Raportin mukaan neulavirhe oli usean osatekijän summa

HUS:n toimitusjohtajan asettama työryhmä on saanut työnsä päätökseen ja luovuttanut selvitysraporttinsa 30.3. Helsingin Kampissa tapahtuneesta neulavahingosta.

Tällöin verinäytteen otossa käytettiin jo kertaalleen käytettyjä turvaneuloja ja epäiltiin, että 19 henkilöä olisi voinut altistua tarttuville taudeille. Yllä olevalta videolta voit katsoa, kuinka turvaneulaa käytetään.

Virhe tapahtui kello 08.45 – 12.45 välisenä aikana HUSLAB:n Kampin laboratoriossa ja siellä yhdessä näytteenottohuoneessa.

Raportista käy ilmi kohta kohdalta, kuinka vaarallinen virhe pääsi tapahtumaan. Sen mukaan virhe oli usean osatekijän summa.

Raportin mukaan tapahtumat etenivät seuraavasti:

– 29.3.2016 näytteenotto ao. huoneessa päättyi klo 18. Siinä työskennellyt näytteenottaja ei lopuksi tyhjentänyt pahvilaatikkoa, joka toimi turvaneulojen välivarastona (sovitun käytännön mukaan ”väliroskis” tyhjennetään tarvittaessa).

Seuraavana päivänä näytteenottaja, sairaanhoitaja x saapui keikkalaisena töihin Kampin näytteenottopisteeseen 30.3. kello 7.30.

– Hän katsoi taukotilan taululta, mihin näytteenottohuoneeseen hänen oli suunniteltu menevän ja meni ilmoitetuista vaihtoehdoista huoneeseen 6. Toinen näytteenottaja A auttoi X:ää avaamalla tietokoneen omilla henkilökohtaisilla tunnuksillaan. X:avasi sen jälkeen laboratoriohjelmiston (Multilab) omilla tunnuksillaan, jonka jälkeen hän aloitti näytteenottotyön.

Ensimmäisen potilaan näytteenotto tapahtui klo 7.46. X suoritti potilaiden verinäytteenotot käyttäen perinteisiä näytteenottoneuloja, joita oli näytteenottohuoneen pöydällä, näytteenottotarvikkeiden normaalissa paikassa.

– Jossakin vaiheessa aamun aikana X oli käynyt kysymässä neuvoa yksityislääkärin lähetteisiin liittyen viereisen näytteenottohuoneen (huone nro 5) näytteenottajalta A. (He eivät keskustelleet turvaneuloista tai muutoin näytteenottotarvikkeista.)

– Klo 9-10 välillä näytteenottoneulat loppuivat, ja X ryhtyi etsimään lisää neuloja, mutta ei löytänyt enää lisää perinteisiä näytteenottoneuloja. X kysyi takahuoneessa näytteiden keräämiseen, esikäsittelyyn, lajitteluun ja pakkaamiseen liittyvissä tehtävissä työskennelleeltä B:ltä, mistä löytäisi lisää neuloja.

B neuvoi katsomaan, löytyykö neuloja näytteenottohuoneista. X kysyi näytteenottohuoneessa 2 työskennelleeltä C:ltä perinteisiä näytteenottoneuloja. C oli todennut, että jos perinteisiä neuloja ei löydy, X voisi ottaa turvaneuloja. X ei kommentoinut turvaneuloja C:lle. Tapahtumahetkellä C toimi harjoittelussa olevan kahden opiskelijan ohjaajana.

Tällaisella neulalla kammottava virhe tehtiin Husin laboratoriossa Neula on otettu paketista ennen käyttöä.­

– X siirtyi takaisin omaan näytteenottopisteeseensä ja löysi näytteenottohuoneen näytteenottotarvikekärryn alatasolta pahvilaatikon, jota ei ollut merkitty millään tavalla (esim. jäteastiaksi).

Laatikossa oli käytettyjä, turvasuojalla peitettyjä, muttei yksittäispakattuja turvaneuloja. X ei tunnistanut että ne olivat käytettyjä turvaneuloja.

– Todellisuudessa ne olivat edellisenä päivänä käytettyjä turvaneuloja, jotka olivat jääneet väliroskiksena toimineeseen pahvilaatikkoon odottamaan hävittämistä. X jatkoi näytteenottoa löytämillään neuloilla. Hän ihmetteli, että neulat olivat hieman hankalia avata.

Käytön jälkeen hän laittoi käyttämänsä turvaneulat perinteiseen neularoskikseen ja sen täytyttyä lopuksi samaan pahvilaatikkoon kuin mistä hän oli neulat alun perin ottanut. Jossakin vaiheessa neulat jälleen loppuivat.

– Tämän jälkeen X ryhtyi etsimään lisää neuloja näytteenottohuoneen kaapista ja löysi sieltä käyttämättömiä, yksittäispakattuja turvaneuloja. Oman kertomansa mukaan X oivalsi tässä vaiheessa, että tältähän turvaneulojen tulisi näyttää.

Oman kertomansa mukaan hän toimi vuoronsa loppuun kuin ”robotti”. X jatkoi vuoronsa loppuun saakka näytteenottoa puhtailla turvaneuloilla. Viimeisen potilaan näytteenotto tapahtui klo 11.46.

– Lopuksi X kertomansa mukaan järjesteli huoneen niin, että se näyttäisi mahdollisimman samalta kuin se oli näyttänyt hänen vuoronsa alussa. Oltuaan kotonaan 1,5-2 tuntia, hän soitti hänet keikkalaiseksi rekrytoineelle osastonhoitajalle ja kertoi, mitä oli tapahtunut.

Osastonhoitaja ilmoitti tapahtuneesta edelleen preanalytiikan linjan laatuvastaavalle ja ylilääkärille noin klo 15. Nämä informoivat edelleen HUSLAB:n hallinnon osastonylilääkäriä ja HUSLAB:n toimitusjohtajaa.