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Ce sera un craquement dans les rapports entre médecins, pharmacies, patientes et patients. Les médecins nostalgiques –il en existe– dénonceront une atteinte insupportable à la liberté de prescription, l’un des derniers prestiges qui s’attache à leur profession. La majorité de leurs confrères et consœurs s’en accommoderont bien vite. Nombre de patientes et patients s’inquièteront et le diront. Quant aux pharmacies d'officine, on peut parier qu'elles se réjouiront.

Au cœur du sujet, une décision de la Cour de cassation, qui a tranché le 31 mai dans un litige portant sur la pratique des ordonnances médicales «anti-génériques», soit des ordonnances portant la mention manuscrite «NS» (pour «non substituable» ou «ne pas substituer»), qui interdit à la pharmacie de remplacer d’autorité le médicament prescrit par l’un de ses équivalents génériques.

Abus condamnable

L’histoire qui conduit à la Cour de cassation vaut d’être contée. Tout commence avec le contrôle de l'activité du dernier trimestre de 2013 du Dr X, médecin généraliste, par la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure.

La caisse notifie en 2015 au Dr X une pénalité financière de 1.500 euros; le médecin aurait selon elle abusé du recours à la mention «NS».

Le Dr X ne conteste pas les faits. «Je suis jugé et condamné par un fonctionnaire de la Sécurité sociale incompétent en médecine. Il me dit que 366 de mes prescriptions d'octobre à décembre 2013, qui concernaient 159 de mes patientes et patients et portaient la mention “Ne pas substituer” écrite de ma main en toutes lettres –comme l'impose la loi– n'étaient pas justifiées médicalement» expliquait-il, provocateur, avant d’engager un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) de la Seine-Maritime.

En février 2017, ce tribunal désavoue l’Assurance maladie, donne raison au généraliste et annule la sanction, en retenant le principe essentiel de la liberté de prescription. Plus précisément, le TASS considérait que c'était juridiquement à la Caisse primaire de démontrer le caractère «abusif» de la pratique incriminée.

La Caisse primaire de l’Eure choisit alors de faire de cette affaire un cas d’école national, en portant le litige devant la Cour de cassation. Et cette dernière de casser le jugement du TASS, en rappelant que «les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins».

Trop user de la mention «NS» serait donc condamnable, non pour des raisons médicales mais bien économiques, dans la mesure où les génériques sont moins chers que les spécialités pharmaceutiques originales, aussi appelées «princeps».

«En clair, à chaque fois que la situation se présente, c'est donc au médecin de prouver que sa prescription “NS” est justifiée, et non pas à la Caisse de prouver qu'elle n'est pas justifiée, résume Le Quotidien du Médecin. La Cour de cassation condamne le médecin à payer à la CPAM la somme de 3.000 euros.»

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Pouvoirs publics contre médecins

Cette décision met en lumière l’affrontement croissant, en France, de deux logiques –sinon de deux camps. D’un côté la volonté des pouvoirs publics de tout mettre en œuvre, depuis près de vingt ans, pour augmenter la part des génériques dans la consommation globale de médicaments, l’objectif affiché en 2018 étant d’atteindre 90%. De l’autre, les résistances des médecins, qui refusent que des pharmacies puissent modifier le choix fait au terme de leur rencontre avec la patient ou le patient –souvent à bon droit.

«Votre médecin peut indiquer “Non substituable” sur votre ordonnance, s’il estime cela nécessaire au bon suivi de votre traitement», nous explique ainsi l’Agence nationale de sécurité du médicament.

En droit, ce désaccord renvoie à deux dispositions du Code de la santé publique: l’article 5125-23 et l’article L162-2-1. Selon le premier, la pharmacienne ou le pharmacien «peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique, à condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite […]». Quant au second, il impose aux médecins d’observer «dans tous leurs actes et prescriptions, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins».

La question est de savoir lequel des deux textes doit primer en cas de litige. Un point nullement négligeable, compte tenu de la fréquence des ordonnances «NS»: 8,3% en 2016, selon Le Quotidien du Médecin.

Appel à clarification

La complexité du sujet était apparue lors de l’affaire du Levothyrox. Interrogée en septembre dernier sur France Inter, la ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn avait expliqué tout mettre en œuvre pour que les malades aient le choix du médicament qui leur convenait le mieux. «Ce ne sera pas forcément un générique [...]. Ce qui compte, c'est que les patients aient le choix», avait alors assuré la ministre, qui ne se souciait alors guère des coûts induits par cette possibilité laissée aux malades de refuser un générique.

Le syndicat de généralistes MG France avait alors demandé une clarification «de la responsabilité des uns et des autres dans la prescription médicamenteuse». «Globalement favorable aux génériques», ce syndicat avait mis en lumière les contradictions d’une situation où les patientes et patients effectuaient un choix que le médecin devait entériner.

MG France suggérait aux médecins généralistes «de ne pas utiliser la mention ‘“non substituable” et de conseiller à leurs patients d'en parler avec leurs pharmaciens, qui peuvent délivrer la spécialité “princeps” si on la leur demande».

Et le syndicat médical de demander aux pouvoirs publics, «dans un souci de clarté, de faire disparaître la contrainte de cette mention, manuscrite ou pas, qui reporte sur le médecin la responsabilité d'un choix qui appartient désormais au patient». Une requête restée sans suite.

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Inquiétudes autour des génériques

Au-delà de la volonté médicale de conserver ses prérogatives dans le geste essentiel de la prescription et de celle de l’exécutif et de l’Assurance maladie de réaliser des économies, l’affaire «NS» met en lumière la somme des inquiétudes relatives aux médicaments génériques –des spécialités pharmaceutiques présentées comme ayant des effets strictement équivalents au médicament d’origine, mais dont la forme, la couleur et les excipients sont différents.

Les assurances données de manière récurrente par voie publicitaire, comme la campagne «Devenir générique, ça se mérite», ne sont nullement de nature à calmer ces inquiétudes, quand elles ne les entretiennent pas.

Il reste aujourd’hui à savoir si, comme certains éléments le laissent penser, les Caisses primaires d’assurance maladie vont lancer des offensives concertées contre les médecins, dont elles estiment, au vu des ordonnances, qu’elles et ils abusent du «NS».

Il s'agira également de préciser dans quelle mesure la décision de la Cour de cassation concernant le Dr X est l’amorce d’une jurisprudence, et de déterminer comment le corps médical comptera se défendre, le moment venu, face à ce qu’il perçoit comme une atteinte à sa liberté de prescrire.