Kirjoitukseni ”Valinnanvapaudessa muhii katastrofi” sai Lääkärilehden nettisivuilla 18 000 lukijaa, mikä on kyseiselle medialle aika paljon.

Kun siinä kerroin, että ehdotetuilla säännöillä valinnanvapaus johtaa kustannusten karkaamiseen, yritän nyt kertoa, miten katastrofia voisi edes pienentää.

Kokonaan kustannusten nousua tuskin voi välttää. Ei voinut Ruotsissakaan. Kun tämän piti säästää kolme miljardia, tuo valinnanvapaus saattaa lisätä kustannuksia jopa kolmella miljardilla.

Niiden, jotka kehuvat Ruotsin valinnanvapautta kannattaa muistaa, että Ruotsin terveydenhuolto maksaa 11, 7% BKT:sta kun me selviämme 9,7 %:lla. Erotuksella rahoittaa koko puolustusbudjetin.

Minulle on kerrottu, että kokoomuksen puheenjohtaja Petteri Orpo on ihmetellyt, miksi markkinamekanismi ei toimisi terveyspalveluissa, kun se toimii muualla. Oletan, että hän yrittää vain näytellä tyhmää. Ei voi olla niin, että sote-uudistusta tekevä hallituksen keskeinen ministeri ei ole tietoinen siitä, mistä tässä on kyse – että terveydenhuolto on tyyppiesimerkki alasta, jossa markkinatalous toimii erilaisten markkinavirheiden vuoksi hyvin huonosti. Avainsanoina epäsymmetrinen informaatio ja adverce selection, yhteismaan ongelma ja moraalikato. Pääero tavalliseen markkinatalouteen on se, että kun kolmas osapuoli maksaa, ostajalla ja myyjällä on kiusaus sopia maksajan pään yli hyvin kalliista hoidosta. Kuvitelkaa, jos yhteiskunta maksaisi meille kuukausikortin Stockmannille!. Nämä ongelmat ovat hyvin tuttuja valuutusmuotoisesta terveydenhuollosta ja niiden voittamiseen käytetään paljon aikaa ja rahaa.

Olennaista on, mistä sote-keskukselle maksetaan. Ongelma on enemmän talousteoreettinen kuin sosiaalitieteiden tai lääketieteen alaan kuuluva.

Periaatteessa voi maksaa jokaisesta suoritteesta erikseen, kuten maksetaan, kun käy yksityislääkärillä. Tällainen johtaisi suoritteiden määrän ja sen mukana kustannusten karkaamiseen, koska potilaalla ei ole mitään taloudellista vastuuta. Se vastaisi suunnilleen kuukausikorttia Stockmannille. Tätä ansaa hallitus yrittää välttää sillä, että sote-keskus ei saa lainkaan rahaa suoritteista, vaan maksu tulee kirjautuneiden potilaiden määrästä (kapitaatiomaksu). HSL:n vuosilippu toimii vähän samalla periaatteessa.

Kapitaatiomaksun ongelmana taas on se, että sote-keskuksen kannattaa yrittää saada potilaikseen vain perusterveitä, jotka eivät käytä palveluja lainkaan. Oulussa tehdyn tutkimuksen mukaan kymmenen prosenttia potilaista aiheuttaa 81 % kuluista. Kannattaa siis keskittyä siihen yhdeksäänkymmeneen prosenttiin.

Hallitus selviää tästä semanttisella tempulla sanomalla, että sote-keskus ei valitse vaan potilaat valitsevat. Ei kai tähän kukaan usko. Osoite, markkinointi ja kirjautuneiden potilaiden valikoiva kohtelu ovat tehokkaita keinoja valikoida potilaita. Helsingin terveysasemilla näkyy, että pelkästään erot eri kaupunginosien välillä sairastavuudessa ovat huomattavat. Potilaiden valikoimista ei voi estää millään.

Puhdas kapitaatio ja puhdas toimenpiteen mukaan maksaminen ovat molemmat huonoja vaihtoehtoja.

Olen aiemmin ehdottanut kompromissia, jossa sote-keskus saisi tuloistaan 60 % kapitaationa. Ainoana perusteena minulle on tähän lukuun ollut se, että Ruotsissa on päädytty tähän suhteeseen kokeilujen tuloksena. Mutta Ruotsin järjestelmä on aika erilainen kuin meidän – ennen kaikkea siinä on kyse vain terveydenhuollosta, kun meillä on sosiaalipuoli mukana.

Mietitään tätä vähän teoreettisemmin. Puhtaassa suoritepohjaisessa maksussa on ongelmana, että palveluja kannattaa antaa ja erilaisia kokeita ottaa määrättömästi, koska kaikki tuottaa voittoa. Puhtaassa kapitaatiossa taas ei kannata tehdä mitään, koska kaiken joutuu maksamaan itse. Jotain on pakko tehdä, koska potilaat kirjautuvat tietysti muuten pois. (Mutta kalliin potilaan pois kirjautuminen taas on silkkaa voittoa.)

Ehdotan, että tärkeimmille suoritteille maksetaan marginaalihinta (tiukasti määriteltynä) ja maksetaan palkkiona tuosta marginaalihinnasta jotain 60 %:n ja 80 %:n väliltä. Silloin jokainen toimenpide tuottaa marginaalikustannusmielessäkin tappiota, eikä kannustinta ylihoitoon ole. Potilaan valikoiminen ei kuitenkaan ole lainkaan niin kannattavaa kuin puhtaassa kapitaatiomallissa.

Tätä voi kehittää eteenpäin. Joidenkin toimenpiteiden korvausaste voisi olla alempi ja toisten korkeampi. Alemmat korvausasteet soveltuvat paitsi hoitoihin, joiden hyöty on kiistanalainen myös sellaisiin, joiden tarpeesta voi syyttää huonoa hoitoa. Joistakin toimenpiteistä joita halutaan suosia, taas voisi maksaa täyden korvauksen. Näitä olisivat äitiysneuvonta, diabeteksen seulonta, säännölliset terveystarkastukset jne.