Sote-palveluiden tarjoaminen Suomen harvaan asutuilla seuduilla on haaste maakunnille, joiden tehtävänä on mahdollistaa valinnanvapaus kaikille, jos sote-uudistus menee läpi.

Suuret terveyspalveluita tuottavat yritykset ovat jo levittäytyneet eri puolille maata. Siitä huolimatta katvealueita löytyy ainakin Lapista, Kainuusta ja Pohjois-Karjalasta.

Maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon arviointijohtajan Pekka Rissasen mukaan maakuntien vastuulla on varmistaa, että alueellinen tasa-arvo toteutuu.

– Mielenkiintoinen kysymys on, miten maakunnat pystyvät velvoittamaan sote-keskuksia siihen, että niillä on tarjontaa myös harvaan asutuilla alueilla.

Rissanen uskoo, että sote-palveluiden tuottajiin tulee monenlaisia virityksiä. Valinnanvapautta järjestetään myös paljon etänä, esimerkiksi niin, että kahden erikoisalan osaamista omaavat lääkärit voivat olla etäyhteydessä toisiinsa.

Kuntien väliset erot poistuvat uudistuksen jälkeen, ja tavoitteena on, että maakuntien väliset erot olisivat mahdollisimman pienet.

– Yhdenvertaisuuden toteutuminen on oleellinen asia uudistuksessa, ja on mielenkiintoista katsoa, miten maakunnat selviävät haasteesta.

Rissasen mukaan tilanne tuskin menee nykyistä huonompaan suuntaan.

– Päinvastoin, tilanne paranee, kun vastuu järjestämisestä ei ole itsenäisellä kunnalla vaan maakunnilla, joiden keskitettyä ohjausta kehitetään. Maakunta-sote joutuu oman liikelaitoksensa avulla tuottamaan palvelut syrjäseuduille. Se myös vastaa siitä, että palveluita on joka paikassa.

Ruotsissa maakunnat ovat vastanneet sote-palveluista jo kymmenen vuoden ajan.

– Ruotsissa on periaate, että kaikkialla pitää olla vähintään kaksi palveluntuottajaa. Käytännössä kilpailua on ollut hankala saada harvaan asutuille alueille, Rissanen sanoo.

Ruotsin jokaisessa maakunnassa on oma valinnanvapausmallinsa.

– Suomen malli on keskitetympää ja paljon enemmän valtion ohjauksessa kuin Ruotsissa, jossa maakunnilla on muun muassa verotusoikeus.

Valinnanvapautta on kokeiltu useilla paikkakunnilla, mutta mitään menestystä siitä ei ole tullut.

Esimerkiksi Hämeenlinnassa vain kymmenen prosenttia on vaihtanut palveluiden tuottajaa.

– Työikäisen väestön olisi helpointa valita sama palveluntuottaja, jonka alaisuudessa myös heidän työterveyshuoltonsa on. Yksityinen sektori uskoo, että noin puolet valinnanvapauden peruspalveluista menee yksityisille ja puolet julkisille palveluntuottajille, sanoo Rissanen.

Valinnanvapauden perusajatuksena on, että asiakasmaksut ovat samat palveluista riippumatta.

Asiakkaita houkutellaan yksityiselle palveluntuottajalle paremmalla laadulla.

– Kun hintakilpailua ei ole, pyritään kilpailemaan laadulla. Jää nähtäväksi, syntyykö myös maksullisia lisäpalveluja "peruspaketin" lisäksi.

Yksityisten lääkäripalveluiden markkinoita Turun kauppakorkeakoulussa tutkineen Riina Hiltusen mukaan laadun paraneminen voi tarkoittaa yritysten markkinoimaa laadun mielikuvaa hoidon vaikuttavuuden sijaan.

– Yksityisellä puolella ollaan tottuneempia asiakaslähtöisyyteen. Julkisen puolen sote-keskuksissa puolestaan on enemmän perusterveydenhuollon kokemusta ja osaamista, Hiltunen sanoo.

Hän uskoo, että yksityiset palveluntuottajat hyppäävät sote-uudistuksen jälkeen uudelle liiketoiminta-alueelle.

– Tämän uuden sote-markkinan rinnalle jää puhdas privaatti, jossa vakuutus korvaa lääkäripalvelut.

Hiltusen mukaan yksityisten terveyspalvelujen tarjonta on vielä nykyisin keskittynyt suurimpiin kaupunkeihin, mutta palvelujen välillä on suuria eroja. Kaikkein erikoistuneimpia lääkäripalveluja on saatavilla vain Suomen suurimmissa kaupungeissa, kun taas esimerkiksi fysioterapiaa tarjotaan hyvin hajautuneesti.

Sote-markkinoiden avautuessa kilpailulle toimipisteitä perustettaneen myös uusille alueille.

Esimerkiksi Kiuruvedellä valinnanvapauskokeilu toi pienelle paikkakunnalle yksityisen Kunnanlääkärit Oy:n julkisen terveysaseman kilpailijaksi. Paikalliset ovat ottaneet lääkäriaseman hyvin vastaan, ja sen kapasiteetti on jo täynnä.

– Valinnanvapauden malli on ollut erilainen eri kokeilualueilla, mikä on ollut myös kokeilun tarkoitus, painottaa Hiltunen.

Elokuu-syyskuu 2019: maakuntastrategiat ja vuoden 2020 talousarvio.

Helmikuu-huhtikuu 2019: Maakuntien päätökset sote-järjestämisestä ja valinnanvapauden toteutumisesta.

Kesä-heinäkuu 2018: Lait vahvistetaan ja väliaikaishallinto aloittaa.

Heinäkuu 2018: Eduskunta päättää maakunta- ja sote- uudistuksesta.

Nyt Kelassa valmistellaankin vertailutietoa palveluiden tuottajista.

Pekolan mukaan väitöskirjan tulos osoittaa, että pelkkä hallinnollinen muutos palvelujen järjestämisen muuttamiseksi ei riitä, vaan muut elementit, kuten riittävä vertailutieto, on myös rakennettava.

– Kaikki palveluntuottajat sisältävä vertailutieto tulee olla helposti ymmärrettävää ja yhdenmukaista. Esimerkiksi nykyistä terveysasemien vertailua ja asiakkaan valintaa ei tueta käytännössä millään tavalla. Sama tilanne oli väitöskirjassa tutkittavissa fysioterapiapalveluissa.

Lisäksi vertailukelpoisen tiedon puute vaikuttaa tuottajien käyttäytymiseen ja niiden kannusteisiin kilpailla asiakkaista.

Siksi he eivät myöskään välttämättä ole innostuneita vaihtamaan palveluntarjoajaa.

Pekolan mukaan palveluiden käyttäjillä ei ole riittävästi mahdollisuutta vertailla palveluiden tarjoajia.

Pekolan väitös on ensimmäinen suomalainen terveyspalveluiden kilpailua ja laatua tarkasteleva tutkimus.

– Myös laadun kannustimien on oltava kunnossa, sanoo sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta valmistelevan sosiaali- ja terveysministeriön erityisasiantuntija Piia Pekola.

Kilpailu ja valinnanvapaus eivät automaattisesti paranna terveyspalveluiden laatua, kun hinnat ovat kiinteitä.

Miksi mennä maalle?

Kysyimme suurimmilta terveyspalveluyrityksiltä, kannattaako toimia syrjäseuduilla.

– Olemme tilanteessa, jossa julkinen karsii palveluverkostoaan rankalla kädellä: aluesairaaloita ajetaan alas ja terveyskeskusverkostoja harvennetaan. Yksityisten tehtävä on tuoda julkiset palvelut sinne, missä niitä ei ole, sanoo Pihlajalinnan toimitusjohtaja Joni Aaltonen.

Pihlajalinna on jo alueilla, joissa on ollut vaikeuksia tuottaa palveluita.

– Jo ennen sote-keskustelua on ollut alueita, jonne on ollut hyvin vaikea järjestää palveluita. Siksi kunnat ovat tarjonneet niitä ulkoistusten avulla. Sote ei muuta sitä, että Suomen väestö ikääntyy ja palvelun tarve kasvaa.

Mehiläisen liiketoimintajohtajan Markku Närenevan mukaan maakunnat käyttävät terveyspalveluita ostopalveluina sotesta huolimatta. Mehiläisen nykyinen palveluverkosto keskittyy kaupunkien kasvukeskuksiin. Mehiläinen on markkinajohtaja ulkoistettujen terveysasemapalveluiden tuottajana.

– Toimimme 11 paikkakunnalla, ja olemme myös mukana kaikissa valinnanvapaus- ja palvelusetelipiloteissa. Seitsemän pilottia on käynnissä.

Närenevan mielestä pienillekin paikkakunnille kannattaa lähteä.

– Niihin tulee pienempiä sote-keskuksia. Jos sotea ei tule, niin tulee paljon ulkoistuksia.

Viime viikolla Attendon terveyspalvelut ostaneen Terveystalon tarkoituksena on levittäytyä pienille paikkakunnille ja julkisten palveluiden tuotantoon. Kauppa vaatii vielä kilpailu- ja kuluttajaviraston hyväksynnän.

– Valinnanvapauskokeilun vuoksi pienillä paikkakunnilla on jo nyt aivan eri tilanne kuin aiemmin, kertoo Terveystalon liiketoimintajohtaja Laura Räty.

Rädyn mukaan ihmiset haluavat parempia palveluita läheltä kotia. He haluavat myös digitaalisia palveluita, jotka ovat irti ajasta ja paikasta.

– Juuri tämä on se tulevaisuudenkuva, jonka me näemme riippumatta siitä, tuleeko hallinnollinen sote-uudistus vai ei.