Von Werner Bartens

Die Medizin ähnelt gelegentlich einem ungezogenen Kind: Manches Verhalten ist kaum zu verstehen und ruft nur Kopfschütteln hervor. So raten Ärzte noch immer zu unnötigen Tests und Therapien, auch wenn erwiesen ist, dass sie nichts nutzen. Für künstliche Gelenke, Stents und andere Medizinprodukte fehlen gute Register, sodass sich nicht sagen lässt, welches Ersatzteil den Patienten hilft. Und immer noch bieten Ärzte Operationen an, obwohl sie zu wenig Erfahrung damit haben.

Für besondere Eingriffe gelten daher "Mindestmengen". Ärzte und Kliniken müssen nachweisen, wie häufig sie sensible OPs durchgeführt haben - getreu der Logik: Mehr Erfahrung bringt bessere Ergebnisse. In der Medizin ist allerdings nicht feststellbar, dass Ärzte diese Binsenweisheit beherzigen. Von diesem Monat an müssen Krankenhäuser in Deutschland nach einem neuen Verfahren darlegen, dass sie 2018 die Mindestmengen für bestimmte Operationen eingehalten haben. Die "Mindestmengenregelung", seit 15 Jahren in Kraft, ist überarbeitet worden.

Die bisherige Bilanz sieht dürftig aus. Eine Analyse des Projekts "Weiße Liste" der Bertelsmann-Stiftung hat Qualitätsberichte ausgewertet, zu denen Kliniken gesetzlich verpflichtet sind. Daraus ergibt sich, dass 2017 fast 40 Prozent von 1157 deutschen Kliniken mindestens eine gesetzlich vorgeschriebene Fallzahl verfehlten, wenn sie Operationen aus dem Mindestmengenkatalog anboten. Ein Viertel der Krankenhäuser blieb in ihren Qualitätsberichten gar die Auskunft schuldig.

Dabei ist die Kontrolle der Fallzahlen keine arithmetische Spielerei, sondern für Patienten wichtig. Schwierige Behandlungen sollten nur in Kliniken erfolgen, die ein Mindestmaß Erfahrung haben. Komplikationen und Todesfälle sind nachweislich seltener, wenn Kliniken entsprechende Leiden häufiger behandeln. Das liegt nicht nur am Können des Operateurs. Für die Prognose nach einem Eingriff ist auch die Erfahrung der Station mit Zwischenfällen entscheidend. Umgekehrt gilt: Fehlende Erfahrung tötet. In Kliniken, die Mindestmengen nicht erreichen, treten Komplikationen und Todesfälle häufiger auf.

Unter die Mindestmengenregelung fallen komplexe Operationen wie jene an Speiseröhre oder Bauchspeicheldrüse (hier werden zehn Fälle pro Klinik und Jahr gefordert) sowie Knieprothesen (50 pro Jahr) und Organtransplantationen (20 bis 25 Fälle pro Jahr), aber auch die Versorgung von Frühgeborenen mit weniger als 1250 Gramm Geburtsgewicht, für die nur 14 Fälle pro Jahr und Klinik notwendig sind.

Die jüngste Auswertung zeigt große Unterschiede zwischen den Bundesländern. In Bremen erreichen fünf von acht Kliniken eine Mindestfallzahl nicht. In Mecklenburg-Vorpommern schaffen hingegen nur sieben von 24 Kliniken eine Mindestmenge nicht, was 29,2 Prozent entspricht. Besonders oft scheitern Kliniken in der Speiseröhren- und Bauchspeicheldrüsen-Chirurgie an Mindestfallzahlen. Unter 378 Kliniken, die Operationen an der Speiseröhre vornahmen, erreichten 52,4 Prozent die Mindestmenge nicht. Bei Operationen an der Bauchspeicheldrüse kamen 33,9 Prozent nicht auf die Fallzahl, obwohl für beide Eingriffe nur die Mindestmenge von jährlich zehn Operationen gefordert wird - aus Expertensicht eh zu wenig.

Patienten haben es schwer, eine geeignete Klinik für ihre Operation zu finden: Ein Viertel aller Kliniken erklärt nicht, ob sie Mindestmengen erfüllen. "Patienten sind auf vollständige Angaben der Kliniken angewiesen", sagt Roland Rischer, Geschäftsführer der Weißen Liste. "Nur so können sie Häuser auswählen, in denen die notwendige OP-Routine vorhanden ist." Ein weiterer Skandal: Wenn Kliniken keine Angaben zu Mindestmengen-Eingriffen machen, haben sie keine Nachteile.

Patienten werden ohne Not Risiken ausgesetzt, wenn Kliniken Mindestmengen unterschreiten. "Meist ist in der Nähe eine andere Klinik, die mehr Erfahrung hat und bessere Qualität bietet", sagt Thomas Mansky, der die Versorgung Frühgeborener analysiert hat. "Daher ist es nicht zu rechtfertigen, Patienten zu gefährden." Zudem sei die Krankenhausplanung nicht nachvollziehbar. "Statt Eingriffe in der Region an wenigen, hochqualifizierten Kliniken zu konzentrieren, werden Patienten auf viele Anbieter verteilt, sodass am Ende kaum ein Krankenhaus genügend Erfahrung aufbaut", so der Gesundheitsexperte von der TU Berlin.

Wie tödlich die Feilscherei um Mindestmengen sein kann, zeigt der Vergleich: In den Niederlanden wurde die Sterblichkeit nach Bauchspeicheldrüsen-OPs von zehn auf fünf Prozent halbiert, nachdem strikt auf eine Mindestmenge von zehn Fällen pro Jahr geachtet wurde. In Dänemark sank die Herzinfarktsterblichkeit von acht auf vier Prozent, nachdem die Zahl der Kliniken reduziert wurde. In Deutschland liegt die Sterblichkeit nach Infarkt bei acht Prozent. Gäbe es hier dieselbe Infarktsterblichkeit wie in Dänemark, würden jährlich 7000 Menschen weniger sterben.

Die Mindestmengen-Regel wurde durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossen, in dem Vertreter von Kassen, Kliniken und Ärzten sitzen. "Die Krankenhäuser fürchteten sich vor finanziellen Einbußen und Imageverlusten, wenn sie bestimmte Eingriffe nicht mehr durchführen", sagt Wolf-Dietrich Trenner, der als Patientenvertreter die heftigen Diskussionen verfolgt hat. "Die Ärztevertreter wollten verhindern, dass ihnen Operationen weggenommen werden, die sie seit Jahrzehnten machen."

Der Zusammenhang zwischen Qualität und Erfahrung in der Medizin ist belegt, die Festsetzung der Mindestmenge hingegen umstritten. "Die Logik, bei 50 Operationen darf man, bei 49 nicht, ist nicht nachvollziehbar", erklärte die Deutsche Krankenhausgesellschaft 2017. Dem widersprechen Kassen, Forscher und Ärzte. Hartwig Bauer, ehemaliger Generalsekretär der Gesellschaft für Chirurgie, will die Kritik am Schwellenwert beenden, auch wenn sich nicht definieren lasse, dass darüber die Qualität gut und darunter schlecht sei. "Es gibt genügend Beweise für den Zusammenhang zwischen Häufigkeit und Qualität. Für einen scharfen Trennwert wird es nie Evidenz geben", sagt Bauer. "Deshalb muss man ihn festlegen." 50 Stundenkilometer in Ortschaften sei auch als Höchstgeschwindigkeit definiert worden, ohne dass um 49 oder 51 km/h gefeilscht wurde.