Equipa projecto COVID19PT-CIÊNCIA

Ao contrário da recomendação de uso de máscara dentro de unidades de cuidados de saúde e em indivíduos sintomáticos, a Direção-Geral de Saúde em várias conferências de imprensa tem desaconselhado o uso de máscara disseminado na comunidade por indivíduos assintomáticos. Podemos ver essa informação na página de perguntas e respostas onde encontramos o seguinte:

Tenho de usar máscara para me proteger?

De acordo com a situação atual em Portugal, não está indicado o uso de máscara para proteção individual, exceto nas seguintes situações:

• Suspeitos de infeção por COVID-19;

• Pessoas que prestem cuidados a suspeitos de infeção por COVID-19.



A Direção-Geral da Saúde não recomenda, até ao momento, o uso de máscara de proteção para pessoas que não apresentam sintomas (assintomáticas). O uso de máscara de forma incorreta pode aumentar o risco de infeção, por estar mal colocada ou devido ao contacto das mãos com a cara. A máscara contribui também para uma falsa sensação de segurança.

No entanto, mesmo entre nós em Portugal esta posição não é consensual e a dúvida de usar ou não máscara na rua existe. As próprias autoridades de saúde, no documento Plano Nacional de Preparação e Resposta à Doença por novo coronavírus (COVID-19) assumem que “… indivíduos assintomáticos com suscetibilidade acrescida, o uso da máscara pode ser reservado para uma fase de mitigação e em contexto de grandes aglomerados populacionais ou de frequência de serviços de saúde.”

De forma mais clara e explícita, recentemente o Conselho de Escolas Médicas Portuguesas emitiu um comunicado no qual recomenda “o uso generalizado de proteção individual, como o uso de máscaras pela comunidade, a fim de reduzir o risco de contaminação.” Argumentam com o facto de portadores assintomáticos serem responsáveis de contágio baseados nos bons exemplos de países como China, Macau, Taiwan, Singapura ou Coreia do Sul.

A discussão coloca-se também a nível internacional. Segundo o Director-Geral do Centro Chinês para Controlo e Prevenção de Doenças a resposta a esta dúvida é clara, “sim, é para usar máscaras.” Diz até que é o grande erro que Europa e EUA estão a cometer. Numa recente entrevista à revista Science ele defende que

“…este vírus é transmitido por gotículas e contacto próximo. Gotículas desempenham um papel muito importante – e precisamos de usar uma máscara, porque quando você fala, sempre há gotículas a sair da sua boca. Muitas pessoas têm infecções assintomáticas ou pré-sintomáticas. Se elas usarem máscaras, pode-se impedir que gotículas que transportam o vírus escapem e infectem outras pessoas.”

Por outras palavras, parece legítimo pensar que em tempos excepcionais, todos os contributos para limitar o contágio são bem vindos. No fundo, a aplicação do Estado de Emergência assenta no argumento de permitir a aplicação de medidas de confinamento social com intuito de mitigar o contágio na sociedade. Pretende portanto diminuir o risco de que andemos a infectar outros concidadãos. Da mesma forma que essa linha argumentativa sustenta a recomendação de guardar distanciamento social deixando 2 metros entre indivíduos, também aquela de ficar em casa e não sair à rua, o uso de máscara por parte de pessoas assintomáticos tem plausibilidade teórica de poder contribuir um extra para o objectivo de não fazer chegar gotículas a outro indivíduo. Ou seja, o objectivo é a protecção comunitária e não a protecção individual. Por isso o Centro para Controlo e Prevenção de Doenças Americano – CDC – além de recomendar que as pessoas que apresentem sintomas devem usar máscaras, actualmente discute a possibilidade de recomendação de todos os cidadãos usarem máscaras, mesmo que sejam de tecido feitas em casa. Lá está, objectivo é impedir que contagiemos outros.

No projecto COVID19PT-CIÊNCIA defendemos que as decisões devem ser fundamentadas pela melhor evidência disponível, e até agora o que vemos não passa de opinião de peritos. Por muito peritos que sejam os autores destas recomendações, e por exemplo o Director Geral do CDC Chinês é de facto um dos maiores peritos em virologia, todos devem apresentar dados. Fomos à procura desses dados. Não tivemos tempo nem recursos de fazer uma revisão sistemática e desde já alertamos para isso, mas a pesquisa foi extensa.

Deparamo-nos com ausência de evidência robusta para responder a esta pergunta. Mas as decisões têm de ser feitas mesmo nestas circunstâncias pelo que conscientemente correndo o risco de cherry-picking, resumimos aqui apenas alguns dos artigos que encontrámos que podem contribuir para esclarecer esta dúvida.

1. Qual o papel das máscaras faciais na prevenção de infeções na comunidade e nos cuidados de saúde?



BMJ | Facemasks for the prevention of infection in healthcare and community settings



Mensagem chave: A eficácia das máscaras faciais depende do seu uso correto. Para profissionais de saúde, as máscaras FP2 ou N95 parecem oferecer proteção superior às máscaras cirúrgicas. Na comunidade os dados são ainda menos consistentes, uma vez que não é possível isolar o seu efeito de outras medidas preventivas como a higienização das mãos.

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Clara Jasmins | artigo de 09/04/2015

2. Uso racional de máscaras faciais na pandemia a COVID-19

Lancet | Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic



Mensagem chave: A utilização generalizada de máscara facial pela comunidade tem sido controversa. No entanto, é essencial distinguir “ausência de evidência” e “evidência de ausência”. Atualmente, a OMS recomenda apenas o seu uso se sintomas ou em contacto próximo com alguém sintomático. No entanto, o racional da utilização da máscara poderá ser mais importante para proteção comunitária, do que na prevenção individual, uma vez que indivíduos assintomáticos são potencialmente contagiosos.



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Clara Jasmins | artigo de 20/03/2020

3. Haverá associação entre o uso de máscaras N95 e a transmissão de 2019-nCoV?



The Journal of Hospital Infection | Association between 2019-nCoV transmission and N95 respirator use



Mensagem chave: Neste estudo, o uso de máscara N95, associado a lavagem e desinfeção das mãos reduziu o risco de infeção por 2019-nCoV em profissionais de saúde, mesmo com um risco basal de infeção maior. Ainda que não seja possível isolar o efeito de cada uma das medidas instituídas, estes resultados enfatizam a necessidade de medidas de proteção ocupacional no combate ao COVID-19.



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Clara Jasmins | artigo de 03/03/2020

4. Que tipo de proteção individual foi aconselhada na Coreia do Sul, devido à COVID-19?

Journal of Educational Evaluation for Health Professions | How to train health personnel to protect themselves from SARS-CoV-2 (novel coronavirus) infection when caring for a patient or suspected case

Mensagem chave: A Coreia do Sul é um dos países onde o controlo da COVID-19 foi aparentemente eficaz. Foi aconselhado um conjunto de medidas quer para proteção dos profissionais, quer da população em geral que terão ajudado a conter a doença, salientando-se a higienização das mãos, adequada etiqueta respiratória, potencial uso de máscara e distanciamento social.



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Clara Jasmins | artigo de 06/03/2020

5. Qual o equipamento adequado para proteção da via aérea dos profissionais de saúde?

International Journal of Nursing Studies | Policies on the use of respiratory protection for hospital health workers to protect from coronavirus disease (COVID-19)

Mensagem chave: Por precaução é recomendada a utilização de um equipamento de proteção da via aérea aos profissionais de saúde, idealmente um respirador, ou uma máscara cirúrgica na ausência do primeiro. No entanto, estas recomendações são díspares conforme a entidade que as propõe. O uso prolongado de máscaras e a sua reutilização não são isentos de risco.



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Clara Jasmins | artigo de 13/03/2020

6. Utilização comunitária de máscara facial, existe evidência?

Lancet | Mass masking in the COVID-19 epidemic: people need guidance

Mensagem chave: A utilização de máscara facial como medida de saúde pública poderá ser particularmente útil para quebrar a linha de transmissão viral, em particular pelos indivíduos assintomáticos que apresentam já nesta fase precoce uma alta carga viral.



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Clara Jasmins | artigo de 03/03/2020

7. Orientações sobre a aplicação de medidas não farmacológicas (de saúde pública) para minimizar a disseminação do SARVS-CoV-2 na população.

Guidelines

European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) | Guidelines for the use of non-pharmaceutical measures to delay and mitigate the impact of 2019-nCoV

Mensagem chave: As medidas não farmacológicas devem ser aplicadas em qualquer fase da epidemia, pois visam reduzir a transmissão do SARV-CoV-2. Estas medidas isoladamente não apresentam eficácia significativa, devendo ser utilizadas de forma combinada.

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Raquel Rosado e Silva | artigo de 10/02/2020

Portanto, deparamo-nos com a situação em que

– não há evidência nem a favor nem contra o uso pela população.

– recordamos que ausência de evidência é diferente de evidência de ausência.

– DGS e OMS não recomendam activamente ainda que admitem o seu uso.

No que é que ficamos afinal?

Perante o elevado grau de incerteza o grupo do projecto COVID19PT-CIÊNCIA promoveu uma tentativa de decisão baseada no método GRADE em que cada um dos elementos do painel de “perito” foi chamado a fazer um “julgamento” sobre as várias dimensões que o método GRADE propõe no seu Evidence to Decision framework.

tabela GRADE – Evidence to Decision – ronda por 8 peritos; cinzento = 1 voto, verde muito escuro 7 votos. O resto gradual.

No final desta ronda concordamos que:

o problema merece esclarecimento

a existir efeito a favor da recomendação de uso de máscaras ele é pequeno;

a certeza na evidência é baixa ou muito baixa

existe potencial incerteza nos valores atribuídos aos efeitos indesejáveis

o balanço dos efeitos benéficos vs prejudiciais provavelmente favorece a intervenção

a mesma implica custos moderados

que a certeza na evidência dos recursos necessários é muito baixa

a custo efectividade provavelmente favorece a intervenção

provavelmente há um problema de equidade

a intervenção é aceitável

a intervenção é exequível

Conclusão:

– sabemos que o virus se transmite por gotículas;

– sabemos que as medidas não farmacológicas mais efectivas são distanciamento social, isolamento de casos e quarentena de contactos de casos;

– sabemos que a existir algum efeito do uso de máscara ele faz mais sentido numa óptica de protecção dos outros e não na óptica de protecção individual;

– sabemos que a existir algum efeito na mitigação do surto, isoladamente ele é pequeno e pressupõe acesso generalizado a máscaras;

– como grupo opinamos que existe um potencial benefício na recomendação de uso de máscaras por pessoas assintomáticas sempre que a mesma seja acompanhada da correcta utilização das mesmas, das medidas de distanciamento social e de lavagem frequente das mãos;

Por: David Rodrigues, Clara Jamins, André Peralta, Raquel Rosado e Silva, Joana Vaz, Charlotte Oliveira, Paulo Sousa, Sandra Pais, Eduardo Freire Rodrigues e Ricardo Mexia.

Agradecimentos à Joana Sanches, Ana Catarina Esteves, Teresa Marques e Henrique Carvalho pelo interesse e ajuda na pesquisa.

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