Året var kun få timer gammelt, da danskerne stod op til nyheden om en af de værste togulykker herhjemme i nyere tid.

Den skete, da et lyntog og godstog den 2. januar kl. 7.29 mødte hinanden med hver omkring 120 kilometer i timen på den lave del af Storebæltsbroen.

Læs også: Otte dræbt og flere sårede i togulykke på Storebæltsbroen

En tom sættevogn fra godstoget, der havde revet sig løs, kolliderede med passagertoget og flåede en passagervogn op. Otte passagerer blev dræbt i ulykken og 18 personer blev kvæstet – heraf fire alvorligt.

Nu har Havarikommissionen sat det sidste punktum i sin granskning af hændelsesforløbet og slår fast, at sættevognstraileren med overvejende sandsynlighed var læsset korrekt med hovedbolten – den såkaldte kongetap – på plads i skamlen, men at låsen, der skulle sikre sættevognstraileren på lommevognen, ikke fungerede korrekt.

Dermed var sættevognstraileren ikke fastlåst til lommevognen, og derfor kunne den stormende kuling på tværs af Vestbroen ved godstogets passage blæse den tomme sættevognstrailer ud af sin position på lommevognen, hvorefter den blev slæbt ved siden af vognen frem til kollisionsstedet

Slæbespor 800 meter før

Ifølge rapporten fandt man tegn på, at sættevognstraileren lå ind over nabosporet, allerede ca. 800 meter før kollisionsstedet i form af slæbespor fra presenning på overkanten af beskyttelsesskinnerne, stumper af sættevognstrailerens overbygning og efterfølgende beskadigelser på sveller og skinneudtræk.

Det bekræftes af overvågningsbilleder Havarikommissionen har frigivet. De viser, hvordan der står gnister ud fra toget før kollissionen.

Artiklen fortsætter under videoen.

Dette indhold kan kun vises hvis funktionelle cookies er accepteret.

Klik for at opdatere samtykke

Læs også: Tre af fire testede togvogne fra ulykkestog kunne ikke holde fast på anhængere

Undersøgelserne har også vist, at den pågældende sætte vogn, G 9233, blev læsset på Kombiterminalen i Høje Tåstrup den 28.12.2018 og den 02.01.2019, og at toget blev efterset – herunder læsning og sikring af den aktuelle trailer – af flere medarbejdere uafhængigt af hinanden.

Ifølge havarikommissionens undersøgelser kan de låse, der skulle sikre, at de pågældende sættevogne stod fast på godstoget, dels ikke med sikkerhed kontrolleres for korrekt låsning og dels at der har været tilfælde, hvor låsene i denne type lomme-vogne i trafik mellem Høje Tåstrup og Fredericia ikke har været låst.

Det er videooptagelser af G 9233´s passage af flere stationer og Storebæltstunnelen, som efter Havari-kommissionens vurdering viser, at sættevognstraileren på forreste lommevogn stod i samme position som togets øvrige sættevognstrailere af denne type.

Vind kunne vælte ulåste vogne

Yderligere undersøgelser og forsøg har påvist, at de vindstyrker, der forekom omkring Vestbroen denne morgen, var tilstrækkelige til at vælte en sættevognstrailer fri af skamlen og trække hovedbol-ten fri af skamlen på godsvognen, også når hovedbolten var korrekt placeret i skamlen, hvis skamlen ikke var låst.

Læs også: Trafikstyrelsen skærper vilkår for vindfølsom godstrafik på Storebælt

Undersøgelserne har endvidere vist, at en korrekt placeret og låst sættevognstrailer ikke kunne blæse fri af skammel og vogn ved de nævnte vindstyrker, og at Middelvindstyrken målt på Vestbroen ikke overskred de gældende grænser for kørsel med godstog på broen.

Dermed bekræfter den endelig en havarirapport resultatet fra en foreløbig havari-rapport, der udkom 14. marts i år.

Den slog fast, at det ikke kun en var enkelt sættevogn, den var gal med, da sættevognen røg af et godstog, kolliderede med lyntoget og flåede den forreste passagervogn op.

Den foreløbige rapport viste nemlig, at yderligere to lastvogne kunne løftes af, fordi de ikke var låst forsvarligt fast med den såkaldte kongetap, der skal låse sættevognen fast til togvognen.

Anbefaler nærmere kik på vindrestriktioner

På baggrund af rapporten har Havarikommissionen afgivet fire anbefalinger:

Havarikommissionen anbefaler, at ERA (Det europæiske Jernbaneagentur) sikrer, at alt sikkerhedskritisk udstyr (f.eks. tilbehør) på godsvogne identificeres og håndteres i det europæiske vedligeholdelsesregime.

Den anbefaler, at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at sikkerhedsledelsessystemet hos DB Cargo Scandinavia A/S fremadrettet indhenter sikkerhedsrelevant viden hos medarbejdere og andre involverede, og håndterer dette i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem.

Havarikommissionen anbefaler videre, at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at Banedanmark og A/S Storebælt gennemfører analyse af behov for opdaterede sikkerhedsmæssige krav til vindrestriktioner og kvalitet af vindmålinger, samt sikrer at bl.a. stormberedskabet er bekendt med de sikkerhedsmæssige grænser.

Endelig anbefaler Havarikommissionen, at DSB undersøger muligheden for forbedret fastgørelse af nogle lyspaneler med skarpe kanter på litra MG (IC4 togtypen) og i nødvendigt omfang implementerer forbedringerne

Se Hararikommissionens animation af hændelsesforløbet i videoen herunder.