Lyhyesti: Kilpailuoikeuden professori lisäisi kilpailua parantamalla nykyjärjestelmää Apteekkialasta kilpailuoikeudellisen arvioinnin laatinut Aalto-yliopiston kilpailuoikeuden professori Petri Kuoppamäki katsoo, että täydellinen kilpailun vapauttaminen ei lääkealalla toisi niitä hyötyjä, joita se yleensä tuo.

Kuoppamäen mukaan apteekkikilpailun vapauttamista pohdittaessa lääkkeen erityisluonne hyödykkeenä on syytä ottaa huomioon. Laajasta liberalisoinnista on seurannut ongelmia muissa Pohjoismaissa.

Kilpailun vapauttamisen sijaan Kuoppamäki ehdottaa mm. apteekkien määrän lisäämistä nykyistä automaattisemmin kasvavilla alueilla.

Petri Kuoppamäki on Aalto-yliopiston yritysjuridiikan professori ja vapaan kilpailun kannattaja henkeen ja vereen. Mutta kun hän alkoi selvittää apteekkialan sääntelyn vaihtoehtoja kilpailuoikeuden näkökulmasta, edessä oli yllätys.

”Lähes aina vapaa kilpailu tuottaa paremman tuloksen kuin sääntely, mutta tässä on toisin. En ole 25 vuoden urani aikana törmännyt tällaiseen alaan, jossa kaikki sääntelyteoriassa esille nostetut markkinoiden epäonnistumiseen liittyvät seikat ovat käsillä,” sanoo Kuoppamäki.

”Monenlaisia sääntelyhankkeita on tullut katsottua, mutta lääkkeisiin liittyvät yhteiskunnalliset ja potilasturvallisuuteen liittyvät intressit ovat todella poikkeuksellisia.”

Hän arvostelee apteekkien vapauttamisesta käytävää keskustelua harhaan osuvaksi.

”Liberalisointihankkeet epäonnistuvat, jos hyödykettä ei ymmärretä. Ei voi odottaa, että jos potilasturvallisuutta koskeva sääntely poistetaan, potilasturvallisuus järjestyy itsestään.”

Kuoppamäki vertaa odotusta hammaskeijuun.

”Laitetaan hammas tyynyn alle ja selitetään, että aamulla se on muuttunut euroksi, kun näkymätön käsi eli hammaskeiju hoitaa asiat. Tässä ei näin ole.”

Kuoppamäki päätyi selvityksessä siihen, että apteekkikilpailun laaja vapauttaminen johtaisi uusiin ongelmiin, eikä vapauttamisesta seuraisi niitä hyviä asioita, joita siitä yleensä seuraa.

Lähtökohtana rationaalisen lääkehoidon ohjelman tavoitteet Professori, OTT Petri Kuoppamäki teki kilpailuoikeudellisen arvioinnin Apteekkariliiton toimeksiannosta, mutta tieteellisesti itsenäisesti.

Kuoppamäen ehdotukset perustuvat rationaalisen lääkehoidon ohjelman tavoitteisiin.

Arvioinnin johtopäätökset eivät kaikilta osin vastaa Apteekkariliiton näkemyksiä.

Terapiahyödyke vs kulutushyödyke

Yleensä kilpailun vapauttamista perustellaan hintojen laskulla, tehokkuudella ja palveluiden paremmalla saatavuudella. Miksi niin ei siis kävisi apteekkialalla?

”Koska lääkkeet ovat terapiahyödykkeitä ja siinä ne eroavat luonteeltaan merkittävästi kulutushyödykkeistä”, vastaa Kuoppamäki.

Normaalin kulutushyödykkeen täydellisesti kilpaillulla markkinalla ostajia ja myyjiä on rajoittamaton määrä. Sen lisäksi ostajilla on täydellinen tietämys ostamistaan hyödykkeistä, hinnat vaihtelevat tuotantomäärien mukaan ja markkinat sopeutuvat niihin. Näin kuluttaja voi etsiä parhaan paikan ostaa haluamansa tuote, mikä tehostaa markkinoita.

Terapiahyödykkeet ovat toisenlaisia. Niiden kysyntä on talousteoreettisin termein kuvattuna epäelastista. Lääke on välttämättömyyshyödyke, jota ei voi jättää käyttämättä hinnan nousun takia. Tyypin 1 diabeetikko tarvitsee insuliininsa, vaikka sen hinta olisi mikä. Toisaalta hän ei myöskään maksa insuliinistaan sen koko hintaa. Itse asiassa hän maksaa sen hinnasta vain pienen murto-osan, omavastuun verran. Loppulaskun kuittaa yhteiskunta. Näin ollen hänellä ei myöskään ole insentiiviä lähteä hakemaan vaihtoehtoista tuotetta, jos sellainen ylipäätään olisi mahdollinen.

Lääkkeissä vallitsee myös tiedollinen asymmetria. Apteekin asiakas ei voi vain osoittaa haluamaansa apteekin hyllyltä. Reseptilääkkeen valintaan tarvitaan lääkäriä ja itsehoitolääkkeissäkin usein apteekin ammattilaisia. Lääkettä tulee myös käyttää optimaalinen määrä.

”Kun kaupasta ostaa leipää tai jugurttia, kuluttajan on helppo muodostaa siitä itse mielipide. Ja kun leivän tai jugurtin kysyntä menee ylös, se on positiivinen asia. Tämä ei päde lääkkeisiin, koska niitä käytetään sairauden hoitoon, joita tulee käyttää vain tarvittava määrä”, sanoo Kuoppamäki.

Lisäksi tulevat vielä lääkitysturvallisuuden vaatimukset ja lääkkeiden oikea käyttö. Väärällä käytöllä voi olla jopa vakavia seurauksia käyttäjälle. Tyypillisempi seuraus on kuitenkin lääkehoidon epäonnistuminen. Tällöin yhteiskunta maksaa turhasta. Usein lääkehoidon epäonnistuminen merkitsee myös korkeampia erikoissairaanhoidon kuluja.

”Potilasneuvonnassa apteekkijärjestelmä on suuressa roolissa, joka soten jälkeen mahdollisesti kasvaa entisestään”, Kuoppamäki muistuttaa.

Kilpailuun vaikuttaa vielä sekin, että yhteiskunnalla on laskun maksajana suuri intressi säädellä lääkkeen hintaa. Siksi Suomessa on käytössä lääkkeiden viitehintajärjestelmä, joka käytännössä määrää lääkkeen enimmäistukkuhinnan. Apteekit eivät voi osallistua lääkkeiden hinnoitteluun mitenkään.

”Kun otetaan nämä asiat huomioon, niin puhe apteekkikilpailun täydellisestä vapauttamisesta ei ole realistista”, sanoo Kuoppamäki.

Omistuksen vapauttaminen johtaisi vertikaaliseen integraatioon

Suomen apteekkijärjestelmä perustuu proviisorimalliin, jossa apteekkilupaa voi hakea vain proviisorin koulutuksen saanut. Lupa on henkilökohtainen. Apteekkarin jäädessä eläkkeelle lupa laitetaan hakuun, eikä yritystä voi normaaliin malliin myydä. Lupahauissa toimii urakiertojärjestelmä. Apteekkarit aloittavat uransa pienistä apteekeista ja pieniltä paikkakunnilta. Kokemuksen kasvaessa heillä on mahdollisuus hakea ja saada suuremman apteekin vapautuva toimilupa.

Proviisorimallissa lääkkeiden vähittäiskauppa on riippumatonta lääkäreistä, lääkkeiden valmistajista ja lääketukuista. Tämä on yhteiskunnan kannalta hyvä asia, koska tällöin apteekilla ei ole intressiä suosia esimerkiksi yhden tukun lääkkeitä. Malli turvaa apteekissa annettavan neuvonnan ja tuotteiden suosittelun objektiivisuuden.

Proviisorimallin purkaminen johtaisi Kuoppamäen mukaan vertikaaliseen integraatioon, joka vaarantaisi apteekkien riippumattomuuden. Esimerkiksi Norjassa ja Ruotsissa apteekkisääntelyn purkaminen johti markkinoiden keskittymiseen ja vertikaaliseen integraatioon.

Vertikaalinen ja horisontaalinen integraatio Horisontaalisella integraatiolla tarkoitetaan esimerkiksi itsenäisten apteekkien ketjua

Vertikaalista integraatiota on jakelun ketjuuntuminen apteekeista lääketukkuun

”Norjassa ja Ruotsissa 80 prosenttia apteekkimarkkinasta on kolmella ketjulla. Tällaisessa oligopolistisessa mallissa on epätodennäköistä, että keskittyminen, sikäli kun se tuo tehokkuutta, laskisi hintoja, sanoo Kuoppamäki.”

Kuoppamäen mukaan sääntelyn vapauttamisesta ei ole osoitettu seuranneen hintojen laskua.

”Kun esimerkiksi Ruotsissa ja Norjassa otettiin samanaikaisesti liberalisoinnin kanssa käyttöön uusi reseptilääkkeiden viitehintajärjestelmä, liberalisoinnin hintavaikutusta ei oikein voikaan laskea”, Kuoppamäki sanoo.

Sen sijaan läpinäkyvyys hinnoitteluun on mennyt. Esimerkiksi Norjassa tilanne on se, että apteekkiketjut saavat lääkeyhtiöiltä hinnanalennuksia, jotka ovat liikesalaisuuksia. Ne ovat heikentäneet rinnakkaislääkkeiden asemaa.

”Mielenkiintoista on, ettei itsehoitolääkkeiden hinnoittelussakaan näy selvää alenemista”, Kuoppamäki toteaa.

Kuoppamäen mukaan apteekkikeskustelussa kummittelee tällä hetkellä virheellisesti ajatus siitä, että kilpailun vapauttaminen johtaisi hintojen laskuun. Hinnat eivät laskisi, jos hinnanmääräytymismekanismi säilyy ennallaan. Jos taas hintasääntelu puretaan, seurauksena on se, että lääkkeet olisivat edullisempia suurissa kaupungeissa kuin pienillä paikkakunnilla alhaisempien jakelukustannusten takia.

”Jouduttaisiin luopumaan lääkkeiden samanhintaisuudesta, joka on meillä lainsäädännön periaate tällä hetkellä.”

Professori ehdottaa lisää apteekkeja

Kuoppamäen mukaan nykyinen järjestelmä toimii itse asiassa aika hyvin välillä kovasanaiseksi yltyneestä keskustelusta huolimatta.

”Mutta aina voi kehittää. Kilpailuprofessori yleensä haluaa lisätä kilpailua”, sanoo Kuoppamäki.

Merkittävimpänä uudistuksena hän ehdottaa apteekkien määrän kasvattamista siellä, missä kysyntää on.

Kun nykyjärjestelmää kritisoidaan julkisessa keskustelussa, huomio kiinnittyy muutamiin isoihin apteekkeihin ja niiden apteekkarien tuloihin. Keskustelu ei ole aina täysin reilua, sillä esimerkiksi apteekkeihin tehtävät investoinnit maksetaan apteekkarien omasta pussista, toisin kuin tavallisissa yrityksissä. Ne ovat myös apteekkarien urakierron viimeisiä apteekkeja, eli suurista tuloista ei nautita vuosikymmeniä. Mutta selvää on, että esimerkiksi isossa kauppakeskuksessa yksin toimivalla apteekilla on suuri asiakaspotentiaali ja sitä myöten erinomaiset liiketoimintamahdollisuudet.

Kuoppamäen ratkaisu olisi lisätä apteekkeja sen perusteella, kuinka paljon apteekin alueella ostetaan reseptilääkkeitä. Jos jollain alueella apteekilla on esimerkiksi kaksi kertaa suurempi reseptien määrä kuin apteekeilla keskimäärin, alueelle myönnettäisiin automaattisesti uusi apteekki, ehdottaa Kuoppamäki.

Tällä hetkellä esimerkiksi Lieksassa on pienellä alueella kolme apteekkia, kun taas Espoossa apteekkeja on väkimäärään suhteutettuna vähän.

Kuoppamäki myös kiristäisi apteekkiveron progressiota lisäämällä portaita apteekkiveron yläpäähän. Apteekkeja verotetaan jo nyt progressiivisesti. Kovempi progressio tasaisi apteekkien välisiä eroja tuloissa.

Kolmanneksi Kuoppamäki ehdottaa itsehoitolääkkeiden hinnoittelun vapauttamista. Tällä hetkellä niiden hinta on säännelty. Kuoppamäen mukaan hallituksen vuonna 2017 tekemissä apteekkilinjauksissa vilahtanut siirtyminen kattohintaan voisi lisätä paikallista hintakilpailua kuluttajan eduksi niiden itsehoitovalmisteiden osalta, joissa hintakilpailu on yleensä hyvä asia. Esimerkiksi särkylääkkeissä hintakilpailu ei ole toivottavaa, koska särkylääkkeiden liikakäyttöön on todettu liittyvän merkittäviä terveysriskejä.

Kuoppamäki itse kuvaa muutosehdotuksiaan evoluutioksi revoluution sijaan. Vapauttamisvallankumous ei johda toivottuun loppuratkaisuun, mutta lääkejakelua voidaan silti tehostaa.

”Olen katsonut tätä kuluttajan näkökulmasta. Kyse ei saa olla nollasummapelistä, jossa hyötyjä vaan siirretään taholta toiselle, vaan kuluttajan pitää hyötyä muutoksista.

Järjestelmää voidaan petrata vaihtamatta sen perusmallia”, Kuoppamäki sanoo.