Intervju tjedna – MATIJA ČALE MRATOVIĆ, dr. med., specijalist školske medicine – voditeljica Odjela školske medicine u DubrovnikuCijepljenje, vakcinacija ili imunizacija je postupak kojim se postiže otpornost organizma prema uzročnicima zaraznih bolesti. Cijepljenje je najveće postignuće u medicini 20. stoljeća koje je spasilo više života od bilo koje druge medicinske intervecije.Cjepiva su imunobiološki preparati koji sadrže oslabljene, umrtvljene uzročnike bolesti ili samo neke njihove dijelove ili produkte, a cilj im je poticanje imunosti na uzročnike određenih zaraznih bolesti.Iako u većini europskih zemalja cijepljenje nije obvezna nego preporučena mjera, prema posljednjem zdravstvenom izvješću Europskog centra za prevenciju i kontrolu bolesti obuhvat djece cijepljene protiv difterije, tetanusa i hripavca iznosi 97 do 99 %, a protiv poliomijelitisa i ospica oko 95%. Austrija ima niži (nedovoljan) obuhvat procijepljenosti protiv ospica (84%). Pod utjecajem antivakcinalnih kampanja u Hrvatskoj zadnjih godina jača trend odbijanja ili izbjegavanja cijepljenja, ali je procijepljenost još uvijek u granicama sigurnosti i iznosi 95% (podaci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo za 2014.g.). Na žalost to ne vrijedi za Dubrovačko-neretvansku županiju, koja je uz Splitsk-dalmatinsku, jedna od najslabije procijepljenih županija. Situacija u različitim dijelovima županije nije ista, pa je tako udio primovakcinirane djece na Korčuli 95%, a u Dubrovniku samo 68%. Slična je situacija i sa školskom djecom. Dok je udio revakcinacinirane djece u ostalim dijelovima županije iznad 95%, u Dubrovniku je oko 75%. Zanimljivo je spomenuti kako je pokrivenost primovakcinacijom u svijetu od 2000. do 2014.g. porasla sa 74% na 86%, a trenutna procijepljenost u Africi iznosi 71% i Jugoistočnoj Aziji 75% (to su dijelovi u kojima još uvijek izbijaju epidemije difterije).Država je obvezu cijepljenja propisala u svom zakonodavstvu. Ustavni i drugi zakoni i propisi Republike Hrvatske koji se pojedinim svojim odredbama ili člancima tiču obveze cijepljenja ili se odnose na temeljna prava roditelja, djece i liječnika su: Ustav Republike Hrvatske Pravilnik o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti, te o osobama koje se moraju podvrgnuti toj obavezi, Zakon o zaštiti prava pacijenata Kazneni zakon . Nadležne inspekcije Ministarstva zdravstva i Ministarstva obrazovanja zadužene su za kontrolu provođenja ovih zakonskih akata. Tako su, u tom cilju, nedavno u Dubrovniku boravili predstavnici inspekcije Ministarstva zdravlja. Programom obveznog cijepljenja djece školske i predškolske dobi koje svake godine donosi ministar zdravstva određuje se kojim cjepivima u kojoj dobi će se djeca cijepiti i obvezuje liječnike školske medicine i pedijatre na provođenje Programa. Liječnici su dužni dostaviti godišnje izvješće o obavljenom cijepljenju te se u istome prikazuje i udio djece koja nisu cijepljena. Pravilnik o načinu provođenja imunizacije definira postupak imunizacije i postupak u slučaju odbijanja cijepljenja kao i kaznene odredbe za roditelje. Ovdje je važno naglasiti kako kažnjavanje nije cilj, što je i razlog da liječnici ovu mjeru vrlo rijetko koriste. Liječnik predlaže i provodi imunizaciju čija je svrha zaštita zdravlja pojedinca, obitelji i cjelokupnog pučanstva.Što se tiče upisa u dječji vrtić, isti je uvjetovan urednim cijepljenjem, pa sukladno zakonu dječji vrtić ne bi smio upisati ni jedno dijete koje nije uredno cijepljeno. Pitanje o sposobnosti pohađanja dječjeg vrtića ne uključuje cjepni status djeteta već se ta sposobnost odnosi na tjelesno i mentalno zdravlje djeteta, što znači da je dijete zdravo, ali ako nije cijepljeno ne ispunjava sve uvjete za upis u vrtić.Glavni razlog je strah koji su proširile društvene mreže, posve neopravdano i štetno. Tome su pridonijeli i ostali mediji načinom na koji su obrađivali teme u vezi cijepljenja. Ako nešto napišete na facebook to ima puno veću težinu i ljudi tome vjeruju više nego stručnim člancima i službenim izvješćima. Tako činjenica da je zbog pada procijepljenosti od difterije u nedavnoj prošlosti umrlo više od pet tisuća ljudi nije ništa u usporedbi jedne mame koja će napisati da se boji cijepiti jer joj pedijatri neće potpisati izjavu da njeno dijete neće dobiti nuspojavu od cijepljenja. Od takozvanog lijeka za autizam u Americi je umrlo više djece i tamo je on zabranjen, ni to ne znači ništa jer je netko spreman napisati na društvenim mrežama kako je to odličan lijek. Da ne spominjem srebro i jod koji su popularni u zadnje vrijeme. Paradoskalna je situacija da u 21. stoljeću odbijamo primjenjivati zdravstvenu mjeru čija je primjena spasila najveći broj života u povijesti. Kao da smo prestali korisiti razum i slijedimo ono što nam se prezentira određenim načinom, o kojem smo očito, kao društvo postali ovisni, ali to je neka posve druga tema.Uskraćivanjem cijepljenja djetetu, roditelj ugrožava zdravlje djeteta, a ugrožava i zdravlje druge djece koja se zbog kontraindikacija ne mogu cijepiti. Komplikacije bolesti protiv kojih se odbija cijepljenje mogu izazvati trajne posljedice i smrt. Dijete ne može pohađati predškolsku ustanovu. Ne može se nadoknaditi cijepljenje u odrasloj dobi. Otežano je putovanje u međunarodnom prometu zbog zahtjeva za cijepljenje od strane zemalja u koje će htjeti putovati radi školovanja, ili u odrasloj dobi poslom ili turistički. U slučaju epidemije ili prijetnje od nastanka epidemije neke od bolesti protiv kojih se nije cijepilo djetetu možda neće biti omogućeno pohađanje škole ili nekih drugih organiziranih aktivnosti u Hrvatskoj ili izvan Hrvatske. U mojoj praksi više puta sam cijepila studente ili odrasle ljude jer drugačije nisu mogli otići na školovanje ili dobiti posao u stranim državama.Ljudi često pitaju zašto se cijepimo protiv bolesti kojih više nema. Ja jednostavno odgovaram - zato da ih i dalje ne bi bilo. Ljudi kažu bolesti nema jer je standard i imunitet danas veći nego u prošlosti. Ja pitam - a zašto onda oboljevamo od varičela, rota virusa, enterovirusa, streptokoka i drugih brojnih bolesti, ako je to razlog da nemamo difteriju, dječju paralizu, ospice, rubeolu, zaušnjake, tetanus, u zadnje vrijeme i hepatitis odnosno bolesti protiv kojih se cijepimo. Stvar je vrlo jednostavna. Bolesti nema zato jer se cijepimo ili bolje rečeno nema onih bolesti protiv kojih se cijepimo, dok se cijepimo. Najbolji dokaz ovim tvrdnjama je velika epidemija difterije u zemljama Ruske federacije koja se dogodila devedesetih godina prošlog stoljeća. Oboljelo je više od 157 tisuća ljudi i djece s više od pet tisuća smrtnih ishoda. Najveći udio oboljelih bio je među necijepljenom djecom i odraslima. Kad je epidemija nastala udio primovakcinirane djece u populaciji je iznosio 70% i manje. Epidemija je dovedena pod kontrolu nakon masovnih cijepljenja. Postignuta je procijepljenost među djecom od 93% i više, a cijepljeno je i 70 milijuna odraslih osoba. Ova epidemija pokazuje kako se i u modernom društvu može dogoditi masivna i eksplozivna epidemija difterije i uzrokovati veliki broj oboljelih i umrlih. Potreba cijepljenja protiv bolesti koje su eliminirane na određenom području potvrđuje pojava polio virusa u Izraelu. Izrael je od 1988. slobodan od polio virusa, a 2013. je otkriven divlji polio virus u otpadnim vodama, oboljeli od dječje paralize nisu detektirani, ali je otkriveno vironoštvo u 4,4% pregledanih uzoraka stolice na polio viruse. Manje epidemije ospica po Europi i kod nas također pokazuju koliko je važno neprekidno jačati svijest o potrebi cijepljenja i za sve ostale bolesti protiv koji se cijepi.Promjene u imunizacijskom planu smanjile su broj docjepljivanja, porasle su navodne kontraindikacije za cijepljenje pa je postepeno padao udio primovakcinirane djece.1986.g. opala je procijepljenost djece na upisu u I razred. Uz veću brigu za privatno, a manju za društveno, nepovjerenje ljudi u institucije i jake antivakcinalne kampanje, pala je briga države i javna potpora cijepljenju. Kada je u takvu populaciju došla osoba (ili više njih) zaražena difterijom bilo je samo pitanje vremena koliko brzo će se proširiti i koliki će danak u bolesti i ljudskim životima uzeti. Nakon više desetljeća bez difterije u Europi, prošle godine je umro jedan trogodišnji dječak u Španjolskoj, a ove godine u ožujku i jedna šestogodišnja djevojčica u Belgiji. Iako je dobila serum protiv difterije umrla je slijedeći dan. U Danskoj je zabilježeno i sedam slučajeva kožne difterije među izbjeglicama. Mi smo turistički grad kroz koji prolaze milijuni ljudi. Da bi netko prenio difteriju ne mora biti bolestan, može biti kliconoša. Je li zastrašivanje ili realna opasnot procijenite sami.Točno, kad je dijete uredno cijepljeno ono je zaštićeno od bolesti protiv koje se cijepilo, pa tako i bolesti necijepljene djece, ako obole od bolesti protiv koje se nisu cijepili. Moram naglasiti i to da postoji mali broj osoba u populaciji koji su tzv. „nereaktori“, oni neće stvoriti antitijela. Zato je toliko važno da postignemo obuhvat cijepljenjem iznad 95%, jer je kroz povijest dokazano da je to razina procijepljenosti koja nas štiti od epidemija pa su u tom slučaju zaštićeni svi i koji su se cijepili i oni koji se zbog različitih razloga nisu smjeli cijepiti.Sva su cjepiva prošla klinička ispitivanja, jer se drugačije ne mogu pojaviti na tržištu. Ono po čemu se razlikuju je različita sposobnost izazivanja protutijela, odnosno manja ili veća razina slabljenja uzročnika. Vjerojatno mislite na naše cjepivo protiv ospica, zaušnjaka i rubele koje je prije više godina bilo u uporabi, a bilo je manje umrtvljeno od cjepiva koja su se prodavala u Europi. Posljedica je bila veći broj djece koja su imala postvakcinalne reakcije između ostalog slabiju kliničku sliku bolesti ili meningitis. Iako su te nuspojave bile prolazne i nisu ostavljale trajne posljedice, jer da nije bilo cijepljenja oboljeli bi desetci tisuća djece s puno težim komplikacijama i posljedicama, prestalo se cijepiti tim cjepivom i mi već duži niz godina cijepimo cjepivom kojim se cijepi i u susjednim europskim zemljama.Ta je izreka vjerojatno nastala u sklopu priče kako cijepljenje uzrokuje razvoj autizma. Nema uporišta u toj izreci, dapače ona je vrlo štetna jer odgađa početak cijepljenja. O tome što u cjepivu protiv ospica zaušnjaka i rubele uzrokuje autizam bilo je više teorija. Kad bi jedna pala onda bi se razvila druga. Za provjeru hipoteze o uzročnoj povezanosti dvije pojave, potrebno je provesti istraživanje u kojem će se kroz određeno vrijeme pratiti djeca koja su primila određeno cjepivo i djeca koja nisu dobila cjepivo. Zatim se utvrđuje postoji li razlika u pojavi neke bolesti u populaciji djece koja su cijepljena u odnosu na populaciju necijepljene djece. U svijetu su napravljena brojna istraživanja ovog tipa (jedna je meta-analiza uključila 10 studija s preko 1,2 milijuna cijepljene djece), ali povezanost između cijepljenja i autizma nije dokazana. Nije dokazana ni povezanost s ostalim bolestima poput alergije i dijabetesa za koje se također optužuju cjepiva. Zanimljiva je priča s Japanom gdje se zbog zbog nešto češće pojave meningitisa poslije cjepljenja protiv ospica zaušnjaka i rubele, 1993.g. prestalo cijepiti ovim cjepivom. Ako je cjepivo stvarno uzrok autizma onda bi nakon njegovog ukidanja trebao pasti i broj oboljelih od autizma. Ali dogodilo se upravo suprotno. Narednih par godina imali su još veći broj djece s autizmom. Sad bi netko drugi mogao zaključiti da cjepivo zapravo smanjuje pojavu autizma, ali i ovu tezu bi također trebalo dokazati studijama koje to sigurno ne bi dokazale, kao što nisu dokazale ni tezu da cjepivo uzrokuje autizam.Kontraindikacije mogu biti trajne ili privremene. Ako postoji privremena kontraindikacija (febrilno stanje), cijepljenje će se naknadno obaviti, a u slučaju da postoji trajna kontraindikacija za neku od komponenti kombiniranih cjepiva, treba obaviti cijepljenje odgovarajućim monovakcinama. Razlikujemo također i opće i posebne kontraindikacije za cijepljenje. Opće kontraindikacije su: akutna zarazna bolest, stanja povišene temperature, preosjetljivost na sastojke cjepiva. Posebne kontraindikacije ovise o vrsti cjepiva, stoga svaki cijepitelj, prije početka, cijepljenja uzima detaljnu anamnezu kada bi utvrdio eventualne kontraindikacije za cijepljenje. (npr. alergija na bjelančevine jajeta ili neke bolesti poput trombocitopenije i imunodeficijencije, kontraindikacije za primjenu cjepiva protiv hripavca su progresivne akutne i subakutne infekcijske, metaboličke i imunološke encefalopatije ili encefalomijelopatije, koma, druga trajna stanja poremećene svijesti s promjenama u likvoru i EEG-u, infantilni spazmi i Reyov sindrom, te encefalopatija u vremenskoj povezanosti sa cijepljenjem kao i anafilaksija na cjepivo s DTP-om.). U svakodnevnom radu svjedoci smo primjene neformalnih – „(pseudo)kontraindikacija“ (blaga bolest sa subfebrilitetom, primanje antibiotika, nedonošenost, „mala“ težina, nedavna izloženost zarazi ,alergija na penicilin i mnoge druge). Blage do umjerene lokalne i opće reakcije na prethodno cjepivo nisu zapreka za nastavak cijepljenja. Iako se mnoga djeca s perinatalnim oštećenjima ne cijepe iz straha od nuspojava, važno je istaknuti kako neprogresivne encefalopatije nastale zbog ranog perinatalnog oštećenja mozga (cerebralna paraliza), dobro kontrolirane epilepsije, kongenitalne neuromuskularne i većina bolesti metabolizma u ranoj dječjoj dobi, kao i razvojni pervazivni poremećaji, akutni demijelinizirajući encefalomijelitis, transverzni mijelitis, multipla skleroza i Guillain–Barreov sindrom npr. u kasnijem djetinjstvu – nisu kontraindikacija za cijepljenje kao ni aseptički meningitis nakon cijepljenja protiv ospica, zaušnjaka i rubele ( MPR).Svako cijepljenje kao i svaka medicinska intervencija nosi sa sobom određeni rizik. Unatoč brojnim anti kampanjama, cjepiva su zapravo vrlo sigurna. Najčešće nuspojave na cijepivo su blage i prolazne (crvenilo, bol, otok i otvrdnuće na mjestu primjene cjepiva, umjereno povišena temperatura, opća slabost, glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, kožni osip, razdražljivost ili pospanost). Prolaze unutra 24-72 sata od primjene cjepiva. Nuspojave koje se javljaju u rasponu od često do rijetko također prolaze bez posljedica (npr. osip, povišena tjelesna temperatura, gastrointestinalni poremećaji, bolovi u mišićima i kostima, razdražljivost, nesanica, neutješni plač, hipotono - hiporesponzivne epizode, febrilne konvulzije). Teže reakcije na cjepivo su rijetke. Lokalne reakcije se očituju pojavom apscesa, lokalnog limfadenitisa (cjepivo protiv tuberkuloze) ili bolnog otoka na većem dijelu tijela oko mjesta primjene cjepiva (ruka, noga). Teške posljedice cijepljenja u vidu anafilaktičke reakcije, poremećaja ili gubitka svijesti, brahijalnog neuritisa, meningoencefalitisa ili Guillain Barreova sindroma izuzetno su rijetke. Potencijalni rizik od nuspojave na cjepivo znatno je manji u odnosu na težinu i komplikacije bolesti od kojih se cijepi.U vrijeme dok smo cijepili živim cjepivom protiv dječje paralize, liječnici nisu cijepili ljeti jer je to vrijeme kad djeca inače oboljevaju od enteroviroza. Smatralo se da u međudjelovanju ova dva virusa postoji opasnost od smanjenog stvaranja imuniteta protiv dječje paralize kod djece. Budući je od 2008. godine u primjeni mrtvo cjepivo, ta teorija više nema značenja, ali je ostala praksa. Slično kao i necijepljenje djece cjepivom protiv ospica zaušnjaka i rubele ako je mama trudna.To što je brat ili sestra imao reakciju na cijepljenje nije razlog da se drugo dijete ne cijepi. Događa se i da isto dijete nakon prvog cijepljenja ima reakciju a drugi put je nema. Svaka reakcija razlog je da se zabilježi, prijavi sukladno propisima i uzme u razmatranje i onda donese odluka. Svaku ovakvu situaciju pedijatar ili školski liječnik procijeniti će za sebe a onda donijeti odluku i gotovo u pravilu cijepiti. Samo iznimno dijete neće biti cijepljeno.Zakonska regulativa obuhvaća i škole i vrtiće, ali dok je za upis u vrtić cijepljenje preduvjet, isto ne vrijedi za škole. To ne znači da se zakon u tom smislu možda neće mijenjati. Naime prije se nikad nije dogodilo da je takvo nešto bilo potrebno. Djeca su bila uredno cijepljena. Nisu se cijepila samo ona djeca koja su imala kontraindikacije i koja se zbog zdravstvenih razloga ne smiju cijepiti. Kako je antivakcinalna kampanja s različitim intenzitetom aktualna i u svijetu, različite zemlje donose nova rješenja. Tako je u siječnju 2016. godine u Australiji vlada donijela odluku o ukidanju svih davanja i beneficija roditeljima za djecu koja nisu cijepljena.Točno, kad ovako gledate stvarno možete doći do tog zaključka, međutim istina je upravo suprotna. Današnja cjepiva, zbog napredne tehnologije koja omogućuje izuzetno visoku razinu pročišćenosti, cjepiva zapravo imaju višestruko manju količinu antigena čak i od monovalentnih cjepiva u prošlosti. Postavlja se često i pitanje zašto toliko kombinacija u jednom cjepivu? Hoće li biti jednako učinkovito? Brojne studije su provedene kako bi ispitale učinke davanja raznih kombinacija cjepiva istovremeno su pokazale kako su cjepiva jednako učinkovita u kombinaciji kao i ona pojedinačna. Postoje dva praktična razloga za primjenu nekoliko cjepiva istodobno – želimo cijepiti djecu što ranije, kako bi ih zaštitili, a time smanjujemo broj posjeta liječniku, štedimo roditeljima vrijeme i novac, a i manje je traumatično za dijete.

ZAKON O ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI - Zakon o zdravstvenoj zaštiti definira zdravstvenu zaštitu kao obuhvat sustava društvenih, skupnih i individualnih mjera, usluga i aktivnosti za očuvanje i unapređenje zdravlja, sprečavanje bolesti, rano otkrivanje bolesti, pravodobno liječenje te zdravstvenu njegu i rehabilitaciju., a odredbom čl. 22. istog Zakona - svaka osoba ima pravo odbijanja liječenja pa tako i cijepljenja, osim, ako bi tako ugrozila zdravlje drugih, što je pokretač čitave ideje očuvanja zdravlja kao javnozdravstvenog interesa i dobra.

ZADAĆA JE DJEČJEG VRTIĆA - Zadaća je dječjeg vrtića provjeravati dokumentaciju o cijepljenju djeteta te upućivati roditelja/skrbnika na obvezu cijepljenja. U mnogim gradovima praksa je već više godina da se cijepni status djece kontinuirano prati i nakon što je dijete već upisano u vrtić. Kad dijete propusti neko od cjepiva, ispisuje se iz vrtića.

VRSTE CJEPIVA - Cjepiva se dijele na razne načine, prema uzročnicima bolesti npr. protiv bakterija, virusa ili drugih mikroorganizama. Zatim prema tome jesu živi oslabljeni uzročnici ili su mrtvi uzročnici ili njihovi dijelovi Češća je podjela na cjepiva koja se sastoje od živih, ali atenuiranih uzročnika i ona koja se sastoje od mrtvih bakterija i virusa ili njihovih dijelova.

PROTOKOL O POSTUPANJU U SLUČAJU ODBIJANJA CIJEPLJENJA

[caption id="attachment_41562" align="aligncenter" width="702"] Martina Mišetić, Boja Milan Mustać, Eneida Rokić, Ana Kralj[/caption] Ukoliko roditelji odbijaju cijepiti dijete liječnik/cjepitelj je dužan uputiti roditelje nadležnom epidemiologu na savjetovanje, te isto evidentirati u zdravstveni karton djeteta. Tek nakon što je roditelj/skrbnik odbio upućivanje epidemiologu ili prihvatio, a i dalje odbija cijepljenje, liječnik će u zdravstveni karton upisati usmenu izjavu roditelja koji ne želi cijepiti dijete. Upoznaje ga s obvezom slanja Obrasca broj četiri, te isti roditelju šalje preporučenom poštom. Ukoliko roditelj ni tada ne dovede dijete na cijepljenje roditelje se prijavljuje sanitarnoj inspekciji. Nakon uvida u medicinsku dokumentaciju sanitarni inspektor će izdati Obavezni prekršajni nalog o kojem će roditelj biti obaviješten te kazniti za prekršaj roditelja/ skrbnika, novčanom kaznom u iznosu dvije tisuće kuna, koju, ako isti uloži prigovor, razmatra Prekršajni sud po žurnom postupku. Temeljem odredbe članka 93. Obiteljskog zakona roditelji su dužni i odgovorni skrbiti se o zdravlju djeteta, te mu omogućiti korištenje mjera za očuvanje, te unaprjeđenje zdravlja i ozdravljenje u slučaju bolesti, pa odbijanjem provođenja obveze imunizacije, roditelj/skrbnik ne omogućava korištenje dostupnih mjera za očuvanje djetetova zdravlja. Istim je Zakonom propisano kako je svatko dužan obavijestiti centar za socijalnu skrb o kršenju djetetovih prava te sanitarni inspektor, po donošenju prekršajnog naloga istovremeno obavještava o cijelom postupku nadležni Centar za socijalnu skrb i Ured pravobraniteljice za djecu – istaknule se zdravstvene voditeljice Dječjih vrtića Dubrovnik, uz ravnateljicu. Iako Program obveznog cijepljenja i Pravilnik o načinu provođenja imunizacije određuju vrstu cjepiva i dob cijepljenja, pedijatar je najvažnija osoba u cijepljenju djece. On je taj koji prati dijete, pregledat će ga prije cijepljenja, objasniti roditeljima protiv čega se njihova djeca cijepe, zašto je važno cijepiti se, koje su kontraindikacije i koje su nuspojave cijepljenja i u konačnici motivirati roditelje za cijepljenje – dodale su zdravstvene voditeljice. Ove godine od 450 upisane djece u vrtiće, 11 roditelja je odbilo cijepiti dijete i tom odlukom roditelja ona nisu upisana u vrtić. Dio djece koji nije bio uredno cijepljen do upisa u vrtić se docijepio ili je u postupku docijepljivanja. Krajem ove godine počet će se detaljnije pratiti kalendar cijepljenja djece koja su od prije upisana u jaslice i vrtić, dakle provodit će se kontrola procijepljenosti svih jasličkih i vrtićkih skupina, a ne samo one koji su upisani početkom rujna ove godine. (G.G.) - cjepivo protiv tuberkuloze- cjepivo protiv Hemofilus Influenzae tip B- cjepivo protiv difterije, tetanusa i pertusisa- cjepivo protiv poliomijelitisa- cjepivo protiv difterije i tetanusa- cjepivo protiv ospica, zaušnjaka i rubele- cjepivo protiv hepatitisa B- cjepivo protiv tetanusa