Tribune. Le sens de leurs responsabilités, le dévouement du personnel estompent le malaise hospitalier. Sitôt l’épidémie virale maîtrisée, il va réapparaître, inéluctablement. A l’hôpital, il y a cinquante ans, le pouvoir était dans les mains des chefs de service. Lorsqu’ils avaient besoin d’un équipement, d’une infirmière supplémentaire, ils convoquaient dans leur bureau le directeur et obtenaient satisfaction. Ce pouvoir qu’il faut bien qualifier d’exorbitant s’expliquait par les relations personnelles et l’aura des chefs de service dans les milieux politiques et les ministères. Il s’exerçait, il faut le reconnaître, dans l’intérêt réel des malades, même s’il flattait quelques egos.

Dans les années 70, avec la montée en puissance des dépenses et des coûts, la nécessité de renforcer le pouvoir administratif des établissements hospitaliers s’est imposée. Dans la plupart des villes, l’hôpital n’est-il pas la plus grosse entreprise par ses effectifs, par l’équivalent de ce qui aurait été son chiffre d’affaires, par ses investissements et par le poids politique de son image de marque ? La Fédération hospitalière de France n’a pas manqué de s’emparer de ces arguments pour renforcer les équipes de direction des hôpitaux. Mais ce fut sur un malentendu qui n’était pas innocent. Alors qu’il eût fallu que ce renforcement de l’administration soit essentiellement qualitatif pour attirer des anciens élèves des grandes écoles d’ingénieurs ou de commerce, le renforcement fut essentiellement quantitatif, et, ce qui a été bien plus grave, au détriment du personnel soignant.

Le personnel soignant administre

Un exemple caricatural est celui de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. De 1984 à 1989, le personnel administratif a augmenté de 24 %. Bien mieux, entre 1993 et 1995 le personnel de catégorie B a encore augmenté de 43 %. Ensuite, ces effectifs sont restés à peu près stables, mais ils masquaient le fait qu’un pourcentage important de personnel soignant travaillait sur des postes administratifs. Ainsi, en 2001, à l’AP-HP, 18 % du personnel soignant était affecté dans des services administratifs et non dans des services de soins. Le malaise hospitalier croissant a été forgé par l’administration elle-même dès les années 80 !

L’administration s’est ensuite efforcée de faire des réformes qui étaient apparemment logiques, mais qui ont progressivement réduit le poids de chefs de service. Une de ces réformes a été la constitution de pôles qui regroupaient plusieurs services. Les objectifs avaient des logiques apparentes : améliorer la coordination de la prise en charge des malades ; mutualiser les moyens des différents services ; enfin, contractualiser les moyens qui étaient attribués à chaque pôle en fonction de leur activité prévisionnelle par négociation entre le directeur d’établissement et les chefs de pôle.

La perte d’autorité du chef de service

En fait, une collaboration entre les services existait déjà, même si elle n’était pas institutionnalisée (elle avait été ouverte en 1993 avec les Fédérations d’activités médicales associées, les FAMA qui n’ont eu aucun succès car superfétatoires). La mutualisation des moyens et des plateaux techniques, était déjà une réalité : les équipements lourds des services de radiologie, de biologie, ont toujours servi aux autres services de l’établissement (la loi de 1993 avait déjà créé la possibilité de Fédérations de gestion commune qui, comme les FAMA n’avaient pas eu de succès). Les pôles et la contractualisation avaient surtout trois contreparties : la contractualisation est inflationniste comme l’ont montré des expériences nord-américaines. Les pôles ont réduit la disponibilité des médecins : on a estimé que les pôles distrayaient de leur activité médicale, environ 6 000 médecins hospitaliers sont devenus chefs de pôle, alors que ces médecins étaient déjà en nombre insuffisant. Enfin les pôles ont accentué une contradiction entre deux logiques : celle qui veut que le chef de service soit responsable du personnel médical et non médical avec lequel il travaille directement et qu’il connaît (encadrement, soignants, aides soignants, secrétaires) et celle qui va donner aux chefs de pôle autorité sur ce même personnel. Cela n’a fait qu’accroître la discordance entre la responsabilité médicale des chefs de service et leur perte d’autorité sur le personnel soignant. Le malaise fortement ressenti par les praticiens hospitaliers ne peut qu’en être aggravé.

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Dans les services, le chef de service avait deux collaboratrices fondamentales, leur secrétaire et leur surveillante générale qui travaillaient avec des relations de confiance et d’estimes réciproques. L’administration a capté ces dernières en les transformant en commissaires politiques auprès des chefs de service. Aujourd’hui, les quelques mesures financières qui ont été proposées prouvent une méconnaissance totale des racines profondes du malaise créé il y a plus de trente ans par l’administration elle-même. Encore un échec prévisible ; encore une perte de temps et d’argent. Saisissons l’alternative possible : redonner aux médecins chefs de service une autorité effective sur tous leurs collaborateurs notamment cadres infirmiers (les anciennes surveillantes) en supprimant les pôles, redéployer le personnel soignant qui travaille sur des postes administratifs dans les services de soins. Diriger est une chose que les médecins doivent assumer, gérer est du domaine de l’administration.

Michel Huguier a été conseiller technique de Simone Veil de 1975 à 1978, et a présidé la division chirurgicale de l’Académie nationale de médecine pendant quatre ans.