Fino a venerdì 19 maggio, quando il governo ha approvato un decreto voluto dal ministro della Salute Beatrice Lorenzin, solo quattro vaccinazioni erano obbligatorie per legge alla nascita. Oggi dodici vaccinazioni sono diventate indispensabili per poter iscrivere i bambini all’asilo nido e alla scuola materna. Inoltre il decreto prevede sanzioni economiche per i genitori che proveranno a iscrivere i loro figli non vaccinati alla scuola dell’obbligo, cioè dalla primaria in poi. Le nuove norme previste dal decreto entrano subito in vigore, ma il provvedimento dovrà essere tramutato in legge entro 60 giorni e non è chiaro se qualcosa potrà cambiare nel testo.

La richiesta di presentare una certificazione di avvenuta vaccinazione contro le 12 malattie inserite nel testo (poliomielite, tetano, difterite, epatite B, pertosse, morbillo, varicella, parotite, rosolia, Haemophilus influenzae B, meningococco B e C) al momento dell’iscrizione alla scuola della prima infanzia e agli asili nido, distingue dunque tra il vecchio concetto di vaccinazioni per obbligo alla nascita e l’obbligo di presentare un certificato per accedere a scuola. Una distinzione non marginale.

Traduce infatti un approccio diverso: l’obiettivo è quello di ridurre il rischio per la comunità di contrarre una malattia per la quale è disponibile una protezione efficace. Teoricamente se un cittadino non andasse a scuola (e in Italia esiste anche la possibilità di educare i propri figli a casa, previo accordo con le autorità scolastiche) potrebbe non vaccinarsi.

Cosa si intende per rischio scolastico?

Vale la pena discutere di che rischio scolastico parliamo. Anche in questo momento di grandi incertezze e con percentuali molto diverse tra aree geografiche, l’Italia rimane uno dei paesi europei meglio vaccinati, con coperture medie nazionali superiori al 90%. Quindi in una classe di scuola dell’obbligo la stragrande maggioranza di bambini dovrebbe essere protetta dall’infezione da malattie soggette a vaccinazioni: se entrasse in classe un bimbo non vaccinato e si ammalasse di una delle malattie prevenibili che cosa potrebbe causare? Nella stragrande maggioranza dei casi nulla, se non la propria sofferenza.

Tuttavia, anche in una popolazione vaccinata ci sono individui a rischio che potrebbero essere contagiati da chi non si vaccina. Per primi proprio coloro che sono sfuggiti alla vaccinazione (se il 95% dei nati in Italia si vaccina, almeno 25 mila bimbi ogni anno non sono vaccinati). Ci sono poi quelli che, pur vaccinati, non hanno risposto alla vaccinazione (i cosiddetti “non responders” perché l’efficacia sul campo delle vaccinazioni ha limiti significativi, per esempio solo l’80% di efficacia per il vaccino contro la pertosse o il 90% di quello contro il pneumococco).

Si aggiungono quelli che, seppur vaccinati, hanno avuto una naturale caduta degli specifici anticorpi o che sono immunodeficienti e quelli che, vaccinati, si infettano con l’agente introdotto in classe, non se ne ammalano, ma trasferiscono l’infezione in famiglia, permettendo all’agente infettante di continuare a circolare. Infine abbiamo nella scuola dell’obbligo una piccola, ma crescente porzione di bimbi di recente immigrazione, alcuni dei quali sprovvisti di documentazione vaccinale e di cui quindi non si può sapere se siano o meno suscettibili (da distinguere dai bimbi nati in Italia e quindi sottoposti al programma nazionale).

Distinguere per malattia

Ma quali sono i rischi specifici per malattia? Per difterite, poliomielite e tetano in Italia nessun rischio. Per epatite B, a trasmissione sessuale o ematica, non è facile ipotizzare un reale rischio nella scuola dell’obbligo italiana. Per le infezioni da Haemophilus il rischio in Italia è oggi vicino allo zero, proprio grazie all’estesa offerta vaccinale che ha grandemente ridotto non solo la malattia, ma anche la circolazione dell’agente. Per le infezioni da pneumococco, così come per le diverse Neisserie meningitidis il rischio di trasmissione scolastica esiste, anche se difficilmente differenziabile da un più generico rischio di comunità: si tratta infatti di patogeni che si ritrovano nella comunità, una buona fetta della popolazione ne è asintomaticamente infetta e certamente non sono eradicabili. Per la pertosse, la rosolia, il morbillo, la parotite e la varicella esiste invece la possibilità concreta di una porzione di scolari suscettibili e resta per tutti il rischio di infezione asintomatica, ma capace di comunicare il contagio ad altri suscettibili.

Insomma, ce ne è abbastanza per giustificare la richiesta di certificato vaccinale per coloro che lo Stato obbliga a frequentare una scuola: proprio perché la scuola primaria è obbligatoria è legittimo che lo Stato minimizzi i rischi per la salute dei suoi obbligati. E infatti sono numerosi i Paesi che pur non avendo una legge sull’obbligo vaccinale, richiedono comunque la certificazione vaccinale all’iscrizione scolastica. Il diritto all’istruzione e il diritto alla salute sono diritti da comporre e non da contrapporre: è evidente che ai cittadini vanno garantiti entrambi nel modo migliore possibile nelle presenti disponibilità strutturali ed economiche. Contrapporre, come hanno fatto alcuni, il diritto all’istruzione con il diritto alla libertà di cura significa davvero non aver colto i termini della questione. La prevenzione da una malattia per la quale esiste un vaccino efficace è una delle componenti del diritto costituzionale alla salute: lo scolaro quindi, oltre al diritto all’istruzione ha anche il sacrosanto diritto a non correre il rischio di ammalarsi di una malattia che può essere prevenuta vaccinandosi. La vaccinazione, quindi, è prima di tutto un diritto.

Il senso del decreto

Il decreto ha cercato una mediazione tra le ragioni della salute e quelle dell’istruzione e ha stabilito l’esclusione dei bambini non vaccinati solo tra 0 e 6 anni, mentre quando si arriva alla scuola dell’obbligo la scelta è stata quella di ricorrere a sanzioni monetarie importanti, puntando quindi sullo scoraggiare i genitori dei bambini che non possono essere esclusi da scuola. Funzionerà?

Cerchiamo di stimare le dimensioni del fenomeno “rifiuto delle vaccinazioni”. Sappiamo che in Italia meno del 2-3% delle famiglie rifiuta coscientemente e le vaccinazioni per irriducibili motivi ideologici. Una porzione talmente piccola che, se i programmi vaccinali funzionassero correttamente, sarebbe assolutamente ininfluente sul rischio di infettarsi da una malattia prevenibile con vaccino.

Ben più alta invece, lo sappiamo, è l’esitazione vaccinale: il risultato dei dubbi, della paura di danni, dei falsi miti che affliggono una porzione significativa di giovani coppie di genitori (diversi studi collocano oggi questa percentuale dal 20 al 30%) che tendono a rimandare il momento della vaccinazione. È questa la popolazione da informare e convincere, è questa la popolazione che minaccia la copertura vaccinale e potrebbe far riemergere rischi infettivi sopiti. Perché non pensare, allora di iscrivere questi bambini con riserva, mentre le loro famiglie vengono tempestivamente accolte in un adeguato programma di counselling per superare le difficoltà antivaccinali? Se ben gestito un programma di questo tipo ridurrebbe a numeri talmente minimi i “veri” resistenti da renderli ininfluenti sul rischio infettivo.

Servono convincimento e trasparenza

Le sanzioni (fino a 7.500 euro, ripetibili ogni anno) e, ancora di più, la possibilità di sospensione della patria potestà, misura anche questa prevista nel decreto (di cui però non è ancora disponibile il testo integrale), sembrano andare invece nella direzione opposta: non accoglienza, ma obbligo, non affermazione di un diritto alla vaccinazione, ma coercizione. È vero, il decreto prevede dal prossimo primo di giugno l’avvio di una “campagna straordinaria di sensibilizzazione” sul ruolo delle vaccinazioni per la tutela della salute. Ma perché aspettare? Perché non accompagnare subito la presentazione del decreto con una comunicazione chiara e capace di affrontare con trasparenza proprio quelli che sono notoriamente i dubbi dei cittadini? Molto dell’esitazione vaccinale è risultato di una crescente perdita di fiducia nelle autorità e la fiducia si può cercare di ricostruirla solo con la massima trasparenza: perché queste dodici vaccinazioni e non altre, quanto (pochissimo!!) incide la spesa per i vaccini sul totale complessivo della spesa annuale per i farmaci del servizio sanitario, come funziona la vaccino vigilanza. Affrontare in chiaro e da subito anche solo questi tre temi sarebbe stato di grande aiuto.

I limiti dell'offerta vaccinale

Non si può chiudere la discussione sul decreto senza accennare alla realtà dell’attuale offerta vaccinale: abbiamo un caleidoscopio delle modalità di offerta, molto spesso non attive. Centri vaccinali aperti soltanto in orari di ufficio che costringono i genitori a sacrificare giorni di lavoro, aperture solo in alcuni giorni alla settimana, un’accoglienza scortese, lunghe attese, nessun colloquio con i genitori e nessun rispetto per le loro paure e i loro dubbi. In alcuni casi perfino la contrattazione per monetizzare l’offerta vaccinale, mentre dovrebbe essere naturale componente del contratto che i medici e pediatri hanno col servizio sanitario nazionale.

Eppure non si tratta di un enorme carico di lavoro. Il Paese conta su circa mille sedi di centri vaccinali, seimila pediatri e quarantamila medici di famiglia per fare circa due milioni di vaccinazioni all’anno: otto per ogni giornata lavorativa per i servizi, senza considerare che di queste otto, almeno tre le fanno pediatri e medici.

Insomma, quello che si potrebbe recuperare imponendo il certificato vaccinale nelle scuole dell’obbligo probabilmente è assai minore di quello che si recupererebbe migliorando l’offerta dei servizi vaccinali e dei medici e pediatri di famiglia. Un obiettivo strategico cruciale, soprattutto oggi in cui tutto il sistema sanitario deve fare i conti con difficoltà crescenti e scarsa visione di prospettiva.

Se obbligo deve essere, allora, lo sia anche e soprattutto per coloro che sono vocazionali, professionali e pagati per fare le vaccinazioni: servizi vaccinali, pediatri e medici di famiglia.