C’est une grossesse exceptionnelle à plus d’un titre que rapportent des obstétriciens américains dans un article paru le 26 avril 2019 dans la revue Case Reports in Women’s Health. La patiente est une femme née avec une rare malformation utérine appelée utérus didelphe, classiquement caractérisée par la présence de deux utérus, deux cols utérins et deux vagins indépendants séparés par une cloison.

Cette malformation congénitale est rare, avec une fréquence qui serait de 0,3 %. Un utérus didelphe est présent chez 0,3 % à 2,9 % des femmes souffrant d’infertilité. Par ailleurs, une grossesse gémellaire chez une femme porteuse d’un utérus didelphe est un événement excessivement rare. On compte un cas sur environ un million de grossesses. A ce jour, seule une vingtaine de cas de grossesse gémellaire sur utérus didelphe a été rapportée dans la littérature médicale internationale.

Ces grossesses sur utérus double posent problème aux obstétriciens au moment de l’accouchement dans la mesure où les deux utérus peuvent se contracter de manière indépendante ou présenter une dilatation des cols à des stades différents. Une césarienne est réalisée dans environ 82 % des cas.



Un seul col utérin visible à l’examen clinique

Le cas rapporté par des gynécologues-obstétriciens américains du Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center (Californie) concerne une femme de 35 ans porteuse d’une malformation utérine et qui consulte pour un problème d’infertilité. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’utérus montre la présence de deux utérus et de deux cols. Néanmoins, un seul col utérin n’est visible à l’examen gynécologique. Les médecins ne savent donc pas si l’utérus gauche possède réellement un col dans la mesure où les données de l’IRM et de l’exploration visuelle réalisée par le gynécologue sont contradictoires.

Une autre imagerie est réalisée : une hystérosalpingographie. Cet examen consiste à prendre des clichés radiographiques après avoir injecté un agent de contraste (colorant) radio-opaque à travers le col de l’utérus pour dessiner le contour de la cavité utérine et des trompes de Fallope. Cette procédure ne visualise que l’utérus droit et la trompe utérine droite. Le produit injecté n’est donc pas passé dans la cavité utérine gauche.

Insémination intra-utérine

La patiente va subir plusieurs cycles de stimulation ovarienne à travers le col utérin droit, le seul identifiable à l’examen gynécologique. Après le 4e cycle, elle se retrouve enceinte. Auparavant, l’équipe médicale avait identifié à l’échographie la présence d’un ou deux follicules ovariens matures dans l’ovaire droit, puis avaient déclenché l’ovulation à l’aide d’une injection hormonale. Les médecins avaient ensuite procédé à une insémination intra-utérine. Réalisée à la 8e semaine de grossesse, l’échographie devait révéler une grossesse gémellaire, un fœtus se trouvant dans chaque utérus.

Des échographies répétées sont réalisées tout au long de la grossesse. A la 37e semaine, il s’avère que le fœtus droit montre des signes de retard de croissance intra-utérin. Dans un tel contexte, un accouchement est préconisé à la 38-39e semaine.

Echographie 3D

Les médecins réalisent alors une échographie obstétricale 3D afin de mieux caractériser l’anatomie utérine. L’analyse des images montre la présence de deux cols utérins. Le col de l’utérus gauche est cependant rudimentaire. Incomplet, il ne semble pas communiquer avec le vagin. Dès lors, il semble impossible que le jumeau situé dans l’utérus gauche puisse naître par voie basse. L’équipe médicale opte donc pour une césarienne. Réalisée à la fin de la 38e semaine de grossesse, celle-ci confirme la présence de deux utérus, le gauche situé plus en avant que le droit.

Le jumeau situé dans l’utérus gauche est extrait en premier, puis c’est au tour du jumeau droit. Les chirurgiens obstétriciens observent que l’utérus est bien didelphe et confirment que le droit possède un col complet alors que la partie basse de l’utérus gauche se termine par une poche borgne ne communiquant pas avec le vagin. Lors de l’intervention, les pertes sanguines sont de 1,6 litre, principalement attribuables aux incisions des deux utérus. Mais l’état de la vaillante patiente ne nécessite pas de transfusion sanguine.



Le jumeau qui s’était développé dans l’utérus gauche est un bébé de 3,195 kg, tandis que l’autre pèse 2,705 kg. Les suites opératoires de la césarienne ont été simples. Les deux nouveau-nés et leur mère sont sortis de la maternité deux jours plus tard en bonne santé.

Explications

Mais comment expliquer que cette femme ait pu développer une grossesse dans les deux utérus à la fois alors même que l’insémination intra-utérine avait été réalisée via le seul col utérin droit ? Après stimulation hormonale, l’ovaire droit avait produit deux follicules matures. Un ovule est donc entré dans la trompe de Fallope droite alors qu’un autre est parvenu dans la trompe utérine gauche. En d’autres termes, chacune des trompes a aspiré un ovule provenant de l’ovaire droit.

Mais cela n’explique toujours pas comment les spermatozoïdes injectés lors de l’insémination intra-utérine ont réussi à entrer dans l’utérus gauche ? En effet, on se souvient que l’injection de produit de contraste dans le col droit n’avait permis de visualiser que l’utérus droit. L’échographie 3D avait cependant révélé une communication entre le col utérin droit complet et le col utérin gauche incomplet. C’est par conséquent par ce petit canal entre les deux cols utérins que le sperme injecté dans l’utérus droit lors de l’insémination artificielle a pu passer dans l’utérus gauche. Voilà donc comment une femme avec un utérus double, mais un seul col utérin fonctionnel, a finalement pu mettre au monde des jumeaux viables après une insémination intra-utérine.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, sur Facebook)

Pour en savoir plus :

Post RJ, Templeman CL, Benoit RM. Twin gestation in a uterus didelphys with only one functional cervix: A case report. Case Rep Womens Health. 2019 Apr 26;22:e00118. doi: 10.1016/j.crwh.2019.e00118 (ATTENTION, rares images de césarienne sur utérus didelphe mais pouvant heurter la sensibilité de certains lecteurs)

Al Yaqoubi HN, Fatema N. Successful Vaginal Delivery of Naturally Conceived Dicavitary Twin in Didelphys Uterus: A Rare Reported Case. Case Rep Obstet Gynecol. 2017;2017:7279548. doi: 10.1155/2017/7279548

Graupera B, Pascual MA, Hereter L, Browne JL, Úbeda B, Rodríguez I, Pedrero C. Accuracy of three-dimensional ultrasound compared with magnetic resonance imaging in diagnosis of Müllerian duct anomalies using ESHRE-ESGE consensus on the classification of congenital anomalies of the female genital tract. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Nov;46(5):616-22. doi: 10.1002/uog.14825

Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li TC, Tanos V, Brölmann H, Gianaroli L, Campo R. The ESHRE-ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Gynecol Surg. 2013 Aug;10(3):199-212.



Nakayama M, Masamoto H, Nakazato K, Sakumoto K, Kanazawa K. Twin pregnancy in each half of a uterus didelphys with a delivery interval of 66 days. BJOG. 2003 Mar;110(3):331-2. PMID: 12628280



Tyagi A, Minocha B, Prateek S. Delayed delivery of second twin in uterus didelphys. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Jun;73(3):259-60



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