il primo gennaio e il 31 dicembre 2012 e comprendono non solo segnalazioni insorte nel 2012 ma anche quelle negli anni precedenti

In altre parole, l’Aifa ha distinto i dati sulle reazioni avverse al vaccino anti-HPV per anno in cui esse si sono verificate, mentre la regione Lombardia li ha classificati per anno in cui sono state inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza. I due criteri di raccolta dei dati, prosegue l’Agenzia italiana del Farmaco, seguono due obiettivi differenti e presentano entrambi dei limiti: «Come specificato nel rapporto sorveglianza vaccini 2013, la scelta del criterio “data di insorgenza” permette di rapportare le segnalazioni, e quindi le reazioni osservate, all’esposizione nello stesso anno, ma ha il limite di non considerare le segnalazioni che sono notificate anche molti mesi dopo e che nel caso dei vaccini possono essere anche numerose, dal momento che reazioni non gravi vengono facilmente riferite non subito ma in occasione della somministrazione della dose successiva. Dall'anno 2013 esiste pertanto una sezione "Aggiornamento segnalazioni anni precedenti”». «La stessa situazione – spiega ancora Aifa – potrebbe verificarsi anche scegliendo un criterio più stabile come la data di inserimento [ndr, come fatto dalla Regione Lombardia], ma questa scelta avrebbe lo svantaggio di includere numerose segnalazioni riferite ad anni differenti da quello oggetto del rapporto e quindi non riconducibili all’esposizione nell’anno di riferimento».

c) "Il 60% delle ragazze vaccinate ha avuto reazioni avverse"

Nel rapporto della Regione Lombardia del 2012 sulla sorveglianza delle possibili reazioni avverse al vaccino anti-HPV si legge di “un progetto condotto in collaborazione con l’ISS”. Durante la puntata, lo studio viene citato da parte di una madre che parla di una possibile reazione avversa avuta dalla figlia dopo la prima dose del vaccino. La donna spiega così che nel 2016 ha contattato il professor Palmieri, medico chirurgo dell’Università di Modena e Reggio Emilia. La giornalista racconta nel servizio che il medico “ha fatto conoscere alle mamme uno studio dell’Istituto Superiore di Sanità, proprio sulle reazioni avverse”.

BENIAMINO PALMIERI – MEDICO CHIRURGO UNIVERSITÀ MODENA E REGGIO EMILIA

Che ha riscontrato, partendo dal 2008 e fino al 2011 come il 60 per cento delle ragazze vaccinate con i due classici vaccini Gardasil e Cervarix anti-HPV manifestassero delle reazioni avverse. ALESSANDRA BORELLA FUORI CAMPO

Il 60 per cento di un campione di 12mila donne tra i 9 e i 26 anni, da 9 regioni diverse. Vista la percentuale forse meritava di essere approfondito, ma non ci risulta sia stato fatto.

Per capire di cosa si tratta e quindi comprendere i dati presentati nel rapporto della Lombardia e citati durante la trasmissione televisiva, si può leggere la pubblicazione sulla sorveglianza post-marketing 2011 di Aifa (pubblicato a febbraio del 2013) in cui viene spiegato come è stato condotto il progetto ISS (che ha utilizzato entrambi i vaccini anti HPV, Gardasil e Cervarix), quali sono stati i criteri, le tempistiche, i soggetti coinvolti, le criticità riscontrate e i risultati raggiunti.

Lo studio è stato coordinato dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell’ISS e ha avuto una durata di 2 anni e mezzo, da giugno 2009 a dicembre 2011. Durante lo svolgimento dello studio è stato deciso di prolungare la rilevazione dei cicli vaccinali, che hanno avuto inizio nel periodo di studio, fino ad aprile 2012, per permettere il completamento del ciclo vaccinale nelle regioni o ASL che avevano aderito allo studio in una seconda fase

L’Agenzia del Farmaco spiega che le adolescenti e le ragazze coinvolte sono state 12.990, per un totale di 38.173 dosi di vaccino somministrate. A questi soggetti, al momento della somministrazione di ogni dose, veniva consegnato un diario vaccinale, con una lista pre-compilata degli eventi più comuni che potevano insorgere dopo la vaccinazione, in cui riportare tutti gli eventi o sintomi insorti nei 15 giorni successivi, continua Aifa.

Bisogna specificare che non tutte le Regioni coinvolte hanno utilizzato nello studio entrambi i vaccini: Basilicata, Lazio, Molise e la provincia autonoma di Bolzano, il Gardasil; Sardegna, Emilia Romagna, Toscana e Umbria (con eccezione di poche dosi) il Cervarix; Puglia ha utilizzato entrambi i vaccini; la Lombardia fino a giugno 2010 ha utilizzato il Gardasil per poi passare al Cervarix.

A due settimane dalla vaccinazione sono stati raccolti i diari con gli eventi insorti (nel periodo di analisi, sono stati consegnati 33.331 diari vaccinali): dopo la prima dose 7.603 ragazze (cioè il 63% del totale) hanno riportato almeno un evento (36% dopo Gardasil e 72% dopo Cervarix). Nell’intervista a Report, Palmieri non specifica il tipo e la gravità di queste reazioni, mentre l’Aifa su questi risultati chiariva che:

L’alta proporzione di eventi riportati è principalmente dovuta al tipo di disegno dello studio, tenuto conto che alle ragazze veniva esplicitamente richiesto di riportare tutti i possibili eventi intercorrenti (...) La maggior parte degli eventi è risultata di lieve o moderata rilevanza clinica e in linea con quanto già descritto per i due vaccini.

La tipologia degli eventi dopo la somministrazione della prima dose è simile per i due vaccini, con una maggiore prevalenza di reazioni locali, mal di testa, dolori muscolari, sintomi gastrointestinali e dolori articolari.

Il progetto ha presentato sia pregi che criticità, conclude l’Agenzia italiana del Farmaco. Da una parte lo studio ha favorito diversi vantaggi soprattutto sul piano organizzativo, dall’altra ci sono state difficoltà durante il periodo di svolgimento del progetto: l’adesione delle regioni e dei centri vaccinali non è stata quella prevista (9 regioni invece delle 16 che inizialmente avevano aderito); alcune regioni e Asl hanno partecipato alla sorveglianza con pochi centri vaccinali o solo per un periodo di tempo limitato; non è stato possibile verificare la copertura della sorveglianza, cioè se i centri vaccinali abbiano incluso tutte le ragazze vaccinate. Tutto questo ha avuto come conseguenza il fatto che il numero dei cicli vaccinali monitorati non è stato quello previsto, con la “ridotta potenza dello studio che potrebbe aver portato a una parziale valutazione degli eventi avversi meno comuni”.

d) I dati sulle morti di cancro al collo dell’utero

Al termine del servizio Ranucci cita alcuni dati sulla mortalità del cancro al collo dell’utero:

I conti non tornano anche per quello che riguarda la mortalità per il tumore al

collo dell’utero. Da cui il vaccino dovrebbe in qualche modo proteggerci. Secondo gli ultimi dati disponibili e parliamo del 2012, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, sarebbero i morti 13mila l’anno, secondo invece l’Agenzia per il Medicinale europea sarebbero 20mila, secondo gli ultimi dati che ci sono arrivati adesso, l’Associazione europea del cancro cervicale, 30 mila. E non tornano neanche in Italia, perché secondo l’Aifa, la nostra Agenzia per il Farmaco, sarebbero 1.500 i morti l’anno, secondo l’Associazione per la ricerca contro il cancro, 1.016 e secondo il nostro Istituto Superiore di Sanità sarebbero 700 l’anno

I 13mila morti, a cui si riferisce Ranucci, riguardano però i paesi membri dell’Unione Europea, non l’intero continente. Come riporta infatti l’Organizzazione Mondiale della Sanità, i decessi in tutta Europa sono stati più di 24mila.

L’EMA scrive che il tumore al collo dell’utero è "responsabile della morte di oltre 20mila donne ogni anno in Europa". Perciò tra le dichiarazioni dell’OMS e dell’EMA non esiste quella discrepanza che segnala Ranucci. Mentre, per quanto riguarda il dato attribuito all’Associazione europea del Cancro Cervicale, citata dal conduttore di Report, il direttore generale dell’associazione Phil Davies dichiarava nel gennaio del 2016 che le morti all’anno sono 30mila, non specificando però l’anno di riferimento.

Rispetto all'Italia è l'Organizzazione Mondiali della Sanità a registrare 1016 morti, nel 2012. L’Istituto Superiore di Sanità, riferendosi sempre al 2012, parla di 697 morti, rilevando anche la continua diminuzione della mortalità nel corso degli anni grazie alla prevenzione. Mentre in un comunicato del 2015 Aifa parla effettivamente di 1500 morti, non indicando però l’anno di riferimento.

“Non è chiaro, però – commenta Gianluca Dotti su Wired – che cosa si dovrebbe dimostrare con queste cifre. La presenza di istituti più virtuosi di altri nella raccolta dati? L’insabbiamento dei numeri reali da parte di alcuni e la smentita che arriva da altri? L’esistenza di criteri non uniformi nel conteggio dei casi? O, magari, che dietro questo caos si nasconde l’inefficacia del vaccino?”.

Per Dotti “interpretando gli stessi numeri con un altro occhio, si potrebbe dire che i dati sono in linea perché concordano sull’ordine di grandezza del numero di casi” e che “il migliaio di decessi all’anno in Italia è preoccupante perché si tratta di almeno due morti ogni giorno, non per un 20-30% di discrepanza sui valori forniti dai diversi enti”.

La vaccinovigilanza in Italia e le criticità sollevate da Report

Nel corso della trasmissione, Report sottolinea che diversi medici si sarebbero rifiutati di fare segnalazioni di possibili reazioni avverse dopo la vaccinazione anti–HPV alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza.

ALESSANDRA BORELLA

Voi fate parte di una rete di quaranta famiglie. Di queste famiglie, in quante sono riuscite a fare la segnalazione? ANNA PEZZOTTI - ASSOCIAZIONE RAV HPV REAZIONI AVVERSE PAPILLOMA

Quattro famiglie. Le altre non riescono perché il medico si rifiuta di inoltrare la segnalazione. La giustificazione è la letteratura scientifica ad oggi asserisce che non vi è nessuna correlazione tra i sintomi delle ragazze e il vaccino anti papilloma virus. ALESSANDRA BORELLA FUORI CAMPO

Eppure un medico, per legge, è tenuto a farla subito la segnalazione di qualsiasi sospetta reazione avversa. Nel caso dei vaccini entro 36 ore.

La segnalazione dei possibili eventi avversi è una delle attività che rientra nella vaccinovigilanza. Il suo obiettivo è controllare, anche dopo la loro approvazione e immissione in commercio, l’efficacia e la tollerabilità dei vaccini. Nello specifico, per vaccinovigilanza – si legge in un recente documento dell’Aifa – “si intende l’insieme delle attività di farmacovigilanza relative alla raccolta, valutazione, analisi e comunicazione degli eventi avversi che seguono l’immunizzazione (Adverse Event Following Immunization o AEFI)”. In altre parole, con la vaccinovigilanza si vuole valutare che il rapporto rischio/benefici si mantenga favorevole nel tempo. Per farlo, le aziende produttrici di vaccini devono produrre alcuni documenti. Allo stesso tempo, le normative introdotte negli ultimi anni prevedono un ruolo più attivo dei cittadini. Per questo motivo, le autorità regolatorie devono facilitare la segnalazione spontanea di sospette reazioni avverse da parte delle persone e garantire loro una maggiore trasparenza delle informazioni.

La vaccinovigilanza si compone di diverse metodologie di acquisizione dei dati: la sorveglianza passiva, la sorveglianza attiva e gli studi epidemiologici.

La sorveglianza passiva è realizzata attraverso la raccolta e l’analisi delle segnalazioni spontanee (e non sollecitate) di eventi e reazioni avversi ai vaccini da parte di medici, operatori sanitari e pazienti. Tramite queste segnalazioni possono emergere segnali che necessitano di approfondimento per essere smentiti o confermati e quantificati in termini di rischio attraverso la conduzione di studi di farmacoepidemiologia. Tuttavia, spiega l’Agenzia italiana del Farmaco, la valutazione delle segnalazioni spontanee dovrebbe essere effettuata con cautela. I dati che le accompagnano sono spesso incompleti e la percentuale con la quale queste sono riportate dipende da numerosi fattori, tra i quali il periodo intercorso dalla commercializzazione del farmaco, l’attività di farmacovigilanza attuata dall’autorità regolatoria, l’attenzione dei media e l’indicazione terapeutica del farmaco. Per questo motivo, la descrizione degli eventi segnalati non presuppone automaticamente una relazione causale con il vaccino somministrato.

La segnalazione di uno o più sospetti eventi avversi può essere effettuata online (attraverso la piattaforma informatica dell’Aifa, denominata Vigifarmaco) o inviando un modulo cartaceo debitamente compilato via posta (fax o email) al responsabile di farmacovigilanza della struttura di appartenenza del segnalatore. Le segnalazioni sono raccolte attraverso la Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) e inserite nel database dal responsabile locale (a ogni inserimento un messaggio automatico informa l’azienda titolare del prodotto riportato come sospetto nella scheda).

Quando Report, così, sottolinea che diversi medici si sarebbero rifiutati di fare segnalazioni alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza, riporta correttamente che la segnalazione deve essere inviata entro 36 ore, da quando il medico ne viene a conoscenza, ma omette di dire che può anche essere inoltrata, come detto sopra, da chiunque inviando un modulo via email o attraverso la piattaforma Vigifarmaco.

La vaccinovigilanza attiva, a differenza di quella passiva, cerca di accertare il numero di eventi avversi attraverso un processo di raccolta dati pre-organizzato continuo e incoraggiando e facilitando le segnalazioni da parte degli operatori sanitari, in situazioni specifiche. Un esempio di sorveglianza attiva è il monitoraggio dei pazienti trattati con un particolare farmaco, attraverso un programma di gestione del rischio.

Dal 2012 è diventata operativa la nuova normativa in materia di farmacovigilanza, modificata dal Regolamento UE 1235/2010 e della Direttiva 2010/84/UE, finalizzata ad aumentare l’efficacia, la rapidità e la trasparenza degli interventi di farmacovigilanza. La vaccinovigilanza va, dunque, al di là della semplice sorveglianza degli eventi avversi e prevede l’integrazione di informazioni provenienti da fonti diverse.

Possibili reazioni avverse, cosa dicono i dati a livello nazionale

Il servizio di Report riporta testimonianze e dati sulle reazioni avverse senza specificare il loro livello di gravità, come nel caso dei dati citati dal Dott. Beniamino Palmieri. Dal 2009, l’Agenzia italiana del Farmaco, tramite i rapporti sulla sorveglianza post-marketing dei vaccini, tiene conto a livello nazionale delle presunte reazioni avverse segnalate dopo la somministrazione dei vaccini, anche di quelli anti-HPV (Cervarix e Gardasil).

2009-2010

Per il biennio 2009-2010, si legge nel primo rapporto è stata registrata l’insorgenza di 1087 casi di sospette reazioni avverse, “con differenze marcate dei tassi di segnalazione tra i due prodotti”. Secondo l’Aifa, la divergenza poteva essere in parte legata alla diversa attitudine alla segnalazione spontanea nelle Regioni che utilizzano un vaccino piuttosto che l’altro, ma anche a differenze qualitative tra i due prodotti. Per quanto riguarda il Cervarix, dopo la somministrazione vengono riportate più frequentemente reazioni locali, in particolare il dolore nella sede di iniezione, mentre per il Gardasil, nel periodo compreso dal rapporto, la reazione più frequente è stata il mal di testa.

2011

Nel secondo rapporto per i vaccini anti-HPV, nel 2011 sono arrivate in totale 1673 segnalazioni, di cui 114 per il Gardasil (15 gravi) e 1.559 per il Cervarix (19 gravi). Analizzando la distribuzione geografica delle segnalazioni, si nota come per quanto riguarda il Cervarix, il 72% proveniva dalla Lombardia (“in particolare da una azienda sanitaria”). Secondo l’Aifa, si tratterebbe di un dato dovuto alla segnalazione degli eventi registrati nel corso del progetto di sorveglianza attiva, “in quanto è noto che durante tali progetti si osserva un incremento di eventi segnalati alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF)”.

In quell’anno, l’Aifa registrava che le reazioni riportate con maggiore frequenza per il Gardasil sono state: mal di testa, febbre, nausea, orticaria, dolore in sede di vaccinazione.

2012

Nel terzo rapporto, viene evidenziata una diminuzione delle segnalazioni rispetto al passato. Un calo che l’Aifa spiega con la conclusione di alcuni progetti di farmacovigilanza attiva avviati a livello regionale. Un fenomeno che, avverte l’Agenzia italiana del Farmaco, può contribuire a eventuali distorsioni nella valutazione dei dati.

Nel 2012 le segnalazioni per il vaccino anti-HPV sono state 293, di cui 118 di Gardasil e 170 di Cervarix (più 5 casi in cui non è stato riportato il nome del vaccino). Rispetto al precedente rapporto c’è stato un calo per il Cervarix, secondo l’Aifa dovuto alla chiusura del progetto di sorveglianza attiva che si è svolto in alcune Regioni nel periodo 2009-2011. La maggior parte delle reazioni osservate dopo la somministrazione dei due vaccini sono state mal di testa, febbre, orticaria, dolore in sede di vaccinazione.

2013

Per quanto riguarda le reazioni avverse, nel quarto rapporto (l’ultimo pubblicato) dell’Aifa, si legge che nel 2013 sono state 216, di cui 133 di Gardasil e 83 di Cervarix, con una percentuale simile di reazioni avverse (circa il 14% per entrambi). Le reazioni riportate con maggiore frequenza sono state mal di testa, febbre, nausea, dolore in sede, orticaria.

Il rapporto tra l’Agenzia europea per i medicinali (EMA) e i finanziamenti delle Case Farmaceutiche

Il servizio di Report solleva dei dubbi sull’autonomia dei revisori dell’EMA, l'autorità regolatoria che si occupa dell'autorizzazione alla commercializzazione dei farmaci per tutti i Paesi che appartengono all'Unione Europea. Gli studi clinici sarebbero finanziati dalle industrie farmaceutiche perché gran parte delle entrate dell’EMA deriverebbero da proventi delle stesse aziende. Durante il servizio viene affermato dalla giornalista di Report:

I controllori però si mantengono di fatto con i soldi dei controllati. Per la valutazione e approvazione di un farmaco da introdurre sul mercato, le industrie pagano circa 250 mila euro, più un contributo annuale. Praticamente l’82 per cento delle entrate dell’EMA derivano dalle industrie farmaceutiche, che finanziano anche tutti gli studi clinici

Perplessità sollevate nel 2014 anche da Silvio Garattini, direttore dell’Istituto di ricerche farmacologiche “Mario Negri” di Milano, quando l’allora Commissione europea aveva deciso di spostare l’EMA dalla direzione generale “Consumatori e Sanità” a quella “Industria e Imprese”. Una decisione, scriveva Garattini, “in forte contrasto con quanto succedeva nei singoli paesi dove le Agenzie dei farmaci dipendono dal ministero della Salute o degli Affari sociali”.

Questa nuova decisione è veramente incomprensibile perché pone i farmaci alla stregua di qualsiasi altro prodotto, dimenticando che i farmaci non sono beni di consumo, ma strumento di salute. Con questo provvedimento la Commissione europea sembra avere più a cuore i fatturati dell'industria che la salute dei cittadini europei. La giurisdizione dell'industria sull'Ema è uno dei più grandi conflitti di interessi che si possano immaginare. In questo modo, l'industria regola l'autorizzazione dei suoi stessi prodotti e certamente si guarderà bene dall'introdurre riforme che sono auspicate da chi ha a cuore la salute invece del profitto. Il provvedimento si aggiunge a una serie di privilegi dell'industria farmaceutica, perché la Direzione dell'Industria è anche responsabile delle proposte per migliorare la legislazione europea”

Per risolvere questa potenziale situazione di conflitto di interessi, Garattini chiedeva che l’EMA potesse avere un budget autonomo su fondi europei, non derivante “direttamente dai pagamenti fatti dall’industria per ogni consiglio fornito riguardo alla Ricerca & Sviluppo di un prodotto”, e che gli studi clinici fossero condotti da enti indipendenti.

All’interno dell’EMA, ricostruisce Simone Valesini su Wired, è stato istituito il Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), che si occupa della valutazione dei rischi per la farmacovigilanza e fornisce raccomandazioni al Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), che ha il compito di consigliare la Commissione europea su eventuali modifiche all’autorizzazione al commercio dei farmaci. In caso di dubbi sulla sicurezza di un farmaco, il PRAC valuta le informazioni disponibili, chiedendo anche alle aziende farmaceutiche di fornire i dati a loro disposizione e imponendo loro, quando lo ritiene necessario, uno studio di valutazione di sicurezza post autorizzazione.

Sentita da Valigia Blu, l’EMA ha specificato che attualmente l’88,8% delle sue entrate (270.184 milioni su 304.119 milioni di euro) proviene da tasse e altre entrate pagate dalle case farmaceutiche, ma la questione è più articolata di come viene presentata dalla trasmissione:

La legislazione europea prevede che le case farmaceutiche debbano contribuire affinché ci sia un sistema di sorveglianza dei farmaci solido. Nella misura in cui avranno dei ricavi dalla vendita dei medicinali, le aziende devono sopportare i costi finanziari per mantenere questo sistema», ci dice l’Agenzia europea delle medicine. «In base alle normative europee, le case farmaceutiche pagano la valutazione per l’autorizzazione all’immissione in commercio dei farmaci, non per il risultato [della valutazione]

«È come l’esame per la patente. Paghi per fare i test di guida ma non c’è garanzia che poi passerai l’esame finale», prosegue l’Agenzia europea dei medicinali, «un’azienda paga quando presenta l’applicazione all’EMA, prima che inizi tutto il processo di valutazione. L’Agenzia effettua la sua valutazione in maniera indipendente e, in base all’esito, raccomanda o meno l’autorizzazione all’immissione sul mercato del farmaco esaminato». Nel 2015, su 97 richieste, 93 hanno avuto esito positivo, 4 sono state respinte, mentre 5 ritirate prima del giudizio finale.

Inoltre, sottolinea ancora l'EMA «il processo scientifico di valutazione da parte dell’Agenzia è molto solido e include diversi passaggi che ne assicurano la qualità: due revisori, nominati dal comitato scientifico dell’Agenzia e provenienti da paesi diversi, riesaminano l’intera applicazione; il comitato scientifico, composto da esperti di tutti gli Stati Membri dell’Unione europea, prende la decisione finale».

La vicenda giudiziaria di Pasqualino Rossi presentata da Report

Durante la puntata, in riferimento alla valutazione del vaccino anti-HPV da parte dell’EMA, viene ricordata la vicenda giudiziaria iniziata circa 9 anni fa, nel 2008, di Pasqualino Rossi, ex dirigente dell’Aifa e all’epoca anche rappresentante dell’Agenzia europea dei medicinali. La storia di Rossi viene inserita dopo un passaggio del servizio in cui si presenta il rischio di possibili pressioni delle case farmaceutiche sulle decisioni dell’EMA perché “i controllori (....) si mantengono di fatto con i soldi dei controllati”.

ENRICA ALTERI – DIRETTORE RICERCA E SVILUPPO MEDICINALI A USO UMANO (EMA)

Noi dobbiamo proteggere i nostri comitati durante il lavoro di valutazione da qualsiasi influenza che li possa diciamo, sviare dal loro lavoro puramente scientifico. ALESSANDRA BORELLA FUORI CAMPO

Il sistema di protezione però non ha funzionato proprio nel 2008. Nel comitato di valutazione dell’EMA che ha approvato il vaccino c’era una vecchia conoscenza (ndr la trasmissione si era occupata dell'ex dirigente dell'Aifa a ottobre scorso) di Report: Pasqualino Rossi.

Report ripercorre la vicenda e spiega che Rossi aveva svelato “informazioni riservate e addirittura la password dei terminali dell’Agenzia europea a Matteo Mantovani, il manager che curava gli interessi delle case farmaceutiche. Secondo i magistrati lo scopo era quello di informarlo sull’iter dell’approvazione del vaccino”. “In cambio – continua il servizio – Mantovani ha pagato a lui e famiglia vacanze in un resort, mobili, infissi, un televisore da 46 pollici e 4 mila euro. Rossi viene arrestato nel 2008, dopo essere stato filmato mentre incassava una mazzetta da un altro manager. Ma dopo sette anni è scattata la prescrizione”.

L’inchiesta in cui fu coinvolto Rossi e le informazioni non date

Il 22 maggio del 2008, Accossato e Gaino su La Stampa scrivono che al termine di due anni di indagini della Procura di Torino (guidata all’epoca da Raffaele Guarinello), finiscono in carcere o agli arresti domiciliari otto “fra dirigenti dell’Aifa e rappresentanti o procuratori di aziende farmaceutiche”. Le accuse presenti nell’inchiesta per i circa 30 indagati è quella di corruzione e per diversi di loro c’è anche l’ipotesi di «attentato alla salute pubblica»:

L’aspetto più tremendo di questa vicenda: oltre al pagamento di mazzette per concedere autorizzazioni alla messa in commercio di medicinali, la procura ha rilevato i mancati e tempestivi controlli su effetti indesiderati di farmaci, «perché non passassero in maniera rapida informazioni su prodotti che hanno creato situazioni di rischio per la salute, anche mortali»

Raccontano ancora i due giornalisti che tra i due dirigenti dell’Agenzia Italiana del Farmaco finiti in manette, c’è Pasqualino Rossi, rappresentante dell’Aifa presso EMA, mentre tra i «lobbisti» delle aziende farmaceutiche c’è Matteo Mantovani. Nell’ordine di custodia cautelare si parla di denaro, ma anche di altre forme di «pagamento»: viaggi, villeggiature, “addirittura un mobile di pregio”.

I giorni successivi, Repubblica racconta che si è aperto “un nuovo filone nell'inchiesta piemontese sull'Agenzia per i farmaci: “ventidue medicine in commercio sono sospettate di essere dannose per la salute dell'uomo”. Tra i medicinali il quotidiano riporta anche il vaccino anti-HPV Cervarix.

Intanto, scrive La Stampa, Mantovani durante gli interrogatori ammette “di avere pagato a Pasqualino Rossi il rifacimento delle finestre di casa, mobili e viaggi per circa 20mila euro” ma si difende affermando che con questi regali non ha corrotto nessuno. Anche Rossi ammette “d’aver ricevuto omaggi ma ha specificato a chiare lettere di «non aver mai compiuto nulla contro la salute dei cittadini e nulla contro la pubblica amministrazione»”.

In quell’occasione, l’allora dirigente dell’Aifa aggiunge che non aveva poteri decisionali all’interno del Committee for Medicinal Products for Human Use dell’EMA (in cui ricopriva la carica di “membro alternativo”, cioè secondo la procedura, sostituiva il titolare in caso di una sua assenza), la commissione che ha approvato il Cervarix:

Rossi ha raccontato che per conto dell’Italia preparava dossier che poi arrivavano alla Commissione Europea incaricata di stabilire in quale fascia inserire il farmaco. Nell’ambito della stessa Commissione che si doveva pronunciare sulla sicurezza di un prodotto Rossi non aveva in ogni caso diritto di voto

Sul punto la stessa EMA, in una lettera del 31 marzo 2010, cioè a due anni dalla notizia dell’inchiesta, scriveva che al termine di una valutazione, Pasqualino Rossi non aveva esercitato alcuna influenza indebita sull’attività regolatoria e sui pareri adottati.

Tra le prove presentate dalla Procura, c’è anche un video di uno scambio di soldi in cui compare proprio Pasqualino Rossi. Il filmato è citato durante Report due volte, la prima volta dalla giornalista e la seconda da Ranucci in studio: “E metti anche che chi era nel comitato di valutazione del vaccino è stato beccato mentre percepiva una mazzetta da chi doveva appunto valutare (...)”. Bisogna specificare che la tangente non era stata pagata, secondo i magistrati, per il vaccino, ma per «lasciare tranquillo» l'Aulin, come raccontava Mario Pappagallo sul Corriere della Sera.

Il ministero della Salute, dopo la notizia dell’inchiesta e il coinvolgimento di dirigenti dell’Aifa, ha avviato una commissione d’indagine ministeriale che comunica in un primo momento che “fino a oggi e allo stato delle informazioni ricevute dalla procura di Torino, non ha riscontrato, nelle verifiche effettuate, pericoli per la salute dei cittadini”. Il 30 giugno, più di un mese dopo, si conclude il lavoro della Commissione e nel rapporto, si conferma quanto già definito nella prima fase della sua indagine e cioè “la non sussistenza, di problemi di sicurezza, correlabili ai comportamenti dell’AIFA”, relativi ai medicinali oggetto dell’inchiesta.

Due anni dopo vengono rinviati a giudizio 8 funzionari dell’Aifa, tra cui Pasqualino Rossi, e 8 imprenditori del settore. Nel frattempo Rossi viene trasferito dall’Aifa al ministero della Salute con un incarico di consulenza, studio e ricerca presso la Direzione Generale per i rapporti con l’Unione europea e rapporti internazionali. A settembre poi, prima del giudizio di prima grado, arriva la prescrizione per le accuse agli imputati, con il tribunale di Roma (dove nel frattempo era stata trasferita l’inchiesta) che emette sentenza di non luogo a procedere.

Nel racconto di Report, pertanto, mancano alcuni elementi utili al pubblico per inquadrare bene la storia giudiziaria di Pasqualino Rossi e il suo ruolo nella valutazione della sicurezza del vaccino anti–HPV: non viene detto, ad esempio, che Rossi era un "membro alternativo" o che era emerso dall'interrogatorio davanti ai giudici che non aveva diritto di voto all'interno della Commissione di EMA che ha approvato il Cervarix. Inoltre, nel presentare il video in cui Rossi riceve dei soldi non viene specificato che non riguarda una possibile tangente per agevolare l'approvazione del vaccino anti–HPV, ma per il farmaco antinfiammatorio Aulin.

La questione Gøtzsche–EMA e il reclamo al mediatore europeo

Sigfrido Ranucci presenta poi la vicenda che coinvolge il professore Peter C. Gøtzsche, direttore del Nordic Cochrane Centre in Danimarca – un centro di ricerca indipendente che fa parte della Cochrane (le due presidenti del gruppo direttivo, in un commento apparso su Npj Vaccines – rivista on line di divulgazione scientifica di Nature, hanno preso le distanze dalla posizione espressa da questi esperti), una rete internazionale che si occupa di valutare e diffondere le informazioni relative all’efficacia e alla sicurezza degli interventi sanitari – e l’EMA sulle segnalazioni di eventi avversi dopo la somministrazione del vaccino:

Che cosa è successo invece in Danimarca, si son fatti due conti e dei ricercatori indipendenti hanno presentato un reclamo al Mediatore europeo (...) che ha il compito di indagare sulle denunce fatte nei confronti di enti dell’Unione Europea. Questa volta sul banco degli imputati c’è l’EMA (...): è accusata di poca trasparenza nella valutazione di immissione sul mercato del vaccino e di aver sottovalutato le reazioni avverse

Il servizio prosegue raccontando che “secondo i ricercatori danesi le case farmaceutiche non sarebbero andate a fondo sugli effetti collaterali” con alcuni studi che “sarebbero stati viziati alla base”. Viene poi data la parola al principale “accusatore” dell’Agenzia europea dei medicinali:

ALESSANDRA BORELLA

Di chi possiamo fidarci sui report di questi dati? PETER GØTZSCHE – DIRETTORE NORDIC COCHRANE 5

Di certo non possiamo fidarci delle case farmaceutiche e nemmeno dell’Agenzia europea, che si è fidata dei loro dati e non li ha ricontrollati.

La giornalista afferma che “durante il processo di revisione sono emerse anomalie”:

Impossibile capire chi è stato critico nei confronti del vaccino. Nel rapporto confidenziale del Comitato, mai pubblicato, c’è l’ipotesi della correlazione con due sindromi diagnosticate ad alcune pazienti vaccinate. Ma nelle conclusioni divulgate l’Agenzia dice soltanto: “Non c’è prova che il vaccino sia la causa: non sulla base dei dati a disposizione, che però, riconosce, sono limitati”. Troppe incongruenze, dunque, secondo i ricercatori danesi, che si sono rivolti a ottobre al Mediatore europeo, che giudica sulle denunce contro gli enti dell’Unione. Nel dossier, accolto l’8 novembre, la prima accusa è: mancanza di trasparenza.

La parola passa poi a Enrica Alteri, direttrice della commissione ricerca e sviluppo medicinali a uso umano dell’EMA, che, sulle presunte incongruenze delle conclusioni dei due rapporti (quello confidenziale e quello ufficiale) dell’Ema, spiega: “ci sono dei rapporti iniziali del relatore, che sono stati a seguito chiarificati, discussi nel comitato, in questo caso il PRAC, il comitato della farmacovigilanza e il rapporto finale era consensuale…”. Il giorno successivo la messa in onda della puntata, l’Agenzia europea per i Medicinali, in una nota, esprime il proprio disappunto su come è andata in onda l’intervista, denunciando il poco spazio concesso rispetto alla durata del servizio e il taglio di risposte della responsabile dell’EMA sulle altre questioni emerse durante la trasmissione:

La trasmissione ha ignorato sistematicamente informazioni importanti fornite dall’EMA durante un’intervista durata pressoché due ore con l’esperta dell’EMA, la dottoressa Enrica Alteri. La risultante immagine dei vaccini non può che essere negativa per la salute pubblica in Italia

La ricostruzione di Report è stata criticata da diversi siti specializzati, come ad esempio IoVaccino e Adulti e vaccinati di Pier Luigi Lopalco, professore di "Igiene e Medicina Preventiva" all'Università di Pisa. Nei rispettivi post, gli autori affermano che durante il servizio sia stata data parola principalmente agli “accusatori” dell’EMA e che la storia sia stata raccontata senza approfondimento e dimenticandosi di riportare diversi importanti passaggi per far comprendere bene la vicenda, come le risposte fornite dall’Agenzia europea del farmaco al reclamo del professore Gotzche sulla trasparenza delle proprie procedure, indipendenza dell’ente, dati analizzati e risultati raggiunti.

Come nascono le critiche di Gøtzsche all’Ema e il ricorso al mediatore europeo

A luglio del 2015, l’EMA avvia una revisione (referral) della sicurezza dei vaccini anti-HPV, a seguito di una richiesta dell’Autorità danese di Salute e Medicina, dopo che, spiega IoVaccino, c’era stato un eccesso di segnalazioni di reazioni avverse nel database nazionale danese di farmacovigilanza per due condizioni: la sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS) e la sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS). La revisione, si leggeva in un comunicato della stessa EMA, puntava a considerare “i dati disponibili con particolare attenzione alle rare segnalazioni di due condizioni: CRPS e POTS”.

Nel caso specifico i dati analizzati dal PRAC hanno tenuto conto non solo delle segnalazioni di eventi avversi, ma di tutte le evidenze disponibili per valutare: la documentazione delle aziende, i dati provenienti dai diversi sistemi di farmacovigilanza e la letteratura scientifica. L’Agenzia europea specificava, inoltre, che segnalazioni di queste sindromi erano già state esaminate in precedenza, ma non era stata stabilita una relazione causale con i vaccini.

Cinque mesi dopo, a novembre, l’EMA rende note le conclusioni (qui il rapporto di valutazione) della revisione, svolta dal PRAC, in cui si stabilisce che “l’evidenza disponibile non supporta una relazione causale tra i vaccini HPV e CRPS o POTS”:

I benefici dei vaccini HPV quindi continuano ad essere superiori agli eventi avversi noti. La sicurezza di questi vaccini, come per tutti i farmaci, continuerà ad essere attentamente monitorata e sarà preso in considerazione ogni ulteriore nuova evidenza degli eventi avversi che si renderà disponibile

A maggio del 2016, però, il prof. Gøtzsche presenta un reclamo (co-firmato insieme ad altri quattro studiosi) contro quanto stabilito dall’Agenzia europea per i Medicinali, ponendo 10 criticità, di cui le più rilevanti riguardano la trasparenza da parte dell’EMA, gli standard professionali e scientifici utilizzati dall’Agenzia europea, la mancanza di equità nella valutazione delle osservazioni e i dati presentati dalle autorità danesi, il fatto che l’EMA avesse chiesto ai produttori di vaccini di valutare i danni potenziali dei loro prodotti con un conseguente conflitto d’interesse, la legittimità della “segretezza” imposta dall’Agenzia ai membri ed esperti scientifici dei gruppi di lavoro.

Circa un mese dopo, l’EMA risponde punto per punto alle questioni sollevate dal direttore del Nordic Cochrane Centre, affermando, in particolare, che il proprio processo di revisione “è robusto (...) e riunisce esperti scientifici provenienti da tutta Europa, garantendo una revisione completa, trasparente e indipendente” e che le aziende farmaceutiche sono obbligate per legge ad avere una propria farmacovigilanza, a svolgere degli studi precedenti all’autorizzazione all’immissione in commercio del vaccino e a comunicare gli esiti a Eudravigilance (il database europeo che raccoglie le segnalazioni di sospette reazioni avverse a farmaci autorizzati nell’Ue), ma che quei risultati non sono gli unici dati presi in considerazione dal PRAC. Rispetto, poi, alla "segretezza" del processo di valutazione, Ema argomenta che durante la revisione le informazioni sono sensibili e solo i dipendenti delle agenzie regolatorie possono averne accesso, ma che "una volta conclusa la valutazione, ogni singolo cittadino può richiedere tutta la documentazione presentando una domanda di accesso agli atti".

Le risposte non soddisfano comunque Gøtzsche, che insieme ad altri studiosi, tra cui anche l’italiano Silvio Garattini, si rivolge il 10 ottobre scorso a Emily O'Reilly, il mediatore europeo, che si occupa dei casi di cattiva amministrazione da parte di istituzioni e organi dell'Unione Europea, contestando quanto scritto dall’EMA.

O’Reilly risponde circa un mese dopo ammettendo solo alcune parti del reclamo e specificando che la propria carica istituzionale non ha competenza scientifica ma che può tuttavia cercare di valutare se le salvaguardie procedurali dell'EMA assicurano indipendenza dagli interessi esterni. Il Mediatore quindi afferma di potersi esprimere solo su questioni procedurali e non sugli aspetti medico-scientifici. (Il 17 ottobre 2017 il mediatore europeo ha poi stabilito che "non sono emerse questioni procedurali che potrebbero aver influenzato negativamente il lavoro e le conclusioni del comitato di valutazione dei rischi per la farmacovigilanza nella procedura di deferimento. L’esame delle prove scientifiche era completo e indipendente").

Rispetto quindi alla ricostruzione della vicenda "Gøtzsche–EMA e il reclamo al mediatore europeo" fornita nel servizio, non vengono dati al pubblico diversi elementi utili per capire come funziona il processo di revisione dei farmaci da parte dell'Agenzia europea per i Medicinali, come il fatto che i dati utilizzati nella revisione non sono solo quelli della case farmaceutiche e come una volta conclusa la valutazione da parte dell’EMA, ogni singolo cittadino può richiedere tutta la documentazione presentando una domanda di accesso agli atti. Inoltre, per quanto riguarda il ricorso al mediatore europeo, non viene specificato che solo alcune parti del reclamo del prof. Gøtzsche sono state accolte e che il Mediatore può esprimersi solo su questioni procedurali (e non medico-scientifiche). Questo non significa che le procedure di EMA non possano essere contestate o che nello “scontro” con Gøtzsche abbia ragione l’ente europeo (questo lo deciderà il mediatore europeo), ma che se nel racconto della vicenda mancano delle parti utili per capire tutte le questioni in gioco, il rischio è quello di spingere il pubblico verso una parte (quella di cui si conoscono le ragioni) e di creare il sospetto verso l’altra (quella con meno elementi utili forniti su cui ragionare).

Aggiornamento 2 maggio 2017, ore 10:37: In una precedente versione dell'articolo avevamo scritto che "l'infezione da HPV rappresenta anche un fattore di rischio per lo sviluppo di tumori del cavo orale". A seguito di un commento ricevuto sulla nostra pagina Facebook, abbiamo modificato "cavo orale" con "orofaringe".

Aggiornamento 3 maggio 2017, ore 20:08: In una precedente versione dell'articolo avevamo scritto che le due co-presidenti del gruppo direttivo di Cochrane avevano preso le distanze in un articolo apparso su Nature. Dopo segnalazione su Facebook, abbiamo specificato che l'articolo è stato pubblicato su Npj Vaccines, rivista on line di divulgazione scientifica, che fa parte della serie Nature Partner Journals, un programma di Nature che comprende riviste su temi specifici di scienza applicata e di base.

Aggiornamento 30 novembre 2017, ore 18:18: L'articolo è stato aggiornato con la decisione del Mediatore europeo.