anadalainen toimittaja Naomi Klein kertoo kirjassaan Tuhokapitalismin nousu (The Shock Doctrine – The Rise of Disaster Capitalism, 2007), miten Harvardin yliopiston taloustieteen professori Jeffrey Sacks oli pohjustamassa Venäjän ryöstökapitalismia 1990-luvun alussa. Sacks neuvoi Venäjää myymään valtion omaisuuden mahdollisimman nopeasti. Valtion varat päätyivät oligarkeille, jotka ottivat vähitellen koko maan valtaansa ja pysäyttivät demokraattisen kehityksen. Vuonna 2012 kirjoittamassaan meriselityksessä What I Did in Russia Sacks ei tietenkään hyväksy korruptiota, mutta selittää äkkimyyntiä pyrkimyksellä estää vanhan vallan paluu. Yhteisesti omistetut varat haluttiin nopeasti yksityisiin käsiin, vaikka siitä seuraisi välistävetoja ja varojen haalimista.

Suomen sote-uudistuksen nykyvaihe yllättäen alkanut muistuttaa 1990-luvun alun Venäjää. Uudistus siirtää vallan sote-palveluiden järjestämisestä kunnilta maakunnille ja palveluiden rahoituksen valtiolle. Hallitus ei halua antaa kunnille enää mitään roolia sote-palveluissa. Nyt hallitus aikoo torjua vanhan vallan – eli kuntien vallan – paluuta valinnanvapaudella.

Sipilän hallitusohjelma esittää sote-uudistuksen kolmivaiheisena (tämä näkyy selkeästä kuvasta sivulla 29). Ensin uudistus toteuttaa julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation (sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen yhdessä sekä perus- että erityistasolla) ja rakenneuudistuksen (valta kunnilta maakunnille), sitten yksikanavaisen rahoituksen ja lopuksi kolmannessa vaiheessa valinnanvapauden ja tuotannon monipuolistamisen.

Alkukevään kabinettiväännöissä kokoomus joutui antamaan periksi sote-alueiden määrässä keskustan 18:lle maakunnalle. Lohdutuspalkintona kokoomus sai hallituksen tuoreimmassa huhtikuun sote-linjauksessa vahvan kirjauksen valinnanvapaudesta. Vaatimattomalta vaikuttavan poliittisen lehmänkaupan seuraukset voivat olla järisyttäviä, ja myös sellaisia joita kokoomuslaisten enemmistökään haluaa. Linjaus nimittäin vaihtoi sote-uudistuksen toteutusjärjestystä siten, että valinnanvapaus on nyt ensimmäisenä. Se määrittää sote-palveluiden tuotantotavan.

Professori Mats Brommelsin johtama valinnanvapaustyöryhmä kuvaa uuden tuotantotavan. Työryhmän esittämien mallien perusajatuksen mukaan jokaisessa maakunnassa toimii terveys- ja hyvinvointikeskuksia, jotka arvioivat asiakkaiden palvelutarpeita. Brommelsin mallit poikkeavat toisistaan sen mukaan, kuinka paljon keskukset tuottavat itse palveluita. Kaikissa tapauksissa merkittävä osa – jopa valtaosa – sote-rahoista kulkisi näiden keskusten kautta. Toisin sanoen niistä tulisi sote-tuotannon uusia valtakeskuksia.

Siinä missä Venäjällä pelättiin kommunistien paluuta Suomesssa haluataan estää vanhan sote-vallan valuminen takaisin kunnille kieltämällä niiltä kokonaan sote-palveluiden tuottaminen. Kunnat eivät voi siis perustaa terveys- ja hyvinvointikeskuksia. Hallitus on linjannut myös, että maakuntien kaikki markkinoilla tapahtuva toiminta on yhtiöitettävä. Tämä koskee suurinta osaa sote-palveluista. Nämä linjaukset supistavat merkittävästi julkista palvelutuotantoa. Yhdessä ne muodostavat sote-palveluiden shokkidoktriinin.

Valinnanvapaus tuli suomalaiseen sote-keskusteluun tarpeesta poistaa avoterveydenhuollon jonoja ja lisätä luottamusta julkisiin sote-järjestelmään. Olin itsekin mukana laatimassa THL:n aloitetta Jonottamatta hoitoon, joka pohjautui pohjoismaisten, erityisesti Norjan ja Tanskan mallien soveltamiseen Suomessa. Norjassa ja Tanskassa avoterveydenhuollon valinnanvapaus on kehittynyt orgaanisesti perhelääkärijärjestelmästä, joka pohjautuu laajaan ja järjestäytyneeseen ammatinharjoittajalääkäreiden joukkoon.

Nykyvalmistelun valinnanvapaus on jotain aivan muuta kuin muissa Pohjoismaissa tarjolla oleva mahdollisuus valita omaksi lääkärikseen kunnan terveyskeskus, tuttu ammatinharjoittaja tai pieni lääkäriasema. Kyse ei myöskään ole enää siitä, että kaikki asukkaat voisivat halutessaan käyttää yksityisiä lääkäriasemia kuten työterveyshuollon asiakkaat nyt tekevät (tosin valinnan tekee työnantaja ja terveyskeskukset tuottavat osan palveluista).

Edellä kuvatut linjaukset tarkoittavat valtavaa julkisen sote-tuotannon ulosmyyntiä suurille yksityisille yhtiöille. Sen seuraukset ovat arvaamattomat. Valinnanvapaus on muuttumassa julkisten palveluiden hallitsemattomaksi yksityistämisprojektiksi, jossa pääosaa eivät näyttele asiakkaat, potilaat ja veronmaksajat, vaan suuria markkinoita ja voittoja havittelevat suuret sote-yhtiöt. Hallitus puhuu kauniisti pienistä ja keskisuurista sote-yrityksistä (ei kuitenkaan ammatinharjoittajista). Todellisuudessa suuret ja vahvat toimijat valtaavat markkinat, mikäli nykyiset kaavailut muuttuvat lainsäädännöksi. Suomessa ole muiden Pohjoismaiden tapaan laajaa ja järjestäytynyttä ammatinharjoittajalääkäreiden joukkoa, eivätkä pienet toimijat muutoinkaan kykenisi perustamaan laajaa palvelunarviointia tekeviä terveys- ja hyvinvointikeskuksia.

Sote-palveluissa alkaisi ryöstökapitalismin aika.

Ei ole tietenkään itsestään selvää, että julkisesti järjestetyt palvelut tulisivat paremmin hoidetuiksi julkisesti tuotettuina. Teorian mukaan ”raha seuraa asiakasta/potilasta” -mallissa kilpailu kiinteillä hinnoilla nostaa laatua. Tällöin asiakkailla/potilailla tulisi kuitenkin olla tietoa laadusta ja valintojen pitäisi perustua siihen. Julkisissa sote-palveluissa on tärkeää – ja aivan erityisesti silloin kun kustannuksia yritetään säästää – että laatu liittyy palveluiden tuottamaan terveyshyötyyn. Terveyshyödyn mittaaminen on kuitenkin vaikeaa jopa ammattilaisille, saati usein hädänalaisessa asemassa oleville maallikoille. Lisäksi on otettava huomioon yksityisten yritysten mainonnan ja muiden markkinointikeinojen pyrkimykset saada asiakkaita/potilaita tekemään valintoja muilla kuin laatu- ja terveyshyötykriteereillä.

Tällä hetkellä Suomessa ei ole saatavilla riittävän kattavia laatutietoja sote-palveluiden valintaa varten. Palvelutietoja on tulossa kansalaisten ulottuville, mutta kestää vielä pitkään ennen kuin tiedot ovat riittävän selkeitä ja kattavia ja että niitä osataan käyttää. Lisäksi on otettava huomioon, että valintojen tekeminen vaatii myös aikaa ja vaivaa asiakkailta ja potilailta. Valinnanvapauden vaikutukset riippuvat myös tuottajien ominaispiirteistä. Kilpailu voi johtaa erikoistumiseen ja kilpavarusteluun. Lisäksi se voi johtaa (ja on jo johtanut Ruotsissa) alueellisten erojen kasvuun.

Aikaisemmat tutkimukset liittyvät lähes yksinomaan terveyspalveluiden kilpailuttamiseen Yhdysvaltojen ja Ison-Britannian kontekstissa. Niissä on saavutettu myönteisiä tuloksia. Konteksti on kuitenkin kokonaan toinen kuin Suomessa. Näissä maissa ei ole pyritty vastaaviin integraatio- ja kustannussääntötavoitteisiin kuin meillä. Lisäksi maiden tuotantorakenne on jo alun perin erilainen kuin Suomessa.

Valinnanvapaus on suuryhtiöille mainio keppihevonen, koska suomalaiset kannattavat valinnanvapautta laajasti – kuten aikanaan Venäjällä markkinataloutta kommunismin sijaan. Äkillinen valinnanvapauden toteuttaminen romuttaisi kuitenkin Suomen sote-uudistuksen alkuperäiset tavoitteet eli yhdenvertaisten palveluiden tuottamisen koko maassa, terveyserojen kaventamisen ja perustason palveluiden vahvistamisen. Se tuhoaisi myös integraation eli sote-uudistuksen tärkeimmän keinoin saada vähemmällä rahalla parempia palveluita (kolmen miljardin kestävyystavoite).

Sote-uudistuksessa olisi syytä palata hallitusohjelman alkuperäiseen marssijärjestykseen, jossa ensin toteutetaan sote-palveluiden integraatio ja vasta sen jälkeen alettaisiin kokeilla valinnanvapauden laajentamista ja tuottajakentän monipuolistamista.