Stiften Krankenkassen Ärzte zum Betrug im Finanzausgleich an? Die AOK Rheinland/Hamburg weist den Vorwurf zurück. Doch eine hohe Strafe akzeptiert sie.

Groß war der Wirbel, als der Vorstandschef der Techniker Krankenkasse unlängst zugab, dass die Kassen Ärzten dafür Geld gäben, ihre Patienten auf dem Papier kränker zu machen, als sie sind. Sie zahlten dafür eine Milliarde Euro, denn für kranke Versicherte gebe es höhere Zuweisungen als für gesunde. TK-Chef Jens Baas bekam für seine Äußerungen über „Schummeleien“ in der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung nicht nur Post von der Versicherungsaufsicht, sondern fing sich auch eine Strafanzeige wegen Betrugs ein.

Beinahe unter dem Radar der Öffentlichkeit hat nun die AOK Rheinland/Hamburg ein Gerichtsverfahren wegen eben solcher Falschkodierungen still und leise niedergeschlagen. Das Bundesversicherungsamt hatte sie vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen verklagt. Sie sollte 7 Millionen Euro zahlen.

Denn die AOK, so schreibt das Gericht, habe „im Zusammenwirken mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und ausdrücklicher Billigung durch die Aufsichtsbehörde auf die Vertragsärzte in Nordrhein und Hamburg hingewirkt, die Diagnosen bei der Behandlung von AOK-Versicherten nachträglich derart zu ergänzen, dass die Versicherten kränker werden“. Wegen nachträglicher Datenkorrekturen habe die AOK zu hohe Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Das sei zu Lasten der anderen Kassen gegangen, für die es weniger Geld gab.

Keine Stellungnahmen der Kassenärztlichen Vereinigungen

Die Sätze haben es in sich. Denn sie bestätigen drei Vorwürfe. Erstens: Kassen „wirken“ auf ein „Upcoding“ durch die Ärzte hin, sie bezahlen also dafür. Zweitens: Ärzteorganisationen machen mit. Drittens: Landesaufsichten tolerieren solches rechtswidrige Verhalten.

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Gerne hätte man die Stellungnahme der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Landesaufsicht gehört, doch der für Donnerstag angesetzte Gerichtstermin (AZ: L 5 KR 219/15 KL) wurde abgesagt. Die AOK hatte am Vortag den Bescheid des BVA akzeptiert und die Klage dagegen zurückgezogen. Offenbar wollte die Gesundheitskasse Aufsehen vermeiden. Erstmals hat damit eine Kasse solche Verstöße eingeräumt.

„Pragmatische Lösungen sind manchmal gegenüber langwierigen gerichtlichen Auseinandersetzungen vorzuziehen“, sagte der Vorstandsvorsitzende der AOK, Günter Wältermann, der F.A.Z. Er bestritt allerdings, dass es der AOK darum gegangen sei, Patienten „kränker zu machen, als sie sind“. Die Abrechnungsregelungen seien sehr komplex und gelegentlich umstritten. „In diesem Fall haben wir die Rechtsauffassung des BVA im Vergleichswege akzeptiert.“

Dafür war Wältermann nicht nur bereit, jene zu viel kassierten 5,6 Millionen Euro zurückzuzahlen. Er überweist auch einen happigen Strafzuschlag von 1,4 Millionen Euro, den das BVA in den Bescheid über 7 Millionen Euro Bescheid eingerechnet hatte. Das BVA ermittelte gegen 11 Kassen, die versucht haben sollen, ihre Lage auf Kosten der übrigen Kassen zu verbessern. Nur im Falle der AOK Rheinland/Hamburg sei es zu einem Verfahren gekommen, sagte ein Sprecher.

Verschiedene Lösungsansätze

Manipulationen am Risikostrukturausgleich beschäftigen den Gesundheitsausschuss. Der hatte am Mittwoch einen Ministeriumsbericht beraten, in dem drei Betrugsformen beschrieben werden. Demnach rufen Kassen Patienten an, etwa um sie nach einem leichten Herzinfarkt über ein abermaliges Risiko „aufzuklären“ und zu einem neuen Arztbesuch zu veranlassen, womit die Diagnose eine weiteres Mal notiert und im Finanzausgleich relevant werde.

Auch schickten Kassen „Kodierberater“ mit Patientenlisten zu Ärzten, um für den Finanzausgleich bedeutsame Krankheiten festzustellen und zuweilen nachträglich zu korrigieren. Die Parlamentarische Staatssekretärin Annette Widmann-Mauz (CDU) wies auf die relativ neue Praxis hin, wonach Kassen „Betreuungsstrukturverträge“ mit Ärzten eingingen, die „indirekt auch auf die Dokumentation bestimmter Diagnosen gerichtet sind“.

Der Bundestag will diese Praxis beenden. Der in der Union für Arzneimittel zuständige Politiker Michael Hennrich (CDU) sieht in optimierter Praxis-IT eine Lösung. Da die Ärzte besser über die Wirkung neuer Arzneimittel informiert werden sollen, wäre dies ein Weg, die „richtige“ Diagnose festzustellen. Der Schweregrad einer Erkrankung machte sich an der registrierten Medikation fest. Ein anderer Ansatz wäre, Patienten einzubinden, wie es in Amerika mit „open-notes“ erfolgreich geschehe. Dann müssten Ärzte ihre Patienten über Diagnosen und Kodierung informieren. Damit sänke das Risiko, dass aus einer depressiven Verstimmung eine Depression oder aus Rückenbeschwerden ein Bandscheibenvorfall würde.