Landsbylægen og storbypatienten

Som læge under specialisering til praktiserende læge kommer jeg rundt i flere regioner, byer og praksisser, og jeg har observeret en tendens, der bekymrer mig. Mine sidste to ansættelser var først i en stor landpraksis på Sydfyn og dernæst i et stort lægehus i Roskilde. Der er nogle åbenlyse forskelle mellem land og by, og for en praktiserende læge bliver flere af disse forskelle åbenbare. Formålet med denne artikel er ikke bashing af socialklasser eller postnumre, men en reel bekymring for, hvordan fremtidens sundhedsvæsen skal håndtere vores øgede forventninger.

Når jeg i denne artikel skriver landet, menes – noget simplificeret – alle områder uden for de omtrent ti største danske byer. Artiklen er skrevet ud fra personlige oplevelser, og det kan derfor tænkes, at det blot er et lokalt fænomen på de specifikke steder, jeg har været, men disse tanker har dog vakt genklang hos mange af mine kolleger og i flere videnskabelige artikler.

Der er mange fordomme relateret til patienters bopæl, mange forskelle, men endnu flere ligheder: Patienterne på landet fejler overordnet set det samme som dem i byerne, og en stor del af landpatienterne bruger sundhedsforsikringer og kører i store biler. Men deres holdning til sygdom, sundhed og lægen er forskellig fra byboernes.

Som læge på landet oplevede jeg helt grundlæggende, at patienterne stolede på, hvad jeg sagde til dem, og at de – i større omfang end byboerne – havde respekt for mine deduktioner og beslutninger. Landpatienterne må køre længere efter lægen. De er glade for, at der overhovedet er en læge i deres nærområde, men det forklarer ikke hele deres adfærd.

Jeg oplevede, at selv de små børn på landet sad pænt, kunne medvirke til undersøgelser og hørte efter, hvad deres forældre sagde, i markant højere grad end byboernes børn.

Landpatienterne venter oftere længere tid (ofte for lang tid) med at opsøge læge, hvormed man ser nogle ret fremskredne sygdomme.

Som læge i en af de store danske byer oplever man en anden holdning til lægen. Byboerne forventer mere. De har forberedt sig bedre, læst mere på nettet og har oftest et forslag til både diagnose og behandling (der indimellem også er korrekt). Byboerne forhører ofte deres læge og forlanger faglige argumenter samt et par differentialdiagnoser, hvorfor lægen ofte kan føle, at hun er tilbage på skolebænken.

De yngre byboere (under 60 år) er forkælede, og selv deres børn gider ikke til lægen. Jeg har haft utallige byunger, der græd sig gennem hele konsultationen, hvor forældrene ikke kunne stille noget op.

Byboerne har oftere sværere ved at komme i lægernes åbningstid og ønsker en læge, der er mere on demand, og det undrer dem (og generer dem), at de skal tage fri fra arbejde for at gå til lægen, når de er syge.

Byboerne er mere stædige og bekymrede, og hvis de ikke får det, som de vil have det, opsøger de alternativer, og det sker derfor oftere i byen end på landet, at patientens egentlige agenda blot er at få en henvisning. Som bylæge oplevede jeg noget, jeg ikke har oplevet på landet: patienter, der afbryder telefonsamtalen, hvis de er uenige med lægen, og patienter, der forlader konsultationen og smækker med døren, hvis de ikke får deres vilje. Er det curlingkulturen, der afspejler sig?

Som læge kan man da enten vælge, om man skal 1) tage kampen og (have tid til at) forklare de faglige argumenter og rationaler for en given plan, eller om man skal 2) efterkomme patientens ønsker og bestille den MR-skanning af hjernen, da patienten har nakkesmerter og er bange for hjernekræft, som hendes kollegas farmor døde af.

Det skal bemærkes, at der samlet set kun er 10-15 minutter til konsultationen, og den næste på programmet allerede er kommet, og hele seancen kan gentage sig fire-seks gange i timen. Mange praktiserende læger bruger enormt meget tid og energi på sundhedsmæssig »opdragelse«/uddannelse af deres patienter, hvilket har til formål at virke forebyggende over for uhensigtsmæssig patientadfærd.

På baggrund af ovenstående oplever bylægerne flere sure og utilfredse patienter, da de ikke får det ud af konsultationen, som de har googlet sig frem til, hvorfor det må antages, at bylægerne er mere hærdede og »hårdere« end landlægerne. Det har jeg ikke nok data til at udtale mig om, men det må man forvente. Vi ser, at udbrændthed er et stigende problem blandt læger, mon bylægerne oftere er udbrændte? Det er ikke undersøgt tilstrækkeligt.

Som praktisk resultat af ovenstående kan det være sværere at henvise patienter til relevante udredningsprogrammer og undersøgelser, da der – alt andet lige – bliver sendt flere henvisninger afsted, hvorfor der må afvises flere – til trods for at der er højere koncentration af sundhedspersonale i byerne.

mine betragtninger er yderst simplificerede og personlige observationer, men der synes dog at være en tendens, som flere af mine kolleger også kan identificere, og flere undersøgelser underbygger mine iagtagelser: Flere store spørgeskemaundersøgelser blandt praktiserende læger i Nordtyskland har undersøgt forskellene på land- og bypraksisser, og de praktiserende læger forklarer, at der er dårligere sundhedsinfrastruktur på landet, at landpatienter helt grundlæggende har en større tillid til lægens ekspertise og kompetence, end bypatienten har, og de fleste landlæger er enige i, at patienten kommer for sent til lægen, mens bylægerne mener, at patienterne kommer for tidligt til lægen.

Bylægers opgave ses i større omfang blot at være at henvise til en anden speciallæge end en egentlig lægefaglig vurdering. Derudover har landlæger ofte en bedre relation til deres patienter og kender dem oftere uden for patient-lægerelationen. I Danmark oplever vi stigende problemer med at hverve læger til landet, hvorfor store private lægehuse (for eksempel Falck og Medicare) overtager driften og ansætter lægevikarer, i varierende korte intervaller, hvilket må formodes at modvirke denne læge-patientrelation.

Et relevant afledt spørgsmål vil da være, om byboerne får bedre behandling? Det gør de måske, men er det rentabelt ud fra en samfundsøkonomisk betragtning og godt for lægens helbred? Nok ikke i længden.

Der er dog nogle undtagelser, og der synes at være en tendens til, at ældre medborgere fortsat har mere respekt og er mere autoritetstro end de yngre. Derudover har jeg også observeret tydelige kulturelle forskelle. Herunder at specielt mellemøstlige patienter oftere er mere respektfulde over for lægens væsen og beslutning. Det er naturligvis bekvemt og behageligt, at folk respekterer én, men mere end at dette er en artikel for egen vindings skyld, vil jeg gerne problematisere vores stigende ønsker, forventninger og krav til vores praktiserende læger, der synes at være højere for byboerne.

I takt med både den stigende urbanisering, og at de curlede børn vokser op og rent faktisk bliver syge og får brug for hjælp, må det formodes, at byboernes holdning overtages af flere, og hvordan vil vi da som samfund håndtere disse øgede krav?

Det er generelt et interessant spørgsmål, hvorfor patienterne i større omfang googler deres symptomer. Skyldes det mon mistillid til lægen, de lange ventetider, eller er det et udtryk for et bedre uddannelsesniveau generelt i befolkningen?

Der er – både politisk og blandt læger – en tendens til at danne lægehuse, hvilket må formodes at mindske det nære læge-patientforhold, men nok er gavnligt for lægernes trivsel. Lægehusene giver (potentielt) også bedre sparring blandt læger og kommer på den måde patienterne til gavn.

Det er estimeret, at to ud af tre af verdens indbyggere vil bo i større byer i 2050, og man må forvente, at denne urbanisering medfører større krav til sundhedsvæsenet. Et sundhedsvæsen, der er mere on demand, skal vurderes og efterkomme borgernes ønsker om undersøgelser.

Dertil kommer, at et stigende antal danskere har en sundhedsforsikring (primært via deres arbejdsgiver), hvilket giver dem en hurtigere tid hos en speciallæge. Spørgeskemaundersøgelser blandt flere tusinde praktiserende læger viser, at de vurderer, at dette medfører øget ulighed og overbehandling, og at halvdelen af de praktiserende læger ofte føler sig presset til at henvise patienter uden egentlig medicinsk indikation.

En del af løsningen kunne være sundhedsteknologiske hjælpemidler til at imødekomme de stigende forventninger, som læger arbejder under. Herunder må det forventes, at lægen i snarlig fremtid bliver assisteret (i nogle tilfælde erstattet) af kunstig intelligens til diagnosticering, får bedre digitale kommunikative redskaber, herunder telemedicin, mere velorganiserede arbejdsgange og standardiserede udredninger og behandlinger.

Men kan disse tiltag modvirke den stigende andel af læger verden over, der bliver udbrændte? Har patienten mere respekt for en automatiseret robot end den fysiske læge? Bliver den hyperintelligente AI-læge også påvirket, når patienterne smider røret på eller stormer ud af konsultationsrummet og smækker døren i raseri?

Andreas Pihl er læge.