Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) valmistelee kiireellä muutoksia vasta uudistettuun terveydenhuoltolakiin. Vuonna 2017 voimaan tulleeseen lakiuudistukseen jäi puutteita.

Uudistuksessa nukutusta vaativa leikkaushoito siirrettiin kahteenkymmeneen päivystävään keskussairaalaan. Käytännössä se lopetti leikkaustoiminnan aluesairaaloista. Näin kävi esimerkiksi Kouvolassa.

Lakiin lipsahti kuitenkin virhe. Uudistusta tehtäessä unohdettiin, että erillisen sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain mukaan (siirryt toiseen palveluun) kunta tai kuntayhtymä ei voi ostaa palveluita toimijalta, joiden palvelut eivät ole samalla tasolla kuin ostajalla.

Jos keskussairaala haluaisi ostaa nukutusleikkauksen terveysyritykseltä, pitäisi yrityksellä olla omat kellon ympäri päivystävät lääkärinsä. Se olisi yritykselle niin kallista, että ajatus on mahdoton.

Käytännössä lakiuudistus siis estää julkista sektoria ostamasta kiireettömiä nukutusleikkauksia terveysyrityksiltä.

Ministeriö on aiemmin myöntänyt, että edellinen lakiuudistus oli osittain epäonnistunut.

Huolena leikkausten laatu ja epäreilu kilpailu

Lakia ja siihen liittyviä asetuksia ollaan nyt uudistamassa siten, että kiireettömiä nukutusta vaativia leikkauksia voitaisiin tehdä myös suurten sairaaloiden ulkopuolella. Tavoitteena on saada yksityispuolen leikkaussalit tehokkaampaan käyttöön ja selkiyttää nykykäytäntöjä.

Pääehtona on, että päivystävän sairaalan on oltava alle puolen tunnin ajomatkan päässä, jos potilaan leikkauksessa tapahtuu jotain odottamatonta. Puolen tunnin aikaraja on niin tiukka, että käytännössä leikkaussalien on sijaittava keskussairaaloiden lähistöllä. Vaatimus tarkoittaa siis sitä, että lakiuudistuksen vaikutukset näkyisivät pääasiassa suuremmissa kaupungeissa.

Sairaanhoitopiireille laki toisi uusia velvoitteita. Kriitikoiden mielestä se voisi tuoda myös lisäkustannuksia.

Lakitekstin luonnos kävi lausuntokierroksella alkuvuodesta 2018. Silloin sitä kritisoitiin niin julkiselta kuin yksityiseltä puolelta. Uudistusten piti tulla voimaan jo heinäkuussa 2018, mutta toisin kävi.

Lokakuussa lakiluonnoksesta (siirryt toiseen palveluun) kerättiin mielipiteitä toisen kerran. Yle kävi läpi luonnoksesta annetut uudet kirjalliset lausunnot. Voit itse tutustua niihin täällä (siirryt toiseen palveluun).

Uudistusta kammoksuu etenkin julkinen sektori.

Matti Myller / Yle

Keskussairaaloista "tukisairaaloita"

Uudistuksen tavoitteena on, että laki kohtelisi yksityisiä ja julkisia leikkaussaleja nykyistä yhdenvertaisemmin. Sen pelätään kuitenkin toimivan juuri päinvastoin.

Sairaanhoitopiireissä uskotaan, että uudistus toisi julkiselle puolelle lisää kustannuksia. Samalla se keikauttaisi kilpailutilannetta epäreilusti yksityissektorin eduksi.

Julkiset sairaalat velvoitettaisiin hoitamaan terveysyritysten leikkausten ongelmatilanteita kellon ympäri. Ongelmia voi ilmetä leikkauksen aikana tai sen jälkeen esimerkiksi verenvuotona tai infektiona.

Julkinen sektori katsoo, että hoitovastuu ja jälkihoidon kustannukset eivät tällaisissa tapauksissa kuulu niille.

"Järjestelystä aiheutuisi kustannusten ja hoitovastuun siirtymistä yksityiseltä palveluntuottajalta julkiselle sairaalalle", todetaan Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän lausunnossa.

Lähes kaikki sairaanhoitopiirit kritisoivat samaa asiaa. Myös terveydenhuoltoa valvova Valvira pelkää, että tällaisenaan uudistus voisi johtaa päivystyssairaaloiden kuormittumiseen.

Antti Eintola / Yle

Ylen haastattelema sosiaali- ja terveysministeriön hallitusneuvos Anne Koskela on eri mieltä kuin kriittiset sairaanhoitopiirit.

– Nykylainsäädännön mukaankin päivystyssairaalat joutuvat hoitamaan ongelmatilanteet, mutta asiasta ei vain ole mitään sopimusta, Koskela sanoo.

Uudistuksessa julkiset sairaalat velvoitettaisiin varmistamaan, että yksityiset leikkaussalit täyttävät laatu- ja potilasturvallisuusvaatimukset. Tällä hetkellä päävastuu valvonnasta on aluehallintovirastoilla, jotka myös myöntävät terveysyrityksille luvat leikkaustoiminnan pyörittämiseen.

Julkisen sektorin mukaan uudistus lisäisi päivystyssairaaloiden työtaakkaa, kun laki velvoittaisi ne valvomaan yksityisiä leikkaussaleja.

Lakiluonnoksessa julkisista sairaaloista puhutaan “tukisairaaloina”, jotka mahdollistavat julkisin varoin tapahtuvat leikkausoperaatiot yrityspuolella.

Kuka kuittaa leikkausvirheen laskun?

Kuka sitten maksaisi leikkauskomplikaatioiden eli mahdollisten ongelmien hoidon ja niihin varautumisen? Sitä lakiluonnos ei määrittele. Asiasta tulisi sopia erikseen julkisten sairaaloiden ja terveysyritysten välillä.

– Sopimuksen tekeminen parantaisi sitä, että tilanteet olisivat ennakoitavissa, hallitusneuvos Koskela sanoo.

Sairaanhoitopiirit pelkäävät, että lasku yksityisten leikkauskomplikaatioista jäisi lopulta niiden maksettavaksi, vaikka periaatteessa asiasta voisikin neuvotella yksityisten terveysyritysten kanssa. Asia linkittyy yhteen sairaanhoitopiirien huolen kanssa siitä, että yksityiset terveysyritykset imuroisivat kirurgit työmarkkinoilta.

Otetaan havainnollistava esimerkki, joka on kuvitteellinen, mutta mahdollinen:

Keskussairaalan vieressä on yksityisen yrityksen pyörittämä leikkaussali. Uravaihtoehtojaan pohtiva kirurgi voisi käytännössä tehdä samaa työtä kummassakin, mutta yrityspuolella hänen ei tarvitsisi kärsiä kuluttavista päivystysvuoroista. Kirurgi valitsee yksityispuolen.

Yhä useampi lääkäri tulee samaan johtopäätökseen, jolloin keskussairaala ajautuu vähitellen työvoimapulaan. Leikkausjonot pitenevät. Jonoja päätetään lyhentää ostamalla leikkauksia yksityiseltä.

Koska keskussairaala on ajautunut tilanteeseen, jossa sen on käytännössä pakko käyttää ostopalveluita, sen voisi olla vaikeaa neuvotella tasapuolista sopimusta ongelmallisten leikkausten jälkihoidon kustannuksista.

AOP

Tilanne voisi muuttua sairaanhoitopiirille hankalaksi myös, jos sen alueella oleva yksityinen leikkaussali pystyisi haalimaan potilasmassoja laajalta alueelta: Jos esimerkiksi Lahdessa toimiva yksityinen leikkaussali saisi runsaasti asiakkaita ympäri Suomea, Lahden keskussairaala saattaisi joutua satsaamaan lisää päivystykseensä, vaikka potilaat tulevatkin muiden sairaanhoitopiirien alueelta.

Sosiaali- ja terveysministeriössä ei uskota, että muutokset vaikuttaisivat sairaanhoitopiirien talouteen tai työvoiman saantiin.

– Joillain alueilla voi olla työvoiman kanssa ongelmia, mutta ne ovat sellaisia alueita, että ongelmia saattaisi olla muutenkin, hallitusneuvos Anne Koskela sanoo.

Koskelan mukaan päivystyksiä saatetaan kuitenkin joissain tilanteissa joutua laajentamaan.

– En tiedä, onko se nyt niin iso riski, hän sanoo.

Kritiikkiä tulee myös yksityissektorilta

Yksityinen terveyspalveluyritys Pihlajalinna on mielipiteessään lähes yhtä ankara kuin sairaanhoitopiiritkin. Myös osa terveysyrityksiä edustavia etujärjestöjä kritisoi uudistusta, tosin astetta laimeammin.

Mielenkiintoista on, että Pihlajalinnassakin nähdään lain johtavan epäreiluun kilpailutilanteeseen – tosin eri syystä kuin julkissektorilla.

Pihlajalinnaa korpeaa etenkin lakiin kirjattu puolen tunnin aikaraja, jonka kuluessa potilas on saatava päivystyssairaalaan. Tämä rajaa käytännössä leikkaustoiminnan suurempiin asutuskeskuksiin.

"Laadun näkökulmasta leikkaavan yksikön laadukas ja tasalaatuinen toiminta on huomattavasti oleellisempaa kuin sen maantieteellinen sijainti", toteaa Pihlajalinna lausunnossaan.

Moni muukin mielipiteensä kertonut kritisoi sitä, että aikarajalle ei ole lääketieteellistä perustetta. Tätä mieltä on myös Helsingin yliopiston professori Lasse Lehtonen.

Usea lausunnonantaja haluaisi poistaa aikarajan kokonaan tai vaihtaa sen puolesta tunnista tuntiin.

Aikarajan tilalle on ehdotettu esimerkiksi leikkaushoidon laadullista mittaamista. Anne Koskelan mukaan se ei tällä hetkellä yksinkertaisesti ole mahdollista.

– Kukaan ei ole pystynyt ehdottamaan konkreettisia laadullisia mittareita, niitä on niin hirveän vaikea tehdä. Parempaakaan systeemiä ei olla nyt keksitty tähän.

Sekä yksityisellä että julkisella puolella epäillään, että uudistus voisi vaikuttaa leikkaushoidon laatuun: Pihlajalinnan mielestä puolen tunnin aikaraja heikentää leikkausten laatua. Julkiselta puolelta esimerkiksi HUS näkee, että hoitoa voivat huonontaa laatukriteerit, jotka ovat yksityispuolella löyhempiä kuin julkisella.

Lakiuudistus myös laajentaisi terveydenhuoltolaissa määritellyt vuosittaiset vaaditut leikkausmäärät koskemaan terveyspalveluyrityksiä.

Matti Myller / Yle

"Kyllähän tämä on aika nopealla aikataululla valmisteltu"

Lääketieteellisten asioiden lisäksi lausunnonantajat kritisoivat tapaa, jolla lain ja asetusten valmistelua on tehty. Siitä paistaa kiire.

Kirjallisten lausuntojen toimittamiseen annettiin aikaa vain reilu viikko. Esimerkiksi Lapin sairaanhoitopiiri pitää aikataulua kohtuuttomana.

Kaupungeilta mielipidettä ei pyydetty. Jämsän kaupunki lähetti asiasta kimpaantuneen lausunnon, koska se katsoo, että lakimuutoksen vaikutukset osuisivat rankasti juuri sinne.

Jämsässä toimii terveysyritys Pihlajalinnan pyörittämä Jokilaakson sairaala, jonne kaupunki on ulkoistanut terveyspalveluitaan. Kaupunki pelkää (siirryt toiseen palveluun), että sairaalassa tehtävät leikkaukset joudutaan lopettamaan.

Ministeriön Anne Koskela korostaa, että kyseessä ei ollut varsinainen lausuntokierros, vaan kuulemistilaisuus, johon sai lähettää myös kirjallisen lausunnon. Jämsän tilanteeseen laki ei Koskelan mukaan tuo muutoksia, koska Jokilaakson sairaala ei tälläkään hetkellä täytä lain vaatimuksia.

Hoppu paistaa myös lakiluonnoksen mukana tulleesta asetusluonnoksesta. Siitä ei esimerkiksi käy selkeästi ilmi, tarkoitetaanko “tukisairaaloilla” terveydenhuoltolain mukaisia laajan päivystyksen sairaaloita vai kaikkia päivystäviä keskussairaaloita.

Anne Koskelan mukaan virheitä sisältävä asetusluonnos on vielä raakile, mutta se haluttiin lähettää lakiluonnoksen mukana, jotta asiasta muodostuisi parempi kokonaiskuva.

Kiirettä Koskela ei kiellä.

– Kyllähän tämä on aika nopealla aikataululla valmisteltu. Se tuli ihan siitä, että tämä on pakko saada eduskuntaan joulukuun alkupuolella. Meidän ministeri (Annika Saarikko, kesk.) päätti, että tehdään tämä kuitenkin, hän toteaa.

Lakiuudistus aiotaan esitellä eduskunnalle joulukuussa. Muutosten on määrä tulla voimaan keväällä 2019.