Dai problemi economici all’overtreatment, fino alle mode anti-vaccino e alla pseudoscienza: una panoramica dello stato attuale della medicina in Italia.

“Diffidate dei medici, sono stati loro ad uccidermi”, riportano le lapidi della Roma antica. E in effetti per secoli, addirittura fino all’inizio del Ventesimo secolo, la scienza medica ha probabilmente ucciso più pazienti di quanti ne abbia curati. Si parla in questo caso di “effetti iatrogeni”. Senza fare un torto alle numerose pratiche chirurgiche scoperte e dimenticate in epoche antiche, il cosiddetto “sapere medico” si era giocoforza dovuto appoggiare a nozioni apprese da antichissimi trattati di scienze naturali, ricolmi di intuizioni tanto brillanti quanto drammaticamente sbagliate. Intervenendo sul corpo del paziente secondo schemi di pensiero completamente scollegati dalla realtà si poteva al massimo sperare di non fare troppi danni. Soltanto l’inesauribile, spesso irrazionale, bisogno di salute dell’uomo ha potuto incoraggiare la pratica secolare della medicina malgrado i suoi innumerevoli fallimenti.

Nello sfavillante storytelling del progresso scientifico, la medicina moderna è il frutto di un lungo e doloroso sviluppo che ha trasformato il medico — di fatto, il professionista dal track record più letale della storia — in una sorta di sacerdote laico, emblema delle infinite possibilità dateci dal progresso. Spesso le scoperte che hanno rivoluzionato l’assistenza medica sono nate in seno ad altre branche del sapere: Pasteur, che confutando la generazione spontanea dà il via alla microbiologia. Fleming che scopre la penicillina, liberando l’uomo dall’infezione, sua prima causa di morte. Di fatto il primo cambio di paradigma totalmente interno alla medicina è probabilmente la scoperta di quello che oggi viene chiamato “studio controllato randomizzato (RTC)”: suo prototipo un esperimento del 1747 eseguito dal medico di bordo James Lind per individuare la cura dello scorbuto. Sembra incredibile, ma a nessuno era mai venuto in mente di suddividere una popolazione di ammalati in più sottogruppi, somministrando loro cure diverse per verificare se e quali funzionassero. Affinati con la matematica, la statistica e la psicologia, con gli RTC si è potuto indagare, combinare e mettere al vaglio tutte le mirabolanti scoperte provenienti dai più diversi ambiti di ricerca. La medicina giungeva così alla sua maturità. Raggiunto e superato il “punto di pareggio” tra investimenti e ricavi – tra morti e vivi, potremmo anche dire – il suo esorbitante costo ha finito per essere ripagato da una scienza solida ed effettiva, capace di salvare (o perlomeno di migliorare) innumerevoli vite.

Ma è nel momento in cui supera questo punto di pareggio che un paradigma scientifico, proprio come una macchina industriale, deve iniziare a fare i conti con il problema dei suoi (per così dire) “rendimenti decrescenti”. È questa la sfida alla quale oggi la medicina è confrontata. Come garantire un’adeguata cura del malato a fronte di un apparato sanitario sempre più costoso, impersonale e appesantito dalle proprie tare strutturali? È naturale che, abituati ormai all’idea del medico moderno come serissimo uomo di scienza e di tecnica, certe pratiche bizzarre quando non francamente esoteriche vengano facilmente stigmatizzate come un ritorno, letterale, al Medioevo. Ma è davvero questo e soltanto questo — lo spauracchio della pseudo-medicina — il nemico con cui fare i conti?

Nello storytelling del progresso scientifico, la medicina moderna è il frutto di un lungo sviluppo che ha trasformato il medico in una sorta di sacerdote laico, emblema delle infinite possibilità del progresso.

Molti danni, totalmente evitabili, sono dovuti ancora all’ingiustificabile inerzia con cui l’intero apparato biomedico si rifiuta di migliorare. Attenzione: non “malasanità”, ovvero l’errore medico dovuto a imperizia, negligenza o imprudenza; parliamo di pervasive scelte nella pratica diagnostico-clinica lontanissime dalla buona letteratura scientifica. È il caso del primario di un reparto ostetrico privato che si produce con una sicumera quasi apprezzabile se non fosse una delle questioni più pressanti della cattiva sanità italiana, in una difesa delle percentuali stellari di parti cesarei della propria clinica: le affermazioni del dottore sono più situazionismo lisergico che scienza, ma si tratta pur sempre di argomenti tecnici, non identificabili dal lettore come boiate. Oppure i tanti casi di medici di famiglia che per scarso aggiornamento delle conoscenze o mancanza di pazienza nel rapporto coi propri assistiti prescrivono un farmaco “di marca” invece che generico, visite specialistiche e terapie non indicate tra i rimborsi dello Stato. Negli ambulatori e nei pronto soccorso è poi routine sottoporre i pazienti a esami diagnostici spesso invasivi, perfettamente inutili e dunque dannosi: per le radiazioni assorbite nel corso dell’indagine, per tutte quelle piccole patologie non pericolose e che non avrebbero causato alcun danno, ma che una volta trovate danno inevitabilmente il via ad altri accertamenti e interventi a cascata.

Nemmeno i più famosi e incensati successi della lotta mondiale contro il cancro sono al sicuro. L’utilizzo del test per la misurazione dei livelli di PSA (Antigene Specifico Prostatico) per lo screening del cancro alla prostata, dopo essere stato utilizzato per massicce campagne di prevenzione a livello mondiale è tristemente caduto nel corso degli anni sotto i colpi della letteratura scientifica, ed è stato definito dal suo stesso scopritore un “costosissimo disastro per la salute pubblica”. E fra enormi polemiche, critiche e proteste delle associazioni di pazienti si addensano nubi addirittura sullo screening mammografico per il cancro al seno. Una pratica considerata letteralmente salvavita è stata intanto ristretta a specifiche fasce di popolazione maggiormente a rischio (in Italia, donne fra i 49 e i 69 anni o con particolari familiarità per la malattia), in attesa di possibili ulteriori conferme di rispettabilissimi studi che ne avrebbero evidenziato la natura di lama a doppio taglio. Letteralmente: per ogni tumore individuato precocemente si condannerebbero 10 donne sane ad andare sotto i ferri e a vivere per anni con il peso, farmacologico e psicologico, di una diagnosi dubbia di tumore. Così come qualsiasi intervento medico, che comporta possibili benefici terapeutici e possibili effetti collaterali, anche l’aumento della potenza e dell’utilizzo delle pratiche di indagine ha un costo. Per ogni persona sana sottoposta a trattamento, le liste di attesa inevitabilmente si allungano. Perché le risorse sono finite ma il bisogno di salute è in continuo aumento.

La bancarotta del sistema sanitario

I ritmi vertiginosi delle nuove possibilità diagnostiche e terapeutiche (utili o meno) si accompagnano a costi sempre più alti e spesso pervertono l’ordine fra domanda e offerta di salute: già venti anni fa ciascun nuovo farmaco aveva il 50% di probabilità di essere meno efficace di un suo analogo già in commercio. Il dato è peggiorato, e ampliare i criteri di definizione di ciò che è patologico per giustificare i massicci investimenti a monte è una strategia continuamente perseguita. La strada corretta, il processo di revisione sistematica indipendente degli studi scientifici che dovrebbe stabilire quali sono le terapie migliori e più appropriate, è semplicemente troppo lento per riuscire ad arginare gli interessi dell’industria e delle associazioni di malati (spesso comunque finanziate dalle stesse industrie farmaceutiche), impegnati a spingere perché i più recenti ritrovati siano resi disponibili nel più breve tempo possibile. Purtroppo però è anche l’unica strada percorribile, perché le regole del progresso e del mercato (fortunatamente) non possono essere fermate, e l’unico modo per garantire il diritto alla salute è cambiare il paradigma con cui si valutano e si offrono le prestazioni sanitarie. Non essere all’altezza della sfida significherà inevitabilmente il fallimento della salute pubblica.

Anche quando perfettamente giustificate, per uno Stato che prevede una assistenza sanitaria nazionale rispondere a tutte queste richieste è enormemente costoso e ha come effetto più visibile la diminuzione del tempo “frontale” che un medico può dedicare ai suoi pazienti. Si lede così una parte importantissima della dimensione di cura, quella che per generazioni di medici era stata l’unica arma contro malattie allora incurabili: il rapporto di fiducia e di comprensione tra medico e paziente. Non serve inoltrarsi in pontificazioni sui massimi sistemi: nelle realtà sanitarie dove il tempo frontale viene tutelato si assiste a un crollo verticale dei contenziosi giuridici. Nel caso di esiti prognostici sfavorevoli e addirittura di errore medico, il recupero del rapporto umano è visibilmente in grado di aumentare la soddisfazione del paziente per le cure e di garantirgli delle aspettative più sostenibili per tutti. Si spendono così miliardi per interventi altamente tecnologici dall’utilità incerta proprio mentre lamentiamo l’insufficienza di risorse per la prevenzione, il recupero della funzionalità dopo la malattia, l’assistenza terminale.

Si spendono miliardi per interventi altamente tecnologici dall’utilità incerta mentre lamentiamo l’insufficienza di risorse per la prevenzione, il recupero della funzionalità dopo la malattia, l’assistenza terminale.

Se è possibile individuare una deriva strutturale dell’apparato biomedico non è dunque quella dell’intervento a basso impatto dei “rimedi naturali”, ma quella di fenomeni ampiamente studiati e documentati che hanno dei nomi: overtreatment, overdiagnosis, low value (sovratrattamento, sovradiagnosi, basso valore). Il loro impatto sulla salute della popolazione è sia diretto, sotto forma di danni iatrogeni, che indiretto come cattivo utilizzo delle risorse economiche. Ma allora perché se ne parla così poco? E soprattutto: perché è così difficile parlarne?

Il metodo scientifico e i suoi nemici

È facile puntare il dito verso i ciarlatani: ci pare del resto di averne in testa un’immagine chiarissima, uscita fuori da qualche film sul vecchio West. Ci manca tuttavia un termine per definire un medico che prescriva un farmaco o un intervento inutile (o inutilmente costoso), che conduca e pubblichi un trial mal concepito, che si esponga con troppa leggerezza al conflitto di interesse nei suoi rapporti con l’industria farmaceutica. Fin dalla nascita dell’Evidence Based Medicine (o EBM, nella gloriosa definizione di David Sackett: “Un approccio alla pratica clinica dove le decisioni risultano dall’integrazione tra l’esperienza del medico e l’utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente”) ci si è subito trovati in difficoltà nel trasmettere a un grande numero di professionisti i risultati delle più recenti e rigorose metanalisi e delle linee guida (“manuali” di algoritmi diagnostici e terapeutici redatti mediante un insieme di studi scientifici di settore) internazionali indipendenti, come quelle prodotte dagli eccellenti istituti inglesi del NICE e della Cochrane Collaboration.

Una più recente declinazione della costante cattiva applicazione del sapere medico è la quantità di linee guida di scarsa qualità redatte da molte società scientifiche interamente costruite attorno alla sponsorizzazione da parte di case farmaceutiche. Prima ancora di essere riuscita ad imporsi come prezioso strumento di razionalizzazione empirica della pratica clinica, la linea guida è stata utilizzata come un banale metodo di promozione di nuovi farmaci, spesso semplici permutazioni chimiche di composti già esistenti, dall’efficacia identica. Eppure qualunque la provenienza, la guideline è il risultato di un insieme di studi peer-reviewed, tutte parole chiave che forniscono l’illusione di qualcosa di irrimediabilmente scientifico!

Prima di riuscire a imporsi come prezioso strumento di razionalizzazione empirica della pratica clinica, le linee guida sono state utilizzate come un banale metodo di promozione di nuovi farmaci.

Il singolo studio più letto sul portale online di PLOS riporta schiettamente il titolo “Why Most Published Research Findings Are False”. Il metodologo John Ioannidis, uno dei più grandi protagonisti contemporanei della EBM, presenta una rigorosa analisi degli strumenti statistici e metodologici abitualmente impiegati per raggiungere le conclusioni degli studi scientifici. Dimostra così che più dell’80% della ricerca pubblicata presenta risultati probabilmente falsi. Dal 2005 ad ora il lavoro di Ioannidis non è stato smentito, eppure non siamo ancora riusciti a compiere un passo significativo nella direzione giusta.

La probabilità di un risultato falso aumenta ancora di più in presenza di bias nel disegno, nella conduzione o nella pubblicazione dello studio. I trial clinici di efficacia comparata non vengono replicati perché decisamente meno appetibili per le riviste scientifiche. Nel suo libro Bad Pharma il medico e divulgatore scientifico Ben Goldacre mette la ricerca biomedica sul tavolo operatorio, e ne espone pedissequamente le criticità trasformando una chirurgia esplorativa in un reperto autoptico. Il libro chiude con l’analisi di un dato shock, in grado anche da solo di peggiorare enormemente la qualità dell’evidenza scientifica utilizzata dai medici di tutto il mondo: la metà degli studi registrati, condotti e completati nel mondo non viene mai pubblicata. Una casa farmaceutica che sta portando a termine più studi di efficacia di un nuovo farmaco è perfettamente libera di pubblicare solo quelli che indicano risultati positivi.

Questi aspetti problematici, assieme a tantissimi altri che richiederebbero (e hanno richiesto) interi libri per poter essere esplorati, si consolidano nelle inevitabilmente confuse stime della percentuale di medicina basata su forti evidenze di comprovata efficacia: il 20%. Per un altro 40-45% di percorsi diagnostico-terapeutici la robustezza scientifica delle prove a nostra disposizione è già molto più scarsa.

Apocalittici e integrati

Ci sono, indubbiamente, cose ancor più preoccupanti dell’overtreatment. La moda dell’antivaccinismo è una di queste. L’antivaccinismo affonda le sue radici in complesse forme di resistenza culturale, nate in un’epoca dove sottoporsi al vaccino del vaiolo, di gran lunga la scelta preferibile, comportava comunque un rischio di morte del 2%. Ma in poco tempo la profilassi vaccinale poteva già vantare i margini di rischio più bassi fra tutti gli interventi medici esistenti, e degli indici di efficacia fra i più alti.

Eppure, le polemiche sulla sicurezza dei vaccini sono argomento ormai quotidiano. I collegamenti (assolutamente infondati) con l’autismo, la presenza (innocua, e comunque ormai inesistente) di svariati componenti tossiche sono non solo sopravvissute a decenni di pubblicazioni scientifiche dai risultati inequivocabili, ma si ritrovano circolanti e in sfolgorante salute sui social network, sui gruppi whatsapp dei genitori, eccezionalmente nello studio del pediatra. Oggi la percezione di qualsiasi genitore giovane, ben istruito e coscienzioso è probabilmente quella di una continua guerra di trincea contro una massa oscura, confusa e pulsante di madri e padri, associazioni e professionisti di ogni genere dediti anima e corpo a sabotare il più grande trionfo della scienza medica dopo il lavaggio delle mani.

Il calo delle coperture sotto i livelli-soglia del 95%, dopo aver destato legittima preoccupazione tra i professionisti del settore, è immediatamente diventato (forse meno verosimilmente, è troppo presto per valutare) vera e propria emergenza sanitaria, poi istituzionale, infine culturale strictu sensu. L’ultimo atto: uno scontro da fine-dei-tempi combattuto in prima linea in quel magico luogo dove è possibile trovare contemporaneamente articoli di giornale, proclami istituzionali, comunicati di associazioni scientifiche e culturali, feroci insulti tra mamme: il social network.

Si discute della scientificità di tante pratiche: l’omeopatia, la fitoterapia, l’agopuntura, la pet therapy hanno diritto di essere accolte ufficialmente in seno alla medicina?

Stiamo familiarizzando con due nuove categorie antropologiche: da un lato i difensori dei lumi della scienza e della tecnica, dei chiari benefici che hanno apportato alle nostre vite, del rigore col quale accademia e industria conducono quotidianamente i loro sudati esperimenti. Dall’altro chi non si fida di case farmaceutiche con indotti miliardari e pratiche opache, di categorie professionali custodi di saperi estremamente complessi, delle sospettosamente scintillanti magnifiche sorti e progressive.

Si litiga sulla scientificità di tante cose. L’omeopatia ha diritto di essere accolta ufficialmente in seno alla medicina? Così come la fitoterapia, o l’agopuntura, i massaggi, la pet therapy, l’analgesia naturale nel parto? La lista delle pratiche “francamente sospette” in medicina è lunga. Affrontarle con il fervente debunking (giustamente) riservato alle pericolose derive antivacciniste potrebbe essere anche completamente inutile. Il dibattito non è solo autoreferenziale, ma incapace di autolimitarsi. A monte dei motivi che spingono a non vaccinare, a rallentare il progresso della medicina è la loro capacità di affermarsi come nuova cifra comune del dibattito. Influenzando a cascata media, politici e professionisti li costringe a rincorrerlo fino alla completa normalizzazione delle sue disfunzioni: siamo così entusiasticamente, superficialmente concentrati sulle pseudoscienze che è inevitabile dimenticarci che i veri problemi culturali della medicina sono da ricercare, radicatissimi, al suo interno.

Medicina alternativa e pseudoscienze

Quando ci chiediamo “come può un medico laureato sostenere la validità scientifica di semplici pillole di zucchero dopo aver passato anni a studiare sui libri universitari?” la drammatica risposta è che nei percorsi di formazione non c’è niente che fornisca ai futuri medici una seria preparazione su cosa siano i concetti di scetticismo, efficienza, efficacia, appropriatezza, value. Diversi neolaureati avrebbero difficoltà a sviscerare il termine “trial controllato randomizzato”, la pietra fondante del loro stesso lavoro. Le competenze puramente tecniche della statistica sono appena sfiorate. E questi giovani studenti, unica speranza del (necessario) cambio di paradigma della Evidence Based Medicine ma lasciati soli dalla formazione accademica, partecipano al dibattito pubblico sulle pseudo-medicine assieme a tutti gli altri. Imparando così a identificare in fenomeni culturali passeggeri e relativamente poco rilevanti il tarlo della pseudoscienza. Come medici si troveranno magari a discutere dal vivo con una madre che si rifiuta di far vaccinare il figlio, preoccupata da quello che potrebbe andare storto. Privi di adeguati strumenti per identificare, gestire e combattere le idiosincrasie del mondo biomedico, le loro risposte saranno facilmente insicure o, al contrario, troppo aggressive. Probabilmente inefficaci. Il genitore forse finirà con l’andare dall’unico professionista apparentemente libero di discutere apertamente dei problemi della medicina moderna, di non farlo sentire un matto paranoico. Disgraziatamente, sarà proprio lui a offrirgli come soluzione definitiva un inutile rimedio alternativo. In taluni casi, meno gravi, si potrebbe salutare questo genere di soluzioni come un’alternativa a un possibile overtreatment; ma il rischio è di aprire la strada a una banalizzazione di questi approcci anche in casi più gravi, mettendo a rischio la salute del paziente e quella pubblica.

E allora? Il sistema sanitario è soltanto un inutile baraccone asservito all’industria farmaceutica? Assolutamente no. Le donne in travaglio dei paesi industrializzati sono sovramedicalizzate, è vero, ma la mortalità per parto è ai minimi storici. Gli accessi al pronto soccorso sono troppi, è vero, ma le possibilità offerte dalla terapia intensiva possono fare miracoli. E forse non siamo capaci di garantire una gestione dignitosa del fine vita di pazienti terminali oncologici, ma a molti altri abbiamo regalato preziosi anni di relativa salute. Che sia stato possibile raggiungere questi risultati eccezionali in quasi tutti i campi della scienza medica nonostante i problemi strutturali del sistema e gli enormi interessi economici in gioco suggerisce che si potrebbe ottenere molto di più: riorganizzando le priorità, tenendo in maggior conto la letteratura scientifica a disposizione e utilizzandola per condurre ricerche comparative che dal semplice risultato clinico sviluppino percorsi terapeutici più complessi ed integrati in grado di generare maggior salute nel lungo termine, prendendo in considerazione i bisogni della popolazione e l’effettivo impatto epidemiologico delle malattie e non soltanto una “percezione” del bisogno di salute semplificato a desiderio di un maggiore ricorso alla tecnica. Ma per farlo è prima di tutto necessario riportare il dibattito nei toni e soprattutto nelle sedi più appropriate.

Si potrebbe ottenere di più riorganizzando le priorità, tenendo in maggior conto la letteratura scientifica e conducendo ricerche comparative che sviluppino percorsi terapeutici più complessi.

I problemi più urgenti, di fatto, sono la tendenza al sovraintervento tecnico, al sottointervento umano e alla mancanza di integrazione fra i diversi servizi sanitari. La verità è che spesso i pazienti sono meno malati di quanto credono e meno assistiti di quanto vorrebbero. In questo contesto, è davvero ragionevole mettere all’indice pratiche a basso impatto chimico e ad alto coinvolgimento del paziente come l’omeopatia? Il dibattito è legittimo. Una cosa accomuna tutte o quasi le medicine “alternative” o “complementari”: l’impianto teorico fortemente orientato alla presa in carico della persona malata nella sua interezza, non solo corpo ma anche mente, cultura, paure, sogni. Questa domanda di fatto esiste ed è fondata in un preciso bisogno al quale una medicina intesa come semplice e diretta applicazione di un sapere tecnico non potrebbe rispondere.

Certo si può faticare ad accettare come legittima una pratica medica che consiste nel prescrivere del semplice zucchero, anche perché (ammettendo che ne vogliamo riconoscere l’effetto placebo) il piano terapeutico ha come pilastro fondamentale il consenso informato. Ma è rischioso abbandonare questa domanda a operatori pseudo-sanitari, incapaci da parte loro di intervenire qualora il paziente necessiti di cure più “classiche”. Al pari della libera e onesta informazione, per la relazione di cura è fondamentale condividere la scelta con il paziente. Il tentativo di pilotarla scadendo nel terrorismo psicologico per pura questione di principio rischia di aumentare lo scollamento fra medici e assistiti. D’altra parte la riappropriazione di questa dimensione da parte della medicina ufficiale dovrebbe essere graduale e ponderata.

Il futuro della medicina

Anche la grandiosa pratica vaccinale vanta una lunga storia di clamorosi insuccessi: non così pittoreschi come vorrebbero i proto-Wakefield, ma abbastanza importanti e frequenti da rendere chiaro che, nella situazione attuale, basterebbe un passo falso compiuto in totale buona fede per confermare tutte le paranoie gonfiate che agitano il paese e produrre incalcolabili danni a lungo termine. C’è dunque assoluto bisogno che le istituzioni, i medici e i media spieghino ai non professionisti che le cose non sono mai perfette, e che migliorarle è un processo difficile e tortuoso, che necessita della collaborazione di tutti.

Per fortuna, fra naturopati talebani in odore di radiazione dall’albo e piazzisti delle industrie farmaceutiche le cose si muovono, nonostante si debba fare un po’ di attenzione per accorgersene. Progetti come Slow Medicine si occupano proprio di trovare nuovi percorsi di mediazione fra l’evidenza scientifica e la centralità dell’individuo; per una medicina “sobria, rispettosa, giusta” e per colmare il surreale gap fra conoscenze accumulate e la loro capacità di generare salute. Uno dei suoi fondatori, Giorgio Bert, studia e scrive di Medicina Narrativa, un promettente tentativo contemporaneo di codificare gli strumenti del racconto soggettivo del malato per poterlo assistere in maniera più completa, personalizzata e soddisfacente. Nel Regno Unito, Ben Goldacre faceva seguire alla pubblicazione del suo libro il lancio della campagna Alltrials, una iniziativa dall’ambizioso obiettivo di rendere obbligatoria la registrazione e la pubblicazione di ogni singolo trial condotto. Dal 2014 le società scientifiche e i progetti editoriali che aderiscono ai principi della campagna continuano ad aumentare, e si cominciano a vederne i primi effetti nei tavoli di discussioni del Parlamento Europeo.

Trovare soluzioni al pervasivo overtreatment è l’obiettivo della campagna di Slow Medicine Choosing Wisely; ripresa e ampliata dall’incredibile GIMBE (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sull’Evidenza), una fondazione indipendente che si occupa di studiare praticamente tutte le questioni affrontate in questo articolo, garantire corsi di formazione specifici a professionisti ed offrire soluzioni chiare, basate sulle migliori evidenze scientifiche e votate alla messa in sicurezza del più prezioso bene di cui può disporre un paese. Una gigantesca eredità organizzativa, culturale, filosofica e scientifica, il miglior esempio moderno di virtuosismo del pubblico sul privato, dell’uguaglianza sul privilegio: il Sistema Sanitario Nazionale.