Vi befinder os i en begyndende dansk tragedie, hvor eliten ikke stoler på folket og derfor kræver rapporter, kontrol og angiveri, og hvor vi ikke kan stole på eliten, fordi sandheden fordrejes af dens spindoktorer. Var det det, vi ville opnå, spørger professor Niels Høiby.

Professor og overlæge Niels Høiby er ikke bleg for at sammenligne sundhedsvæsenets ledelse med den i 'Der Untergangs' ubåd. Eller at kalde djøf'erne for en ny adel, der gennem en hidtil ukendt grad af centralisering af den offentlige sektor, har en del af ansvaret for sundhedsvæsenets stagnation. Han har selv otte bud på fremtidens ledelse i sundhedsvæsenet.

Af Niels Høiby, professor og overlæge, regionsrådsmedlem for LA i Region Hovedstaden

Sundhedsvæsenets status

Da regionerne afløste amterne i januar 2007, medførte det, at magt og ansvar samledes hos regeringen. Den stagnation, som det danske sundhedsvæsen siden 1970’erne havde været udsat for, skulle nu ophøre og større midler blev lovet og givet til sundhedsvæsenet. Samme sang var blevet sunget af alle Rasmussen-regeringerne.

Danmarks djøf’isering - den nye adel udgør: 1,5% af befolkningen 100% af centraladministrationens top inkl. Sundhedsstyrelsen (Yes minister!) 63% af ministrene (udøvende magt)

62% af partiformændene (lovgivende magt)

40% af folketingets medlemmer (lovgivende magt)

68% af lederne af de politiske ungdomsforeninger (fremtidens politiske ledere)

100% af dommerne (dømmende magt)

En stor del af den trykte og elektroniske presses ledelse (kontrollerende magt)

Men selvom der er fremskridt i Danmark, så sker der også fremskridt i andre lande. Så vi ligger fortsat fast på en 28-30. plads i verden vurderet på vores forventede middellevetid. Nedturen fra 1970 (4. plads) sluttede i 1995, men opturen i forhold til andre lande er ikke startet endnu, trods megen snak om tilførte ressourcer, som andre lande åbenbart også har fået! Der er således lange udsigter til at skabe ’verdens bedste sundhedsvæsen’, som Løkke Rasmussen pralede af i sin kronik fra marts 2006 ’Visionen i vadestedet’. Vi har desværre fortsat en socialt skæv årlig overdødelighed på flere tusinde mennesker sammenlignet med Frankrig og Sverige. Den tiltagende djøfisering og centralisering har en del af skylden.

Læs også: Ansat i den offentlige sektors frontlinie: Vi må ikke undre os længere

Homo economicus og Homo juridicus’ adel

Den tidligere ministersekretær Carsten Lunding har beskrevet djøf’ernes faglige etik som prostitution. Centraladministrationens embedsmænd er djøf’ere og hovedparten af ministrene har i årevis været djøf’ere, for tiden 63%. Djøf’erne udgør kun 1,5% af befolkningen, men 40% af Folketinget, 62% af partiernes formænd, 100% af dommerne og en god del af pressens ledelse (den fjerde magt). Homo economicus og Homo juridicus. Vi har fået en ny adel, som er betegnelsen for en befolkningsgruppe med særlige rettigheder af social, økonomisk og politisk karakter, begrundet med afstamning eller militære forpligtelser – i vor tid erstattet af de særlige rettigheder for generalister med uddannelse i økonomi eller jura (djøf’er). Den nye djøf-adel er blevet politiseret i sin måde at tænke og handle på, som domineres af økonomi trods snak om andre ’værdier’. Spindoktorerne forværrer dette spil, så det hele drejer sig om taktik, strategi og styring af pressen for at få god omtale. Genvalg er jo det vigtigste for levebrødspolitikere.

De omfattende fyringer på de fleste af landets sygehuse, som ikke overraskende først kom efter det overståede valg til regionerne og kommunerne, skyldtes djøf’ernes økonomistyringsmodel, som fra djøf’erne i Sundhedsministeriet er bestemt til kun at dække 70% af meraktiviteten, men som reduceres af djøf’erne i regionerne til 50% og på mit eget sygehus (Rigshospitalet) til 40% til afdelingerne, dog med forbehold, da centerledelsen kan beslutte at give nogle af pengene til andre afdelinger - hvilket på afdelingsniveau gør økonomistyring nærmest uforudsigelig og umulig. Så sygehuspersonalets varme hænder kan umuligt få finansieret deres øgede produktivitet, som efterspurgtes af det politisk administrative kompleks (PAK).

Djøf svarer igen: Læs opfordring fra Jens Qvesel, forvaltningspolitisk chef i Djøf

’Der Untergang’-ledelse

Filmen ’Der Untergang’ viste Hitler i førerbunkeren omgivet af sin stab og nærmeste medarbejdere, mens russerne nærmede sig Berlin. Ingen turde modsige Føreren, og i sin vrangverden kommanderede han rundt med generaler og divisioner, som var i opløsning. Ordrerne og ønsketænkningen byggede på de indberetninger og de generalstabskort, som var til rådighed, men opløsningstendenserne i omgivelserne kunne efterhånden ikke skjules og gamle faste støtter havde forladt Berlin. Filmen bygger på Joachim Fests bog ’Ragnarok’ og er et fremragende psykologisk studie af en magtfuld leders vildførelse af sig selv og sine omgivelser vha. visioner, missioner og ’management by fear’. Det skete på den tragiske og grusomme baggrund af 12 års totalitær omstillingsparathed af Europas kulturelt og videnskabeligt førende land.

Psykologien kan på et andet plan imidlertid også i dag genkendes hos magtfulde ledere og deres nærmeste medarbejdere, hvis de ikke har personligt kendskab til de arbejdsopgavers natur og de faglige arbejdsmetoder, traditioner og etik, som de leder. Det er essensen i det moderne bureaukratis hierarkiske opbygning, som beskrevet af Zygmunt Bauman og Hannah Arendt og af tidligere ministersekretær Carsten Lunding. Magten samles centralt og styringen foregår ved love, regler, kontrol og straf.

En konsekvens af placeringen af ansvar og magt over sundhedsvæsenets hos de centrale myndigheder har været, at sundhedsministeren, hans departement og Sundhedsstyrelsen har fået stor magt. Mange sager om sundhedsvæsenet, som rejses i pressen, ender på sundhedsministerens bord og medfører spørgsmål til ministeren fra folketingsmedlemmer. Da sundhedsministeren ikke er fagkyndig, er han helt afhængig af departementet og Sundhedsstyrelsen og de øvrige institutioner, der er tilknyttet hans ’koncern’. Da djøf-Lars Løkke Rasmussen ikke ville forlænge medicinaldirektør Jens Kr. Gøtriks kontraktansættelse, udnævnte han en djøf’er, som afløser af en læge i chefstolen for første gang i næsten 100 år.

Alt er således ved det gamle med masser af varm luft, når elitens visioner skal sælges til vælgerne, mens PAK i praksis misbruger og straffer sundhedspersonalet, som har knoklet for at indfri PAKs løfter. I den private sektor roses og belønnes de flittige og dygtige, som producerer mere, i den offentlige sektor straffes de, så det er jo ikke så mærkeligt, at den private sektor er fristende. I det offentlige sundhedsvæsen roser direktionerne aldrig afdelingerne for deres faglige indsats, fokus er udelukkende på økonomi og budget. Ethvert problem udløser trylleformularen ’styrket ledelse’, som det har været tilfældet gennem de sidste 35 år. For at være med på moden indkalder ledelserne med jævne mellemrum til ’visionsmøder’ med f.eks. år 2020 som mål for visionen. Visioner betyder imidlertid syner og hører hjemme hos psykiaterne og teologerne. Når visionerne ikke er i overensstemmelse med gerningerne, forsvinder ledelsens troværdighed hos personalet. Tilliden til PAK er væk og kan næppe genskabes. Det er formentlig en gensidig mistillid, fordi visionskonferencernes indhold vidner om en omfattende uvidenhed hos ledelserne om, hvordan faglige og videnskabelige eminente miljøer skabes.

Modernisering blev til djøfisering

Sidste år udkom der en vigtig bog redigeret af Christian S. Nissen ’På ministerens vegne’ om at styre og lede i statens tjeneste. De 6 forfattere har været nøglepersoner i den omfattende ændring i styring og ledelse i statens departementer, styrelser og institutioner, som blev iværksat som et storstilet moderniseringsprogram for den offentlige sektor af finansminister Henning Christophersen i 1983. Foruden Nissen, er forfatterne Hans Henrik Brydenholt, Jens Kampmann, Poul Ottosen, Inge Thygesen og Ole Zacchi, altså repræsenterende både ministre, departementschefer, styrelseschefer og direktører.

Moderniseringsprogrammet havde fem hovedelementer: Decentralisering af ansvar og kompetence, markedsstyring med friere forbrugsvalg og ændrede finansieringsmekanismer, bedre publikumsbetjening, leder- og personaleudvikling, og øget anvendelse af ny teknologi. Samtidig sigtede man mod en fladere struktur og afbureaukratisering af centraladministrationen. Fik man så den ønskede ændrede adfærd?

Næ, for vi har de sidste 10 år set en hidtil ukendt grad af centralisering af den offentlige sektor bl.a. ud fra det argument, at Danmark ikke er meget større end enkelte ’Länder’ i Tyskland, hvilket ikke kræver så mange beslutningsniveauer med demokratisk indflydelse. Til gengæld er de bureaukratiske hierarkier, dvs. djøfiseringen, blomstret op som aldrig før. Som Jens Kampmann konkluderer, har man for det første ikke reelt uddelegeret og for det andet har man i forhold til den enkelte offentligt ansatte kørt med et rapporterings- og kontrolregime i stedet for et tillidsregime. Han nævner som eksempel universiteterne, men kunne lige så godt have nævnt sundhedsvæsenet. I stedet for en accept af, at de fleste udfolder sig bedst under frie rammer, således som det erkendes mange steder i den private sektor, så ser mange offentligt ansatte sig som en del at det nævnte kontrolregime, som de bruger en stor del af tiden på, i stedet for det, de nu engang er uddannet til. Han konkluderer, at denne udvikling med meget stor sikkerhed vil skabe betydelig rekrutteringsproblemer for den offentlige sektor.

Hertil kan føjes det demokratiske problem, at sandheden i det politisk-administrative kompleks (PAK) konsekvent skjules af spindoktor-forvrængninger og at eliten opfordrer til angiveri af naboer, ligesom i det gamle DDR, hvorfor Danmark i en nylig tysk tv-udsendelse er karakteriseret som en stikkerstat. Vi befinder os således i en begyndende dansk tragedie, hvor eliten ikke stoler på folket og derfor kræver rapporter, kontrol og angiveri, og hvor vi ikke kan stole på eliten, fordi sandheden fordrejes af dens spindoktorer. Var det det, vi ville opnå?

Mit bud på fremtidens ledelse i sundhedsvæsenet