Por Clara Morales. Entrevista publicada en Infolibre

Cuando Javier Padilla publicó ¿A quién vamos a dejar morir? (Capitán Swing) el pasado octubre, no se imaginaba que las tesis sobre salud pública que defendía en el libro iban a ponerse de relieve de manera tan clara apenas unos meses después.

Ahora este médico de familia atiende a infoLibre después de un día de consulta: le acaban de comunicar que los centros de salud madrileños abrirán también los fines de semana, y aventura que serán ellos los encargados de poner en práctica el cambio de estrategia del Gobierno sobre los tests del coronavirus, que van a comenzar a administrarse a todos los pacientes que presenten síntomas.

En esta crisis se traslucen muchos de los aspectos de la salud pública que le obsesionan: la relación del Estado con la sanidad privada, la defensa de la atención primaria como centro de la política sanitaria, el peso de los cuidados —y no solo de la curación— a la hora de luchar contra la enfermedad, la relación de la salud con las condiciones materiales de los ciudadanos y la creencia de que estar sano no es algo que se logre de manera individual, sino algo que se propicia de manera colectiva. Desde el confinamiento, muchos piensan en todo esto quizás por primera vez.

Pregunta. El libro arranca con una máxima: “Hace falta una comunidad entera para cuidar a una persona”. ¿Nos estamos haciendo conscientes de esta idea en esta situación excepcional?

Respuesta. Creo que al menos se ha convertido en mainstream. Ha salido a los medios, a los patios de vecinos, que tenemos que quedarnos en nuestra casa para protegernos no solo a nosotros, sino sobre todo a las personas que más lo necesitan. No sé si eso dejará un poso cuando todo esto pase, pero sí creo que al menos hemos ganado un referente cultural e histórico al que apelar cuando queramos retrotraernos a ese concepto.

P. En el libro denuncia la progresiva privatización de la sanidad en los últimos años por distintos medios. ¿Cómo está afectando esto a la respuesta ante la crisis?

R. Una de las consecuencias que tiene contratar servicios a la empresa privada es el adelgazamiento de la capacidad de lo público para dar respuesta. Durante el tiempo en que lo público está pagando a otro proveedor para que preste un servicio, no está gastando dinero en renovar su infraestructura, su aparataje diagnóstico, en generar una capacidad adecuada para la demanda que tiene. Y luego se puede privatizar la financiación, la gestión o la propiedad, pero también el control. Y en situaciones como estas, en las que las decisiones tienen que ser claras e inequívocas, eso genera conflicto.

P. ¿De qué manera afecta esa falta de control?

R. Vimos, al principio de todo esto, cómo la sanidad privada estaba derivando a centros de gestión pública a quienes consideraba que podían estar afectados por el coronavirus, y eso sería una cosa clarísimamente inadmisible entre centros de gestión pública. También se ha visto que en algunos contratos de licitación de limpieza de salud privada se capacita a la empresa gestora para que haya un número de días seguidos en los que puede tener desabastecimiento de papel higiénico, por ejemplo. Esto, en una situación en la que se exige una higiene especial, parece una locura.

P. Esto sucede en un contexto de debates encendidos sobre si un seguro privado bastaba para protegerse o no. Y vemos, por ejemplo, que el Gobierno ha dado permiso para que las Autonomías dispongan de los hospitales privados. ¿Cómo afecta esta situación a la conversación sobre el papel de la sanidad privada?

R. Este es un debate afirmativo, no transformador. En España, la gente que tiene un seguro privado no lo tiene como sustituto de la pública, sino para ahorrarse la lista de espera. El modelo de aseguramiento privado es un modelo low cost que se financia básicamente a través de modelos de baja cobertura. Y luego tiene una financiación pública importante, no solo con conciertos, sino con un modelo de asistencia a funcionarios, jueces y militares, algo que viene del franquismo y que es es una anomalía. No creo que eso cambie en absoluto, porque el imaginario colectivo nos hace plantear la sanidad privada como un extra, no como aquello que va a velar por la salud de todos. Además, esta especie de nacionalización acordada simplemente abre un paréntesi, y cuando se cierre, se volverá a la dinámica de funcionamiento previa.

P. Todos los días, a las ocho de la tarde, se aplaude a los profesionales de la salud e, implícitamente, al sistema público. ¿Puede tener cierto capital político más allá de la crisis?

R. Creo que esto viene de que las personas que lo habrían aplaudido cualquier otro día de repente han sentido que la situación les daba la razón. Hay un reconocimiento explícito: sí, era la sanidad pública la que iba a velar por nosotros. De la misma forma que en Madrid, en su momento, la Marea Blanca sí tuvo cierta capacidad de servir de paraguas bajo el cual se articulaban ciertos reclamos, creo que esto puede ser la expresión de un capital político ya existente. Y creo, sin duda, que va a suponer un capital sobre el que articular muchos discursos de cara al futuro. Pero está claro que eso no se construye en una semana, y habrá que ver en qué se traduce: dependerá de lo que hagamos, no va a ser esto de forma espontánea un estallido de comunitarismo y colectividad.

P. Pensemos en que esta crisis pasa. ¿Cree que esto pone un límite político a los partidos que han defendido la privatización como el modelo más eficiente, o que han defendido recortes en la sanidad porque funcionaba mal?

R. Depende de los discursos previos. Creo, por ejemplo, que va a haber una cierta transformación del discurso pandémico en un discurso contra la libre circulación de las personas —nunca de los bienes, por supuesto—. Esto dependerá de la derecha, del bloque reaccionario. Dudo que PP y Ciudadanos se vayan a atrever a proponer una iniciativa privatizadora después de lo que acabamos de ver. Sí es posible que las derechas busquen un espejo en el que mirarse, y nos empezarán a hablar de Singapur, que es el gran modelo liberal… Auno siempre le llama la atención que, como modelos liberales, elijan una pseudodictadura.

P. En el libro habla sobre la necesidad de no convertir los hospitales en el centro de la salud pública, ¿ve una oportunidad en este contexto de configurar los centros de atención primaria no como las migajas, sino como la base del sistema público?

R. Siendo optimista, algo que se va a tener que repensar es cuál es el valor que damos las cosas invisibles a corto plazo. Los mayores recortes presupuestarios desde 2010 han recaído en los centros de atención primaria y en los servicios de salud pública, a los que, cuando ha llegado la crisis, se les exige una respuesta anticipada y con capacidad para detectar y controlar el aumento de casos. Eso hay que presupuestarlo antes de que llegue la emergencia. La mayor virtud de la salud pública es actuar sin que nadie repare en ella; los grandes logros de la salud pública no tienen nombres y apellidos, no son trasplantes de cara o tratamientos innovadores. El problema es que solo son señalados cuando hay una situación de gran alarma.

P. Propone hablar de la salud como un estado más allá de la fisicidad, de lo que entendemos por estar sanos, y que tiene que ver con la relación con la comunidad, incluso con el disfrute del ocio o con la participación. ¿Qué nos está permitiendo observar, desde esta concepción, la crisis del coronavirus?

R. El aspecto más fundamental y obvio es que la salud no es una cosa del yo, sino del nosotros. Tanto en su génesis más mínima, que es que una persona realiza una práctica concreta, y eso provoca el salto de un virus de un animal a una persona, y todo se desencadena, hasta la situación en la que nos encontramos, en la cual para contener la enfermedad son necesarios compromisos muy importantes de la colectividad en su conjunto. Creo que además todo lo que está ocurriendo engancha también con otro aspecto: las personas toman decisiones dentro de un marco, y si no tenemos eso en cuenta podemos hacerles responsables de cosas de las cuales no tienen ninguna responsabilidad.

P. ¿En qué sentido?

R. Con el aislamiento en el domicilio, y cómo se han presentado las medidas de distanciamiento social y las económicas, vemos que a la gente, además de decirle que se tiene que quedar en casa, hay que darle un marco en el que se puedan de hecho quedar en casa: que estén seguros de que no les van a despedir, de que van a tener trabajo cuando acabe esto, de que en estas semanas o meses no van a tener que pagar la hipoteca o el alquiler… La interdependencia y la capacidad para la toma de decisiones, que se basa además no en conceptos etéreos, sino en la más pura materialidad, están muy relacionados con la actualidad.

P. En el libro habla brevemente del conflicto entre el tratamiento de las enfermedades infectocontagiosas y el libre mercado. El Gobierno cierra tiendas pero no obliga al cierre de las empresas, y vemos que las mercancías siguen viajando libremente cuando la gente no puede hacerlo. ¿Qué nos dice esto sobre el sistema en el que vivimos?

R. Acabamos de ver de forma muy clara en estos días cómo al Estado le faltaba poder para actuar sobre lo productivo. A la hora de actuar sobre lo no productivo, como las escuelas, ahí no se dan recomendaciones, se cierra directamente. O incluso se actúa sobre lo reproductivo: se manda a la gente a casa sin reparos en activar esa red de cuidados feminizados. Pero a la hora de cerrar empresas, se empieza recomendando el teletrabajo, se es mucho menos impositivo o incluso se acuerda con los empresarios de la CEOE. Si incluso teniendo como justificación el bien superior que es la salud, no se han podido tomar medidas decididas sobre el modelo de relación del Estado con las empresas y de los empleados con sus empleadores, es complicado imaginar qué otra cosa podría hacer que eso ocurriera.

P. En el libro defiende que “la salud se juega donde transcurre la vida”, más allá del centro sanitario. En los últimos días, veíamos cómo los empleados de Balay o Mercedes paraban la producción para reivindicar su salud. En este contexto, ¿son un riesgo para la salud pública las empresas que imponen el trabajo presencial a sus empleados?

R. Sin lugar a dudas, si se ha hecho con los centros educativos, no tiene sentido que no se haga con las empresas, lugares en los que probablemente, además, las personas estén mucho más hacinadas. Lo que pasa es que, claro, cerrar Mercedes o Balay por motivos de salud pública parecen palabras mayores, mientras que cerrar el colegio del barrio es de lo más normal. Esta crisis evidencia que hay un conflicto capital-vida, hay un conflicto trabajo-vida, y las decisiones que se tomen con un mayor o menor nivel de coerción van a ser las que determinen el resultado final del conflicto.

P. El título del libro, ¿A quién vamos a dejar morir? —que toma de un discurso del filósofo Àngel Puyol—, plantea un dilema que podía parecer teórico, pero que en una situación como esta se transforma en una cuestión material: ¿a quiénes estamos dejando morir?

R. Por ejemplo, cuando llevábamos unos días diciéndole a la gente quédate en casa empezamos a plantearnos dónde se quedaban los que no tenían casa. El a quién vamos a dejar morir tiene una interpretación doble, tanto salubrista como sanitaria. La perspectiva de salud pública deja claro que aquellas personas sobre las que las políticas públicas no actúan, y que se dejan en la periferia de las periferias —sintecho, personas en las cárceles o en los CIEs—, acaban siendo esos a quienes dejamos morir. Y luego en lo sanitario se nos plantea otra pregunta: cómo racionamos los recursos escasos en una situación de pandemia con importante impacto sobre la población. Aunque actúen a niveles distintos, están hablándonos de lo mismo: de justicia social.

P. En el Congreso, el presidente del Gobierno dijo que el coronavirus “no distingue entre clases”. ¿Es cierto?

R. Solamente desde las clases altas se puede decir que el coronavirus no entiende de clases. No me imagino a un sintecho o a una familia de cinco personas que vive en una sola habitación diciendo que el coronavirus no entiende de clases. No puedo imaginarme diciéndolo al paciente con el que he hablado hoy, repartidor de Deliveroo, que se ha levantado con fiebre, tos y dificultad respiratoria, es decir, infección por coronavirus, y al cual su jefe le ha dicho esta mañana que bueno, que hiciera unos cuantos repartos y que después se fuera a casa. Él no ha ido, pero no ha ido por responsabilidad suya. Está claro que el virus no tiene una intencionalidad política, pero sus efectos tienen una capacidad para actuar a nivel político o incluso geopolítico mucho mayor de la que podamos imaginar.

P. Y sucede que el coronavirus se relaciona también de forma evidente con el envejecimiento de la población. A partir de los 50, aumenta la tasa de mortalidad, y vemos cómo algunos de los focos más graves han estado en residencias de ancianos. ¿Es una llamada de atención sobre la fragilidad de unas sociedades envejecidas?

R. Hay un montón de experiencias de fragilidad colectiva presentes en nuestro día a día, pero las hemos echado a un lado para que no nos molesten. Cómo tratamos como sociedad, y muy especialmente desde los servicios públicos, a las personas mayores es un ejemplo de ello. Sobre la enfermedad de infección por coronavirus se ha construido un discurso, principalmente enarbolado por personas más jóvenes y sin patologías, que hace hincapié compulsivo, incluso morboso, en la edad de las personas que fallecían. Una forma, digamos, de externalizar el riesgo. Tiene que haber maneras de comunicar la importancia de proteger a las personas mayores sin necesidad de inocularles el miedo. A este respecto, de la misma manera en que les estamos fallando en la protección por parte de los servicios públicos, les estamos fallando en la gestión informativa.

P. Reflexiona en libro sobre cómo ciertas medidas de salud pública pueden ser o no impuestas por el Estado, refiriéndose, por ejemplo, a la vacunación. En este caso, y en todo el mundo, vemos que se ha optado claramente por la acción coercitiva. ¿Abre la puerta a intervenciones estatales más duras sobre asuntos de salud pública? ¿En qué medida es o no deseable?

R. La salud pública es tremendamente paternalista, siempre lo ha sido: se basa en decirle a la gente que no haga cosas que quiere hacer, anteponiendo la salud de todos a la voluntad individual. Pero uno de los retos que tenemos es no abrazar el autoritarismo como medida de salud pública, sobre todo porque no forma parte del ADN de nuestras políticas: la legislación permite obligar a vacunarse cuando hay brotes, pero hay consenso en que para la población general esto puede ser contraproducente. El gradualismo por el que se optó al principio en las recomendaciones del Gobierno me parece lo deseable, pero nos encontramos en una situación en la que no nos podemos permitir ni un 5% de personas que se negaran a cumplirlas. En realidad, es lo mismo que ocurre con la vacunación. Y cuando hay un aumento de los autoritarismos en Europa, creo que hay que tener un poquito de cuidado.

P. Señalaba también la relevancia del sistema de cuidados en la salud pública. En estos días hemos visto las consecuencias de que se cerraran las escuelas, que los niños pequeños no pudieran quedarse con sus abuelos, grupo de riesgo para el coronavirus, y que muchos padres y madres no pudieran conciliar para quedarse con ellos… ¿Cómo afecta esta crisis de cuidados a la salud de todos?

R. Tenemos un sistema sanitario muy orientado a la curación, y poco a los cuidados, y unas sociedades en las cuales los cuidados se desplazan hacia un lado o se meten debajo de la alfombra. Hay una realidad material que se va a imponer: la necesidad de que esto tenga un lugar central no solamente hacia abajo, con los niños, sino hacia arriba, con los mayores. Este es uno de los grandes retos de las sociedades en las próximas dos décadas.

Aunque me llama la atención que el discurso sobre el coronavirus referido a los niños esté tremendamente ausente. Pedro Sánchez dio una rueda de prensa en la que dijo cuatro veces lo que podemos hacer con nuestros perros, y ni vez dijo qué podemos hacer con nuestros niños. Una sociedad que tenga en cuenta las necesidades de la infancia sería una que asumiera que salir con los niños a dar una vuelta a la manzana no aumentaría el riesgo de nadie, y estaría reconociendo no las singularidades de los padres que tienen hijos, sino las singularidades de los niños como sujetos de derechos.