Potilaan valinnanvapautta sosiaali- ja terveydenhuollossa koskevan lakiesityksen lausuntokierros päättyy huomenna. Missä ovat lain ongelmat ja minkälainen voisi olla kompromissi, jos nykymallilla ei päästä eteenpäin?

Pyysimme viittä professoria arvioimaan lausuntokierrokselta palaavaa valinnanvapauslakiluonnosta ja tekemään kompromissiehdotuksen siltä varalta, että sote-uudistus ei näillä aineksilla mene eduskunnassa läpi.

Arvioijina ja kompromissiehdotuksen tekijöinä ovat professori-sarjan tutut jäsenet: sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo, entinen Kansanterveyslaitoksen pääjohtaja professori Jussi Huttunen, terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon emeritusprofessori Martti Kekomäki ja sosiaalityön professori Anneli Pohjola. He ovat myös sosiaali- ja terveysministeriön sote-asiantuntijaryhmän jäseniä. Professori Juhani Lehto on Tampereen yliopiston sosiaali- ja terveyspolitiikan emeritusprofessori.

1. Mikä valinnanvapausluonnoksessa on vikana?

Professorit arvioivat lakiluonnosta seuraavista näkökulmista: hoitoketjujen sujuvuus, hyvinvointi- ja terveyserojen kaventuminen, asiakasseteli, tuottajien korvausjärjestelmä ja itse valinnanvapausmalli. Tässä arviot.

A. Moni kakku päältä kaunis, vaan on silkkoa sisältä

Professori Lehto sanoo, että valinnanvapauden vaikutukset on kuvattu kovin ruusuisiksi. Poliitikot kehuvat, että uudessa sote-mallissa työsuhteen laatu tai lompakon paksuus eivät enää olisi edellytyksiä parempaan palveluun.

– Käytännössä moni voi joutua toteamaan kuin Kalevalan Kullervo: ”Moni kakku päältä kaunis, vaan on silkkoa sisältä”, sanoo professori Lehto.

Hän muistuttaa, että lakiluonnos ei anna oikeutta nykyisiin yksityisiin palveluihin, kuten monet ehkä luulevat. Niiden sijaan on tarjolla vähemmällä rahalla tuotettuja palveluja, joiden valikoima ja sisältö on sama riippumatta siitä, hakeeko palvelunsa yksityiseltä vai julkiselta. Sote-keskuksissa on todennäköisesti myös asiakasmaksu.

– Jos haluaa yksityiseltä lisäpalveluja, niitä saa erikseen maksamalla ja ilman kela-korvausta, koska sen on tarkoitus poistua, sanoo professori Lehto.

Uusikin järjestelmä suosii edelleen jo etukäteen paremmassa asemassa olevia työterveyshuollon asiakkaita. Professori Hiilamo

Lehto kantaa huolta myös asiakasseteleistä, joilla lakiluonnoksen mukaan voi saada monenlaista hoitoa ja hoivaa. Menestyäkseen kilpailussa asiakassetelimarkkinoilla on sekä yksityisillä että julkisilla tuottajilla oltava kaiken aikaa kapasiteettia ottaa vastaan uusia asiakkaita ilman pitkää jonotusta. Se johtaa helposti ylikapasiteettiin, eli päällekkäisten tilojen ja laitteiden hankkimiseen.

– Tähän asti niitä on terveydenhuollossa kutsuttu kokonaiskustannuksia lisääväksi ”kilpavarusteluksi”. Miten tähän on varaa, kun kustannuksia pitäisi hillitä, Lehto kysyy.

Kilpavarustelu voi johtaa myös työvoimapulaan, koska erityisasiantuntijoita, esimerkiksi erikoislääkäreitä ja sosiaalityöntekijöitä, on niukasti. Tästä riskistä on puhuttu erityisesti erikoissairaanhoidossa, mutta ilmiö uhkaa Lehdon mukaan myös sosiaalipalveluja.

B. Lakiehdotus tarkoittaa potilaiden pompottelun jatkumista

Sote-uudistuksen keskeisenä tavoitteena on ollut, että perusterveydenhuolto, sosiaalipalvelut ja erikoissairaanhoito tekevät tiivistä yhteistyötä niin, että eri toimijoiden yhteistyö on sujuvaa ja saumatonta. Eli integraation pitäisi toteutua niin, että potilasta ja asiakasta ei pompotella luukulta toiselle, eikä hän jää ilman palvelua.

– Pompottelu näyttää kuitenkin jatkuvan, sanoo professori Jussi Huttunen.

Perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen integraatio ei mallissa toteudu. Pääosa sosiaalipalveluista sijoittuu maakunnan liikelaitokseen. Sote-keskuksiin jää vain ohjaus- ja neuvontatehtäviä. Kaikki julkisen vallan käyttöä edellyttävät sosiaalipalvelut ovat liikelaitoksessa.

– Kärsijöinä ovat erityisesti paljon palveluja tarvitsevat, kuten ikäihmiset ja päihde- ja mielenterveysongelmista kärsivät, Huttunen sanoo.

Jos haluaa yksityiseltä lisäpalveluja, niitä saa erikseen maksamalla ja ilman kela-korvausta. Professori Lehto

Hän kantaa huolta myös siitä, että uudesta sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmästä on tulossa ihmisen kannalta monimutkainen ja vaikeasti hahmotettava.

Osa sote-keskuksista tulee olemaan niin pieniä, että keskuksen sisällä on mahdotonta järjestää toimivaa työnjakoa. Sen enempää sote-keskus kuin maakunnan liikelaitoskaan ei pysty valvomaan toiselta palveluntuottajalta hankkimansa palvelun laatua.

Palvelutarpeen arvioimista ja palvelujen yhteensovittamista koskevat menettelyt ovat sekavia ja byrokraattisia eivätkä edistä yhteistoimintaa. Maakunnalta puuttuvat tietojärjestelmät, joita tarvitaan johtamiseen, hoidon laadun ja vaikuttavuuden arviointiin, ja eri toimijoiden yhteistyön kehittämiseen. Maakunnan ja maakunnan liikelaitoksen työnjako järjestelmän johtamisessa on epäselvä.

– Syntyvä organisaatio on sirpaleinen ja erittäin vaikea johtaa, mikä on suuri ongelma, sanoo professori Huttunen.

C. Hyvinvointi- ja terveyserot eivät kavennu

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen yhtenä tavoitteena on ollut hyvinvointi- ja terveyserojen kaventuminen.

Valinnanvapaus voi parantaa lääkärille pääsyä, mutta tämä ei välttämättä kavenna hyvinvointi- ja terveyseroja. Nykyisin resursseja epäoikeudenmukaisesti kohdentava työterveyshuolto on uudistuksen ulkopuolella.

– Uusikin järjestelmä suosii edelleen jo etukäteen paremmassa asemassa olevia työterveyshuollon asiakkaita, sanoo professori Heikki Hiilamo.

Hiilamon mukaan sote-keskukset ja lakiluonnoksessa ehdotetut asiakassetelit vievät pohjaa palveluintegraatiosta, joka onnistuneesti toteutettuna voisi kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja.

Potilaiden pompottelu näyttää jatkuvan. Professori Huttunen

Sote-keskuksissa ei ole myöskään kannusteita hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamiseen. Ruotsin kokemukset osoittavat, että valittu korvausmalli, jolla palvelujen tarjoajat saavat rahoituksensa, hyödyttää jo etukäteen paremmassa asemassa olevia.

Professori Hiilamo varoittaa, että asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla toteutettava valinnanvapaus voi siirtää palveluiden painopistettä sairaimpien ja huono-osaisten hoitamisesta niihin suhteellisesti paremmassa asemassa oleviin, jotka kykenevät vaatimaan asiakasseteleitä ja henkilökohtaisia budjetteja sekä vertailemaan palveluita.

Subjektiivisina oikeuksina myönnettävät asiakassetelit kuluttavat resursseja, jotka maakunnat muutoin voisivat ohjata sairaampien ja huono-osaisten palveluiden parantamiseen.

– Tämähän ei ole ollut sote-uudistuksen tarkoitus. Alun perin tavoiteltiin aivan muuta, kuten hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamista, ihmettelee professori Hiilamo.

Hän sanoo, että tärkeää olisi varmistaa se, että maakunnilla on kyky ja mahdollisuus hyvinvointi ja terveyserojen kaventamiseen.

– Maakunnalla ei ole nykytietojen mukaan juurikaan mahdollisuuksia vaikuttaa näihin tekijöihin. Kunnilla ei puolestaan ole kannustimia panostaa ongelmien ennaltaehkäisyyn - pitäisi olla, sanoo professori Hiilamo.

D. Paljon palveluja tarvitsevat hukkuvat nykyistäkin monimutkaisempaan labyrinttiin

Professori Anneli Pohjola sanoo, että valinnanvapauden monituottajamallista on tulossa nykyistä järjestelmäämme monimutkaisempi. Mallia on vaikea hahmottaa ja on epäselvää, miten se elävässä elämässä toimisi.

– Se näyttäisi toimivan lähinnä perusterveiden ja hyvässä elämäntilanteessa olevien auttamisessa. Heikompiosaiset, paljon palveluita tarvitsevat, vähän koulutetut, ja terveyspalveluiden lisäksi myös sosiaalihuollon palveluita tarvitsevat joutuvat järjestelmässä eksyksiin, sanoo professori Pohjola.

Pohjolan mukaan malli, jossa on monta palvelun tarjoajaa, ei myöskään helposti mahdollista sitä, että ihmisen tarvitsemat palvelut linkittyisivät toisiinsa. Tätä ongelmaa lakiluonnoksessa pyritään siirtämään yksilötasolla ratkaistavaksi. Keinoiksi esitetään massiivista palveluohjausta ja asiakassuunnitelmaa.

Pitää tulla 2000-luvulle, eikä kirjoittaa lakeja jo nyt vanhentuneiden näkemysten pohjalta. Professori Kekomäki

Asiakassuunnitelmalle asetetaan liian suuri tehtävä, kun sen pitäisi koota ja varmistaa eri palvelun tarjoajien yhteistyö.

– Siinä se tulee epäonnistumaan, varoittaa professori Pohjola.

Asiakassuunnitelman pitäisi ensisijaisesti olla asiakkaan palvelukokonaisuuden ja oikeuksien turvaaja. Tuollaisenaan se ei myöskään velvoita: se ei välttämättä takaa ihmiselle palvelun saantia - esimerkiksi kuntoutusta - vaikka se olisi asiakassuunnitelmaan kirjoitettu.

– Asiakassuunnitelman pitäisi taata ihmiselle palvelut, jos sellainen kerran tehdään, sanoo professori Pohjola.

Hänen mielestään suuri palveluohjauksen tarve kertoo mallin valuviasta: toimivuutta on korjattava ihmisten massiivisella ohjauksella. Ohjaukseen suunnattu ammattihenkilöiden suuri työpanos on pois ihmisten varsinaisesta auttamisesta, jolloin se on myös merkittävä kustannustekijä.

E. Tuottajille maksettava korvausjärjestelmä on ongelma

Professori Martti Kekomäki kritisoi voimakkaasti koko sote-keskuksille ja hammashoitoloille kaavailtua korvausjärjestelmää. Niin sanotussa kaapitaatiomallissa maakunta maksaa sote-keskukselle ja hammashoitolalle tietyn rahamäärän jokaista sen asiakkaaksi listautunutta henkilöä kohden.

– Laki henkii 1950-luvun henkeä, jossa hoitoketju on palasteltu perusterveydenhuoltoon, erikoissairaanhoitoon ja sosiaalihuoltoon. Rahoitusmallin ei pitäisi erottaa perusterveydenhuoltoa muusta hoitamisesta, sanoo professori Kekomäki.

Hän korostaa, että eri alueilla sote-keskusten palvelujen pitää voida olla erilaiset. Alueellisesti pitää voida määritellä, mitä on fiksua tehdä missäkin. Taajaman ulkopuolella terveyskeskus voi vastata esimerkiksi sydäntahdistimien huollosta, maha-suolikanavan tähystyksistä tai kroonisista hemodialyyseistä.

– Korvausmallin tulisi olla sujuvasti sovellettavissa sote-keskusten palvelutarjontaan sosiaalipalvelut niihin luettuina, sanoo professori Kekomäki.

Valinnanvapaus-mallia on vaikea hahmottaa ja on epäselvää, miten se elävässä elämässä toimisi. Professori Pohjola

Kustannusten hillinnän ja myös potilaan kannalta on välttämätöntä, että hoitoketju on sujuva.

– Jos suomalaiset terveyskeskukset pakotetaan kömpelöllä kapitaatiokorvauksella pienentämään tutkimus- ja hoitomahdollisuuksiaan keskieurooppalaiselle tasolle, merkitsee se vuosikymmenten mittaista taka-askelta, sanoo professori Kekomäki.

Uuden valinnanvapausmallin pitää voida myös joustavasti muuttua teknologian kehityksen mukana.

– Pitää tulla 2000-luvulle, eikä kirjoittaa lakeja jo nyt vanhentuneiden näkemysten pohjalta, muistuttaa Kekomäki.

Valittu malli kannustaa alihoitoon. Professori Kekomäki sanoo, että vaara on tunnistettava ja torjuttava koko hoitoketjun tarkkailulla. Jokainen hoito on tuotettava siinä ympäristössä, jossa se on toteutettavissa tehokkaimmin, turvallisuudesta tinkimättä.

– Hoidon sitomat kokonaiskustannukset ratkaisevat eikä se, missä hoito on tuotettu, Kekomäki sanoo.

Kun erilaisin säädöksin ja hallinnon keinoin yritetään puuttua mahdollisiin väärinkäytöksiin, voi se tarkoittaa merkittäviä lisäkustannuksia.

– Valittu yksilön hyvinvointiriskin arviointiin perustuva kapitaatiomalli voi johtaa kustannusten merkittävään kasvuun, varoittaa Kekomäki.

2. Minkälainen voisi olla sote-kompromissi?

Entäpä jos valinnanvapausmallille pitäisi tehdä suurempi remontti. Missä voisivat olla kompromissin ainekset?

Professoreista enemmistö on sitä mieltä, että keskustan olisi joustettava maakuntien määrästä ja kokoomuksen pitäisi suostua rukkaamaan valinnanvapausmallia.

Kokoomuksen pitäisi tulla vastaan valinnanvapauslakiluonnoksen sisällössä.

Professori Huttunen ehdottaa, että puolueet palaisivat Sipilän hallituksen hallitusohjelmaan. Uudistus porrastettaisiin siten, että ensimmäisessä vaiheessa siirretään järjestämisvastuu valtion rahoittamille 10-12 maakunnalle, eli keskustan pitäisi antaa periksi maakuntien määrässä.

Toisessa vaiheessa purettaisiin osa monikanavaisesta rahoitusjärjestelmästä, ja kolmannessa vaiheessa kehitettäisiin valinnanvapautta maakuntien tiukassa kontrollissa.

Kokoomuksen olisi suostuttava siihen, että nykyisen lakiluonnoksen pirstaleisesta, yhteistyötä vaikeuttavasta ja yli- ja alihoitoon kannustavasta sote-keskusmallista luovuttaisiin. Valinnanvapautta ja julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyötä lisättäisiin käyttämällä välineinä henkilökohtaista budjettia ja asiakasseteliä sekä kilpailuttamalla palveluja.

– Palvelutuotanto pitäisi organisoida integroituna toimintana siten, että Etelä-Karjalan Eksoten, Pohjois-Karjalan Siun soten ja Keski-Pohjanmaan Soiten kokemuksia hyödynnettäisiin, sanoo professori Huttunen.

Myös professori Lehdon ehdottamassa kompromissimallissa keskusta joutuisi antamaan periksi maakuntien määrässä. Määräksi voisi tulla Juha Sipilän maaliskuussa 2014 hyväksymä viisi aluetta tai selvityshenkilöiden elokuussa 2015 ehdottama 9–12 aluetta. Selvityshenkilöryhmää johti silloinen pääjohtaja Tuomas Pöysti (siirryt toiseen palveluun)Valtiontalouden tarkastusvirastosta.

Lisäksi kunnille annettaisiin oikeus tuottaa lähipalveluja, mutta niin, että kunnat olisivat maakuntien tiukassa rahoitus- ja sopimusohjauksessa.

Kokoomuksen olisi taas luovuttava nyt esitetystä valinnanvapausmallista niin, että asiakkaan sijasta maakunta kilpailuttaisi yksityisiä ja julkisia palveluntuottajia. Kilpailutuksessa pärjänneistä asiakas saisi sitten valita julkisia tai yksityisiä palveluja. Yksityissektori voisi kyllä laajentua, mutta se olisi järjestelmän kokonaisuudessa rengin eikä isännän asemassa.

– Näin maakunnalle tulisi nykyehdotusta vahvempi mahdollisuus huolehtia sekä asiakkaan eri palvelujen yhteensovittamisesta että kustannusten kasvun hillinnästä, sanoo professori Lehto.

Keskustan pitäisi antaa periksi maakuntien määrässä.

Professori Hiilamo on Huttusen, Lehdon ja Pohjolan kanssa samoilla linjoilla: keskustan pitäisi antaa periksi maakuntien määrässä.

Kokoomuksen pitäisi tulla vastaan valinnanvapauslakiluonnoksen sisällössä. Sen pahimpia epäkohtia pitäisi korjata ja hyväksyä se, että tämä on vasta ensimmäinen askel pitkällä matkalla kohti uutta sote-järjestelmää.

– Nykyisestä karikosta irti pääseminen tarkoittaisi sitä, että maakunnille annettaisiin päätösvalta asiakasseteleiden käytöstä ja erikoislääkäreiden tuomisesta sote-keskuksiin, ja samalla asiakassuunnitelmiin liittyvää byrokratiaa karsittaisiin, sanoo professori Hiilamo.

Professori Pohjola sanoo, että kokoomuksen olisi suostuttava myöhentämään valinnanvapauden voimaan astumista. Ensin pitää rakentaa toimiva palvelujärjestelmä. Lisäaika käytettäisiin valinnanvapauskokeiluihin ja tutkitun tiedon hankkimiseen ratkaisujen tueksi.

Keskustan olisi suostuttava pienentämään alueiden määrää, koska osa maakunnista on liian pieniä vastaamaan kaikista maakuntansa palveluista.

Pohjola mielestä lakiehdotus ei voi edetä yksittäisiä korjauksia tehden, vaan se tarvitsee perusteellisen remontin.

Professori Kekomäki sanoo, että tällaisenaan valinnanvapauslakiehdotusta ei pidä kertakaikkiaan toteuttaa. Se pitää tehdä uudelleen. Sote-uudistusta ei pidä tehdä, jos mallista tulee nykyistä huonompi. Kiire ei riitä sote-uudistuksen perusteeksi.

Lue professori-sarjan aiemmat jutut tästä:

Professorit: Sote-raketin lento on tuurista kiinni – "Vain uhkarohkeat insinöörit päästäisivät astronautit ensimmäiseen koerakettiin"

Professorit: Vapaudesta valita tuli mahdoton yhtälö – "Talon voi polttaa vain kerran"

Taloustieteen professorit: Koko Suomesta ei saa tehdä sote-markkinoiden koelaboratoriota

"Pukamat puoleen hintaan" – soten tulevaisuuskuva? Professorit näkevät kaaosta ja kasvavia kustannuksia

“Kuka vetelee poliittisten sätkynukkejen naruista?” – Sote-uudistuksen kaoottinen nykytila saa professorit tuskanhuutoihin

Lue myös:

Asiantuntijat eivät lämpene keskustan hellimälle 18 alueen mallille

Analyysi: Soten päätöksiä perutaan ja muutetaan – nyt se horjuttaa jo poliitikkojen uskottavuutta