C’est le plus grand cimetière de France. Il comptait 23 279 299 personnes au 31 décembre 2010, date du dernier comptage précis. Auxquelles s’ajoutent quelque 550 000 morts par an. Le centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) tient à jour la base de données de tous les morts de France depuis quarante-cinq ans, avec leurs causes de décès détaillées, classées selon une norme internationale pour faciliter les comparaisons. La chambre froide ultime pour faire des statistiques sur les mille et une façons de mourir, et la source indispensable des études épidémiologiques les plus diverses.

Tous les certificats de décès depuis 1968 atterrissent ici, à l’hôpital du Kremlin-Bicêtre (94), secteur marron, porte 58, à l'étage. On y retrouve Martine Marmion, codeuse de morts depuis 1972 -on dit «nosologiste» (du grec «nosos» la maladie). Un bureau, deux écrans. A sa droite, le scan d’un certificat de décès, rempli par un médecin, avec une liste des causes de la mort. Elle lit: «Toxicomanie opioïde substituée». Traduit automatiquement pour le béotien: «La formulation ne veut rien dire. Il s’agit sans doute d’une overdose à la méthadone». Un clic de souris, elle choisit le code X42, qui regroupe toutes les «intoxications accidentelles par des narcotiques et psychodysleptiques», méthadone, cocaïne, héroïne, mescaline… Et voilà une entrée de plus dans la base du CépiDc, qui dépend de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale.

Spécimen de certificat de décès. La partie supérieure est envoyée à la mairie. La partie inférieure, anonyme et close par le médecin, est transmise au CépiDc.

Martine est une nosologiste experte. N’arrivent sur ses écrans que les décès exotiques ou un peu compliqués à déchiffrer. Seule la partie médicale du certificat apparaît (en bas sur l’image ci-dessus), pas celle avec le nom, envoyée elle aux services d’état-civil, ce qui permet de garantir la confidentialité des causes de décès.

Son document de référence est un livre aux pages écornées et à la couverture usée, qui déroule la Classification Internationale des Maladies (CIM), la norme édictée sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé pour harmoniser les comparaisons internationales. Toutes les façons de mourir y trouvent un code précis parmi 12 000. Les seules tumeurs du sein (code C50) comptent 10 variantes différentes, la mort suite à un coup de matraque d’un policier (Y35.3) s’y distingue de celle par balle (Y35.0), l’accident de voiture contre un train n’a pas la même référence selon que le tué était le conducteur (V45.0) ou le passager (V45.1).

La référence absolue sur les façons de mourir

Martine tourne les pages de son livre de la mort avec dextérité, corrige en un clin d’œil un certificat de décès mal renseigné («C’est un kyste du pancréas!»), évoque en souriant «des pratiques sexuelles assez amusantes» (et fatales, donc) et l’art, parfois subtil, du codage. «Un homme s’était suicidé en se mettant un drap dans la bouche, je ne savais pas comment le coder dans la base».

Si l’infinie variété des morts humaines ne s’exprime pas toujours dans la grille serrée de la CIM, la précision qu’elle permet n’est pas toujours possible, faute d’informations suffisantes sur le certificat de décès. «On est à la merci de la précision de la déclaration par les médecins», indique le directeur du CépiDc, Grégoire Rey. De leurs omissions, formulations approximatives et, parfois, d’un peu de discrétion, par exemple dans le cas des erreurs médicales. «Ils ne le mettent pas forcément clairement sur le certificat. Mais il y a d’immenses progrès. Avant, aucun n’indiquait qu’un décès était provoqué par un accident lors de la pose d’un cathéter, par exemple».

Cette base est aujourd’hui la référence absolue pour savoir la façon dont les Français meurent, et permet de surveiller les évolutions des causes de décès dans le temps. C’est avec ces stats que l’on voit que le cancer est bien la plus répandue des façons de mourir, avec 30% du total, devant les maladies cardiovasculaires avec 26%. Les chiffres montrent aussi les ravages des cancers du poumon - plus d’un mort sur 10 avant 65 ans. Tout comme l’importance du suicide, notamment chez les hommes (5 524 en 2010 chez les moins de 65 ans, plus du double des hommes morts sur la route).

Causes de décès en 2010. Un tableau détaillé se trouve à la fin de cet article.



«La France est très mal classée en Europe pour les causes liées à des comportements à risque, notamment à cause de l’alcool et du tabac», pointe Grégoire Rey, qui évoque une faiblesse générale des politiques de prévention en santé publique. Les spécialistes des statistiques de décès ont d’ailleurs le réflexe de surveiller les morts favorisées par la consommation d’alcool et de tabac. «C’est malheureusement central», dit-il.

La lecture dans le temps des statistiques met en lumière l’influence spectaculaire de certaines campagnes de prévention ou des progrès thérapeutique sur les décès. La mort subite du nourrisson a ainsi chuté de 84% entre 1990 et 2010, notamment grâce à la consigne générale de coucher les bébés sur le dos. Tout comme les décès liés au sida, en baisse eux aussi de 85% grâce aux trithérapies. A l’inverse, le cancer du poumon a quasiment doublé chez les femmes sur la même période, conséquence d’une augmentation de la consommation de cigarettes. L’analyse des évolutions sur le long terme sert ainsi d’alerte, et peut aider les pouvoirs publics à privilégier telle ou telle politique de santé publique.

Le trauma de la canicule de 2003

La base du CépiDc -souvent croisée avec d’autres statistiques démographiques, géographiques ou socio-économiques par exemple- est utilisée en permanence par des chercheurs du monde entier pour montrer les aspects parfois les plus pointus sur la mort. Une étude récente a ainsi détaillé la surmortalité par suicide des agriculteurs en France. Le CépiDc planche en ce moment avec l’association Les morts de la rue pour tenter d’évaluer les décès des SDF.

La liste des publications scientifiques où les données du centre sont utilisées montre ainsi la curiosité sans limite des chercheurs du domaine: on trouve en vrac une recherche sur les suicides pendant la coupe du monde de foot 1998 (en baisse), une autre sur les «suicides par imitation» après la mort de célébrités ou encore une étude montrant que les militaires français meurent moins vite que la moyenne (la vie au grand air).

Autre thème classique des études sur la mortalité: les relations entre température et décès, surtout depuis la canicule de 2003 et ses 15 000 morts en quelques semaines sous l’effet de la chaleur. Une crise sanitaire majeure devenue à l’époque une crise politique. «On avait l’impression que personne ne savait en France que la chaleur pouvait tuer», raconte aujourd’hui Grégoire Rey. En août 2003, l’actuel directeur du CépiDc est en stage de fin d’étude à l’Ined, l’institut national des études démographiques. En urgence, il se retrouve à faire des statistiques de mortalité sur la canicule. Puis une thèse sur le sujet, où il met au point un modèle de prévision liant directement la température à la surmortalité attendue.

Assis à son bureau, il montre sur son écran d’ordinateur une courbe rouge avec le nombre de décès prévus par son modèle en fonction de la température à l’été 2003. Au moment des pics de chaleur d’août, la courbe s’envole. «Les 15 000 décès supplémentaires que l’on a constatés à l’époque, c’est le nombre attendu si on ne fait rien», dit-il. La France a bien laissé mourir ses vieux il y a dix ans. Depuis ce traumatisme national, des systèmes d’alertes sanitaires ont été mis en place.

Mais le processus de remontée des décès dans la base de données a aussi été modifié, pour le rendre plus réactif, avec la mise en place de la certification électronique – où les certificats de décès sur papier sont remplacés par un processus informatique. Là où un certificat classique met trois semaines à quatre mois avant d’être traité, le certificat électronique alimente la base de données de décès de façon instantanée. «La certification électronique est un enjeu important car elle permet d’avoir des statistiques plus précises, plus rapides et plus fiables et donc de produire de meilleures données pour la recherche en santé publique», explique Grégoire Rey. En 2013, seuls 6% des décès sont ainsi traités.

Tableau détaillé des causes de décès, en 2010