En France, l’alcool serait responsable de 49 000 morts par an. SÉBASTIEN DUFOUR / GAMMA

C’est une autorisation de mise sur le marché, mais « pas un blanc-seing », a prévenu mardi 23 octobre le directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Un accord qui sonne comme une mise en garde, illustrant la crispation qui entoure le baclofène, sujet de controverse depuis près d’une décennie. Retour sur un feuilleton médical d’ampleur.

Qu’est-ce que le baclofène ?

Le baclofène est d’abord un relaxant musculaire, autorisé en France depuis 1974 dans le traitement de la spasticité musculaire. Le produit permet notamment de réduire les contractions involontaires et de relâcher la tension musculaire excessive qui accompagne certaines maladies neurologiques (paralysie, sclérose en plaque…).

A partir des années 2000, d’abord aux Etats-Unis puis en Europe, l’usage du baclofène est progressivement détourné. Le comprimé, pris à haute dose, permettrait en effet de faire disparaître l’envie de boire, et limiterait les risques de rechute des alcooliques.

En 2008, le cardiologue français Olivier Ameisen publie son ouvrage autobiographique Le Dernier Verre, dans lequel il raconte comment il s’est libéré de son envie irrépressible de boire en s’autoprescrivant de fortes doses de baclofène. L’ouvrage devient un succès de librairie, traduit dans plusieurs langues. Si une partie de la communauté médicale reste dubitative, Olivier Ameisen reçoit des soutiens prestigieux. Comme celui du professeur Jean Dausset, Prix Nobel de médecine 1980, qui n’hésite pas à dire qu’il a découvert « le traitement de l’addiction ».

Le cardiologue se lance alors dans un bras de fer médiatico-sanitaire pour obtenir l’autorisation de commercialisation du baclofène et lutter contre le craving, cette envie obsessionnelle de boire contre laquelle le patient abstinent lutte jour après jour. Il meurt en 2013 avant d’obtenir gain de cause.

Pourquoi ce médicament suscite-t-il une polémique ?

Le baclofène est loin d’être le seul médicament dont l’usage a été détourné au fil du temps. On peut ainsi citer le minoxidil, d’abord utilisé pour l’hypertension artérielle puis dans le traitement de la calvitie, ou encore le misoprostol, initialement commercialisé contre l’ulcère digestif avant d’être utilisé en combinaison avec la mifépristone pour des interruptions volontaires de grossesse.

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Mais le baclofène pâtit aussi de précédents sordides. Son détournement n’est pas sans rappeler l’usage du Mediator comme coupe-faim, à l’origine d’un scandale sanitaire majeur ayant causé la mort de 1 300 à 1 800 personnes en France. Un parallèle d’autant plus récurrent que le baclofène a également été détourné par des patients pour traiter « des troubles du comportement alimentaire » ainsi que dans des « régimes amaigrissants ». Une pratique dénoncée en 2016 par l’ANSM.

Surtout, l’efficacité du baclofène dans le traitement de l’alcoolisme a fait l’objet de plusieurs études aux résultats souvent contradictoires. Son dosage notamment – bien plus important que dans le traitement des spasmes musculaires – pose question. Une étude publiée en 2009 montre ainsi un taux de réussite de 50 % avec une dose de 147 mg/jour en moyenne. En outre, la molécule provoque chez près d’un quart des patients des effets indésirables lourds (risques de suicide et de décompensation, épilepsie, chutes, etc.), obligeant l’arrêt pur et simple du traitement.

Malgré ces critiques, de nombreux médecins se mettent à prescrire le baclofène. « Nous avons pesé en nos âmes et consciences les risques et les bénéfices, et nous avons tranché pour une balance très en faveur du baclofène », expliquent nombre d’entre eux dans une tribune publiée dans Le Monde en 2012 :

« Au total, sur cent patients qui essaieront le baclofène, la moitié diminuera considérablement, ou arrêtera sa consommation d’alcool, c’est au minimum deux fois mieux qu’avec les traitements habituels. »

Entre 2007 et 2012, le nombre de patients qui se font rembourser des boîtes de baclofène double presque (de 67 000 en 2007 à 117 000 en 2012). Une explosion des ventes qui oblige les autorités sanitaires à se prononcer sur le sort de la molécule. En 2013, l’ANSM s’autosaisit.

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Une autorisation en plusieurs étapes

En mars 2014, l’ANSM décide d’octroyer une recommandation temporaire d’utilisation (RTU), valable pour trois ans, du baclofène aux patients alcooliques. La prescription devra être progressive. Au-delà de 120 mg par jour, le médecin devra prendre l’avis d’un confrère. Au-delà de 180 mg, il devra organiser une discussion collégiale. Le baclofène est en outre contre-indiqué pour les malades atteints d’épilepsie grave ou de pathologies psychiatriques sévères (schizophrénie, bipolarité et certaines dépressions…), du fait de ses possibles effets secondaires. En 2014, le médicament devient remboursé par la Sécurité sociale pour son rôle dans la lutte contre l’alcoolisme.

Durant cette période, l’ANSM continue d’observer de près les études sur le sujet. Les résultats sont dans un premier temps jugés concluants par des associations de patients et de médecins. Puis nettement nuancés par le risque d’intoxication, avec la mise en lumière de neuf morts en six ans qui pourraient être en lien avec le baclofène.

Devant ces risques, l’agence du médicament annonce en 2017 diviser par trois la dose maximale de baclofène pouvant être administrée pour traiter l’alcoolisme, « compte tenu du risque accru d’hospitalisation et de décès » lié à l’utilisation à haute dose de ce médicament. La dose maximale est fixée à 80 mg par jour, tout en soulignant que la réduction doit être « progressive ».

Une décision qui provoque la colère des partisans de la molécule. Une patiente décide même de saisir le Conseil d’Etat, qui estime que cette décision a de fait interrompu le recours à ce médicament. En vain. « L’alcoolisme n’est pas suffisamment pris au sérieux pour que l’administration accepte de prendre un risque », s’insurge François Sureau, l’avocat de la patiente.

Un enjeu de santé public majeur

Au terme de ce marathon sanitaire, le baclofène a donc bénéficié mardi 23 octobre d’une autorisation de mise sur le marché, sous le nom de Baclocur (10, 20 et 40 mg). Mais la dose maximale reste fixée à 80 mg/jour. Au-delà, les médecins peuvent décider de le prescrire quand même, mais s’exposent à des poursuites judiciaires.

L’association Baclohelp a témoigné de sa déception : « Cette décision met en danger » tous les patients qui ont besoin de se soigner avec des doses supérieures, a-t-elle écrit dans un communiqué. Le collectif a annoncé son intention d’attaquer à nouveau cette limitation devant le Conseil d’Etat.

De son côté, l’Agence du médicament a cherché l’apaisement :

« Si le bénéfice n’est pas celui qu’on attendait et s’il apparaît qu’il faut remettre l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en cause, nous pourrions le faire à n’importe quel moment. (…) Inversement, si des études à venir montrent que dans certaines situations, il peut être utile de dépasser 80 mg/jour, nous sommes ouverts à faire évoluer l’AMM. »

Une position d’autant plus prudente qu’elle recoupe un enjeu de santé public majeur. En France, l’alcool serait responsable de 49 000 morts par an. Or la palette de médicaments en matière d’alcoologie est assez limitée. L’acamprosate (Aotal) et la naltrexone (Revia), les deux produits les plus prescrits, refrènent l’envie de boire et aident au maintien de l’abstinence. Quant au disulfirame (Espéral), médicament plus ancien, il ne fait que provoquer des symptômes désagréables en cas d’absorption simultanée d’alcool.