Kommentar von Nikolaus Piper

Die neue Unübersichtlichkeit in der Politik könnte es mit sich bringen, dass die SPD als Wahlverlierer unerwartet eines ihrer Herzensanliegen durchsetzt - die Bürgerversicherung. Das ist der Plan, die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung einzuebnen. Jeder Bürger, jede Bürgerin müsste dann einen festen Teil ihres Einkommens als Kassenbeitrag zahlen, auch gut verdienende Arbeitnehmer, Selbständige und Beamte. Beitragspflichtig wäre das gesamte Einkommen, also auch Kapitaleinkünfte. Das bisherige Geschäftsmodell der privaten Krankenversicherung als Alternative zur gesetzlichen würde entfallen.

Der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach begründet die Forderung nach der Bürgerversicherung vor allem damit, dass die "Zwei-Klassen-Medizin" in Deutschland beendet werden müsse. Man kann lange darüber streiten, ob es in Deutschland wirklich zwei Klassen in der Gesundheitsvorsorge gibt. Was das medizinisch Notwendige betrifft, ganz sicher nicht. Jeder Patient muss bekommen, was er aus ärztlicher Sicht braucht. Wenn nicht, ist das ein Fall für die Gerichte, nicht für den Gesetzgeber. Aber natürlich haben private Versicherungen Vorteile, sonst gäbe es sie ja nicht: Zahnersatz, Chefarztbehandlung im Krankenhaus, Ein-Bett-Zimmer, und dazu noch in jungen Jahren niedrigere Beiträge (dass die Beiträge im Alter höher sind, interessiert einen nicht, wenn man 30 ist).

Aus grundsätzlicher Perspektive muss man Lauterbach recht geben: Würde jemand mit dem heutigen Wissen ein Gesundheitssystem von Grund auf neu bauen, sähe es sicher ganz anders aus als das deutsche. Aber in der Situation sind die Berliner Politiker nun einmal nicht. Das deutsche System ist über 100 Jahre gewachsen, es ist eine Reformbaustelle in Permanenz und funktioniert doch ganz passabel, besser jedenfalls als andere Modelle, das britische etwa, vom amerikanischen ganz zu schweigen. Bevor man es also grundlegend ändert, sollte man genau Vorteile und Nachteile abwägen und danach fragen: Lohnt sich der Aufwand?

Rein systemtheoretisch hätte eine Bürgerversicherung zweifellos Vorteile. Sie würde den schwer zu vermittelnden Umstand beseitigen, dass jemand, der weniger als 57 600 Euro im Jahr verdient (so die heutige Beitragsbemessungsgrenze), weniger Entscheidungsfreiheit bei der Krankenversicherung hat als derjenige, dessen Einkommen darüber liegt. Es wäre auch gut, die bisherigen Privilegien der Beamten abzubauen; diese sind privat versichert, bekommen dazu aber eine Beihilfe von ihrem Dienstherren (in Bayern zwischen 50 und 70 Prozent). Richtig wäre es schließlich auch, gering verdienenden Selbständigen den Einstieg in die Gesetzliche zu erleichtern - in einer Zeit, in der sich viele junge Leute in Start-ups versuchen, kein unwesentlicher Punkt.

Die Vorteile wären aber teuer erkauft. Zunächst einmal gäbe es gewaltige Übergangsprobleme. In die laufenden privaten Versicherungsverträge darf der Staat nicht eingreifen, sie würden also noch Jahrzehnte lang bestehen bleiben, so lange bis der letzte privat Versicherte gestorben ist. Ob der Staat dann gleichzeitig sämtliche jungen Menschen in die Gesetzliche zwingen darf, ist zumindest strittig. Sicher ist, dass die Versicherer vor Gericht um ihr Geschäftsmodell kämpfen.

Die Niederlande haben es getan - die Kosten gerieten außer Kontrolle

Am wichtigsten ist jedoch der Einwand, dass die Debatte um die Bürgerversicherung von der eigentlichen Frage ablenkt: Wie können steigende Gesundheitsausgaben finanziert werden, ohne die Beitragszahler zu überfordern und ohne die Leistungen von Ärzten und Kliniken zu rationieren? Das Problem erscheint heute wenig dringlich, weil die Krankenkassen dank der guten Konjunktur über viel Geld verfügen. Aber das wird sich ändern. Dank des wissenschaftlichen Fortschritts und auch dank der Digitalisierung wird Medizin immer besser - und teurer. Schon heute ist das System zu teuer oder unterfinanziert, je nach Perspektive. Allein mit dem, was die Gesetzliche zahlt, kann ein Internist seine Praxis heutzutage nicht mehr betreiben.

Die SPD verspricht sinkende Beiträge von ihrer Reform. Aber das ist wenig glaubwürdig angesichts der zu erwartenden Übergangsprobleme. Nützlich ist dabei der Blick in die Niederlande. Dort wurde 2006 eine Bürgerversicherung eingeführt. Über deren Ergebnisse wird bis heute gestritten; außer Frage steht, dass die Wartezeiten in den Kliniken seither gestiegen und die Kosten außer Kontrolle geraten sind, weshalb im Nachbarland eine neue große Reformdebatte begonnen hat. Vielleicht sollte man noch ein wenig genauer hinschauen, ehe man es den Niederländern gleich tut.