Antiikin Kreikassa uskottiin, että mielen sairaudet johtuvat neljän elämännesteen veren, sapen, liman ja mustan sapen epätasapainosta.

Liiallinen musta sappi, melankhole, aiheutti melankoliaa eli synkkämielisyyttä. Tasapainoa pyrittiin palauttamaan esimerkiksi kuppauksella.

Vielä kaksi vuosituhatta myöhemminkin, 1900-luvun loppupuolella, masennusta selitettiin balanssin puutteena. Aivokemiallista epätasapainoa pyrittiin korjaamaan lääkkeillä, jotka vaikuttivat välittäjäaineiden toimintaan aivoissa.

Ensimmäinen selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä eli SSRI-lääke Prozac hyväksyttiin markkinoille Yhdysvalloissa vuonna 1987. ”Onnellisuuslääkkeeksi”, ”ihmelääkkeeksi” ja ”purkitetuksi auringonpaisteeksi” kutsutun Prozacin piti mullistaa masennuksen hoito.

Yli 30 vuotta on kulunut, mutta masennusta ei ole saatu kuriin. Ei, vaikka lääkkeitä syö yhä useampi.

Vuonna 2017 yli 460 000 suomalaista käytti masennuslääkkeitä. Noin 50–70 prosenttia sai lääkkeet masennukseen, loput muihin sairauksiin, kuten ahdistushäiriöihin, pakko-oirehäiririöihin ja kroonisen kivun hoitoon.

Lääkkeistä huolimatta masennus on säilynyt kansantautina, mikä on herättänyt kiivaita väittelyitä siitä, onko lääkkeistä enemmän haittaa vai hyötyä.

Jyrkimmät lääkkeiden vastustajat jopa syyttävät lääkkeitä masennuksen yleistymisestä. Esimerkiksi Pohjoismaisen Cochrane-keskuksen tanskalainen johtaja Peter C. Gøtzsche vaatii, että masennuslääkkeistä luovuttaisiin täysin.

Lääkkeiden teho on kuitenkin osoitettu sadoissa tutkimuksissa. Suomen Käypä hoito -suosituksessa masennuslääkkeet nimetään psykoterapeuttisten hoitojen ohella keskeisimmiksi masennuksen hoitomuodoiksi.

Sen sijaan sitä, miksi masennuslääkkeet toimivat, ei edelleenkään täysin ymmärretä.

Ensimmäiset masennuslääkkeet keksittiin vahingossa 1950-luvulla. Lääkärit huomasivat, että tuberkuloosilääkkeiksi kehitetyt isoniatsidi ja iproniatsidi nostivat potilaiden mielialaa. Myös uniterapiaan testattu lääke imipramiini yllätti piristämällä potilaita.

Uusille lääkkeille löydettiin yhdistävä tekijä: ne tehostivat aivojen eräiden välittäjäaineiden kuten noradrenaliinin ja serotoniinin hermovälitystä, eli hermosolujen välistä kemiallista viestintää. Noradrenaliini vaikuttaa muun muassa vireystilaan, serotoniini mielialaan, vireystilaan, ruokahaluun ja aggressiivisuuteen.

Tämä sai tutkijat päättelemään, että masennus johtuu välittäjäaineiden epätasapainosta.

Teoriaa aivokemian epätasapainosta ei kuitenkaan ole pystytty todistamaan, minkä vuoksi sitä on kritisoitu yhtä epätieteelliseksi kuin Antiikin teoriaa elämännesteiden tasapainosta.

Yritetty on.

Koska serotoniinin määrää aivoissa ei pystytä suoraan mittaamaan, tutkijat ovat mitanneet serotoniinin pääasiallisen aineenvaihduntatuotteen 5-Hydroksi-indolyylietikkahapon eli 5-HIAA:n pitoisuuksia aivo-selkäydinnesteestä.

Suoraa yhteyttä masennuksen ja korkean tai matalan selkäytimen 5-HIAA-pitoisuuden välillä ei ole havaittu.

1990-luvulla toteutettiin myös testejä, joissa terveiden ihmisten serotoniinintuotantoa heikennettiin. He eivät masentuneet.

Havaittiin kuitenkin, että jos sukulaisilla esiintyi masennusta, serotoniinituotantoon puuttuminen vaikutti mielialaan. Kaikkein vahvimmin reagoivat SSRI-lääkitystä käyttävät masennuspotilaat, joilla serotoniinimäärän aleneminen romautti mielialan muutaman tunnin ajaksi.

Serotoniiniteoria voidaan osoittaa virheelliseksi tai vähintään liian yksinkertaiseksi myös arjessa. Vaikka SSRI-lääkkeet nostavat aivojen serotoniinitason jo tunneissa, parantava vaikutus mielialassa alkaa näkyä asteittain vasta viikkojen kuluessa.

Tällä hetkellä psykiatrit ja neurotutkijat uskovat masennuksen olevan yhdistelmä lukuisia tekijöitä kuten perimää, stressiä, elämäntilannetta, ympäristöä, aivokemiaa ja aivojen hermoverkkojen toiminnan ja tiedonkäsittelyn poikkeavuuksia.

Mullistavia lääkeuutuuksia ei markkinoille ole tullut sitten 1980-luvun lopun.

Lähes kaikki käytössä olevat masennuslääkkeet vaikuttavat joko serotoniinin, noradrenaliinin tai molempien toimintaan keskushermostossa. Tutkitulta teholtaan ne ovat lähellä toisiaan. Lääkkeet eroavat lähinnä toisistaan poikkeavissa toimintamekanismeissa ja haittavaikutuksissa.

Mullistavia lääkeuutuuksia ei markkinoille ole tullut sitten 1980-luvun lopun Prozacin.

Käytetyimpiä ovat yhä SSRI-lääkkeet, niistä yleisimpänä essitalopraami. Vuonna 2017 masennuslääkkeiden suomalaiskäyttäjistä yli puolet käytti SSRI-lääkkeitä.

Uusin masennukseen käytetty lääkeaine on ketamiini, joka vaikuttaa huomattavasti aiempia lääkkeitä nopeammin.

Ketamiinilla on kuitenkin runsaita haittavaikutuksia, eikä se sovellu pitkäaikaiseen käyttöön. Vaikeasti masentuneiden ja itsetuhoisten henkilöiden laitoshoidossa sitä on kuitenkin hyödynnetty.

Kuten muutkaan masennuksen hoitoon käytettävät lääkkeet, ketamiinikaan ei helpota kaikkien oloa.

Yleisesti ottaen masennuslääkkeet kuitenkin tehoavat.

Suurimman toistaiseksi toteutetun masennuslääkkeiden tehoa vertailevan meta-analyysin mukaan masennuslääkkeet ovat järjestelmällisesti lumelääkkeitä vaikuttavampia, joskaan kaikkien lääkkeiden teho ei ole erityisen suuri.

Osa tutkijoista tosin kritisoi sitä, ettei lääkkeiden hyöty ole sivuvaikutukset huomioon ottaen tarpeeksi suuri. Jotkut ovat myös sitä mieltä, etteivät tyypillisesti neljästä kahdeksaan viikon mittaiset tutkimusjaksot tuota tarpeeksi tietoa lääkkeiden pitkäaikaisen käytön vaikutuksista.

Entä jos masennuslääkkeiden näennäisesti heikko teho ei johdukaan lääkkeistä itsestään – vaan niiden käyttötavasta?

Helsingin yliopistossa masennuslääkkeiden vaikutuksia on tutkittu hiirien ja rottien aivoissa. Tutkimuksissa on paljastunut, että masennuslääkkeet palauttavat jyrsijöiden aivot muovautuvaan tilaan, jossa uusia hermoyhteyksiä on helpompi muodostaa ja aikaisemmin syntyneitä haitallisia kytköksiä helpompi purkaa.

Rotat eivät kuitenkaan parantuneet masennuksesta pelkillä lääkkeillä, vaan toipuminen vaati lisäksi uuden käyttäytymisen opettelua.

”Masennuslääkkeille on annettu väärä nimi”, sanoo tutkimuksen johtaja, neurotieteen akatemiaprofessori Eero Castrén. ”Näyttää siltä, että lääkkeet eivät vie masennusta pois, vaan antavat työkaluja, joilla helpottaa aivojen sopeutumista uuteen tilanteeseen.”

Masennus aiheuttaa tutkitusti muutoksia ihmisen tiedonkäsittelyssä. Masentunut tunnistaa helpommin negatiivisia ilmeitä ja eleitä. Muistista nousee kielteisiä kokemuksia ja ikävät asiat tallentuvat muistiin.

Jos masentuneelle antaa lääkereseptin ja lähettää yksin kotiin istumaan, on mahdollista, että lääkkeet kyllä toimivat ja aivot muuttuvat muovautuvammiksi, mutta masentunut ei huomaa tätä, koska tilanne ympärillä ei muutu.

Siksi olisi tärkeää kytkeä lääkkeiden käyttö kokonaisvaltaisempaan elämänmuutokseen. Castrénin mukaan hoidossa pitäisi huomioida ympäristö, elämäntilanne ja yhteisöllisyys. Uusien hermoyhteyksien syntyä helpottavat lääkkeet voivat toimia terapian apuna.

Lääkkeet eivät myöskään olleet ainut tapa palauttaa rottien ja hiirien aivoja muovautuvaan tilaan, vaan sama muutos saatiin tutkimuksessa aikaan rikastuttamalla niiden elinympäristöä ja lisäämällä liikuntaa.

Masennuksen taudinkuvaan kuuluu kuitenkin usein, ettei ihmisellä ole voimia liikkua tai muokata elinpiiriään viihtyisämmäksi. ”Mene lenkille, siivoa ja sisusta” ei ole toimiva neuvo masentuneelle.

SSRI-lääkkeiden vaaroista ja haittavaikutuksista on kirjoitettu paljon. Netin keskustelupalstat ovat täynnä kauhutarinoita koko elämän pilanneista masennuslääkkeistä.

Internetsivustolle SSRI-stories – Antideppressant Nightmares on kerätty yli 6 000 artikkelia, joissa SSRI-lääkkeet yhdistetään tragedioihin itsemurhista kouluampumisiin ja väkivaltaan.

BBC Panorama esitti kesällä 2017 dokumentin A Prescription for Murder, jossa pohditaan oliko James Holmesin käyttämillä SSRI-lääkkeillä vaikutusta siihen, että tämä tappoi 12 ihmistä Batman-elokuvan näytöksessä Coloradossa vuonna 2012.

Tutkimukset eivät kuitenkaan tue SSRI-lääkkeiden yhteyttä veritekoihin. Moniin muihin lääkkeisiin verrattuna niillä on päin vastoin melko vähän haittavaikutuksia.

Ensimmäisinä viikkoina lääkkeet voivat heikentää oloa. Osalla esiintyy esimerkiksi huimausta, väsymystä ja vatsaongelmia. Harvoissa tapauksissa lääkkeet voivat aiheuttaa yhteyskäytössä tulehduskipulääkkeiden kanssa suoliston sisäisiä verenvuotoja tai iäkkäämpien potilaiden hyponatremiaa.

Yleisimpiä ja kiusallisimpia SSRI-lääkkeiden sivuvaikutuksia ovat seksuaaliongelmat, kuten erektiohäiriöt, haluttomuus, tunnottomuus ja vaikeus saada orgasmia. Toisin kuin monet muut sivuvaikutukset, seksuaaliongelmat kestävät usein koko lääkityksen ajan. Joissain harvoissa tapauksissa seksuaalisuus ei ole palautunut, vaikka lääkitys on lopetettu.

SSRI-lääkkeiden on myös huomattu hieman lisäävän itsetuhoista ajattelua nuorilla. Syytä tähän ei täysin ymmärretä.

Lääkkeet ovat lapsilla ja nuorilla joka tapauksessa huonompi hoitokeino kuin aikuisilla, minkä vuoksi heille suositellaan Käypä hoito -suosituksissa ensisijaisesti terapiaa.

Yhdysvalloissa lääkehoidon aikana tehdyt itsemurhat ovat johtaneet lukuisiin oikeudenkäynteihin. Syytteet lääkefirmoja vastaan kuitenkin vähenivät, kun lääkeselostuksiin lisättiin lasten ja nuorten aikuisten kohonneesta itsemurhariskistä varoittava laatikko.

Osa haittavaikutuksista, kuten riippuvuuden aiheuttaminen ovat kiistanalaisia: On vaikeaa todistaa, johtuvatko lääkkeiden lopettamisongelmat vieroitusoireista vai masennuksen uusiutumisesta.

Helsingin yliopiston professori Castrén ihmettelee sitä, miten eri tavalla masennuslääkkeisiin suhtaudutaan verrattuna fyysisten sairauksien lääkityksiin.

”Nähdään, että masentuneiden pitäisi pärjätä itse ilman lääkkeitä. Jos lääkitykseen joutuu turvautumaan pitää siitä päästä mahdollisimman nopeasti eroon. Samaan aikaan kukaan ei kauhistele esimerkiksi verenpainelääkkeitä, jotka otetaan käyttöön usein loppuiäksi, ja joilla on useita sivuvaikutuksia.”

Lääkeyhtiöitä on syytetty tutkimustulosten kaunistelusta.

Jokaiseen ahdistavaan tunteeseen lääke tai ei lääkkeitä yhdellekään masentuneelle. Keskustelu masennuslääkkeistä on usein kärjistynyttä.

Keskusteluyhteys eri tahojen välillä on tulehtunut. Esimerkiksi psykologi Aku Kopakkala sai potkut tehtävästään Mehiläisen kuntoutusjohtajana kritisoituaan masennuslääkkeitä YLE:n MOT-ohjelmassa vuonna 2014.

Seuraavana vuonna Kopakkala kirjoitti kirjan Suuri serotoniinihuijaus, jossa hän väittää, että masennuslääkkeitä käytetään liikaa, eikä lääkkeisiin liittyvistä vaaroista kerrota ihmisille.

Mielenterveyden keskusliiton toiminnanjohtajan Olavi Sydänmaanlakan mukaan kärjistynyt joko-tai-väittely ei ole kenenkään etu, vaan se vie pohjan asialliselta keskustelulta lääkkeiden hyödyistä ja haitoista.

”Lääkehoitoihin on aina suhtauduttava kriittisesti, eikä lääkkeitä saa antaa vain lääkkeiden vuoksi. Se ei sulje pois, etteivätkö ne voisi olla joillekin avuksi.”

Sydänmaanlakka toivoo, että mielenterveysongelmista puhuttaisiin kokonaisvaltaisemmin. Hoidossa keskeistä olisi ottaa huomioon koko elämäntilanne läheiset ihmissuhteet mukaan lukien. Lääkkeet ovat vain apuväline.

Kärkäs keskustelu aiheuttaa usein huolta myös lääkkeiden käyttäjien läheisissä. Mielenterveyden keskusliiton neuvontapuhelimeen tulee jatkuvasti yhteydenottoja perheenjäseniltä, jotka pelkäävät, että toimiva lääkitys lopetetaan kauhutarinoiden seurauksena.

Lääkeyhtiöitä on puolestaan syytetty tutkimustulosten kaunistelusta.

Kaksoissokkotutkimuksiin, joissa selvitetään lääkkeiden tehoa suhteessa lumelääkkeisiin, ei yleensä oteta mukaan kaikkein itsetuhoisimpia, moniongelmaisimpia ja syvimmin masentuneita.

Toisaalta lumelääkkeiden syöttäminen viikkojen ajan näille ryhmille ilman rinnakkaishoitoja olisi eettisesti kestämätöntä.

Välillä lääkeyhtiöt ovat myös jättäneet julkaisematta epäsuotuisia tutkimustuloksia. Mutta kun samoja tutkimuksia on lopulta myöhemmin saatu julkiseksi, niiden tulokset eivät ole horjuttaneet käsitystä masennuslääkkeiden tehosta.

Masennuslääkekeskustelussa näkee myös kaikuja menneisyydestä. 1940-70 luvuilla käytössä olleet menetelmät kuten lobotomia ovat vahingoittaneet psykiatrisen hoidon mainetta. Masennuslääkkeitä on ilman lääketieteellisiä perusteita kutsuttu kemialliseksi lobotomiaksi.

Mielen lääkitseminen on myös yhä tabu, eikä myönteisiä lääkekokemuksia kerrota välttämättä julkisuuteen.

Vuonna 2011 julkaistussa väitöstutkimuksessa kävi ilmi, että masentuneet suhtautuvat itse lääkkeisiin muuta väestöä myönteisemmin. Tuloksista ilmeni myös, että asenteet mielensairauksia kohtaan olivat yhä ennakkoluuloiset: vaikka masentuneita ei itse nähty syypäiksi sairauteensa, heitä pidettiin heikkoina ja heidän koettiin olevan vastuussa paranemisestaan.

Masennus on taustalla noin kahdessa kolmasosassa suomalaisten itsemurhista. Se vie myös päivittäin noin yhdeksän suomalaista työkyvyttömyyseläkkeelle ollen näin suurin yksittäinen ennenaikaiselle eläkkeelle pakottava sairaus.

Helsingin yliopiston psykiatrian professori ja depression Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja Erkki Isometsä arvioi, että hoidossa osa potilaista toipuu täysin, mutta osa vain osittain. Vaikka syvin masennus on opittu ehkäisemään yhä useammin, vaikeimmissa tapauksissa ei pystytä palauttamaan täyttä toimintakykyä yhä hektisemmässä ja vaativammassa työelämässä.

Ongelmana ovat lääkärivastaanottojen lyhyys ja masennuksen hoitaminen pitkälti yleislääkäreillä, joilla ei ole riittävästi tietoa mielenterveydellisistä ongelmista.

Yleislääkäreillä ei usein ole valmiuksia kohdata asiakkaan pahaa oloa, sanoo Mielenterveyden keskusliiton kuntoutussuunnittelija Outi Ståhlberg. Kun on kymmenen minuuttia aikaa, kasvaa paine päästä ihmisestä nopeasti eroon.

”Jalan murtuessa kenellekään ei anneta purkkia kipulääkkeitä ja lähetetä hoitamatta kotiin. Masennuksen hoidossa tällainen toiminta on kuitenkin yleistä.”

Tällöin ei ehditä selvittämään, onko kyse masennuksesta, ahdistushäiriöstä, pakko-oirehäiriöstä vai vaikeasta elämäntilanteesta.

Kiire johtaa sekä yli- että alidiagnosointiin. Yksi voi saada masennuslääkkeet, vaikka hetken keskustelu erokriisistä riittäisi. Toinen lähetetään kotiin vakavasti masentuneena ja itsetuhoisena apunaan vain lääkkeet, joiden teho näkyy aikaisintaan viikkojen päästä.