mer

Metoder för medicinska åldersbedömningar

Syftet med Rättsmedicinalverkets medicinska åldersbedömningar är att bidra till att barns rättigheter värnas. I praktiken innebär det att de metoder som används både ska kunna skilja barn från vuxna, men också vuxna från barn.

Rättsmedicinalverkets medicinska åldersbedömningar för att bedöma om en person är under eller över 18 år bygger på resultatet från två undersökningar: tandmognadsbedömning och skelettmognadsbedömning. På den här sidan kan du läsa mer om våra metoder och se exempel på ett rättsmedicinskt utlåtande om ålder.

Medicinsk åldersbedömning är en bedömning av en persons ålder med hjälp av olika medicinska metoder. Idag finns det ingen medicinsk metod som kan fastställa en persons exakta ålder, men det finns flera metoder för att uppskatta ålder.

Frågeställningar avseende 18 års ålder

Våra medicinska åldersbedömningar för att avgöra om en person är under eller över 18 år bygger på bedömningar av resultatet från två undersökningar:

röntgenundersökning av visdomständer

magnetkameraundersökning av knäled

Frågeställning avseende 15 och 21 års ålder (endast i brottmål)

Även för att bedöma 15- respektive 21-årsgränserna kan röntgenundersökning av visdomständer och magnetkameraundersökning av knäled användas. För 21-årsgränsen kan dessa undersökningar eventuellt kompletteras med undersökning av nyckelbenen. När det gäller bedömning av 15-årsgränsen kan utöver röntgenundersökning av visdomständer även röntgenundersökning av hand/handled utföras.

Undersökning

Rättsmedicinalverket har upphandlat mottagningar som på vårt uppdrag genomför röntgenundersökning av visdomständer respektive magnetkameraundersökning av knäled. Dessa mottagningar analyserar även bilderna. Bilderna och analyserna utgör underlag för den medicinska åldersbedömning som en rättsläkare inom Rättsmedicinalverket sedan gör.

Röntgenundersökning av visdomständer

För att undersöka visdomständerna utförs en röntgenundersökning med joniserande strålning av personens bett, vilket ger en så kallad panoramabild. Två tandläkare analyserar sedan oberoende av varandra visdomständernas utveckling. Visdomständerna bedöms som fullt utvecklade om båda tandläkarna bedömer att minst en av visdomständerna i underkäken uppnått fullmoget stadium med helt slutna tandrötter (benämns som stadie H enligt Demirjians definition). Tandläkarna analyserar bara huruvida visdomstanden uppnått slutstadium eller ej. Övriga mognadsstadier benämns ”inte uppnått slutstadium”.

Med oberoende menas att två tandläkare gör var sin analys av varje bild utan att ha tillgång till den andra tandläkarens bedömning. Bedömningarna är ”blindade” vilket betyder att tandläkarna endast har tillgång till röntgenbilderna och inga uppgifter om den undersökta personen.

Magnetkameraundersökning av knäled

För att undersöka knäleden utförs en magnetkameraundersökning av tillväxtzonen i det vänstra lårbenets nedre del. Denna del kallas för knäleden i Rättsmedicinalverkets material. På samma sätt som vid en tandmognadsbedömning är det två röntgenläkare som oberoende av varandra gör en blindad bedömning av huruvida tillväxtzonen i lårbenets nedre del uppnått slutstadium eller inte. Knäledens utveckling bedöms som fullt utvecklad om de båda röntgenläkarna bedömer att tillväxtzonen i det vänstra lårbenets nedre del uppnått fullmoget stadium (minst stadie 4 enligt Krämers definition).

Medicinsk åldersbedömning

Radiologer och tandläkare analyserar knäledens tillväxtzon respektive visdomständer och bedömer om slutstadium uppnåtts eller inte. För att en visdomstand respektive knäled ska anses ha uppnått slutstadiet krävs att båda tandläkarna respektive båda röntgenläkarna var för sig gör denna bedömning. Det innebär att om den ena tandläkaren eller röntgenläkaren bedömer att slutstadiet inte har uppnåtts medan den andra bedömer att slutstadiet är uppnått, då blir den sammantagna bedömningen att slutstadiet inte har uppnåtts när det gäller den undersökningen.

Utifrån dessa undersökningar och analyser gör vi på Rättsmedicinalverket en medicinsk åldersbedömning baserad på en standardiserad matris som utifrån kombinationen av kroppsdelarnas mognadsstadier ger upphov till standardiserade svar. Den standardiserade matrisen säkerställer att samma analysresultat resulterar i samma bedömning, oavsett vilken läkare som skriver utlåtandet eller var i landet detta sker.

Om det vid röntgenundersökning av visdomständer framgår att visdomständer saknas kommer Rättsmedicinalverkets medicinska åldersbedömning att grundas enbart på knäledens mognadsgrad. På motsvarande sätt hanteras situationen om magnetkameraundersökning av knäled inte kan genomföras, till exempel på grund av förekomst av metallfragment, graviditet, sjukdom eller skada. I så fall grundas Rättsmedicinalverkets medicinska åldersbedömning enbart på röntgenundersökningen av visdomständer.

Rättsmedicinalverket har inte några uppgifter om den undersökta personens uppgivna eller registrerade ålder. Den medicinska åldersbedömningen baseras enbart på magnetkameraundersökning av knäleden och röntgenundersökning av visdomständerna.

Rättsmedicinskt utlåtande om ålder

Rättsmedicinalverket uttalar sig inte om den undersökta personens exakta ålder utan om det utifrån undersökningarnas resultat är mer sannolikt att personen är över eller under 15, 18 eller 21 år. Vår bedömning uttrycks i ord – utifrån olika grader av sannolikheter. Det rättsmedicinska utlåtandet om ålder lämnas sedan till den uppdragsgivaren som beställt ärendet; Migrationsverket, Polisen eller Åklagarmyndigheten

I asylärenden där Rättsmedicinalverket ska bedöma om en person är över eller under 18 år förekommer följande utlåtanden:

Resultatet av utförd undersökning talar för att den undersökta är 18 år eller äldre.

Resultatet av utförd undersökning tillåter ingen bedömning avseende den undersöktas ålder relativt 18-årsgränsen.

Resultatet av utförd undersökning talar möjligen för att den undersökta är under 18 år.

Resultatet av utförd undersökning talar för att den undersökta är under 18 år.

Exempel på hur ett rättsmedicinskt utlåtande om ålder kan se ut för sökande av manligt kön

Sökande av kvinnligt kön

Det har sedan tidigare varit känt att flickor har generellt en något tidigare skelettmognad jämfört med pojkar. Därför har Rättsmedicinalverket tidigare uttalat sig med en lägre grad av sannolikhet när det rörde sig om flickor än pojkar i de fall då knäleden varit mogen men visdomstanden omogen: ”talar möjligen för att den undersökta är 18 år eller äldre”.

Utifrån en vetenskaplig studie om magnetkameraundersökning av knäled framkom under hösten 2017 nya uppgifter om att en större andel flickor under 18 år har mogen knäled än vad som tidigare varit känt. Rättsmedicinalverket analyserade uppgifterna som framkom i den vetenskapliga studien och valde att göra en förändring i sannolikhetsskalan så att graden av sannolikhet i utlåtandet för sökande av kvinnligt kön överensstämmer med det vetenskapliga underlaget.

Utifrån det förändrade kunskapsläget använder Rättsmedicinalverket numera i de fall där knäled bedöms som mogen och tänder som omogna hos flickor, eller det omvända, istället följande utlåtande ”Resultatet av utförd undersökning tillåter ingen bedömningen avseende den undersöktas ålder relativt 18-årsgränsen”.

I de fall där både knäled och visdomstand bedöms som omogna har det förändrade kunskapsläget föranlett en förändring av sannolikhetsbedömningen från ”talar möjligen för att den undersökta är under 18 år” till ”talar för att den undersökta är under 18 år”.

Exempel på hur ett rättsmedicinskt utlåtande om ålder kan se ut för sökande av kvinnligt kön

Rättsmedicinskt utlåtande med bedömningen under 18 år

Rättsmedicinalverkets modell för medicinsk åldersbedömning är utformad för att ha hög säkerhet i att bedöma barn som barn samtidigt som att vuxna inte ska bedömas som barn i alltför hög utsträckning. En viktig del av detta är att titta på om det s.k. slutstadiet uppnåtts i tandmognads- och skelettmognadsbedömningen. Dessa slutstadier är ovanliga hos personer som ännu inte fyllt 18 år, men den naturliga spridningen innebär att en del personer mognar tidigare och en del senare. Hos flickor/kvinnor sluter sig tillväxtzonen i lårbenets nedre del närmare 18-årsgränsen, vilket innebär att detta slutstadium inte ger samma stöd för att den undersökta är 18 år eller äldre, se Sökande av kvinnligt kön.

Genom att studera slutstadier som är ovanliga hos personer under 18 år, minskar risken att felaktigt bedöma barn som vuxna på bekostnad av att en del yngre vuxna bedöms som barn. När det gäller visdomständer så är vissa av de omogna stadierna nämligen också vanligare hos personer som är 18 år eller äldre. Att Rättsmedicinalverket ändå bara använder sig av två mognadsalternativ – slutstadium eller inte – beror på att desto fler stadier som kroppsdelarna delas in i, desto svårare är det att avgöra vilket stadium kroppsdelen är i.

Resultatet av detta val av metod är att säkerheten i utlåtandet avseende sökande av manligt kön inte når högre upp än till ”talar möjligen för” när det gäller att en person bedöms vara yngre än 18 år, i och med att flera yngre vuxna också bedöms vara barn.

Eftersom tillväxtzonen i lårbenets nedre del hos flickor sluter sig tidigare, medger en ännu inte sluten tillväxtzon i lårbenets nedre del hos flickor att bedömningen om underårighet kan avges med en högre grad av sannolikhet. Hos sökande av kvinnligt kön förekommer därför ”Resultatet av utförd undersökning talar för att den undersökta är under 18 år” om tillväxtzonen i lårbenets nedre del inte är sluten och visdomstanden antingen saknas eller inte heller uppnått slutstadium.

Undersökningarna används var för sig

De två undersökningarna läggs inte ihop utan används var för sig. I det vetenskapliga underlaget som modellen för medicinsk åldersbedömning bygger på är inte visdomstanden och knäleden undersökta tillsammans. Det medför att det till viss del är okänt hur dessa två undersökningar samvarierar.

Då slutstadierna avseende både visdomständer och tillväxtzonen i lårbenets nedre del är ovanliga hos personer under 18 år, i kombination med att vissa av de omogna stadierna är vanligt förekommande hos personer som är 18 år eller äldre så är det tillräckligt att en av undersökningarna visar slutstadium för att en person ska bli bedömd som 18 år eller äldre. Men det sker till priset av att en del av de personer som är något till några år äldre än 18 inte kan identifieras som vuxna. För sökande av kvinnligt kön, som har en tidigare skelettmognad jämfört med pojkar, är matrisen anpassad för att omhänderta skillnaderna i skelettmognad.

Om de två undersökningarna inte visar samma resultat, det vill säga inte är samstämmiga, rör det sig sannolikt om en yngre vuxen individ som är något till några år över 18 år, medan någon övre åldersgräns inte kan bedömas för de individer som har nått slutstadium för både visdomstand och knäled. När undersökningarna inte visar samma resultat och det rör sig om en sökande av kvinnligt kön är det inte möjligt att göra en bedömning huruvida den undersökta är något år under eller något år över 18 år.

Hur säker är metoden?

Rättsmedicinalverket säkerställer metoderna och modellen för de medicinska åldersbedömningarna på flera sätt.

Den medicinska åldersbedömningen utgår från undersökningar av två olika kroppsdelar: visdomständer och knäled.

Dessa kroppsdelars utveckling delas in i två stadier, vilket är en förenkling jämfört med tidigare då det för tänder kunde vara åtta stadier eller fler. Detta är möjligt då det endast är personens ålder i förhållande till 18-årsåldern som bedöms.

Visdomständernas och knäledernas utvecklingsstadium bedöms av två olika experter: två tandläkare bedömer oberoende av varandra visdomständerna och två röntgenläkare bedömer oberoende av varandra knäleden. För att en visdomstand respektive en knäled ska bedömas ha uppnått slutstadiet krävs att båda tandläkarna respektive båda röntgenläkarna gör denna bedömning.

Rättsläkarnas bedömningar utgår från en standardiserad matris som säkerställer att visdomständernas och knäledernas stadier bedöms på samma sätt av alla rättsläkare.

Metoderna i sig kan inte med 100-procentig säkerhet identifiera barn som barn och vuxna som vuxna. Det finns en felmarginal i bedömningen som gör att personer upp till några få år över 18 år i viss utsträckning identifieras som barn. På samma sätt finns en felmarginal som gör att barn med kronologisk ålder nära 18 år (15-17,9 år) kan identifieras som vuxna, men denna felmarginal är mindre. I det rättsmedicinska utlåtandet om ålder som skickas till Migrationsverket framgår metodens säkerhet i bedömningen av personens ålder relativt 18-årsgränsen.

Sammanställningar av kunskapsläget om medicinsk åldersbedömning (publicerad så kallad metaanalys avseende visdomständer (ref 1) respektive av RMV utförd sammanställning avseende magnetkameraundersökning av knäleden (ref 2)) innehåller beräknade risker för felbedömning av vuxna respektive barn. Med magnetkameraundersökning av knäet beräknas 94 procent av alla barn med kronologisk ålder nära 18 år klassificeras korrekt som barn, medan endast 72 % de med ålder mellan 18 och 21 år korrekt kommer att bedömas som vuxna. Dessa siffror och de i metaanalysen tar dock inte hänsyn till den tredje punkten enligt ovan, om krav på två samstämmiga experters bedömning om uppnådda slutstadium, vilket minskar risken för felbedömning av barn ytterligare.

Ref 1. Haglund, M, och Håkan M (2019). A systematic review and meta-analysis of the fully formed wisdom tooth as a radiological marker of adulthood. International journal of legal medicine 133(1): 231-239.

Ref 2. Sammanställning av kunskapsläget om medicinsk åldersbedömning av personer med manligt kön baserat på magnetkameraundersökning av knäled.

Kvalitetsgranskning av tand- och knäundersökningar

Som ett led i det löpande kvalitetsarbetet har RMV undersökt samstämmighet mellan läkare i medicinska åldersbedömningar för att säkerställa att den ligger på en godtagbar nivå över tid. Kvalitetsgranskningen under 2019 visade att samstämmigheten avseende såväl röntgenläkarnas som tandläkarnas bedömningar är att betrakta som god.

Kvalitetsgranskning om samstämmighet mellan läkare i medicinska åldersbedömningar

I syfte att säkerställa att den stadieindelning av lårbenets nedre tillväxtzon (knäleden), avbildad med magnetkamera, som utförs av externa leverantörers röntgenläkare sker i enlighet med definition som finns beskriven i RMV:s metodbeskrivning genomfördes under slutet av 2019 en kvalitetsgranskning med sådant fokus. En liknande kvalitetsgranskning presenterades i januari 2018. Följsamheten till definitionen av stadieindelningarna är enligt resultatet av kvalitetsgranskningen att betrakta som god.

Kvalitetsgranskning avseende stadieindelning med magnetkamera