Tällä viikolla soten läpimeno alkoi näyttämään jälleen aiempaa epävarmemmalta.

Hallituksen enemmistö kapeni ja eduskuntavaalien armoton kello tikittää valiokuntakäsittelyn taustalla.

Seuraavat seikat voivat vaikuttaa uudistuksen etenemiseen:

1. Maria Lohelan loikka

Maanantaina eduskunnan tuki sote-uudistukselle kapeni jälleen yhdellä edustajalla, kun sinisten Maria Lohela loikkasi kokoomuksesta lähteneen Harry "Hjallis" Harkimon perustamaan Liike Nyt -eduskuntaryhmään. Yhdeksi syyksi loikalle Lohela mainitsi sote-uudistuksen vastustamisen.

Yhden kansanedustajan loikalla ei olisi tavallisesti kovin suurta merkitystä, mutta sote-uudistuksen takana on eduskunnassa nyt pienin mahdollinen enemmistö, jos kaikki kansanedustajat ovat äänestyksessä läsnä ja oppositio äänestää yhtenäisesti sote-uudistusta vastaan.

Maria Lohela tiedotustilaisuudessa Hjallis Harkimon kanssa. Roni Rekomaa /Lehtikuva

Mikäli myös aiemmin sote-uudistusta vastustaneet kokoomuksen kansanedustajat Elina Lepomäki ja Susanna Koski pysyvät kannassaan, ovat voimasuhteet eduskunnassa soten läpimenon puolesta 99-100. Puhemies Paula Risikko (kok.) ei äänestä.

2. Kokoomuksen rakoilevat rivit

Periaatteessa Lohelan loikan jälkeen sote voisi siis kaatua siihen, että vain yksi hallituspuolueen edustaja siirtyisi sotea vastustavien riveihin.

Tällaisia irtiottoja hallituskumppanit pelkäävät erityisesti kokoomuksen suunnalta. Eduskuntaryhmän rivit ovat jo rakoilleet, ja samalla Helsingin kokoomuslainen pormestari Jan Vapaavuori tekee hartiavoimin töitä kaataakseen uudistuksen.

Kokoomuslaisista kriittisesti uudistukseen ovat suhtautuneet myös ainakin helsinkiläiset kansanedustajat Wille Rydman ja Pertti Salolainen.

Hallituskumppaneiden huolia ei hälventänyt kokoomuksen puheenjohtajan Petteri Orpon lausunto Verkkouutisille (siirryt toiseen palveluun), jonka mukaan kokoomus ei aio edellyttää ryhmäkuria sote-äänestyksessä.

Orpo lähti myöhemmin täsmentämään lausuntoaan Twitterissä, jossa hän totesi eduskuntaryhmän lähtevän siitä, että hallituksen esityksiä tuetaan.

Kokoomuksen eduskuntaryhmän lähtökohta on, että tuemme hallituksen esityksiä, myös #sote’ssa. Pyrimme yksimielisyyteen. — Petteri Orpo (@PetteriOrpo) 23. tammikuuta 2019

Kaikkien hallituskumppaneiden huolia muotoilu ei hälventänyt. Työministeri Jari Lindströmin (sin.) erityisavustaja Tiina Ahva kommentoi Twitterissä kokoomuksen pyrkimyksiä yksimielisyyteen toteamalla: “Pyrkikää paremmin.“

3. Talouspolitiikan arviointineuvoston tylyt terveiset

Talouspolitiikan arviointineuvosto julkaisi keskiviikkona raportin, jossa soteen liittyvät säästötavoitteet saivat kyytiä. Arviointineuvoston mukaan on epätodennäköistä, että soten kustannussäästöjä tullaan saavuttamaan.

Hallitus tavoittelee uudistuksella kolmen miljardin euron kustannussäästöjä. Arviointineuvoston mukaan kustannussäästöjen epävarmuuden takia niiden käyttäminen perusteluna uudistukselle on kyseenalaista.

Arviointineuvosto on kertonut näkemyksensä soten kustannussäästöistä ennenkin, mutta tällä kertaa selvitys kustannusvaikutuksista on aiempaa perinpohjaisempi.

Viimeksi arviointineuvosto kommentoi kustannussäästöjä lausunnossaan keväällä, kun valtiovarainministeriön kansliapäällikkö, valtiosihteeri Martti Hetemäki arvioi eduskunnan valtiovarainvaliokuntaan toimitetussa muistiossa, että sote-uudistuksen säästöpotentiaali olisi yhteensä 4,6 miljardia euroa.

Arviointineuvoston mukaan muistiossa esitetty arvio ei ollut uskottava.

Arviointineuvoston puheenjohtaja professori Roope Uusitalo. Vesa Moilanen / Lehtikuva

Hallituspuolueiden edustajat ovat puolustaneet säästötavoitteita vetoamalla siihen, että säästöt tullaan saavuttamaan uudistuksen toimeenpanovaiheessa. Lisäksi on viitattu siihen, että ilman uudistusta sote-kustannukset tulisivat kasvamaan vielä enemmän.

Pääministeri Juha Sipilä (kesk.) on myös muistuttanut, että arviointineuvoston aiemmatkaan ennusteet eivät ole osuneet kohdalleen. Arviointineuvosto on aiemmissa raporteissa ennustanut paljon toteutunutta matalampaa työllisyyskasvua.

4. Kermankuorinnan ongelmat

Arviointineuvosto kiinnitti raportissaan huomionsa useisiin sote-uudistuksen ongelmakohtiin ja varoitti myös niin sanotusta kermankuorinnasta, jonka ongelmat voivat muiden maiden kokemusten perusteella olla ”merkittäviä ja pitkäaikaisia”.

Kermankuorinnalla tarkoitetaan sitä, että terveyspalvelujen tuottajat alkaisivat valikoida asiakkaitaan, mikäli korvaukset eivät vastaa asiakkaiden kustannuksia.

Uudessa sote-järjestelmässä maakunnat maksaisivat kiinteän korvauksen sote-keskuksen asiakkaiksi ilmoittautuneista henkilöistä.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) julkisti tällä viikolla tutkimuksen (siirryt toiseen palveluun), jota on käytetty myös arviointineuvoston raportin tausta-aineistona.

Tuottajille maksettavia korvauksia käsittelevässä tutkimuksessa todetaan, että tällä hetkellä saatavissa olevat tiedot eivät riitä kertomaan tarpeeksi siitä, kuinka paljon ihminen aiheuttaa kuluja sote-keskukselle. Toimiva korvausmalli vaatii nykyistä tarkempaa tietoa esimerkiksi ihmisten diagnoosi- ja lääketiedoista.

Lisäksi tutkimuksessa todetaan, että työterveyshuollon piiriin kuuluminen pitää saada osaksi korvauskriteerejä. Jos näin ei tehdä, maksettaisiin sote-keskuksille turhaan 51-81 miljoonaa euroa.

Jos lait hyväksytään, korvausmalleja tarvitaan viimeistään vuonna 2023, jolloin sote-keskukset aloittavat toimintansa.

5. Oolannin sote

Sote-uudistukseen liittyy paljon vaikeita ja ratkaisua vaille jääneitä yksityiskohtia, jotka ovat tällä hetkellä perustuslakivaliokunnan ratkottavana.

Yksi hoitamatta jäänyt asia koskee Ahvenanmaan asemaa sote-uudistuksessa. Yle kertoi tällä viikolla, kuinka keskustalaiset ja kokoomuslaiset syyttelevät toisiaan siitä, miksi Ahvenanmaan asia on edelleen hoitamatta.

Ongelmia on syntynyt siitä, että uudistus heikentäisi toteutuessaan Ahvenanmaan rahoitusasemaa, ellei hallitus korjaa asiaa. Perustuslakivaliokunnassa joudutaan arvioimaan asiaa, sillä Ahvenanmaan itsehallinto on suojattu perustuslailla.

Pääministeri Sipilä kommentoi asiaa eduskunnan kyselytunnilla toteamalla, että epäselvyydet johtuvat siitä, että virkamiehillä on tällä hetkellä kaksi toisistaan poikkeavaa näkemystä siitä, olisiko rahoituksen rakenteeseen liittyvät muutokset tehtävä tällä vai seuraavalla vaalikaudella.

Tällä hetkellä hallitus odottaa siis perustuslakivaliokunnan suuntaviivoja sille, miten asian kanssa pitäisi edetä.

Ahvenanmaan asioista vastaava ministeri Anne Berner (kesk.) vakuuttaa, että tarvittavat muutokset pystytään tekemään tarvittaessa hyvinkin nopeasti perustuslakivaliokunnan lausunnon jälkeen.

6. Perustuslakiasiantuntijoiden synkkä tilannearvio ja tikittävä kello

Tällä viikolla perustuslakivaliokunnan usein käyttämät asiantuntijat valtiosääntöoikeuden professorit Tuomas Ojanen Helsingin yliopistosta ja Juha Lavapuro Turun yliopistosta antoivat STT:lle haastattelun (siirryt toiseen palveluun), jonka mukaan sote-kokonaisuudessa on edelleen isoja ongelmia.

Perustuslakivaliokunta kuitenkin kuulee myös lukuisia muita asiantuntijoita, jotka voivat päätyä täysin toiseen näkemykseen. Lausunnot kuitenkin osoittavat, että helppoa ei edelleenkään tule olemaan.

Uudistuksen kannalta kaikkein keskeisintä on tällä hetkellä se, millaisen lausunnon kanssa perustuslakivaliokunta tulee ulos ja riittääkö aika uudistuksen läpiviemiseen.

Perustuslakivaliokunnalla on edessään vielä mittava urakka, ja aiemmin aikatauluksi ilmoitettu tammi-helmikuun vaihde menee hyvin tiukoille. Nyt on jo käytännössä varmaa, että vielä ensi viikolla ei valmista tule.

Perustuslakivaliokunnan antaman lausunnon jälkeen varsinainen mietintö valmistellaan vielä sosiaali- ja terveysvaliokunnassa ennen suuren salin äänestystä. Perustuslakivaliokunnan edellyttämien korjausten suuruudesta riippuu, kuinka suuri urakka sosiaali- ja terveysvaliokunnalla on edessään.

Aikataulu on hyvin kireä. Eduskuntavaalien takia eduskunnan viimeinen työpäivä on 15. maaliskuuta.

Kireän aikataulun takia eduskunnassa on väläytelty myös kuukauden mittaisen vaalitauon lyhentämistä. Keino olisi hyvin poikkeuksellinen ja on epävarmaa, riittäisikö lisäaika auttaamaan uudistusta läpi, jos vaikeuksia tulee.

Väkimäärältään suurimmassa Uudenmaan maakunnassa maakuntauudistuksen valmistelua johtava muutosjohtaja Markus Sovala sanoo, että valmistelutyössä varaudutaan jo siihen, että istuva hallitus ei todennäköisesti onnistu pusertamaan uudistusta loppumetreillä valmiiksi.

– Valmistelukoneistossa olemme jo viime kesästä lähtien varautuneet myös siihen, että lait eivät mene läpi tämän hallituksen aikana. Tällä hetkellä valmistelua kuitenkin jatketaan luottaen siihen, että seuraava hallitus tekee samansuuntaisen uudistuksen, Sovala sanoo.

Sovalan näkemys perustuu siihen, että maakuntien tai maakuntia vastaavien, kuntaa isompien sote-alueiden perustamisesta kaikki eduskuntapuolueet ovat pitkälti samaa mieltä. Suurimmat poliittiset erimielisyydet liittyvät valinnanvapauteen.

Lue myös:

Analyysi: Potilaasta maksettava hinta sotessa on yhä mysteeri – yritykset saattavat kääriä työterveyden asiakkaista isot voitot ilmaiseksi Perustuslakivaliokunnan piinaviikot – Viisi pointtia plus bonuspointti: Kaatuuko sote vai eikö se kaadu?