Vakuutuslääkärien asema on saanut paljon julkisuutta viime viikkoina. Monissa kannanotoissa heidän katsotaan liian helposti ehdottavan oikeutetunkin vakuutuskorvauksen eväämistä. Kenen leipää syöt – sen lauluja laulat, sanoo vanha sananlasku. Ammattipiireissä vakuutuslääkärit nähdään toisaalta vakuutuskorvausasioiden asiantuntijoina, jotka tuovat objektiivisuutta potilasta hoitavan lääkärin arvioihin työkyvystä ja vamman haitta-asteesta. Vakuutusyhtiön korvauslinjan määrittelyssä vakuutusyhtiön työntekijät hakevat toki vakuutusyhtiön kannalta optimaalista (parhaat tuotot suhteessa korvausvastuisiin merkitsevää) tasoa, jossa toki huomioidaan sekä tuomioistuinten ratkaisukäytäntö että lääketieteelliset hoitosuositukset.

Vakuutusyhtiöiden kielteisistä korvauspäätöksistä valittaminen on varsin työlästä ja vakuutetun on usein vaikea löytää asiantuntijoita kiistämään vakuutuslääkärin näkemystä. Siksi vakuutuslääkärijärjestelmään tympääntyneet henkilöt ovat kansalaisaloitteen muodossa vaatimassa korvausmenettelyn muuttamissa. Tarvittavat 50 000 allekirjoitusta kerännyt kansalaisaloite esittää, että vakuutus- ja eläkelaitosten lääkäreiltä olisi poistettava oikeus kumota potilasta hoitavan lääkärin lausuntoja.

Samaan aikaan, kun vakuutuslääkäreitä koskeva kansalaisaloite on etenemässä eduskunnan käsittelyyn, pohtivat kansanedustajat Sipilän hallitutuksen valinnanvapauslain sisältöä. Kansalaiskeskustelussa on jäänyt täysin huomaamatta, että sote-uudistus ulottaa vakuutuslääkärijärjestelmän kaltaisen palvelutarpeen arviointimenettelyn suureen osaan terveydenhuoltoa.

Sipilän hallituksen alkuperäisen prosessikaavion mukaan sote-uudistuksen ensivaiheessa piti integroida sosiaali- ja terveydenhuolto. Tämä on monissa kunnissa ja kuntayhtymissä (Eksote, Siunsote) kokeiltu ja hyväksi havaittu toimintamalli, joka vähentää paitsi kustannuksia myös asiakkaan pallottelua palvelujärjestelmässä luukulta toiselle. Vuonna 2016 Sipilän ja Stubbin välisessä ”maakuntakriisissä” alkuperäinen prosessi meni kuitenkin virhetilaan, kun markkinoiden avaamista (eli valinnanvapautta) päätettiin nopeuttaa. Näin siitä huolimatta, että prosessin alkuvaihe eli sote-palvelujen integrointi oli ja on edelleen pahasti kesken.

Sotea valmistelevien virkamiesten ongelmana onkin viimeiset kaksi vuotta ollut, miten luoda sote-malliin edes jonkinlainen sosiaali- ja terveyspalvelujen integraation mekanismi. Palvelujen kustannuksia vähentävä integraatio ja palvelujen tarjontaa lisäävä valinnanvapaus kun ovat monelta osin toisilleen vastakkaisia toimintamalleja. Ongelmaa korostaa vielä se, että hallituksen esittämässä sote-mallissa perustason sote-keskukset toimivat erillään erikoissairaanhoidosta, jolloin ns. vertikaalinen integraatio (eli hoitoketju) perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä ei toteudu edes nykyisessä laajuudessaan.

Ratkaisuksi puutteelliselle palvelujen integraatiolle Sipilän hallitus ehdottaa valinnanvapauslakiesityksessään erillistä asiakassuunnitelmaa, joka pitäisi laatia terveydenhuollon tai sosiaalihuollon palvelujen käyttäjälle. Valinnanvapauslakiesityksen 5 §:n mukaan sote-palveluja tarvitsevalle laaditaan tällainen suunnitelma palvelutarpeen arvioinnin perusteella. Sen on katettava kaikki asiakkaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tuotantovastuusta riippumatta. Maakunnan liikelaitos, sosiaali- ja terveyskeskus (sote-keskus) ja suun hoidon yksikkö ovat kukin omalta osaltaan vastuussa suunnitelman laatimisesta. Jos potilas asioi sote-keskuksessa, on (sote-keskuksesta vastaavan suoran valinnan) palveluntuottajan laadittava suoran valinnan palveluja koskeva asiakassuunnitelman osuus. Jos palveluntuottaja arvioi, että asiakkaalla on tarve muuhun kuin suoran valinnan palveluun, sen on ohjattava asiakas palvelutarpeen arvioinnista vastaavaan maakunnan liikelaitokseen.

Valinnanvapauslakiesityksen 34 § mukaan maakunnan liikelaitos vastaa asiakkaan palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelman laadinnasta muissa kuin suoran valinnan palveluissa. Lisäksi maakunnan liikelaitos on kokonaisvastuussa asiakkaan palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelman laadinnasta, kun asiakas saa suoran valinnan palvelujen lisäksi maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla olevia palveluja. Maakunnan liikelaitoksen on oltava palvelutarpeen arvioinnissa ja asiakassuunnitelmaa laatiessaan yhteistyössä suoran valinnan palveluntuottajan ja muiden asiakkaan palveluja toteuttavien palveluntuottajien kanssa.

Jos maakunnan liikelaitos arvioi, että asiakkaalla on tarve suoran valinnan palveluntuottajan tuotantovastuulla olevaan palveluun, sen on ohjattava asiakas tämän valitsemaan sosiaali- ja terveyskeskukseen tai suunhoidon yksikköön. Maakunnan liikelaitos voi arvioida asiakkaan palvelutarpeen ja laatia asiakassuunnitelman myös suoran valinnan palvelujen osalta, jos se on asiakkaan palvelutarve huomioon ottaen perusteltua. Suoran valinnan palveluntuottajan on toteutettava asiakkaan palvelut tuottamiensa palvelujen osalta asiakassuunnitelman mukaisesti.

Valinnanvapauslakiesityksen koukeroinen lakiteksti tarkoittaa käytännössä, että joku toinen asiantuntija kuin potilaan tavannut lääkäri, päättää monissa tapauksissa annettavan hoidon laajuudesta. Menettely muistuttaa vakuutusyhtiöiden järjestelmää, jossa vakuutusyhtiön virkailijat ja vakuutuslääkärit arvioivat itse potilasta näkemättä sen, mikä sairaus potilaalla on ja millaista hoitoa hän tarvitsee

Valtiovarainministeriö pyrkii sote-uudistuksen yhteydessä leikkaamaan sote-menojen kasvun alle niiden tällä hetkellä ennakoidun kasvutarpeen. Yksittäisen potilaan tasolla kulukarsinta tulisi tapahtumaan asiakassuunnitelmaa laativien virkailijoiden ja maakuntien ”vakuutuslääkärien” toimesta. Tuskinpa nämäkään tahot – vakuutusyhtiöiden lääkärien tapaan – säästyisivät turhaantuneiden kansalaisten hoidon rajaamiseen kohdistuvalta kritiikiltä.