C’est un cas clinique spectaculaire qu’ont rapporté le 1er juillet 2019 des obstétriciens brésiliens dans la revue Einstein (São Paulo). Celui-ci concerne une femme se présentant aux urgences d’un hôpital pour de légères douleurs pelviennes et un saignement génital d’intensité modérée.

Agée de 37 ans, cette patiente a déjà accouché deux fois par césarienne. A son admission, elle déclare avoir périodiquement remarqué la présence de sang rouge dans ses urines (hématurie cyclique) depuis sa dernière césarienne, six ans auparavant. Deux échographies pelvienne et transvaginale sont ainsi réalisées, qui révèlent la présence d’un sac gestationnel contenant un fœtus vivant âgé d’environ 13 semaines, animé de mouvements et ayant un rythme cardiaque normal.

Une partie du sac gestationnel dans la vessie

Le sac gestationnel présente cependant une particularité : il n’est pas entièrement situé dans la cavité utérine. En effet, une partie s’est engouffrée dans la vessie à travers une brèche de 17 mm. L’abdomen du fœtus a été aspiré, avec pour résultat que sa tête, son tronc et ses membres supérieurs se trouvent dans la vessie alors que ses membres inférieurs sont toujours dans l’utérus.

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée afin d’évaluer plus précisément la position anatomique du fœtus dans l’appareil urinaire et génital. L’IRM montre qu’une partie du fœtus se situe dans la cavité vésicale.

C’est alors que l’intensité des douleurs pelviennes augmente, ainsi que le saignement vaginal. Une autre échographie est réalisée quelques heures après la première. Celle-ci révèle que le fœtus est mort et qu’il avait entièrement migré dans la vessie. Les chirurgiens l’extraient donc de la cavité vésicale. Suit alors un curetage utérin (ablation chirurgicale du contenu de l’utérus). La zone ayant permis la migration du fœtus entre l’utérus et la vessie est suturée.

Les suites opératoires ont été simples. La patiente est sortie de l’hôpital deux jours plus tard, avec une sonde vésicale qu’elle a gardé pendant 12 jours pour assurer l’évacuation des urines.

Lors de l’extraction du fœtus de la vessie, les chirurgiens constatent en effet la présence d’une communication anormale entre la vessie et l’utérus, ce que les gynécologues appellent une fistule vésico-utérine (FVU). Décrites depuis le XIXe siècle, les FVU s’observaient principalement après un accouchement laborieux ou instrumental par voie basse. De nos jours, une FVU est dans plus de 60 % des cas la conséquence d’une blessure de la vessie survenue lors d’une césarienne.

Ecoulement sanguin cyclique dans les urines

La patiente présentait donc une disparition des règles vaginales, remplacées par un écoulement sanguin cyclique de l’utérus vers la vessie. L’existence d’une fistule vésico-utérine avait pourtant été recherchée chez cette patiente avant sa grossesse mais n’avait pas été décelée à la cystoscopie, examen consistant à visualiser l’intérieur de la vessie après insertion d’un instrument à fibre optique.

Seulement deux cas dans la littérature médicale

Ce cas exceptionnel de grossesse extra-utérine, avec développement d’une partie du sac gestationnel dans la vessie, est le second rapporté dans la littérature médicale internationale. En 2012, une équipe indienne avait décrit le cas d’une femme présentant une absence de règles (aménorrhée) durant deux mois et demi, des douleurs abdominales basses et la présence de sang dans les urines pendant les cinq jours précédant la consultation médicale.

Cette patiente, âgée de 31 ans, avait également subi deux césariennes auparavant. Depuis sa dernière intervention, elle présentait un écoulement sanguin cyclique dans les urines avec réduction du volume de sang menstruel. Un fœtus mort, âgé d’environ 10 semaines, avait été découvert dans la vessie de sa mère. Celui-ci avait migré à travers une fistule vésico-utérine.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, sur Facebook)

Pour en savoir plus :

Gomez ÚT, Pereira PP, Cabar FR, Mesquita JLB, Francisco RPV. Live fetus inside the urinary bladder: a case report. Einstein (Sao Paulo). 2019 Jul 1;17(3):eRC4570. doi: 10.31744/einstein_journal/2019RC457 (ATTENTION, image pouvant heurter la sensibilité de certains lecteurs)

Sapre S, Agarwal R, Chawla A. Vesicouterine fistula resulting in a vesical pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2012;118(2):175.

Youssef AF. Menorrhea following lower segmental section. Am J Obstet Gynecol 1957;73:759-67. En 1957, un médecin égyptien, Abdel Fattah Youssef, a proposé le terme de « méno-urie » (menuria) pour décrire cette pathologie qui se manifeste par une aménorrhée, une hématurie cyclique et une continence urinaire parfaite. Les spécialistes parlent aujourd’hui du syndrome de Youssef pour désigner cette variété rare de fistule vésico-utérine.

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