Voilà bien un rebondissement dans ce qui constitue une affaire sanitaire et éthique à très haut risque ; une affaire que l’on pourrait sans mal qualifier d’emblématique de notre époque si la formule n’était, déjà, bien usée. Il y a quelques semaines nous évoquions le lancement, au Botswana, d’une campagne visant à organiser la circoncision de 80% de la population masculine afin de limiter la propagation du sida dans ce pays d’Afrique australe fortement touché par cette maladie (Revue médicale suisse du 16 juin).

On estime généralement que la relative protection conférée par la circoncision tiendrait à la nature même de la face interne du prépuce, une muqueuse constituée notamment de nombreuses cellules dendritiques, très sensibles à l’infection par le VIH. La circoncision permettrait donc de réduire considérablement la surface d’exposition au VIH lors des relations sexuelles, tandis que le phénomène associé de kératinisation apporterait une protection complémentaire. Voici pour la dimension anatomo-virologique.

L’un des premiers travaux menés dans ce domaine avait été fait sous la direction de Bertrand Auvert, de l’Unité 687 de l’Institut national français de la santé et de la recherche médicale auprès de 3000 hommes de la région d’Orange Farm (Afrique du Sud). Conclusion : la circoncision masculine réduit de 60% en moyenne la transmission du VIH de la femme vers l’homme. Une autre étude, également dirigée par M. Auvert portait sur une modélisation de l’impact potentiel de cette stratégie dans les pays les plus touchés d’Afrique subsaharienne.1 L’équipe de chercheurs, alors coordonnée par Brian G. Williams de l’OMS, montrait que si le bénéfice de la circoncision masculine était confirmé par les essais en cours, le nombre de morts et de nouvelles infections par le VIH pourrait être notablement réduit en Afrique subsaharienne, où vivent les deux tiers des 33 millions de personnes contaminées à travers le monde.

Les modèles établis concluaient que l’extension de la pratique de la circoncision masculine pourrait éviter, dans les vingt prochaines années, six millions de nouvelles infections par le VIH (dont deux millions au cours des dix prochaines années) ainsi que trois millions de décès. La circoncision masculine pourrait notamment porter ses fruits en Afrique australe (Afrique du Sud, Zimbabwe, Botswana, Lesotho, Swaziland…) où cette pratique est peu répandue alors que la prévalence des infections par VIH est très élevée.

Entre-temps l’OMS et l’Onusida avaient fait savoir qu’ils recommandaient la pratique de la circoncision comme moyen de prévention de l’infection à VIH tout en insistant sur le fait que cette pratique ne protégeait pas… complètement et qu’elle ne saurait remplacer les autres méthodes de prévention. En France, le Conseil national du sida avait quant à lui rendu un avis moins enthousiaste dans lequel il jugeait que la circoncision constituait «une modalité discutable de réduction des risques de transmission du VIH».

Et ce qui devait arriver arriva. On apprenait ainsi en mai, depuis la capitale Gaborone, que le Botswana venait de mettre place un programme national de circoncision. Et pour que ce programme ait l’effet escompté en termes de lutte contre le sida le ministère botswanais de la Santé entend circoncire 80% des Botswanais sur cinq ans, soit un total d’environ 460 000 hommes.

Deux mois plus tard, cette nouvelle donne qui remet tout, ou presque, en question. La circoncision ne protège pas les femmes du risque de transmission du VIH par un homme infecté. Telle est la conclusion d’une étude que vient de publier The Lancet.2 Ce travail a été mené sur 922 hommes séropositifs âgés de 15 à 49 ans et vivant dans le district de Rakai en Ouganda. La moitié d’entre eux avait bénéficié d’une circoncision immédiate après le diagnostic de séropositivité et l’autre d’une circoncision deux ans plus tard. Leurs partenaires sexuelles, non séropositives, avaient également été incluses dans l’étude.

Les chercheurs ont ensuite comparé les taux de transmission du VIH au sein de 92 couples dont l’homme avait déjà été circoncis et de 67 couples dont l’homme ne l’était pas encore. Conclusion : les taux d’infection des femmes ont été plus élevés dans le groupe des hommes circoncis (18% soit 17 femmes sur 92) que dans le groupe de contrôle (12% soit 8 des 67 femmes). Comment comprendre ? L’excès de contamination dans les couples dont l’homme venait d’être circoncis pourrait, en partie, être dû à une reprise précoce des relations sexuelles après la circoncision ; et ce alors même qu’il était conseillé aux hommes de s’abstenir de tout rapport sexuel jusqu’à une cicatrisation complète.

Les chercheurs concluent : «Sur une durée de deux ans, les observations montrent que la circoncision d’hommes infectés par le VIH ne réduit pas la transmission du VIH aux partenaires féminines. Aussi, l’usage du préservatif après une circoncision est-il un geste essentiel pour la prévention de la transmission du VIH.» Au vu de ces résultats, et pour des raisons éthiques, l’étude a été interrompue prématurément.

Et maintenant ? Faut-il également interrompre la campagne du Botswana ? Qui se charge d’avertir les femmes botswanaises qu’un homme circoncis peut aussi être infecté par le VIH et qu’à ce titre, circoncision ou pas, le préservatif demeure indispensable. Comment, au Botswana, expliquer à l’homme que l’on incite à se faire circoncire que, faute de connaître son statut sérologique, la circoncision ne lui permettra pas de faire l’économie du recours au préservatif ? Et combien sont-ils au Botswana, hommes et femmes, à connaître leur statut sérologique ? En moyenne, le taux de prévalence dans la population adulte est de 24%. On pourra toujours soutenir qu’au regard de la situation épidémiologique qui prévaut dans ce lointain pays, ce sont là des questions de second ordre, que l’urgence est ailleurs que dans le confort ouaté d’une éthique à l’«occidentale». On le soutiendra sans doute et l’on aura raison. A condition de prendre un risque infini : considérer que la fin justifie les moyens ou, pour le dire autrement, que les principes éthiques varient selon les latitudes.