L’affaire a eu l’effet d’un coup de tonnerre au Canada anglais, même si elle a eu peu d’échos au Québec en raison du conflit étudiant. En mai, l’Ontario a sabré les honoraires versés aux médecins pour des centaines d’actes médicaux, qui vont des examens d’imagerie médicale aux opérations de la cataracte. Aux prises avec un important déficit budgétaire, le premier ministre, Dalton McGuinty, a dû choisir entre les services aux patients et la rémunération des praticiens, qui gagnent en moyenne 385 000 dollars, soit 10 fois le salaire moyen des Ontariens. Sachant que sa décision soulèverait l’ire des puissantes associations de médecins, il a publiquement demandé à ses homologues des autres provinces de faire front commun sur cette question.

Et il a raison, dit Pierre Thomas Léger, professeur d’économie de la santé à HEC Montréal. « Le but premier d’un système de santé public est de maximiser le bien-être de la population, pas d’enrichir les médecins, explique-t-il. Actuellement, on n’en a pas du tout pour notre argent. »

Ce spécialiste de la rémunération des médecins n’hésite pas à comparer les associations médicales à des « cartels », qui maintiennent des prix artificiellement élevés en éliminant toute forme de concurrence. Il qualifie de « tactiques alarmistes » les menaces d’exode des cerveaux souvent brandies par les médecins et il appelle le gouvernement à briser leur « monopole » en ouvrant grandes les portes aux professionnels formés à l’étranger.

Pourquoi les gouvernements devraient-ils, selon vous, serrer la vis aux médecins ?

La hausse des coûts n’est pas un problème en soi. Théoriquement, on peut arrêter de financer les parcs, les musées et les universités pour payer les médecins, si c’est ce que la population souhaite. Le hic, c’est que la hausse de la rémunération n’est pas justifiée par un accroissement équivalent des services.

Il ne s’agit pas d’un simple débat intellectuel. Beaucoup de gens souffrent parce qu’ils n’ont pas accès à des traitements. Il y a des engorgements dans les urgences, et on serait censés dire « c’est correct, on va payer encore plus cher » ? À un moment donné, la société doit faire des choix, et ce serait insensé de ne pas revoir de plus près le mode de rémunération des médecins, un des plus importants postes de dépenses du système de santé.

L’Ontario a lancé le bal en diminuant les honoraires pour une foule d’actes médicaux. Que pensez-vous de cette décision ?

Ç’aurait dû être fait depuis longtemps. La majorité des médecins sont payés à l’acte, en fonction d’une grille d’honoraires déterminés en comités. Ce sont des honoraires négociés, qui doivent refléter les coûts des actes, plus une marge de profit. Mais au fil du temps, surtout en médecine spécialisée, il y a eu d’énormes gains de productivité. Une opération de la cataracte, par exemple, demandait environ deux heures à l’origine. En raison des avancées technologiques, la même opération ne demande plus que 30 minutes, ou même 15. Normalement, dans un marché ouvert, les médecins auraient réduit leurs honoraires et augmenté leur clientèle. Or, ils ont accaparé tous les gains en gardant les prix fixes. Certains ophtal­mologues gagnent plus de 1,5 million de dollars par année en se spécialisant dans ce type d’interventions chirurgicales.

C’est un des effets pervers des paiements à l’acte. On rémunère souvent les médecins pour faire des choses très simples à des prix démesurés.

Quels sont les autres effets pervers ?

Toutes les études démontrent que les médecins ont tendance à privilégier les traitements les plus lucratifs, même s’ils ne sont pas les plus appropriés sur le plan clinique. Par exemple, le taux d’ablation de la prostate dans les cas de cancer est énorme par rapport à ce que prévoient les normes cliniques. Même chose pour le taux de césa­rienne. En 2005, une étude du MIT a révélé que l’augmenta­tion du nombre de césariennes aux États-Unis, en dépit de la baisse cons­tante du taux de natalité, était due au fait que cet acte était mieux rémunéré que l’accouchement.

Ce qu’il faut, c’est établir les prix pour que les médecins choisissent le meilleur acte pour le patient, et non le plus payant.

Qui sont les perdants dans ce système ?

Les médecins qui travaillent dans des spécialités où il y a eu peu de gains de productivité, comme en psychiatrie. Ou les omnipraticiens qui font de la recherche pour leurs patients et qui prennent le temps de bien leur expliquer leur situation. Plus ils passent de temps avec leurs patients, moins ils sont payés.

Un médecin a un seul levier pour augmenter son salaire : la quantité. Dans le cas des omnipraticiens, le problème du paiement à l’acte est qu’il encourage ce qu’on appelle la « demande induite ». Un médecin peut, par exemple, exiger de ses patients qu’ils subissent un examen annuel complet, même si ce n’est pas nécessaire.

Quelle serait la solution ?

Il faudrait adopter un système de paiement mixte. Le médecin recevrait un paiement forfaitaire pour chaque patient pris en charge, accompagné d’un paiement à l’acte à tarif réduit. Le paiement forfaitaire l’encouragerait à offrir une bonne qualité de soins pour s’attirer une clientèle fidèle, et le paiement à l’acte à tarif réduit le rendrait plus conscient des coûts des traitements. Cela dit, ce mode de paiement ne réglerait pas le problème le plus flagrant.

Lequel ?

L’absence de concurrence. Les médecins agissent comme un monopole, un peu comme l’OPEP, le cartel du pétrole. Aux États-Unis, la Cour suprême a jugé, dans les années 1970, que la négociation collective des prix par les médecins les plaçait en situation anticoncurrentielle. Au Canada, non seulement on a permis que cette situation existe, mais on l’a institutionnalisée. Les médecins négocient en bloc avec l’assureur (l’État), dictent leurs conditions de pratique aux patients et au gouvernement, qui se trouvent à leur merci.

Un médecin a déjà une liste de patients en sortant de la faculté de médecine, et ceux-ci n’ont pas souvent le luxe d’en consulter un deuxième s’ils ne sont pas satisfaits de ses services.

Normalement, la population pourrait se tourner vers d’autres professionnels de la santé, comme les pharmaciens et les infirmières, mais on impose à ces professionnels mille et une contraintes pour s’assurer qu’ils ne concurrencent pas les médecins. La concurrence ne vient donc ni de l’intérieur ni de l’extérieur !

Que faudrait-il faire ?

La pénurie de médecins s’explique en bonne partie par le fait qu’on freine l’entrée des médecins étrangers. Il faut faciliter leur venue. Je crois qu’on est assez intelligents pour cibler les bonnes facultés dans le monde. Pourquoi ne laisserait-on pas entrer les médecins formés en France ou en Suisse ? Le Québec paie bien mieux les médecins que ne le font la Belgique et la France, où il y en a presque à tous les coins de rue. Prétendre que nos facultés sont meilleures que partout ailleurs, c’est de l’arrogance.

Au lieu de viser la rémunération des médecins, pourquoi ne pas mieux réorganiser les soins et sabrer, par exemple, l’administration du système de santé ?

Où est-il, le gras, dans le système ? On paie trop cher la climatisation ? Les infirmières ? Ce ne sont pas les salaires des cadres du réseau qui expliquent pourquoi, de tous les pays qui ont un système de santé public, le Canada dépense le plus en fonction de son PIB : 13 %. Ce qui coûte cher, ce sont les technologies médicales, les médicaments, le fonctionnement des hôpitaux, mais aussi la rémunération des médecins. Je le répète, est-il normal de payer des millions de dollars à des ophtalmologues pour des opérations simples qu’ils pratiquent depuis 20 ans ? Je vois mal comment on peut contenir la hausse du coût des soins de santé sans que les médecins fassent partie de l’équation.

Ne risque-t-on pas de créer un exode des médecins ?

Cette menace est peu crédible, surtout au Québec. Un collègue et moi avons publié une étude à ce sujet dans le Jour­nal of Human Resources. Nous avons examiné l’ensemble des flux migratoires de tous les médecins canadiens pendant 10 ans. Chaque fois qu’un méde­cin passait, par exemple, de l’Ontario à l’Alberta ou à la Colombie-Britannique, on a mesuré l’effet de la différence des honoraires. Notre conclu­sion : il est vrai que les médecins choisissent en partie leurs lieux de pratique sur la base des revenus. Mais parmi tous les médecins canadiens, les moins mobiles sont les francophones du Québec. Un étudiant formé à l’Université de Montréal ou à Sherbrooke est bien moins susceptible de changer de province qu’un diplômé de l’Université de Toronto.

Cela dit, il y a probablement des médecins qui quitteraient malgré tout le Québec pour s’enrichir. Ce serait ironique, puisque les médecins ne cessent de répéter qu’ils ne se soucient que du bien-être de leurs patients, et non de leurs honoraires…