Der aufgeklärte Patient und das Recht auf wissenschaftliche Medizin Anatol Stefanowitsch

Wer darf entscheiden, was uns gesund macht? Eine Antwort auf Stephan Schleim

Unter den Befürwortern der sogenannten "Alternativmedizin" finden sich neben den Herstellern und Anbietern entsprechender Produkte Prominente aus Unterhaltungsindustrie und Politik. Und leider bekommt sie auch immer wieder Unterstützung aus einer unerwarteten Richtung, der Philosophie. Diese Unterstützung reicht von scheinbar plausiblen Argumenten für mehr Patientenrechte bis zu mystischen Verklärungen. Als Geisteswissenschaftler ist mir diese Unterstützung peinlich, und als aufgeklärter, sich aber der Grenzen seines medizinischen Fachwissens bewusster Mensch und Patient halte ich sie für gefährlich.

Am Anfang einer jeden Auseinandersetzung mit der "Alternativmedizin" müssen zwei grundlegende Punkte klargestellt werden. Erstens, medizinische Behandlungsmethoden gelten als "alternativ", weil - und solange - sie ihre Wirksamkeit nicht in klinischen Versuchsreihen unter Beweis gestellt haben. In solchen Versuchsreihen erhält eine Gruppe von Patienten, die Interventionsgruppe, eine bestimmte Behandlung (z.B. ein Medikament), während eine zweite Gruppe, die Kontrollgruppe, ein Placebo, also eine oberflächlich ähnliche Scheinbehandlung erhält (z.B. ein Scheinmedikament ohne Wirkstoffe). Nur, wenn der Heilungserfolg bei der Interventionsgruppe signifikant höher ist als bei der Kontrollgruppe, gilt die Behandlung als wirksam.

Zweitens, während es "alternative" Verfahren gibt, die bisher niemand einer klinischen Studie unterzogen hat und für die ein zukünftiger Wirksamkeitsnachweis theoretisch noch möglich ist, sind die beliebtesten und am weitesten verbreiteten "alternativen" Behandlungsmethoden, die Homöopathie und die Akupunktur, umfassend erforscht worden. Das Ergebnis ist eindeutig: Sie sind völlig wirkungslos (d.h., sie wirken nicht besser als die Scheinbehandlungen, die die Kontrollgruppen erhalten haben).1

Trotz, oder vielleicht gerade wegen ihrer Wirkungslosigkeit verklärt der Philosoph Peter Sloterdijk die Homöopathie als "Sphinx unter den zeitgenössischen Medizinsystemen ... plausibel und unglaublich in einem, rätselhaft und wirkungsvoll, ein Gebilde von gestern und von morgen"2 und als "tiefschürfende Semiotik des Arzneimittels"; ihren Erfinder Samuel Hahnemann nennt er anerkennend einen "erstaunlichen Kopf"3. Nun hat Sloterdijk einen grundsätzlichen Hang zur Mystik, und seine Faszination für die Homöopathie dürfte rein intellektueller Natur sein. Damit bedient er zwar das Stereotyp eines wirklichkeitsfremden Theoretikers. Da er aber auf jeden Praxisbezug verzichtet, beschränkt sich der Schaden darauf, dass er Homöopathen seriös wirkende Zitate für ihre Webseiten liefert.

Problematischer sind Autoren, die die "Alternativmedizin" nicht nur philosophisch rechtfertigen, sondern dies auf eine Art tun, aus der sich unmittelbare praktische Konsequenzen ergeben. So hat Stephan Schleim, Assistenzprofessor für die Geschichte der Psychologie und wie Sloterdijk studierter Philosoph, kürzlich hier auf Telepolis gefordert, "alternativen" Verfahren wie der Homöopathie und der Akupunktur einen festen Platz in den Arztpraxen zuzugestehen. So könne eine "pluralistische Vielfalt in der Medizin" hergestellt werden, während die Situation zurzeit von "wissenschaftlicher Einseitigkeit" geprägt sei (Autoritäre Wissenschaft und das Recht auf Placebo-Medizin). Die Patienten selbst, so sein Argument, müssten unabhängig vom Nachweis der Wirksamkeit entscheiden dürfen, welcher Behandlung sie sich unterziehen wollen.

Das Argument der Entscheidungsfreiheit mag auf den ersten Blick plausibel erscheinen - es passt zu einem Zeitgeist, der dem Recht auf individuelle Lebensentwürfe (völlig zurecht) einen großen Stellenwert einräumt. Wenn ein Patient darauf besteht, statt wirksamer Therapien unwirksame Alternativen in Anspruch zu nehmen, mit welchem Recht darf die wissenschaftliche Medizin ihn daran hindern?

Bei näherem Hinsehen offenbart diese Position, die seit Jahren zum Standardrepertoire der Befürworter der "Alternativmedizin" gehört, eine Reihe ernstzunehmender Probleme, die sie praktisch und theoretisch unhaltbar machen:

Erstens muss die Entscheidungsfreiheit von Patienten dort eingeschränkt werden, wo die Kosten für eine Behandlung von der Solidargemeinschaft der Versicherten getragen werden. Ezard Ernst, Professor für Alternativmedizin und einer ihrer wichtigsten Kritiker, illustriert dieses Prinzip an einer Reihe von Beispielen4: Wenn ein Patient zum Beispiel grundlos eine Knochenmarktransplantation verlangt, eine jährlich vorgesehene teure Vorsorgeuntersuchung alle drei Monate durchführen lassen will oder zur Behandlung einer Erkältung ein Krebsmedikament verschrieben haben möchte, könnte man diese Wünsche theoretisch mit dem Verweis auf die Entscheidungsfreiheit des Patienten unterstützen. In der Praxis ist klar, dass ein verantwortungsbewusster Arzt diese Maßnahmen verweigern würde, da sie nach wissenschaftlichen Maßstäben nicht begründbar und die entstehenden Kosten deshalb nicht gerechtfertigt sind. Die "Alternativmedizin" ist nun aber nach wissenschaftlichen Maßstäben grundsätzlich nicht begründbar, die entstehenden Kosten sind deshalb nie zu rechtfertigen. Wir müssen, so Ernst, zwischen den subjektiven und objektiven Bedürfnissen von Patienten unterscheiden. Nur um Letztere kann und darf es in einem gemeinschaftlich finanzierten Krankensystem gehen, und nur der Arzt kann in letzter Konsequenz über diese Bedarfe urteilen.

Zweitens muss die Entscheidungsfreiheit dort eingeschränkt werden, wo sie nicht vom Patienten selbst, sondern von seinem gesetzlichen Vormund ausgeübt wird. Wenn jemand sich bei der Behandlung der eigenen Krankheit für eine wirkungslose "alternativmedizinische" Maßnahme entscheidet (und diese selbst bezahlt), dann kann (und wird) ihm das niemand verweigern. Die Konsequenzen (eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes und möglicherweise sogar ein tödlicher Krankheitsverlauf) sind in diesem Fall ethisch zu rechtfertigen, wenn man die Kontrolle über das eigene Leben höher bewertet als die Gesundheit und das Leben selbst. Wenn aber Eltern für ihre Kinder eine Entscheidung gegen wirksame Medikamente und für die "Alternativmedizin" treffen, dann sind diese Konsequenzen ethisch nicht mehr zu rechtfertigen. Solange die Kinder selbst nicht in der Lage sind, die Reichweite solcher Entscheidungen zu überblicken, muss die Gesellschaft notfalls mit Gesetzen dafür sorgen, dass sie eine Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft erhalten. Was passiert, wenn sie es nicht tut, hat sich gerade in der letzten Woche wieder gezeigt (Gefährlicher Glaube): ein Gericht in Österreich verurteilte die Eltern und den Arzt eines zweijährigen Jungen zu Bewährungsstrafen, weil sie dem Kind die dringend benötigte medizinische Behandlung vorenthielten und ihn stattdessen mit homöopathischen "Medikamenten" behandelten während sie ihn langsam und qualvoll sterben ließen.

Drittens müssen wir fragen, wann die Voraussetzungen für eine echte Entscheidungsfreiheit überhaupt gegeben sind. Damit ein Patient eine fundierte, selbstverantwortliche Entscheidung über die Behandlung seiner Krankheit treffen könnte, müsste er ein ebenso umfangreiches medizinisches Fachwissen besitzen wie sein Arzt. Mindestens aber müsste er umfassend über die Vor- und Nachteile, die Erfolgsaussichten und Nebenwirkungen der zur Auswahl stehenden Alternativen aufgeklärt werden. Nun beschränken sich diese Erfolgsaussichten im Fall der "Alternativmedizin" ja grundsätzlich auf den Placeboeffekt.

Der Arzt müsste den Patienten also darauf hinweisen, dass es sich bei der "Alternativmedizin" um an sich wirkstofffreie und wirkungslose Scheinbehandlungen handelt, die bei manchen Patienten und bei manchen Krankheitsbildern zu einer (manchmal nur subjektiv wahrgenommenen) Besserung führt, wobei unklar ist, unter welchen Bedingungen sich dieser Erfolg überhaupt einstellen kann. Er müsste außerdem darauf hinweisen, dass dieser Placeboeffekt selbstverständlich auch durch Verfahren und Medikamente der wissenschaftlichen Medizin ausgelöst werden kann, dass diese aber zusätzlich in groß angelegten Studien echte Wirkungen gezeigt haben - Wirkungen, die auch dann eintreten, wenn man nicht an sie glaubt.

Ob sich Patienten unter diesen Voraussetzungen tatsächlich für die "Alternativmedizin" entscheiden würden, bliebe abzuwarten, vor allem, weil unklar ist, ob der Placeboeffekt sich unter diesen Voraussetzungen überhaupt einstellen würde. Eine Studie aus dem letzten Jahr zeigt tatsächlich, dass Placebos bei Patienten mit Reizdarmsyndrom auch dann zu einer allgemeinen Besserung des Gesundheitszustands führen können, wenn die Patienten wissen, dass es sich um Placebos handelt.5 Aber aus einer einzigen Studie mit Patienten eines einzigen Krankheitsbildes lässt sich keine verantwortungsvolle medizinische Praxis ableiten. Und ganz sicher ist diese Studie selbst im besten Fall kein Argument für die "Alternativmedizin", sondern eben für den offenen Einsatz von Placebos, die dann auch nur einen Bruchteil dessen kosten müssten, was ein typisches homöopathisches "Medikament" oder eine Sitzung beim Akupunkteur kostet.

Man darf wohl stark daran zweifeln, dass sich eine nennenswerte Anzahl von Patienten für offen als Placebo deklarierte Behandlungen entscheiden würde. In seinem Beitrag deutet Schleim deshalb eine alternative Strategie an: Wenn der Arzt selbst von der Wirksamkeit beispielsweise der Akupunktur überzeugt sei, so könne er auch seine Patienten "ehrlich aufklären", indem er sie ihrerseits von dieser Wirksamkeit überzeugt. Diese Strategie ist aber mit dem Eingeständnis verbunden, dass die "Alternativmedizin" notwendigerweise auf Täuschung angewiesen sein könnte, und dass, wenn das Täuschen von Patienten durch Ärzte unethisch ist, eben die Ärzte selbst getäuscht werden müssen.

Und damit komme ich zu einem letzten, genuin philosophischen Argument gegen die "Alternativmedizin". Spätestens seit dem 18. Jahrhundert leben wir in einer aufgeklärten Gesellschaft. Ein zentraler Wert einer solchen Gesellschaft ist es nach Immanuel Kant, den Menschen aus seiner "selbstverschuldeten Unmündigkeit" zu befreien, sich "seines Verstandes ohne Leitung eines anderen zu bedienen".6 Schleims Argument ist letzten Endes ja in diesem Prinzip begründet: Wenn er die "Alternativmedizin" als Werkzeug sieht, mittels dessen sich Patienten ihre "an die wissenschaftliche Methode verlorene Macht für sich zurückerobern" sollen, steckt dahinter eine aufklärerische Absicht.

Diese Absicht ist lobenswert. Nur läuft sie ins Leere, wenn der Patient durch eine massive, von vielen gesellschaftlichen Akteuren getragene Täuschung dazu gebracht wird, die auf diese Weise zurückeroberte Macht direkt in die Hände von "Alternativmedizinern" zu legen. Aus entsprechenden Studien wissen wir, dass Patienten sich nicht etwa für die "Alternativmedizin" entscheiden, weil sie diese nach gründlicher Abwägung für wirkungsvoller halten, sondern, weil sie der Meinung sind, sie sei besser vereinbar mit ihrer Weltanschauung.7 Ein Blick in die Internetforen von Homöopathiebefürwortern zeigt außerdem, dass bei vielen eine diffuse Angst vor den "Chemiekeulen" der "Schulmedizin" eine wichtige Rolle spielt.

Aber sich seines eigenen Verstandes bedienen bedeutet nicht, sich von Angst oder einem weltanschaulichen Bauchgefühl leiten zu lassen. Sich seines eigenen Verstandes bedienen heißt, Entscheidungen unter Berücksichtigung aller Fakten und im Bewusstsein aller Konsequenzen zu treffen. Wenn es Verbesserungsbedarf in unserem Gesundheitssystem gibt, dann an dieser Stelle: Wir müssen auf gesellschaftlicher Ebene dafür sorgen, dass die Patienten (also wir alle) eine gute Grundbildung in medizinischen Fragen erhalten, und dass Ärzte die Zeit und den Raum bekommen, uns offen und ehrlich über die Vor- und Nachteile der zur Verfügung stehenden wissenschaftlich überprüften Behandlungsmethoden aufzuklären.

Bis zu diesem Idealzustand ist es ein weiter Weg, und es ist schwer zu sagen, ob und wie wir ihn tatsächlich erreichen können. Eins ist aber sicher: Die "Alternativmedizin" mit ihren unbegründeten und unbegründbaren Heilsversprechen, ihrem mittelalterlichen Weltbild und ihrer unauflösbaren Notwendigkeit zur Täuschung hilft uns auf diesem Weg keinen Schritt weiter. (Anatol Stefanowitsch)