Souvenez-vous de Jean-Jacques Mourad. Pendant la campagne présidentielle de 2017, ce cardiologue était l’un des conseillers santé d’Emmanuel Macron. Il avait démissionné après avoir été accusé de conflit d’intérêts, pour avoir touché quelque 80.000 euros d’avantages du laboratoire Servier, en trois ans et demi. Et ce, alors que son candidat plaidait pour le remboursement des médicaments contre la tension artérielle, spécialité du groupe pharmaceutique.

Trois ans plus tard, rien n’a changé dans le microcosme médical. Parmi les experts des conseils scientifiques chargés de conseiller le chef de l’Etat sur la crise du coronavirus, plusieurs ont des liens d’intérêts importants avec les laboratoires. L’un d’entre eux s’est vu verser … 251.327 euros d’avantages de la part des firmes, entre 2014 et 2019, selon les chiffres de la base publique Transparence santé. Ces relations d’argent n’empêchent pas l’indépendance d’esprit, mais interrogent dans la mesure où une étude universitaire publiée en novembre 2019 a montré que les médecins liés aux industriels du secteur prescrivent plus de médicaments que les autres. Car la réponse au coronavirus passera aussi par des choix qui impliquent les multinationales du secteur.

En cinq ans, entre les déjeuners, les dîners, les hébergements à l’hôtel, les frais de transport et les honoraires, les industriels ont payé pour 449.389 euros d'avantages à neuf experts du conseil scientifique placé auprès d’Emmanuel Macron ainsi que du Comité analyse et expertise (Care) chargé de l’éclairer sur les questions purement scientifiques liées au Covid-19. Ce qui recouvre des situations très différentes, dont certaines témoignent d’un compagnonnage suivi entre les médecins et les fabricants de médicaments. Largement en tête des firmes les plus généreuses, on retrouve l’Américain Merck Sharp and Dohme (MSD) et le Suisse Roche, deux laboratoires en pointe dans la recherche contre le coronavirus. MSD, qui a accordé 118.883 euros aux experts, fait partie des dix groupes qui ont annoncé mettre en commun leurs molécules afin de trouver un traitement. Quant au laboratoire Roche, donateur de quelques 116. 286 euros d’avantages en cinq ans, il vient de faire savoir qu'il a mis en place un nouveau test rapide de dépistage du Covid-19. Soit précisément les tests sur lesquels comptent le gouvernement pour augmenter les capacités de dépistage du pays.

Déclarations incomplètes

Un registre de déport en cas de conflit d’intérêts est-il prévu au sein des conseils d’expert ? L'oncologue Jean-Philipp Spano, un des représentants du Care, nous indique que ses membres « sont actuellement en train de remplir des déclarations publiques d’intérêts. Ces déclarations seront rendues publiques d’ici le début de la semaine prochaine». Il précise que « ces DPI font l’objet d’une relecture par les ministères chargés de la santé et de la recherche, qui pourront demander le déport de certains membres du CARE lorsque cela est nécessaire, y compris pour des liens passés avec des industriels, même réalisés ponctuellement, et ce pour des raisons éthiques ». Reste à savoir de quelle façon ces règles seront appliquées.

Quant au conseil scientifique, son président, Jean-François Delfraissy, n’a pas pu nous répondre dans les délais. Il a assuré à nos confrères de Mediapart qu'un registre de déport sera bientôt mis en place. Les membres de l’instance ont par ailleurs rempli une déclaration publique d’intérêts, publiée sur un site dédié. Problème, il suffit de comparer avec la base Transparence santé pour s’apercevoir que plusieurs praticiens… ne déclarent pas tous leurs liens.

1,36 milliard par an

Les relations entre les laboratoires et les médecins sont loin d’être étanches. En 2018, les industriels pharmaceutiques ont ainsi versé quelque 1,36 milliard d'euros d’avantages aux professionnels de santé, a révélé une enquête de la presse quotidienne régionale. Une vieille habitude du secteur. « Il y a une culture du lien avec les labos, les médecins y sont biberonnés dès leurs études. Les représentants des firmes viennent dans les services, distribuent des invitations, ils font partie du paysage », note le médecin généraliste Pierre Frouard, co-auteur d’une étude de l’Université Rennes 1 sur les prescriptions des médecins et leurs liens avec les lobbys, en novembre dernier. Cette étude, publiée dans le prestigieux British Medical Journal, a montré que les médecins qui reçoivent des cadeaux de l’industrie pharmaceutiques prescrivent… plus et moins bien, par rapport aux indicateurs de l’Assurance maladie. « Et puis il y a un autre élément, ajoute Pierre Frouard. Qui relève plutôt du bon sens. Si ça n'était pas efficace, les firmes ne mettraient pas autant d'argent dans le lobbying ».

En France, il existe même une corporation entièrement tournée vers cette pratique, celle des "visiteurs médicaux". Ces lobbyistes de porte-à-porte rendent visite aux praticiens, parfois sans rendez-vous, pour leur proposer des médicaments, des formations ou des études. Plusieurs médecins nous indiquent qu'il n'est pas rare de les croiser... dans les couloirs des hôpitaux, dans lesquels ils se rendent pour solliciter un échange rapide avec les professionnels. Dans de nombreux CHU, des petits-déjeuners ou déjeuners "de service" sont en outre régulièrement organisés avec ces représentants des firmes. Jusqu'à une période récente, ils pouvaient même solliciter les internes, au statut d'étudiant.

Depuis 2014, les industriels peuvent par ailleurs financer la formation continue des médecins. Et aussi les initiatives des associations qui apportent des médicaments dans les pays pauvres, comme nous le raconte un professeur d'un grand hôpital parisien, qui a participé à plusieurs actions de ce type, notamment en Afrique. De quoi les rendre incontournables.

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Avant même l'étude de l'Université Rennes 1, l’affaire du Mediator a montré les effets que pouvait avoir le lobbying médical. Pendant 37 ans, le médicament de Servier, aujourd’hui suspect d’avoir provoqué de nombreuses pathologies, a été commercialisé, avec l’aval de toutes les autorités sanitaires, dont certains des responsables avaient des relations d’affaires avec le laboratoire. A l’automne 2011, le ministre de la Santé Xavier Bertrand a fait voter une nouvelle loi, dont il présentait les objectifs en ces termes devant l’Assemblée nationale : « S’il est vrai que, au fil des années, des progrès ont été réalisés, ils se sont révélés notoirement insuffisants (…) La lutte pour la transparence, la lutte contre les conflits d’intérêts passent par deux voies : l’indépendance des experts et l’organisation d’une procédure d’expertise transparente et collégiale. » C’est ce texte qui a institué la publication des avantages consentis par les firmes sur Transparence Santé.

450.000 euros pour neuf médecins

Ce qui n’a pas dissuadé les industriels de continuer à fréquenter les praticiens. Pierre Frouard explique que « les deux cibles prioritaires des firmes sont d’une part les médecins qui prescrivent des médicaments et d’autre part les leaders d’opinion, qui assurent la crédibilité de leurs recherches ». Les experts des deux comités placés auprès du président de la République appartiennent à cette dernière catégorie. Le conseil scientifique est chargé des éclairages immédiats (le confinement, les hospitalisations) tandis que le Care se concentre sur les questions purement scientifiques, à plus longue échéance. Et l’on constate que les firmes pharmaceutiques, qui se démènent pour trouver des solutions contre le coronavirus, sont particulièrement bien introduites auprès de ces médecins stars. Près de 450.000 euros ont ainsi été dépensés par les industriels pour… neuf médecins de ces deux instances.

Des conflits d’intérêts pourraient potentiellement surgir. Hors les cas de MSD et Roche, l’ensemble ou presque des dix premiers donateurs participent à la recherche contre le coronavirus. Johnson & Johnson (22.487 euros d’avantages versés), Sanofi (18.551 euros), Abbvie (14.706 euros), GSK (15.412 euros) ou Gilead (9.096 euros) figurent parmi les candidats à un traitement contre le Covid-19. Les filiales françaises de ces labos seraient par ailleurs concernées par d’éventuelles réquisitions de médicaments. Dans son avis du 23 mars, le Conseil scientifique aborde le thème des pénuries de « dispositifs médicaux » et « insiste » sur la « responsabilité de tous les acteurs de santé ». Sans s’avancer vers une solution politique précise.

MSD, Johnson & Johnson et GSK généreux

Ce panorama global des liens entre les labos et nos médecins-consultants auprès du gouvernement cache de grandes disparités de situations. Sur les huit médecins originellement membres du conseil scientifique, deux (Arnaud Fontanet et Didier Raoult) ont touché zéro euro, tandis que le président Jean-François Delfraissy s’est vu lui verser des avantages très faibles (165 euros). Certains professionnels travaillent surtout avec un laboratoire en particulier, comme le virologue Bruno Lina, dont plus 75% des 22.739 euros d’avantages qu’il a perçus sont versés par Sanofi. Et puis il y a l’infectiologue Yazdan Yazdanpanah. Le 11 mars dernier, c’est lui qui présentait, au cours d’une conférence de presse, les différents essais à venir de traitements contre le coronavirus. Ce professionnel reconnu, expert auprès de l’OMS, a bénéficié de 96.178 euros d’avantages en cinq ans. Les firmes les plus généreuses à son égard ? MSD, Johnson & Johnson, et GSK, toutes donatrices de plus de 15.000 euros d’avantages en cinq ans.

Ce total est d’autant plus impressionnant que plus de 95% des avantages ont été versés… sur trois ans, entre mi-2014 et mi-2017. A cette époque, le médecin carburait à environ un lien d’intérêts par semaine, entre des honoraires, des invitations à des événements, des nuits à l’hôtel ou des repas. Yazdan Yazdanpanah, qui n’a pas répondu à notre sollicitation au moment de la publication de cet article, a expliqué à Mediapart avoir depuis changé ses pratiques : « Depuis 2017, j’ai arrêté mes liens avec les laboratoires. (…) Est-ce que trois ans et demi ça suffit pour se défaire d’un lien ? Ce sont des discussions que nous avons dans le cadre de la définition d’un règlement intérieur. »

Ce délai est justement pris en compte par le Haute autorité de Santé pour déterminer si des médecins doivent se déporter sur certains sujets. En 2013, l’instance, gendarme des bonnes pratiques dans le secteur de la santé, a établi un « guide de gestion des conflits d’intérêts » en son sein. Le document précise les critères qui font naître un conflit d’intérêts, c’est-à-dire « une situation dans laquelle les liens d’intérêts d’une personne sont susceptibles, par leur nature ou leur intensité, de mettre en cause son impartialité ou son indépendance ». L’ « ancienneté » de la collaboration est prise en compte. La HAS considère ainsi que le « ‘déclassement’ d’un lien d'intérêts majeur en autre lien d'intérêts peut se produire quand le lien d’intérêts a disparu depuis au moins trois ans ». Ce qui irait dans le sens suggéré par Yazdan Yazdanpanah, même si le médecin n’a pas totalement stoppé ses relations avec les firmes : il a encore accepté huit repas (dont sept payés par MSD) en 2018.

"C'est beaucoup quand même"

Dans son appréciation, l’autorité prend d’ailleurs également en compte la « fréquence » des relations et le « montant des avantages ». Seulement, aucune précision n’est donnée sur le seuil des montants qui font naître un conflit d’intérêts. Et les médecins n’ont pas toujours conscience des sommes que les industriels dépensent pour eux. « Je ne vais jamais sur Transparence santé, mais je devrais peut-être le faire vu les attaques que je subis », nous explique l'infectiologue Karine Lacombe, que nous avons interrogée. Dans la catégorie « autres liens » de leurs déclarations d’intérêts, aucun des membres du conseil scientifique n’a d’ailleurs mentionné ses invitations à des repas ou dans des hôtels. Contacté, l’infectiologue Denis Malvy, qui siège au sein de l’instance, évalue mal les liens d’intérêts qui lui sont imputés sur Transparence santé : « Il doit y avoir un aller-retour, une chambre d’hôtel une fois, une invitation, à l’occasion ». Quand on lui indique que le montant total s’élève à 12.044 euros en cinq ans, il est surpris : « C'est beaucoup quand même, ça m’étonne ».

Sur le fond, ce praticien du CHU Bordeaux estime qu’une conception trop stricte des conflits d’intérêts pourrait affaiblir la qualité des débats : « Si on me dit de ne pas parler sur un sujet, je ne parlerai pas, bien sûr, mais il faut voir qu’à la fin, vous aurez des experts sans expérience. La preuve de la probité d’un médecin, c’est sa crédibilité, son expérience ». Cette position correspond à celle d’une partie du milieu médical, attaché à ses liens avec les labos, qui financent souvent la formation continue des médecins. En 2013, l’ex-ministre Agnès Buzyn expliquait exactement la même chose lors d’une rencontre avec des lobbyistes : « Il faut expliquer que vouloir des experts sans aucun lien avec l’industrie pharmaceutique pose la question de la compétence des experts »

Denis Malvy ajoute que ces liens peuvent servir à obtenir des partenariats pour des traitements expérimentaux au bénéfice des CHU et de leurs patients : « Quand on produit de la science, de l’information au public, il peut parfois être utile de le faire avec l’émulation de l’industrie. Quand on me propose des essais cliniques, si je dis non, je prive mes patients d’un traitement. » Karine Lacombe, qui partage cette idée, considère également que les relations avec les labos sont un gage de crédibilité : « Si on n'a aucun lien d'intérêts, on n'est pas reconnu par la communauté scientifique. Par exemple, si on ne peut pas aller à des congrès, on ne peut pas présenter nos recherches, donc on n'est pas compétitifs ».

Selon cette conception des relations médecins-firmes, les liens d’intérêts seraient inévitables, voire bénéfiques car ils permettraient de faire avancer la recherche. Même si les sommes versées aux CHU ne sont pas répertoriées sur Transparence santé (leur existence, non chiffrée, est en revanche mentionnée dans la déclaration d’intérêts). La HAS intègre dans une certaine mesure cette philosophie à son appréciation des conflits d’intérêts, puisqu’elle estime, dans son guide, que « dans certains cas, les objectifs de protéger la santé publique » imposent d’« accepter le concours d’un expert dans une situation de conflit d’intérêts, car il est le seul à pouvoir fournir une expertise d’une qualité suffisante ».

"Le problème va se poser au sein du Care"

Le débat aura tout particulièrement lieu au sein du Care, appelé à fournir au chef de l’Etat un éclairage sur « les suites à donner aux propositions d’approche innovantes scientifiques, technologiques et thérapeutiques formulées par la communauté scientifique ». En clair, cette instance a notamment vocation à donner son avis sur… différentes propositions de traitement du Covid-19, émanant d’acteurs concurrents. « Le problème des conflits d’intérêts va surtout se poser au sein du Care », analyse un ponte d'un grand hôpital. Parmi ses membres, Yazdan Yazdapanah, mais aussi l’oncologue Jean-Philippe Spano, qui a accumulé 251.327 euros d’avantages des firmes, en cinq ans, au rythme de cinq liens d’intérêts par mois, en moyenne. Ce praticien de la Pitié-Salpétrière est particulièrement proche de Roche, qui a versé pour lui quelque 103.530 euros.

Les liens qui figurent sur la base Transparence santé ne sont par ailleurs pas exhaustifs. La microbiologiste Marie-Paule Kieny, qui ne compte aucun avantage répertorié sur le site du gouvernement, est par exemple membre du conseil d’administration de BioMérieux, le laboratoire français, concurrent de Roche, qui vient lui aussi de mettre au point un test rapide de dépistage du Covid-19.

447 avantages en cinq ans

D’autres médecins actifs médiatiquement sont également liés à certaines entreprises. Il en est ainsi de Karine Lacombe, infectiologue et cheffe de service à l’hôpital Saint-Antoine. Le 28 mars, elle était invitée à présenter la situation des hôpitaux à la conférence de presse du gouvernement. Parce qu’elle a critiqué la méthodologie de l’étude du professeur Raoult sur l’hydroxychloroquine, certains internautes l’ont immédiatement suspectée de rouler pour la firme Gilead, qui prépare un traitement contre le coronavirus. Sa fiche sur Transparence santé indique bien qu’elle a reçu des avantages de la part du laboratoire américain (20.486 euros en cinq ans), mais moindres par rapport aux largesses d’Abbvie (23.111 euros) et surtout MSD (57.932 euros).

La particularité des liens d’intérêts de l’infectiologue réside dans leur nombre, souvent des repas, pour de petits montants. On en compte 447 en cinq ans et demi, soit entre un et deux par semaine en moyenne. La médecin s’est aussi fait payer un hébergement par les labos à trente-et-une reprises sur la même période, soit une fois tous les deux mois en moyenne, dont onze fois par MSD.

Interrogée, Karine Lacombe y voit surtout la conséquences de ses nombreux déplacements pour présenter ses recherches : « Je fais beaucoup de conférences, mais jamais sur un médicament en particulier ». Elle indique que ses voyages sont à chaque fois contrôlés par le Conseil de l'ordre des médecins, comme le veut la réglementation. « Le Conseil vérifie qu'on ne va pas dans un hôtel de luxe, qu'on voyage en classe économique, qu'on ne fait pas des jours en plus après la fin du congrès ». D'où l'habitude de certains chercheurs français de rater la dernière demi-journée des colloques, pour prendre leur avion.

Ces règles de modestie ne semblent toutefois pas toujours suivies à la lettre. Dans les intérêts de Jean-Philippe Spano sur Transparence santé, on retrouve par exemple onze repas compris entre 100 euros et 273 euros, ou une facture pour un "transport" à 15.614 euros. L'étendue du train de vie des médecins est par ailleurs difficile à apprécier dans la mesure où les firmes remplissent les fiches de façon souvent incomplète. Impossible par exemple de savoir à combien de nuits font référence trois factures d'hébergement à plus de 1.400 euros l'unité accordées à un des membres du Care.

"Votre probité est vite vue"

Ces relations suivies entre les médecins et les labos doivent-elles nourrir une quelconque suspicion à l’encontre de ces professionnels de santé ? A en croire Pauline Londeix, fondatrice de l’Observatoire de la transparence dans les politiques de médicaments, s'il ne faut pas tomber dans la paranoïa sur les cas personnels, le fonctionnement du secteur reste problématique : « Avoir des liens d’intérêts n’empêche pas l’honnêteté, n’empêche pas la compétence. Mais quand l’industrie finance un secteur à un niveau trop important, il faut quand même se demander si ça ne pose pas un biais quelque part ». D'où l'idée de renforcer les pratiques de déport pour les médecins qui influencent les politiques publiques.

Pour Denis Malvy, il existe toutefois déjà une forme de contrôle implicite au sein de la profession : « Tout est transparent et quand vous vous exprimez devant des experts, votre probité est vite vue. Si vous parlez pour des intérêts, on s’en rend bien compte ». Un point de vue optimiste qui laisse un peu sceptique Pierre Frouard. Le médecin généraliste considère que la moitié du chemin reste encore à faire : « La transparence, c’est bien, mais l’indépendance, c’est encore mieux ».