In de Nederlandse gezondheidszorg wordt veel geklaagd over krappe budgetten en lege geldpotten. Toch zijn er ook ondernemers die laten zien dat zorg verlenen en dikke winst opstrijken uitstekend samengaan. Zo ook thuiszorgbedrijf Anahid uit Almelo; deze onderneming behaalde vorig jaar een winstmarge van 66,8 procent. Hoe is dat mogelijk?

Voor een groot deel van de Nederlandse zorgsector geldt een verbod op winstuitkering; dat is vastgelegd in de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi). Bepaalde onderdelen van de zorg zijn echter uitgezonderd van dit verbod. Zo is het in de thuiszorg wel toegestaan om winst uit te keren. Op ondernemers in de thuiszorg met tevreden cliënten en een efficiënte bedrijfsvoering wacht aan het einde van het jaar een mooie dividenduitkering. Thuiszorg als lucratieve onderneming Een van die ondernemers is Nver Dermovesian; zij laat met Anahid B.V. zien dat thuiszorg verlenen een lucratieve activiteit kan zijn. Sinds de oprichting van Anahid op 24 september 2013 is Dermovesian directeur en enig aandeelhouder van het bedrijf. De thuiszorgorganisatie, gevestigd in Almelo, is naar eigen zeggen gespecialiseerd in het bieden van zorg aan ‘verschillende doelgroepen en culturen’. Daarom wordt de website niet alleen in het Nederlands aangeboden, maar ook in het Armeens, Arabisch, Frans en Russisch. Het assortiment van diensten bestaat uit verpleging, verzorging, persoonlijke begeleiding en dagbesteding. Over 2017 boekte Anahid een winst van 919.780 euro op een omzet van nog geen 1,4 miljoen euro. Dat komt neer op een winstpercentage van 66,8 procent. Van die winst werd, blijkens pagina 11 van het jaarverslag, 600.000 euro als dividend uitgekeerd aan aandeelhouder Hortian BV, dat op naam staat van Dermovesian. Het jaar daarvoor keerde ze zichzelf zo al 3 ton als dividend uit. De jaarrekeningen zijn niet vergezeld van een accountantsverklaring; de verslagen zijn telkens opgesteld door administratiekantoor Kerssies uit Vriezenveen.

Winstbeluste ondernemers kunnen hun gang gaan Hoewel een winst van ruim 60 procent zeldzaam is, staat deze zaak niet op zichzelf. Met name kleine zorgbedrijven slagen erin om winstmarges te behalen van meer dan 20 procent. Hun hoge winsten vallen vaak niet op, omdat grote zorginstellingen het gemiddelde sterk beïnvloeden. Een meerderheid van de Tweede Kamer zou winstuitkering in de zorg het liefst verbieden, het gaat tenslotte om voornamelijk publiek geld. Toch legt de huidige regelgeving op winst beluste ondernemers geen strobreed in de weg. Wijkverpleging leverde Anahid het meeste op: 1.015.661 euro De omzet van Anahid groeide in de afgelopen jaren gestaag: van iets meer dan 340.000 euro in 2014 naar 1.376.065 euro in 2017. Volgens het meest recente jaarverslag had de onderneming 17 personeelsleden in dienst, waarvan 16 op basis van een deeltijd dienstverband en 1 werknemer met een voltijd dienstverband. Dat zou zich vertalen in 11 fte personeelsleden op 31 december 2017. Deze medewerkers hadden in dat jaar de zorg voor 70 cliënten. Een deel van de cliënten krijgt ondersteuning thuis of hulp bij het huishouden; dit type zorg wordt betaald door gemeenten, via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Een ander deel krijgt wijkverpleging via de Zorgverzekeringswet, die uitbetaald wordt door zorgverzekeraars. In sommige gevallen kregen cliënten van Anahid zowel hulp en ondersteuning bij het huishouden als wijkverpleging. Wijkverpleging leverde Anahid het meeste geld op, te weten 1.015.661 euro, terwijl de zorg uit de Wmo slechts 338.156 euro in het laatje bracht. De grootste zorgverzekeraars in het werkgebied van Anahid – Menzis en Salland – laten weten dat zij geen contract hebben met de thuiszorgorganisatie. Veertien Twentse gemeenten die samen zorg en jeugdhulp inkopen in het partnerschap Samen14, hebben wel een contract met Anahid. Gemeente Almelo – de vestigingsplaats van Anahid – is binnen Samen14 veruit de grootste afnemer. Zij betaalde het thuiszorgbedrijf vorig jaar in totaal 232.767 euro voor zorg uit de WMO, laat woordvoerder Gerard Schopman weten. Van de 39 cliënten uit Almelo ontvingen er 38 zorg in natura, slechts één inwoner betaalde de zorg via een persoonsgebonden budget. Welke zorg de cliënten krijgen wordt bepaald door een wijkteam van de gemeente, zo vertelt Schopman van de gemeente Almelo: ‘De indicaties voor de zorgzwaarte worden vastgesteld door ons wijkteam. Zij bepalen welke zorg iemand nodig heeft. Vervolgens krijgt het thuiszorgbedrijf aan de hand van die indicatie uitbetaald.’ Het wijkteam bepaalt dus hoeveel zorg iemand nodig heeft, een thuiszorgbedrijf levert die zorg en stuurt vervolgens een factuur naar de gemeente. Nadere controle op wat er achter de voordeur geleverd wordt, is er niet. Almelo staat vanwege een structureel slechte financiële situatie sinds 2016 onder preventief toezicht van de provincie Overijssel.

Hoe doet ze dat toch? In onderstaande tabel zijn de prestaties van Anahid B.V. over de jaren 2014 tot en met 2017 te zien. Dit zijn cijfers die de onderneming zelf gepubliceerd heeft op jaarverantwoordingzorg.nl. Het salaris van Dermovsesian voor haar activiteiten als bestuurder fluctueerde in de loop der jaren tussen 0 en 310.210 euro. In 2015 verdiende ze meer dan de minister-president, maar andere jaren bleef haar salaris binnen de Balkenende-norm. Vorig jaar keerde Dermovsesian zichzelf helemaal geen salaris uit. Volgens de gebruikelijkloonregeling is een directeur-grootaandeelhouder echter verplicht een zogeheten 'gebruikelijk loon’ te ontvangen. Over het jaar 2017 is dat gebruikelijke loon vastgesteld op minimaal 45.000 euro. Waarom Dermovsesian zich niet aan die regel houdt, wordt nergens vermeld. Wel is duidelijk dat het uitkeren van dividend financieel voordeliger is dan het ontvangen van een salaris. Loonbelasting is hoger dan dividendbelasting (15 procent), die bovendien ook nog kan worden verrekend met de inkomstenbelasting. Na aftrek van belastingen houdt Dermovsesian van een winstuitkering meer over dan wanneer ze datzelfde bedrag als salaris uitgekeerd had gekregen. Hoofdposten uit jaarrekeningen Anahid BV, 2014-2017 2017 2016 2015 2014 Omzet 1.376.065 875.534 521.579 340.290 Bedrijfslasten 444.616 344.818 450.118 306.764 Salaris bestuurder 0 56.657 310.210 187.416 Bedrijfsresultaat na belasting 919.780 397.308 57.101 20.926 Dividenduitkering 600.000 300.000 0 0 Winstpercentage 66,8 % 46,3 % 10,95 % 6,15 %

Hoe is het mogelijk dat een thuiszorgorganisatie een winst van 66,8 procent behaalt? Ter vergelijking: in 2016 was het gemiddelde resultaat in de thuiszorg vóór belasting 3,9 procent. Wat is het geheim van zorgondernemer Nver Dermovsesian? Om die vraag te beantwoorden zochten we meerdere malen contact met haar. We belden, we mailden, we appten en sms’ten. Helaas was zij niet bereid te antwoorden. Vervolgens belden we met Nina Barsamain, een van de commissarissen van Anahid. Maar de toezichthouder wenste evenmin commentaar te geven: ‘Het is niet aan mij om hierover te oordelen. Het is mijn onderneming niet. Voor vragen moet u bij de directeur zijn.’ Overigens is Barsamain zelf ook zorgondernemer: ze staat aan het hoofd van Victorie Hulp- en Dienstverlening, eveneens gevestigd in Almelo.

Dikke winsten in de zorg Volgens een studie van consultancybureau Gupta Strategists bedraagt de winstgevendheid van de Nederlandse zorg in zijn geheel 10 procent; dat ligt onder het gemiddelde van de Nederlandse economie (12 procent). Wel zijn er grote verschillen tussen de diverse sectoren in de zorg; zo doen farmaceuten en fabrikanten van hulpmiddelen en apparatuur het relatief goed, met winsten van respectievelijk 20 tot 25 procent en 15 tot 20 procent. Ziekenhuizen en verzekeraars komen er daarentegen bekaaid vanaf, met winsten tussen de 0 en 5 procent. De laagste winst zit bij zorgaanbieders in de care sector (geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg, verpleeghuizen en thuiszorg): gemiddeld bedraagt die 2,2 procent. Naar schatting boeken de zorginstellingen een uitkeerbare winst van 1,2 miljard euro per jaar Twee jaar geleden leidde een onderzoek van twee Tilburgse hoogleraren nog tot ophef in de politiek. In opdracht van Omroep Gelderland controleerden Jeroen Suijs, hoogleraar accountancy, en Harrie Verbon, hoogleraar openbare financiën, de jaarrekeningen van zorgondernemingen uit 2014. Ze concludeerden dat de zorg een goudmijn is. Een op de zes Gelderse zorgbedrijven maakte in 2014 meer dan 10 procent winst. Koploper was het Arnhemse Plushome, met een winst van 32,5 procent. De twee bestuurders van Plushome verdienden in 2014 ieder ruim 50.000 euro en boekten daarnaast een nettowinst van bijna 400.000 euro. In een andere publicatie constateren de Tilburgse wetenschappers: ‘Een ruwe schatting leert dat de zorginstellingen gezamenlijk een uitkeerbare winst van 1,2 miljard euro per jaar boeken, ongeveer 2 keer zo veel als de zorgverzekeraars. De wetgever schrijft niets voor over zowel de organisatievorm van de zorginstellingen als de besteding van de winsten.’

Wars van winstuitkering De politiek is niet bijster gecharmeerd van winstuitkeringen in de zorg. Zorg is immers een publiek goed dat tegen zo laag mogelijke kosten geleverd dient te worden. Vandaar ook dat voor een groot deel van de zorgsector een winstverbod geldt, via de Wet Toelating Zorginstellingen (Wtzi). Ook de salarissen van bestuurders zijn om die reden gebonden aan een plafond. De Wet Normering Topinkomens regelt dat zorgbestuurders niet meer dan een ministerssalaris mogen verdienen. Al deze wetten en regels moeten ondernemers die louter door winstbejag worden gedreven, op afstand houden. ‘Het verbod op winstuitkering geldt alleen voor intramurale instellingen,’ zegt Wim Groot hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit van Maastricht. ‘Dit is van oudsher zo geregeld. Veel extramurale instellingen, zoals de thuiszorg, waren vroeger verenigingen en de leden van die vereniging waren gewend om onderling winst uit te keren. In de huidige situatie is het een vreemd onderscheid, want veel intramurale instellingen, zoals verpleeghuizen, leveren ook thuiszorg. Daarom snap ik niet waarom dit in de Wet Toelating Zorginstellingen is opgenomen.’

Tegenstrijdige tendensen Volgens Chris van den Haak, voorzitter van de branchegroep zorg bij accountantsorganisatie BDO, is er sprake van een fundamenteel probleem. ‘Aan de ene kant prediken we marktwerking, maar vervolgens vinden we dat rendement maken niet moet kunnen. Er zijn nog altijd geen duidelijke richtlijnen voor de omgang met winst maken in de zorg. De huidige regelgeving is losgezongen van de praktijk. Het sentiment heeft vaak de overhand.’ Van den Haak pleit daarom voor wat hij gereguleerde winstuitkering noemt. ‘Op dit moment is er sprake van een ongelijk speelveld. Binnen de ambulante ggz is een winstoogmerk toegestaan, maar voor de intramurale ggz mag het weer niet. Datzelfde onderscheid zie je tussen de thuis- en verpleeghuiszorg. We moeten een einde maken aan dat verschil. Het uitkeren van winst binnen duidelijke randvoorwaarden heeft voordelen. Binnen de huidige budgetsystematiek is innovatie niet mogelijk; innovatie vraagt immers om investeringen, en die zijn wel heel erg onaantrekkelijk als rendement maken niet mag. Toestaan van winstuitkering leidt tot een bevordering van de innovatie in de zorg. Ook is het een prikkel om de kosten te beheersen.’

Boekhoudtrucs Maar waar het verbod op winstuitkering wel geldt, blijkt dat makkelijk te omzeilen. Met een paar simpele boekhoudtrucs kun je als zorgondernemer aanzienlijk meer verdienen dan de overheid zou willen. Een beproefde techniek is het gebruik van bv-constructies, waaroverhet Financieele Dagblad eerder berichtte. Dat werkt als volgt: een zorgaanbieder richt een stichting op. Die vraagt een vergunning aan om zorg te mogen verlenen. Wanneer de stichting aan de criteria van de Wet Toelating Zorginstellingen voldoet, wordt de vergunning verstrekt – eerder lieten we op FTM al zien dat zoiets kinderlijk eenvoudig gaat. Dan begint de opsplitsing. De eigenaar van de stichting richt een bv op, en besteedt de daadwerkelijke zorgverlening daaraan uit. Handig, want de bv valt buiten de wet- en regelgeving in de zorg, en dus kan de bv winst aan de aandeelhouders uitkeren. De stichting voldoet vervolgens keurig aan de eisen die de Wtzi stelt. Worden de zorgactiviteiten uitbesteed aan een andere bv, dan is die niet verplicht verantwoording af te leggen Ook worden constructies met onderaannemerschap gebruikt om te verhullen waar het geld blijft. Onderaannemerschap biedt gecontracteerde zorgaanbieders – de hoofdaannemer dus – de mogelijkheid om een deel van de primaire zorgtaak te laten invullen door andere zorgaanbieders. Veelal gebeurt dat met het argument dat de hoofdaannemer niet groot genoeg is om de klus in zijn eentje te klaren of dat een bepaalde expertise bij de hoofdaannemer ontbreekt. In dat geval biedt onderaannemerschap uitkomst, maar het kan ook een methode zijn om de beperkingen voor winsten en hoge salarissen te omzeilen. En tenslotte huren zorginstellingen soms dienstverleners in om geldstromen te verhullen. Denk aan een schoonmaakbedrijf, een wasserij of een bedrijf dat de inkoop regelt. Ondernemers kunnen zelf zo’n bedrijf starten en via hoge rekeningen vervolgens de winst van hun eigen zorginstelling afromen. Voormalig minister van Volksgezondheid Edith Schippers vond onderzoek naar deze bv-constructies niet nodig. Zij meende dat het reguliere toezicht volstond. Hoewel het onderzoek van de twee hoogleraren uit Tilburg veel stof deed opwaaien, is er sindsdien niets veranderd. Ook is niet bij alle zorginstellingen duidelijk waar het geld precies blijft. Alleen organisaties met een Wtzi-toelating zijn verplicht financiële verantwoording af te leggen. Worden de zorgactiviteiten uitbesteed aan een andere bv, dan is die niet verplicht om verantwoording af te leggen.

Symboolpolitiek De politiek wil het niet, meestal is het verboden en toch gebeurt het: dat vat de huidige situatie omtrent winstuitkering in de zorg nog het beste samen. Anahid BV in Almelo is misschien een extreem geval, ze is niet de enige waarvan de winstgevendheid vraagtekens oproept. Minister Bruno Bruins van Medische Zorg en Sport werkt momenteel aan een wetsvoorstel om het omzeilen van de normering topinkomens aan te pakken; door de bv-truc kunnen bestuurders meer verdienen dan een ministersalaris. Dat wetsvoorstel moet eind 2018 klaar zijn. Maar wanneer bestuurders zelf eigenaar zijn van de bv, blijft het uitkeren van winst via de route van uitbesteding van het werk aan tussen-bv’s gewoon mogelijk. Van den Haak verwacht daarom weinig effect van deze wet. Hij doet die af als ‘symboolpolitiek’. Het verbod op winstuitkering in de zorg is een papieren tijger. Vooralsnog kunnen ondernemers als Nver Dermovesian ongestoord ongekend hoge winsten incasseren.

Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis