Svensk samtidshistoria präglas av ett fenomen som allt fler forskare har börjat uppmärksamma – och dra nytta av. Fenomenet är att stora reformer genomförs successivt i olika delar av landet. Det betyder att forskare i efterhand, tack vare Sveriges generösa tillgång på registerdata, kan se de långsiktiga effekterna av reformerna genom att jämföra kommuner som fick ta del av samma reform vid olika tidpunkter.

Ett exempel är skolan. Övergången till 9-årig folkskola genomfördes under en tioårsperiod, och forskarna kan i dag konstatera att de som gick i den nya, ett år längre grundskolan, lever längre än de som gick den kortare folkskolan (se ”Ett extra skolår förlänger livet”, F&F 7/12).

Även betygen förändrades successivt. Under åren 1969 till 1982 tog man bort betyg på låg- och mellanstadiet i kommun efter kommun. Forskare vid Uppsala universitet har kunnat se att flickor och elever från svaga hem missgynnades av att inte få betyg – de blev mindre benägna att läsa vidare och fick lägre lön som vuxna än de som under samma tid fick betyg.

– Denna typ av gradvis implementering skapar nästan ett naturligt experiment, som kan utvärderas i efterhand, säger Mats Bergman, som är professor i nationalekonomi vid Södertörns högskola.

– Vi forskare menar ju att man alltid borde göra på det sättet, så att man vetenskapligt utvärderar vad reformen verkligen har inneburit.

Mats Bergman har lett och nyligen avslutat ett forskningsprojekt tillsammans med nationalekonomer från Handelshögskolan och Umeå universitet, där man med samma metod har gett sig på den infekterade frågan om privat åldringsvård.

– Jag och mina kolleger har länge forskat om upphandlingar, och vi ville titta på vad som sker med kvaliteten vid upphandling, berättar Mats Bergman.

– När man upphandlar exempelvis elkraft så kan man mycket väl definiera vad man vill ha i rent kvantitativa termer. Men det kan vara betydligt svårare att göra ett kontrakt som definierar kvalitet i vården. Går det att mäta vårdkvalitet? Det var en viktig utgångspunkt för oss.

Det var utifrån denna diskussion som de landade i äldreomsorgen, ett område där det kan verka svårt att exakt definiera vad som är kvalitet. Men det finns mått. Både Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting samlar in statistik via enkäter om vårdens kvalitet – det vill säga vad de äldre (och i de flesta fall deras anhöriga) tycker om maten, rummen, personalens attityd, säkerheten och så vidare. Och det finns också data som inte bygger på bedömningar, men som kan säga något om vårdens kvalitet, till exempel statistiken över dödsfall.

– Så detta borde gå att mäta, tänkte vi, säger Mats Bergman.

Deras data sträcker sig tillbaka till 1990, då den så kallade Ädelreformen lanserades. Den innebar att ansvaret för åldringsvården överfördes från landstinget till kommunerna. Och då började även upphandling från privata aktörer att ske i större skala. Men ännu 2008 hade de flesta kommuner, omkring två tredjedelar, inte upphandlat någon privat åldringsvård alls.

Forskarna har jämfört Sveriges 290 kommuner där det finns 2 600 äldreboenden. Det är alltså kommunerna som utgör enheten för analysen, inte de enskilda vårdhemmen.

– Man öppnade för privata alternativ för 20 år sedan, och i vissa kommuner började man med detta, säger Mats Bergman. Fick man som forskare välja så skulle implementeringen ha skett helt och hållet slumpvis, men så har det inte varit.

Det var framför allt borgerligt styrda förortskommuner som var först, och sedan har upphandlingen bland olika aktörer spridits till andra borgerliga kommuner och andra förortskommuner. Men i Norrlands inlandskommuner har man valt bort denna möjlighet.

Mats Bergman och hans kolleger jämförde kommunerna med avseende på hur länge de gamla bodde på hemmet, hur stora kostnaderna var och hur de boende upplevde kvaliteten. Man vägde också in kommunernas olika profil när det gällde åldersstruktur och ekonomi, vilket kan påverka kvaliteten.

– Det första som verkligen förvånade oss var hur kraftigt dödligheten hade minskat bland äldre på senare tid, säger Mats Bergman.

Under perioden 1990–2009 minskade dödligheten (räknat som risken att dö inom ett år) med 10–30 procent bland dem som var äldre än 65 år. Och detta i genomsnitt, oavsett kommun.

Men när forskarna sedan analyserade vårdformerna visade det sig att dödligheten var 2–3 procent lägre bland dem som bodde på äldrehem i kommuner med privatägda äldreboenden. Och eftersom den förväntade tiden på ett äldreboende är omkring 12 till 18 månader så handlar det om ett par veckors längre liv. Dessutom minskade kostnaderna per plats med tre procent där det hade förekommit upphandling. Någon skillnad i upplevd kvalitet gick inte att se mellan kommuner med privat och de med enbart kommunal äldrevård. Men om man jämför de kommuner som har upphandlat äldrevård, så har de med en mindre andel privat vård något mer nöjda patienter.

– Vi var mycket förvånade, säger Mats Bergman. Vår förutfattade mening var att det nog skulle bli billigare – men sämre – i de privata alternativen, eftersom vi vet från tidigare studier att personalintensiteten minskar något i den privata vården.

Resultaten går också på tvärs mot den mediebild som varit förhärskande sedan missförhållanden avslöjades på äldreboenden som sköts av vårdföretaget Carema.

– Jag vet inget om sanningen om Carema. Det verkar ha varit missförhållanden, men sådana enstaka fall har vi inte kunnat bedöma i vår forskning, säger Mats Bergman.

Ett till synes oväntat resultat var att kommuner med högre kostnader hade högre dödlighet. Men det kan ha att göra med att kommuner vars befolkning generellt har sämre hälsa kräver mer vård. En skröplig åldring kostar mer och dör tidigare, krasst uttryckt.

Resultaten har inte att göra med självselektering – att friskare åldringar sökt sig till privata vårdhem – eftersom analysenheten är kommunerna. Forskarna har ju inte data om de enskilda vårdhemmen.

– Nu finns det ett förslag om att det ska bli obligatoriskt att kunna välja vård, säger Mats Bergman. Men kritikerna menar att det ändå är rätt orealistiskt; är man 85 år gammal kan det vara svårt att ta steget att byta hem till ett annat man inte vet något om. Kundvalsmodellen har, liksom skolvalet, åtskilliga problem.

Mats Bergman och hans kolleger har några hypoteser för att förklara resultaten. En är att de privata vårdföretagen helt enkelt är effektivare – de har plockat bort onödig byråkrati och på så sätt använt pengarna mer rationellt. En är att upphandlingen tvingar kommunen att tänka efter och formulera vad man vill ha. Processen att definiera verksamheten – det kan handla om policy för prevention av liggsår, rutiner för medicinering, principer för matinköp – kan ha tydliggjort målen.

– Vi tror att allt detta trots allt hänger ihop – varför har annars denna modell spridits sedan 1990-talet och blivit mer populär? För några är säkert svaret enbart ideologi. Men det kan ju vara så enkelt som att kommunpolitikerna agerar fullt rationellt och försöker göra det bästa med våra skattepengar för att bli omvalda.

Sedan studiens slutår har det dock skett förändringar. Ett EU-direktiv från 2008 kräver mer förutsägbara utfall vid upphandling.

– Det handlar om tydligare kriterier som kan mätas, vilket innebär att sådant som eget omdöme och egna erfarenheter kopplas bort. Det är ju aspekter som inte är mätbara, säger Mats Bergman.

Enligt honom skulle man enligt de gamla reglerna troligen vara extra försiktig med ett företag som Carema, som har fått dåligt rykte. Men enligt de nya direktiven får sådant inte spela in. Under 1990-talet kunde kommunens upphandlare välja ett alternativ som var dyrare än andra, men som uppköparna ändå genom erfarenhet och kunskap bedömde var det som gav mest för pengarna.

I USA har man nått vägs ände i denna fråga, efter en utveckling med längre och längre kravlistor inför offentlig upphandling, och med tydligare och alltmer detaljerade regler och specifikationer.

– De har gjort den här resan. Till slut hamnade de i en situation där det blev sämre och dyrare på grund av den omfattande byråkratin kring själva upphandlingen, säger Mats Bergman.

Nu har man åter gett tjänstemännen större frihet. Vad detta kommer att få för utfall har forskningen ännu inget entydigt svar på, men en sak är säker:

– Vi i Sverige har varit unikt radikala i vårt sätt att snabbt öppna skola och vård för marknaden, säger Mats Bergman.