Nyt alkaa sosiaali- ja terveyspalvelu -uudistuksen viimeinen matka: valinnanvapauslaki on lähdössä huomenna eduskuntaan.

Sote-uudistuksen pitkäaikaisia tavoitteita ovat olleet hyvinvointi- ja terveyserojen kaventuminen, kustannusten kasvun hillintä, palvelujen yhdenvertaisuuden ja saatavuuden parantaminen, palveluintegraatio, sekä peruspalvelujen vahvistaminen. Miltä näyttää näiden tavoitteiden toteutuminen nyt, kun sote-uudistuksen etenemistä jarruttanut laki, eli laki asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveyspalveluissa, lähtee huomenna eduskuntaan.

Pyysimme professori-juttusarjan tuttuja jäseniä arvioimaan, miten sotelle asetetut tavoitteet ovat toteutumassa. Arvioijina ovat sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo, entinen Kansanterveyslaitoksen pääjohtaja professori Jussi Huttunen, terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon emeritusprofessori Martti Kekomäki ja sosiaalityön professori Anneli Pohjola. He ovat myös sosiaali- ja terveysministeriön sote-asiantuntijaryhmän jäseniä. Professori Juhani Lehto on Tampereen yliopiston sosiaali- ja terveyspolitiikan emeritusprofessori.

Professorit sote-uudistuksesta Tämä on professori-juttusarjan seitsemäs juttu. Ensimmäinen ilmestyi lähes kaksi vuotta sitten vähän sen jälkeen, kun hallitus oli tehnyt sittemmin eduskunnan perustuslakivaliokunnassa tyrmätyn esityksensä sosiaali- ja terveyspalvelujen yhtiöittämisestä. Professori-sarjan ydinjoukko on kuulunut sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijaryhmään jo edelliselläkin hallituskaudella. Professorit ovat myös niitä, joita on kuultu eduskunnan valiokunnissa asiantuntijoina.

1. Lisääntyykö yhdenvertaisuus, kaventuvatko hyvinvointi- ja terveyserot?

Professorit ovat kovin samaa mieltä siitä, ettei sote-uudistus todennäköisesti onnistu kaventamaan hyvinvointi- ja terveyseroja. Valinnanvapauslaki voi jopa lisätä terveys- ja sosiaalisen hyvinvoinnin eroja.

Professori Jussi Huttunen arvioi eriarvoisuuden kasvavan, koska valinnanvapausjärjestelmä todennäköisesti lisää kustannuksia. Maakuntien rahoitusjärjestelmä joustaa aikaisempaa huonommin ja näin ollen on pakko korottaa asiakasmaksuja.

Sote-uudistus ilman valinnanvapauslakia loisi edellytyksiä parantaa järjestelmää, mutta valinnanvapauslakiesityksen hyväksyminen heikentäisi näitä edellytyksiä. Professori Lehto

Professori Anneli Pohjola muistuttaa siitä, että hyvinvointi- ja terveyserojen kaventuminen edellyttäisi sitä, että pitäisi satsata erityisesti heikommassa asemassa oleviin ja monia palveluita tarvitseviin heidän tilanteidensa korjaamiseksi.

– Sitä valinnanvapauslaki ei tue. Päinvastoin esitetty malli kohdentuu paremmin hyväosaisille, hyvin koulutetuille ja terveimmille ihmisille, jotka voivat hyödyntää paremmin valinnanvapautta.

Lisäksi sote-uudistuksen ulkopuolelle jätetyn työterveyshuollon piirissä olevilla kansalaisilla on edelleen olennaisesti paremmat palvelut kuin muulla väestöllä.

2. Hillitseekö sote-uudistus kustannuksia?

Sote-uudistus ei onnistu hillitsemään kustannuksia, sanovat professorit yksimielisesti. Valtio voi toki yksipuolisesti kiristää rahahanoja, mutta silloin palvelujen laatu ja saatavuus heikkenee.

Kustannusten hillitsemisen sijaan professorit näkevät monia tekijöitä, jotka lisäävät kustannuksia: järjestelmän ohjaaminen ja valvonta sitovat tuntuvasti enemmän voimavaroja, samoin myynti ja markkinointi maksaa. Kustannuksia kasvattavat myös epämääräisiä vastuita koskevat valitukset ja sijoitetun yksityisen pääoman tuottovaatimukset.

Järjestelmän perusongelmia, kuten sosiaalipalvelujen pirstoutumista tai sote-keskusten korvausjärjestelmää, on erittäin vaikea korjata jälkeenpäin. Professori Huttunen

Lisäksi kustannuksia lisäävät järjestelmän pirstaleisuus, monimutkainen organisaatio, tietojärjestelmien puuttuminen sekä sote-keskusten ja hammashoitoloiden korvausjärjestelmä, joka myös kannustaa ali- ja ylihoitoon.

Myöskin kustannussäästöjen kannalta kriittinen yhteistyötavoite eli integraatio on professorien mielestä ongelma.

3. Lisääntyykö vai vähentyykö ihmisten pompottelu, eli onnistuuko integraatio?

Pompottelu ei vähene, enemminkin päinvastoin, professorit uskovat. He muistuttavat siitä, miten valinnanvapauslaki luo asiakkaan kannalta monimutkaisen palveluiden järjestelmän, jossa ainakin useampia palveluja tarvitsevien palveluketjut katkeavat.

Jussi Huttunen sanoo, että pompottelua lisäävät perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön vaikeutuminen. Martti Kekomäki lisää, että korvausjärjestelmä ei kannusta sote-keskusta hoitamaan potilasta ”loppuun”, vaan lähettämään hänet esimerkiksi maakunnan erikoissairaanhoidon poliklinikalle tai päivystykseen.

Valinnanvapauslaki luo asiakkaan kannalta monimutkaisen palveluiden järjestelmän, jossa ainakin useampia palveluja tarvitsevien palveluketjut katkeavat. Sote-professorit

Anneli Pohjola nostaa esiin myös asiakassetelit.

– Esimerkiksi sosiaalinen kuntoutus on määritelty asiakasseteleillä toteutettavaksi palveluksi, vaikka se tulisi ehdottomasti sovittaa kokonaisuutena yhteen, eikä pilkkoa erilaisiksi palvelupaloiksi, sanoo professori Pohjola.

Sote-keskukseen kuuluu sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta, maakunnalle taas sosiaalipalvelut. Työtä pitää tehdä paljon, jotta eri organisaatioista tulevat palvelut eivät katkea.

4. Paraneeko palvelujen saatavuus?

Professorit arvioivat yksimielisesti, että perusterveydenhuollon palvelujen saatavuus paranee suurissa ja keskisuurissa kaupungeissa ja niiden ympäryskunnissa. Sen sijaan haja-asutusalueilla saatavuus tuskin paranee. Voi käydä päinvastoin.

– Kokonaiskustannusten kasvaessa myös keskittämisellä etsittävät säästöt tulevat välttämättömäksi, sanoo professori Huttunen.

Jono voi myös vaihtaa paikkaa, varoittaa professori Kekomäki.

– Sote-keskuksen ulko-ovelta jono voi siirtyä esimerkiksi sairaalan ulko-ovelle, kuten Tukholmassa.

Järjestämisvastuun siirtäminen kunnilta maakunnille vie asioita eteenpäin; mutta nyt ehdotettu valinnanvapausratkaisu aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyötyä Professori Huttunen

Lisäksi jos asiakasmaksut ennusteiden mukaan nousisivat, pienituloisten kannalta palvelujen saatavuus heikentyisi, varoittaa professori Lehto.

Professori Pohjola muistuttaa, ettei myöskään sosiaalihuollon saatavuus parane. Sote-keskuksiin on tulossa vain sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta, eikä jalkautuvan maakunnan sosiaalialan tiimin tehtävä ole varsinaisesti tarjota asiakaspalveluja.

– Lisäksi on vaikea arvioida, miten henkilöstö liikkuu uusissa palveluissa. Todennäköisesti syntyy pullonkauloja, jotka heikentävät saatavuutta, sanoo professori Pohjola.

5. Paraneeko sote-järjestelmä tällä uudistuksella?

Neljä viidestä haastattelemastamme professorista ei selkeästi usko järjestelmän parantuvan. Professori Hiilamo sanoo, että se riippuu toteutuksesta. Kaikki ovat kuitenkin yhtä mieltä siitä, että järjestämisvastuun siirto kunnilta maakunnille olisi muutosta hyvää suuntaan.

Professori Anneli Pohjolan mielestä asiakkaiden kannalta järjestelmä monimutkaistuu ja tulee aikaisempaa vaikeammin ymmärrettäväksi ja hallittavaksi.

– Palveluiden hallinta tulee vaatimaan massiivista ihmisten ohjausta ja neuvontaa, mikä on merkittävä resurssisyöppö, sillä tämä työntekijäpanos on pois varsinaisesta ihmisten auttamisesta, sanoo professori Pohjola.

Sote-järjestelmän paraneminen riippuu entistä enemmän siitä, miten maakunnat onnistuvat sote-uudistuksen toteutuksessa. Professori Hiilamo

Professori Juhani Lehto sanoo, että sote-uudistus ilman valinnanvapauslakia loisi edellytyksiä parantaa järjestelmää, mutta valinnanvapauslakiesityksen hyväksyminen heikentäisi näitä edellytyksiä.

Professori Jussi Huttunen toteaa ykskantaan, että järjestämisvastuun siirtäminen kunnilta maakunnille vie asioita eteenpäin, mutta nyt ehdotettu valinnanvapausratkaisu aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyötyä.

Palveluiden hallinta tulee vaatimaan massiivista ihmisten ohjausta ja neuvontaa, mikä on merkittävä resurssisyöppö. Tämä työntekijäpanos on pois varsinaisesta ihmisten auttamisesta. Professori Pohjola

Professori Martti Kekomäki ei säästele sanojaan: hänen mukaansa ratkaisu heikentää maan hyvinvointipalveluita tuntuvasti ja vie koko järjestelmän kustannusvaikuttavuuden kärkisijoilta “kohti mutasarjaa”.

– Kymmenien vuosien tavoitteellinen työ hukataan yhdellä kertaa omituisten poliittisten intohimojen takia, sanoo professori Kekomäki.

Professori Heikki Hiilamon mielestä sote-järjestelmän paraneminen riippuu entistä enemmän siitä, miten maakunnat onnistuvat sote-uudistuksen toteutuksessa.

– Nykytiedoilla on tässä vaiheessa mahdotonta sanoa, onko uusi sote-järjestelmä parempi kuin nykyinen. Mahdollisuuksia parempaan on olemassa, mutta myös suuria riskejä siitä, että lopputulos on nykyistä huonompi, sanoo professori Hiilamo.

6. Pitääkö valinnanvapauslaki hyväksyä nyt?

Kaikki viisi professoria ovat yhtä mieltä siitä, että valinnanvapauslakia ei pidä hyväksyä nyt.

Heikki Hiilamon mielestä paras ratkaisu olisi aloittaa ilman valinnanvapauslakia niin, että vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista siirtyisi kunnilta maakunnille.

– Valinnanvapauslaki voitaisiin valmistella uudelleen sen jälkeen, kun maakunnat ovat aloittaneet sote-järjestämisen ja toteuttaneet sitä muutaman vuoden, sanoo professori Hiilamo.

Kymmenien vuosien tavoitteellinen työ hukataan yhdellä kertaa omituisten poliittisten intohimojen takia. Professori Kekomäki

Samasta puhuu Anneli Pohjola. Hän sanoo, että nyt valittu tie ei voi johtaa hallittuun muutokseen, jossa asetetut tavoitteet toteutuvat.

– Sote-järjestämisen siirtyminen kunnilta 18 maakunnalle voisi tuottaa todennäköisesti suhteellisen onnistuneen kokonaisuuden ilman valinnanvapauden tuottamia lukemattomia vaikeuskertoimia ja monimutkaista kokonaisuutta.

Jussi Huttusen mielestä esitetty malli on kaukana ihanteellisesta.

– Paras malli olisi maakunnan alainen Eksote-tyyppinen organisaatio, joka ostaisi kilpailutukseen perustuen osan tarvitsemistaan palveluista yksityisiltä palvelun tuottajilta, professori Huttunen sanoo.

7. Mitkä ovat mahdollisuudet korjata valinnanvapausjärjestelmää sen hyväksymisen jälkeen?

Professorit sanovat, että lakia pitää välttämättä korjata. Tosin syntyvän sote-mallin korjaaminen voi olla heidän mielestään vaikeaa ja kallista.

– Järjestelmän perusongelmia, kuten sosiaalipalvelujen pirstoutumista tai sote-keskusten korvausjärjestelmää, on erittäin vaikea korjata jälkeenpäin, sanoo Jussi Huttunen.

Juhani Lehto sanoo, että erehdysten korjaaminen voi maksaa satoja miljoonia tai miljardeja euroja. Korjaamisen kustannuksista muistuttaa myös professori Kekomäki.

Hyvinvointi- ja terveyserojen kaventuminen edellyttäisi sitä, että pitäisi satsata erityisesti monia palveluita tarvitseviin. Sitä valinnanvapauslaki ei tue. Professori Pohjola

Anneli Pohjola sanoo, että on hyvin vaikeaa muuttaa jotain, joka on jo ehtinyt tulla käytännöksi. Käytännöt pyrkivät ylläpitämään tilanteensa mahdollisimman muuttumattomana. Hän muistuttaa myös siitä, että lainsäädäntöä ei pidä tehdä niin, että sitä pitää olla välittömästi korjaamassa.

– Se heikentää luottamusta lakeihin sekä niiden säätäjiin, mikä heikentää osaltaan yhteiskuntapoliittista vakautta, sanoo professori Pohjola.

Heikki Hiilamon mukaan lakia on pakko korjata ja täsmentää monilta osin. Laki luo erittäin monimutkaiset markkinat, joiden ohjaaminen on vaativa tehtävä. Lisäksi uudella hallituksella voi olla erilaisia painotuksia sen suhteen, miten julkisia ja yksityisiä tuottajia kohdellaan sote-uudistuksen synnyttämässä palvelujärjestelmässä.

8. Pitäisikö valinnanvapauslaista pyytää ennakkolausunto EU:lta?

Korkein hallinto-oikeus (KHO) kiinnitti (siirryt toiseen palveluun) valinnanvapauslakia koskevassa lausunnossaan huomiota siihen, ovatko maakunnan liikelaitokset taloudellisia vai ei-taloudellisia toimijoita ja saavatko ne EU:n säädöksissä kiellettyä valtiontukea toiminnassaan. KHO sanoi, että selvyyden saamiseksi asiasta olisi tehtävä ennakkoilmoitus EU-komissiolle. Ilmoituksen perusteella komissio tutkii, onko järjestelmä yhteensopiva EU-valtiontukisäännösten kanssa.

Professorit Hiilamo, Huttunen ja Lehto sanovat, että lausunto pitäisi pyytää. Hiilamo perustelee näkemystään sanomalla, että tämä pienentäisi veronmaksajien riskiä ja selkeyttäisi tilannetta tulevaisuutta ajatellen.

Valinnanvapauslaki voitaisiin valmistella uudelleen sen jälkeen, kun maakunnat ovat aloittaneet sote-järjestämisen ja toteuttaneet sitä muutaman vuoden. Professori Hiilamo

Lehto muistuttaa, että pienemmistäkin lakimuutoksista – esimerkiksi äsken hyväksytystä alkoholilain muutoksesta – pyydettiin EU:n ennakkolausunto.

Professori Kekomäki ei halua, että valinnanvapauslakia hyväksytään. Hän sanookin, että jos lausunnon pyytämisellä voidaan hidastaa lain hyväksymistä, se pitää pyytää. Muussa tapauksessa lausuntoa ei pidä pyytää, koska Kekomäen mielestä koko terveydenhuolto tulisi rakentaa läheisyys- eli subsidiariteettiperiaatteella eli kunkin maan historian ja kansallisten arvojen pohjalle.

Anneli Pohjola pitää asiaa kimuranttina. Julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kannalta kysymys on hankala, kun niitä haastetaan kilpailuneutraliteettiin vedoten markkinavetoisen ajattelun pohjalta.

– Toisaalta sosiaali- ja terveydenhuolto pitäisi ainakin periaatteessa olla kansallisen päätöksenteon puitteissa. Kuitenkin kysymys on merkittävä ja voi olla, että se tulee jostain suunnasta joka tapauksessa nostetuksi ylös, Pohjola pohtii.

Lue professori-sarjan aiemmat jutut tästä:

Viisi professoria luki hallituksen valinnanvapaus-paperin, eivätkä hekään ota selvää, mitä valinnanvapaus käytännössä tarkoittaisi

Professorit: Sote-raketin lento on tuurista kiinni – "Vain uhkarohkeat insinöörit päästäisivät astronautit ensimmäiseen koerakettiin"

Professorit: Vapaudesta valita tuli mahdoton yhtälö – "Talon voi polttaa vain kerran"

Taloustieteen professorit: Koko Suomesta ei saa tehdä sote-markkinoiden koelaboratoriota

"Pukamat puoleen hintaan" – soten tulevaisuuskuva? Professorit näkevät kaaosta ja kasvavia kustannuksia

“Kuka vetelee poliittisten sätkynukkejen naruista?” – Sote-uudistuksen kaoottinen nykytila saa professorit tuskanhuutoihin