Lakiehdotuksen mukaan sote-keskuksille maksetaan kirjautuneiden potilaiden määrän mukaan ns. kapitaatiomaksua. Puhtaassa kapitaatioperiaatteessa sote-keskukset ei saisi tuloja siitä, että potilas saa hoitoa ja hänelle tehdään normaaleja laboratoriokokeita. Tähän on sinänsä perusteensa, koska jos tuloja saisi sen mukaan, paljonko potilaita käy ja paljonko niitä tutkitaan, menoille ei olisi ylärajaa. Tämä tiedetään hyvin vakuutusmuotoisesta terveydenhuollosta. Täysin tervettä potilasta voidaan tutkia vaikka kuinka paljon. Vakuutusyhtiöt kokivat tämän karvaasti myöntäessään vakuutuksia maailman terveimmille ihmisille eli suomalaisille lapsille. Vakuutusmaksut piti nopeasti kymmenkertaistaa. Muun muassa korvien putkituksia tehtiin yhdeksän kertaa enemmän kuin vakuuttamattomille.

Kun potilaan käynnistä ja tälle tehdyistä tutkimuksista ei makseta mitään tai ainakin selvästi alle kustannusten, on ilmeinen alihoidon riski. Ei tutkita riittävästi ja lääkäriaikoja joutuu jonottamaan. Jokainen laboratoriotutkimushan on pois yrityksen tuloksesta. Jotkut kokoomuspoliitikot ovat sanoneet julkisesti, ettei yksityisille voi tulla jonoja, koska niiden kannattaa lisätä kapasiteettia kysynnän mukana, eivät ilmeisesti ole tutustuneet esitykseen, jota puolustavat.

Jonoja nimittäin kyllä tulee, vaikka kokoomuslaiset ja myös Juha Sipilä väittävät, että jonot katoavat samalla kun kustannuksia säästyy. Maakunnat eivät voi maksaa sote-keskuksille potilasta kohden yhtään sen enempää kuin nyt maksetaan kuntien terveyskeskuksille, koska rahahanoja tiukennetaan. Lääkäreitä ei tule olemaan yksityisillä sotekeskuksilla sen enempää eikä lääkäriaikoja tule siten olemaan sen enempää. Jos ne osaavat organisoidan toimintansa paremmin, ne voivat hoitaa enemmän. Toivotaan tätä.

Toiset käyttävät ja tarvitsevat terveydenhuoltoa selvästi enemmän kuin toiset. 10 % potilaista tuottaa noin 90 % kuluista. (Tässä on mukana erikoissairaanhoito.) Sote-keskukselle on elämän ja kuoleman kysymys, että se saa asiakkaikseen vähän palveluja tarvitsevia. Tämä on aivan ylivoimainen asia niiden taloudellisen menestyksen kannalta. Sen rinnalla oman toiminnan sujuvuus ei ole oikeastaan mitään.

Potilaista ei kuitenkaan makseta kaikista samaa hintaa, vaan hinta perustuu tarvetekijöihin, joita ovat asiakkaiden ikä, sukupuoli, sairastavuus, työssäkäynti ja muut sosio-ekonomiset tekijät. Ymmärtääkseni tämä luettelo on tyhjentävä, eli mitään informaatiota tämän ulkopuolelta maakunta ei saa käyttää. Toivottavasti ymmärrän tämän väärin, mutta tässä luettelossa ei ole mukana sitä, saako potilas samat palvelut Kelan maksamana työterveyshuollon kautta. Toivottavasti se on jossain toisessa pykälässä. Julkisten varojen varastamista ei saa tehdä liian helpoksi. Siitä menee keksimisen ilo!

Minä luen pykälät niin, ettei maakunnalla ole mitään harkinnanvaraa näiden painokerrointen suhteen, vaan niistä päättää THL ja samalla tavalla koko maassa. Tätä nyt ainakin pitäisi väljentää.

THL käyttää parasta mahdollista laillisesti saatavilla olevaa tietoa potilaiden yksilöllisen hinnan määräämiseksi. Päädytään regressioanalyysiin, jossa kustannus k lasketaan tarvetekijöistä X (vektori) regressioyhtälöllä

y = f(X) + Ꜫ

Toivotan onnea THL:n tutkijoille. Ovat tosi hyviä, jos saisivat 70 % varianssista selitetyksi. Loput varianssista jää jäännöstermiin Ꜫ, mikä tarkoittaa, että jäljelle jäävä keskihajonta on puolet alkuperäisestä.

Vanhoista huonosti koulutetuista saa siis paremman korvauksen kuin nuorista koulutetuista, joten ei kannata valikoida potilaiksi vain jälkimmäisiä.

Tämän jälkeen toiset potilaat tuottavat sotekeskukselle voittoa ja toiset ehkä hyvinkin paljon tappiota. Tämän tiedon sotekeskus saa aika nopeasti. Lääkäriaikoja joutuu joka tapauksessa jonottamaan, koska VM on luvannut alentaa käytettävissä olevan rahan määrää todella brutaalisti. Aikoja jaettaessa on aika suuri houkutus antaa aikoja hövelimmin voittoa tuottaville potilaille, jotta nämä eivät vaihtaisi puolen vuoden kuluttua kilpailijalle ja antaa aikoja niukasti niille liikaa sairasteleville, jotka tuottavat tappiota, jotta nämä vaihtaisivat.

Kannattaa siis hoitaa terveitä hyvin ja sairaita huonosti. Tämä kannustin valikoida potilaita ei ole aivan vähäinen. Se on sote-keskukselle elämän ja kuoleman kysymys, koska niiden budjetti tulee joka tapauksessa olemaan hyvin tiukka. Erityisen välttämättömäksi tämä muodostuu, jos kilpailija ryhtyy tässä aktiiviseksi ja pyrkii hätistämään tappiota tuottavat potilaat muiden riesaksi.

Minä taklaisin tämän alihoito-ongelman ja liiallisen kiinnostuksen potilaiden valintaan höllentämällä kapitaatioperustetta. Maksetaan esitettyä pienempi osa kapitaationa ja suurempi suoriteperusteisesti, siis käytettyjen palvelujen perusteella tai annetaan siihen edes lupa. Ruotissa jokaisella maakunnalla on oma mallinsa, mutta lopputulos näyttää konvergoivan kohden sitä, että kapitaatiolla maksetaan 60 % ja suoritteiden perusteella 40 %. Kannustin valikoida potilaita vähenee dramaattisesti, vaan ei poistu.

Tästä ehdottomasta kapitaatiovaatimuksesta onkin matkan varrella joustettu. Ensin sallittiin suoriteperusteiset korvaukset 20 %:n painolla. Nyt maksimi näyttää nousseen 33 %:iin. Tämä on edelleen alle sen optimin, johon Ruotsissa on päädytty. Eniten minua hiertää se, että tarkoituksena on määrätä tästäkin yksityiskohtaisesti asetuksella sen sijaan, että maakunnat saisivat kokeilla kukin omia mallejaan ja ottaa huomioon myös paikallisia olosuhteita. Jos lakiin kirjoitetaan asetuksenanto-oikeus, sitä yleensä myös käytetään. Toivottavasti tuota asetuksenanto-oikeutta käytetään säästeliäästi.

Teoreettisesti tämä menee niin, että jos sotekeskuksen kustannukset jaetaan kiinteisiin ja muuttuviin, suoriteperusteisesti maksetaan vähän vähemmän kuin muuttuvat kustannukset. Tarpeellisten tutkimukset tekemistä ei kannata voimakkaasti vältellä, mutta turhia ei kannata tehdä. Tämä on helppo sanoa, mutta vaikea muuttaa selkeäksi hinnastoksi, koska tietoa kustannusrakenteesta ei ole. Hyvä arvaus on, että marginaalikustannus on luokkaa 2/3, joten tuo lakiin kirjoitettu maksimi poistaa potilaiden valikoinnin hyödystä puolet. Kovin korkeaksi toimenpidekorvausta ei voi nostaa, jos kerran on tarkoitus säästää rahaa vähentämällä annettua hoitoa.

Kamreerien ajatusmaailmaa tietysti vähän hiertää se, että suoriteperusteisessa mallissa ei voida tietää kustannuksia etukäteen. Nehän riippuvat myös tehdyistä suoritteista.

Erityisesti minua ihmetytti lakiin tullut tiukan keskittävä ote. Ruotsissa on pidetty hyvänä, että maakunnat kokeilevat kaikki vähän omaa maksumalliaan. Näin saadaan kokemuksia siitä, mikä toimii. Tukholman lääni esimerkiksi joutui muuttamaan omaa malliaan, jossa suoriteperusteisesti maksettiin 60 %, koska se kannusti ylihoitoon samalla kun se poisti tarpeen valikoida potilaita melkein kokonaan. Lisäksi Tukholma meni typerästi maksamaan nimenomaan lääkärin vastaanotosta ja vain siitä, jolloin lääkäreille siirtyivät myös sairaanhoitajien aiemmin hoitamat käynnit. Sitä saa mistä maksaa.

Minusta jokaisen maakunnan pitäisi saada kokeilla omaa malliaan myös niin, että nuo THL:n mallit tarvetekijöistä olisivat vain ohjeellisia. Tässäkin pitäisi pykäliä väljentää.

Jos todella on niin, että sote-keskus saa saman maksun niistä töissä olevista, joilla on kevyt lääkärin vastaanotto järjestetty työterveyden yhteydessä ja niistä joilla ei ole, työterveyshuoltoa tarjoavat lääkäriasemat ovat valtavassa etulyöntiasemassa, koska ne lähettävät työterveysasiakkailleen tietysti mainoskirjeen ja kertovat, kuinka kätevää on saada kaikki palvelut saman katon alta. Samoista potilaista maksu kahteen kertaan. Vähän liian helppoa rahantekoa. Tämä antaa niille niin suuren kilpailuedun, että se pitää muut kokonaan poissa markkinoilta.TÄMÄ PITÄÄ KORJATA!

Mitä siis pitäisi tehdä?

Poistakaa tuo suoriteperusteiden maksun yläraja tai nostakan sitä selvästi ja sallikaa se, että maakunnat kokeilevat eri vaihtoehtoja. Ei vain prosentin osalta vaan myös sen osalta, mistä suoritteista maksetaan ja kuinka paljon. Onhan potilailla esimerkiksi eri puolilla maata aivan erilaiset valmiudet käyttää asioidessaan nettiä.

Poistakaa mahdollisuus saada kaksinkertainen korvaus työterveydenhuollon asiakkaista.

[Olen päivittänyt kiireessä kirjoitettua tekstiä. Olen pahoillani, että alkuperäisestä tekstistä oli tekstiä lyhennettäessä jäänyt se kuva, että kapitaatiokorvaus olisi ainoa korvaus, koska tätä koskeva kappale oli jäänyt tekstistä pois.]