Sosiaali- ja terveysalan uudistusta on valmisteltu jo 13 vuotta, eikä loppua näy. Juha Sipilän (kesk) johtaman hallituksen ajauduttua asiassa umpikujaan, on nyt Antti Rinteen (sd) hallituksen vuoro yrittää uudistusta ilman kokoomuksen hellimää palveluiden valinnanvapautta.

Hallitusohjelman mukaan homma ratkaistaan ”kuntaa suuremmilla itsehallinnollisilla alueilla”. Ohjelman mukaan ”itsehallinnollisia maakuntia on 18”.

Ongelmaksi on noussut, miten ratkaistaan 1,7 miljoonan ihmisen Uudenmaan sote. Väkirikkaan Uudenmaan kunnat ovat ajaneet vahvasti alueella toisenlaista mallia kuin muuhun Suomeen ollaan tekemässä.

Mallin mukaan Uusimaa jaettaisiin viiteen alueeseen, jotka vastaisivat kunta- ja kuntayhtymäpohjalta perustason sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä. Alueet olisivat Keski-Uusimaa, Länsi-Uusimaa, Itä-Uusimaa, Vantaa ja Kerava sekä Helsinki. Erikoissairaanhoidosta vastaisi vanhaan tapaan Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS.

Sote-kapinallinen Jan Vapaavuoren (kok) johtama Helsinki on ajanut itselleen oikeutta vastata jatkossakin omista sote-asioistaan. Vapaavuori on muutenkin ollut suurimpien kaupunkien keulakuva kamppailussa maakuntamallia vastaan ja kuntamallin puolesta.

Jan Vapaavuori ja Krista Kiuru vuonna 2011, jolloin he molemmat istuivat ministereinä Jyrki Kataisen hallituksessa. Nyt Vapaavuori toimii Helsingin pormestarina, Kiuru vastaa ministerinä soten valmistelusta. ATTE KAJOVA / OK PRESS

Iltalehden eri kuntalähteistä saamien tietojen mukaan Uudenmaan kuntien haaveet puhtaasta kuntayhtymäpohjaisesta mallista ovat murskautumassa.

Tästä on sote-valmistelua johtavan sosiaali- ja terveysministeriön taholta informoitu kuntapäättäjiä. Tiivistettynä kyse on siitä, että sote-palveluista vastaava kuntayhtymämalli olisi perustuslaillisesti mahdollinen vain, jos malli sisältää vaalit. Se tarkoittaa, että koska sote-vallan siirto kuntayhtymille olisi niin iso asia, pitäisi sitä johtamaan valita luottamushenkilöt vaaleilla.

Tämähän toteutuu maakuntamallissa, koska siihen kuuluu maakuntavaltuuston jäsenten valinta vaaleilla. Uudenmaan kuntien haikailemassa mallissa se ei toteutuisi, koska sote-asioista päättäisivät perinteisessä kuntavaaleissa valitut luottamushenkilöt tai muut puolueiden valitsemat tahot.

Ongelma on itse asiassa ollut tiedossa jo pitkään, ainakin sote-veteraanien piireissä.

2014-15 silloinen peruspalveluministeri Susanna Huovinen (sd) ajoi mallia, jolla sosiaali- ja terveyspalvelut olisi järjestetty kuntavetoisella mallilla.

Homma tyssäsi silloinkin siihen, että eduskunnan perustuslakivaliokunta totesi, ettei kansalaisten kannalta hyvin tärkeitä sosiaali- ja terveyspalveluja voida johtaa välillisen demokratian mallilla, vaan kansalaisten pitää päästä valitsemaan päättäjät suoraan.

Nyt ollaan tilanteessa, jossa on vaikea kuvitella, että perustuslakivaliokunta hyväksyisi sellaisen kuntayhtymäpohjaisen mallin, jossa 1,7 miljoonalla suomalaisella ei olisi kansanvaltaisesti päätettyjä sote-ratkaisuja, mutta kaikilla muilla suomalaisilla olisi. Malli ei menisi eduskunnasta läpi.

Siispä Uudenmaan kuntien pitäneekin ottaa lusikka kauniiseen käteen ja piirtää uudenlaista mallia.

Jos ne haluavat välttää tilanteen, jossa koko Uudestamaasta tulisi yksi iso sote-alue, niin ne valmistellevat mallin, jossa mainitut viisi aluetta (Keski-Uusimaa, Länsi-Uusimaa, Itä-Uusimaa, Vantaa ja Kerava sekä Helsinki) ovat itsehallintoalueita eli maakuntia, joiden päättäjät valitaan maakuntavaaleissa.

Yksi esillä ollut vaihtoehto on, että Helsinki olisi oma itsehallintoalueensa, loppu Uusimaata toinen. Tämä tietysti on Jan Vapaavuoren ja Helsingin johdon vahvasti suosittelema, jos maakuntamalliin joka tapauksessa mennään.

Sote-eliitille ja asian valmistelun näännyttämälle kansalle tulee varmasti yllätyksenä, että keskustalainen unelma 18:sta maakunnan Suomesta ei enää riitä.

Lopulta saatetaan olla tilanteessa, että muualle Suomeen syntyisi 17 maakuntaa, Uudenmaan alueelle 1-5 maakuntaa: eli yhteensä siis 18-22 maakuntaa.

Se, ovatko kaikki maakunnat elinkelpoisia huoltosuhteen yhä heikentyessä, onkin sitten eri laulunsa.

Yksi suuri ratkaisematon ongelma on erikoissairaanhoidosta vastaavan Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS:n rooli. Tilanne hiertää pahoin Uudenmaan kuntakentällä.

Itsehallintoalueiden eli maakuntien sisällä voisi hoitaa myös sote-tehtäviä erilaisten ”kuntayhtymien” tai liikelaitoksen kautta. Ajatus tässä on, että itsehallintoalueen suurista sote-linjauksista pitää päättää vaaleissa valittujen luottamushenkilöiden toimesta, mutta tehtäviä voidaan alistaa esimerkiksi ”kuntayhtymien” tai liikelaitoksen hoidettavaksi.

Sote-uudistuksen idea on integroida itsehallintoalueen/maakunnan perusterveydenhoito ja erikoissairaanhoito. Jos HUS jatkaa entisellään koko Uudenmaan erikoissairaanhoidon toteuttajana, se toimisi alueelle muodostettavien maakuntien (1-5) liikelaitoksena.

Toteutuuko tässä haettu integraatio, sen ratkaisevat asiantuntijat. Missään tapauksessa Vapaavuoren ja muiden Uudenmaan kuntapäättäjien toiminta ei HUS:n asemaa ja erikoissairaanhoidon tilannetta Uudellamaalla paranna.

Ongelmaa tuottaa, mistä itsehallinnolliset maakunnat päättäisivät, ja saisiko HUS enää päättää mistään. Milloin tämä selviää, kukaan ei osaa sanoa.

HUS:n kohtalo on hyvin merkittävässä asemassa koko Uudenmaan erillisratkaisun kannalta. Se, että sen johtaminen onnistuu parhaiten yhden maakunnan mallissa, saattaa ratkaista koko pelin.

Soteen liittyvien ongelmien määrä tuntuu olevan rajaton. Täytyy kuitenkin toivoa, että hallitus saa paketin tällä kertaa valmiiksi, koska kansalaiset tarvitsevat parempia palveluja. Väistämättä vastustus tulee olemaan kova, koska isot kaupungit ja Uusimaa eivät halua luovuttaa valtaansa.