Professor Gøran Erik Nilsson ved seksjon for fysiologi og cellebiologi ved Institutt for biovitenskap, UiO, er godt kjent med snusforskningen og er opptatt av emnet.

- Vi vet at om man forbrenner tobakk, så utskilles det en mengde farlige stoffer. Men snus er jo bare et vegetabilsk stoff som inneholder et alkaloid, nikotin.

Det finnes ingen god grunn til å forutsette at de vegetabilske stoffene i snus er kreftfremkallende, skriver han i en epost til forskning.no, og illustrerer det slik:

Nøyaktig på samme måte som kaffe er et vegetabilsk stoff som inneholder koffein.

- Helseskadelig potensial hevet over tvil

Folkehelseinstituttet besvarer kritikken slik:

- Mange naturlige stoffer fra planteriker er blant de mest giftige og kreftfremkallende stoffene vi kjenner til, skriver områdedirektør Geir Bukholm.

- Snus inneholder blant annet nikotin og kreftfremkallende nitrosaminer som er spesifikke for tobakk. Deres virkemekanismer og helseskadelige effekter er utfyllende diskutert i rapporten, skriver Bukholm.

Ifølge ham er disse stoffenes helseskadelige potensial hevet over enhver tvil.

- Altfor små doser i snus til å være farlig

Nilsson tilbakeviser dette:

- Stort sett alt vi spiser inneholder nitrosaminer, inklusive poteter. Nitrosaminer virker kreftfremkallende i høye doser ved å binde seg til vårt DNA . Men nitrosaminers evne til å fremkalle kreft er avhengig av mengden stoff, det vi kaller dose-respons, skriver han til forskning.no.

- Mengden nitrosaminer i svensk snus er altfor lav for å kunne ha denne effekten på vårt DNA. Det trenges 100 ganger høyere nivåer av nitrosaminer for å nå opp til mengden pro-mutagenic adducts som vi naturlig har i vårt DNA, ifølge denne studien fra 2011, av Robert Nilsson. Gøran Nilsson er ikke i slekt med ham.

Så mye høyere risiko for kreft har snusere

I rapporten går forskerne gjennom en rekke studier og har gradert tilliten til hver studie etter svært lav, lav, moderat og høy.

De to eneste studiene de har gradert som moderat tillit til, er to studier som viser at snus har sammenheng med økt risiko for kreft i spiserøret og for bukspyttkjertelkreft.

Ifølge rapporten er risikoen for snusere beregnet til å utgjøre:

39 flere tilfeller av kreft i spiserøret per 100 000 innbyggere, og 79 flere tilfeller av kreft i bukspyttkjertelen per 100 000 innbyggere.

Kan ha vært tilfeldig sammenheng

Den første studien som viste at det var en mulig sammenheng mellom snus og kreft i bukspyttkjertelen kom i 2005. Den bygde på 10 000 deltakere hvorav 3000 brukte snus, og ble utført av fire forskere med koblinger til det norske Kreftregisteret (Boffetta et al., 2005). Studien fulgte norske menn over 35 år.

Forskerne så på åtte kreftformer og fant en svak, men statistisk signifikant sammenheng med bare én kreftform: Bukspyttkjertelkreft.

- Dette kan veldig sannsynlig ha vært et tilfeldig resultat, påpeker professor Nilsson ved UiO. Og forklarer dette slik:

- Når man ser på så mange som åtte mulige sammenhenger, så er det omlag 30 prosents sannsynlighet for at én av dem vil være signifikant bare av ren tilfeldighet. Det blir som å kaste terning mange ganger. Da får man til slutt en 6-er, illustrerer han.

Nilsson syns det er kritikkverdig at en av forskerne bak den nye FHI-rapporten har publisert andre studier sammen med flere av forfatterne bak Boffettastudien.

Men ifølge Bukholm ved FHI har de ikke lagt vekt på denne studien i rapporten.

- I denne studien ble det ikke skilt mellom snus og skråtobakk. Derfor har vi ikke lagt vekt på denne studien, skriver han i en kommentar.

Araghi-studien frikjente snus som kreftårsak

Nilsson synes også det er bemerkelsesverdig at forskerne i rapporten fra FHI ikke tar hensyn til konklusjonene i en omfattende samlestudie om snus i sin rapport.

Denne studien, publisert i tidsskriftet International Journal of Cancer i 2017, omfattet ni studier med 418 000 personer og 1423 tilfeller av kreft. Studien var ledet av forsker Marzieh Araghi fra University College London.

Konklusjonen var meget klar:

– Funnene støtter ikke noen sammenheng mellom snusbruk og risiko for bukspyttkjertelkreft hos menn, uansett hvor utbredt og langvarig bruken var, skrev forskerne i studien.

Denne studien ble gjort av 15 forskere fra svenske forskningsmiljøer som Karolinska Institutet og Universitetet i Lund og Umeå.

– Det virker som om en del forskere ved det norske Kreftregisteret og kanskje også Folkehelseinstituttet vegrer seg fra å akseptere resultatene fra denne meget omfattende studien, skriver professor Gøran Erik Nilsson.

– De diskuterer studien i rapporten, men de tror ikke på konklusjonene. De anser altså seg selv som bedre egnet til å tolke resultatene fra denne studien, og det er bemerkelsesverdig, skriver han.

Når de sier at de har moderat tillit til resultatene om økt risiko for bukspyttkjertelkreft, har de altså sett bort fra denne studien som er den største hittil, og som ikke finner noen effekt av snus for denne kreftformen, påpeker Nilsson.

Bygger på samlet vurdering

Folkehelseinstituttet svarer:

- Begge Araghi-samleanalysene om kreft i bukspyttkjertelen og tykktarm og endetarm er med i rapporten, og resultatene ble brukt. Vår konklusjon bygger på en samlet vurdering av foreliggende evidens, skriver områdedirektør Geir Bukholm.

- Vår tolkning er at det er usikkert om bruk av svensk snus påvirker risikoen for kreft i bukspyttkjertelen målt opptil 35 år oppfølging fra tobakksvaner ble registrert, skriver han.

- Vår konklusjon bygger på en samlet vurdering av foreliggende evidens, og det er utførlig diskutert i rapporten, skriver Bukholm.

- Hvorfor har de ikke funnet kreft i munnhulen?

Ifølge professor Nilsson finnes det heller ingen kjente mekanismer som skulle peke på en sammenheng mellom snus og kreft i spesielt bukspyttkjertelen.

- Dette er direkte feil, kommenterer områdedirektør Geir Bukholm ved FHI.

- Det foreligger omfattende bevis fra celle- og dyrestudier som viser at nitrosaminet NNK gir kreft i bukspyttkjertelen. Verdens helseorganisasjons kreftforskningsinstitutt IARC har klassifisert nitrosaminene NNK og NNN som kreftfremkallende for mennesker, skriver han.

Nilsson kommenterer dette slik:

- Et annet argument mot en mekanisme-sammenheng, er at de høyeste nivåene av nitrosaminer selvfølgelig må være i munnhulen.

Der ligger snusen i direkte kontakt med celler med meget rask tilvekst og som derfor er ekstra følsomme for kreftfremkallende stoffer.

- Men det er ingen verifiserte resultater som sier at vi får kreft av snus i munnhulen - så hvorfor i bukspyttkjertelen? spør Nilsson.

Nedvurderer Lancet-studie

Nilsson reagerer også på at forskerne på Folkehelseinstituttet nedvurderer resultatet fra den store internasjonale studien Global Burden of Disease Study, som ble publisert i tidsskriftet The Lancet i 2016. Der så forskere fra hele verden på helserisikoen fra en mengde ulike faktorer.

Deres konklusjon er: «For snus eller snuff fant vi ingen tilstrekkelige bevis for at den relative risikoen var større enn én, uansett helsemessig utfall ».

Ifølge Bukholm beregnet ikke Global Burden of Disease Study sykdomsbyrden ved bruk av svensk snus. Han skriver videre at det var lett å feiltolke konklusjonen slik den var formulert i 2016, og viser til at denne studien er omtalt i rapporten.

Alt er mulig, og en hel del er usikkert

Nilsson mener følgende utsagn i rapporten er uvitenskapelige: «Det er mulig at bruk av svensk snus øker dødeligheten etter en kreftdiagnose (alle typer kreft sett samlet)», «Det er mulig at bruk av svensk snus øker risikoen for kreft i magesekk og endetarm», «Det er usikkert om bruk av svensk snus påvirker risikoen for kreft i munnhule og svelg, lunge, osv».

- Alt er naturligvis mulig og en hel del er usikkert, men hva betyr disse utsagnene og hva ønsker forskerne å antyde med dette? spør Nilsson, og viser til risikoanalyser for ulike kreftformer i rapportens tabell 7.3.

Her har de gradert tillit til resultatene fra 1 (svært lav) til 5 (svært høy).

- Ingen av resultatene kommer høyere enn moderat (3), alle andre er svært lav eller lav.

- Overser tilfeldigheter

Rapporten karakteriserer tilliten til resultatene som moderat ved to diagnoser, det er bukspyttkjertelkreft og plateepitelkarsiom i spiserøret.

- Spiserørskreft er en veldig sjelden kreftform og vurderingen er basert på én studie (Zendehdel et al, 2008). I den studien erkjenner forfatterne at tilfeldighet kan fortsatt ha spilt en rolle, særlig siden mange testinger ble gjort i denne studien.

- Dette er faktisk et stort problem med mange av denne typen studier. Man gjør en mengde sammenligninger mellom ulike aldre og grupper av tobakksbrukere. Om man ikke tar hensyn til disse gjentatte testene, så vil uunngåelige tilfeldigheter se ut som signifikante resultater ved en eller flere sammenligninger, mener Nilsson.

Slik bruk av statistikk der man ikke korrigerer for gjentatte sammenligninger er etter mitt syn ikke seriøst.

Folkehelseinstituttet svarer:

- Når vi formulerer at det er trolig, sannsynlig eller mulig følger vi internasjonalt anerkjent vitenskapelig terminologi etter gradering ved bruk av GRADE.

Bukholm føyer til:

- Mandatet fra Helse- og omsorgsdepartementet omfattet vurdering av helserisiko ved bruk av snus. Det var ikke spesifisert i mandatet å se på andre spørsmål, skriver han.

Referanser:

FHI: Helserisiko ved snusbruk. 2019.

M. Araghi mf: Use of moist oral snuff (snus) and pancreatic cancer: Pooled analysis of nine prospective observational studies. Sammendrag. 2017.

R. Nilsson: The molecular basis for induction of human cancers by tobacco specific nitrosamines. Regulatory Toxicology and Farmacology, 2011

K. Zendehdel mf: Risk of gastroesophageal cancer among smokers and users of Scandinavian moist snuff. Sammendrag. International Journal of Cancer. 2007.

J. Lou mf: Oral use of Swedish moist snuff (snus) and risk for cancer of the mouth, lung, and pancreas in male construction workers: a retrospective cohort study. Sammendrag. Lancet. 2007.

P. Boffetta mf: Smokeless tobacco use and risk of cancer of the pancreas and other organs. Sammendrag. International Journal of Cancer. 2005.