その少女の死期について誰も正確なことは言えなかったが、そう遠くないのは明らかだった。わずか12歳にして末期がんを患う彼女を、最近になって両親はロサンゼルス郊外の自宅に連れ帰った。その数日後、少女の呼吸が速くなり、父親はかかりつけのホスピスの看護師に電話をかけた。「来てください、呼吸が心配なんです」

看護師は、訪問看護には4時間以上かかると知っていた。運転だけで片道2時間、それに加えて少女のケアの時間も必要だ。「FaceTimeでつないでいただけますか？」。父親は同意し、画面越しの対話が始まった。

看護師は父親に、少女をそっと横向きにするよう指示した。次はうつ伏せに。シャツをめくって。呼吸にともなう胸郭の拡張と収縮を確認するためだ。「様子はどうですか？ 何が心配ですか？」

看護師が尋ね、父親が答え、また看護師が質問する。こうして2人は少女の診察を進めた。看護師はコンピューター、父親はiPadを使っていた。結局2人とも、看護師の訪問は必要ないと判断した。少女にはまだ時間が残されていた。

後に父親はこの体験について、看護師の対応に安心したと語った。彼女がすぐに対応してくれたこと、目の前の状況を彼女も一緒に見ていたこと、それにリアルタイムで話し合えることがありがたかったという。

「ウェブサイド・マナー」の重要性

少女とその家族は、遠隔医療のパイロットプロジェクトに参加していた。その責任者であり、国立小児医療センターで緩和ケア部門を統括する小児科医のデヴィッド・スタインホーンは、「視覚イメージを共有すれば、誰もが同じ状況を見てそれについて話しているとわかります。その点で、非常にユニークな方法です」と語る。

スタインホーンは、急成長する遠隔医療分野のエキスパートとして、デジタルツールには臨床医と患者を結びつける力があると確信している。だが彼によれば、テクノロジー以上に重要なのは、この分野の臨床医がいう「ウェブサイド・マナー」だ。これは、医師が患者に共感を示し、助けたいという気持ちを伝える「ベッドサイド・マナー」の現代版と言っていい。

「わたしの経験からいって、最初のハードルさえ越えれば、患者と親密なつながりを維持することは可能です。場合によっては、直接やりとりするよりも治療効果の高い関係を築けることさえあります」と、スタインホーンは言う。しかし、そこに到達するのは容易なことではない。ヴィデオ通話の経験がある人なら誰でも知っている通り、離れた場所にいる人とコミュニケーションをとるのは、直接のやりとりとはまったく違う。

「あらゆるディテールが重要になります」と語るのは、アリゾナ大学で遠隔医療プログラムの評価部門責任者を務める実験心理学者のエリザベス・クルピンスキーだ。「もちろん、その一部はテクノロジーに関係します。例えばウェブカメラの解像度や、ネットの接続速度などです。また、背景や照明、服装にも気をつける必要があります。しかし、何よりも慎重を期すべきは行動です」

カメラを通すと「距離感」が変わる

クルピンスキーのアドヴァイスには説得力がある。なにしろアリゾナ大学は、米国で最初に遠隔医療研修を医学部カリキュラムに取り入れた教育機関のひとつなのだ。

「不思議なことに、カメラを通すと、すべての動作が誇張されて見えます」と、クルピンスキーは説明する。医師が自分の2m先に座っているときは、医師が前かがみになったり、そわそわしたり、身振り手振りを示したりしても、気にならないか気づきさえしない。だが、ウェブカメラの視点は話し手にかなり近いため、患者はこうした動作に気を取られたり、不快感を覚えたりすることがある。

「医師がコーヒーを一口飲むと、画面にマグカップが大写しになり、患者にはコーヒーをすする音しか聞こえません。横を向いてメモを取ると、患者からは医師の肩しか見えなくなったり、完全にフレームアウトしたりします」。医師がこんな些細なことにまで気を遣わなければいけないのだろうか。そう思ったあなたは正しい。だが、それがポイントなのだ。

事細かな注意点が非常にたくさんあるがゆえに、臨床医の患者への共感能力が優れていたとしても、それを損なってしまうのだ。「対面では見事に関係構築ができるのに、カメラが回っていると生気を失う医師が少なくないのです」と、クルピンスキーは言う。こうしたカメラ嫌いの医師もいれば、物理的な距離が大きい方が共感能力が高まる医師もいるという。

遠隔医療研修を受ける学生たちは、ヴィデオチャットのピクチャーインピクチャー（テレビ番組の「ワイプ」のように画面の隅に小さく別画面で表示する）機能をオフにするよう指示される。「オフにして、患者を見ましょう」と、クルピンスキーは言う。

だが、ここにも落とし穴がある。アイコンタクトをしているように見せるためには、画面上の患者の目を見るのではなく、デヴァイスのウェブカメラを直接見なければならないのだ。

診療所と「遠隔医療クリニック」の違い

一部の病院では、遠隔医療専門のクリニックを設置して、ヴァーチャル診療の特殊性に対処している。カリフォルニア大学デイヴィス校医療センターの小児遠隔医療プログラムを統括するジム・マーシンは、「わたしたちは環境をできるかぎりコントロールして、医師が医師としての仕事に専念できるようにしています」と言う。

遠隔医療専用の部屋は、一般的なオフィス風の内装だが、照明はより明るい。医師はきちんとした机に向かい、左手にコンピューター、本棚を背にして座る。

患者の家やICUからかかってくるヴィデオ通話を受けるとき、医師がゲーム用ヘッドセットを装着する場合がある。この大仰なマイク付きヘッドホンをつけるのは、患者に対して、患者の話す内容がカメラに映っていない誰かに漏れ聞こえていないことを納得してもらうためだ（もし他人が聞いていれば、明らかに患者のプライヴァシーの侵害だと、マーシンは言う）。

だが、この遠隔医療クリニックの隔離環境では、部屋全体の音声を拾うようにマイクが調整されている。だから医師はヘッドホンを外して、もっと自然で思いやりのある姿を演出することもできる。

このクリニックは、多くの点で、TeladocやHealthTapといったオンライン医療サーヴィスの対極にある。こうしたサーヴィスは、数万人の医師のネットワークを有し、しばしば患者と一度も実際に対面することなく、患者に直接ヘルスケアを提供する（取材時、TeladocとHealthTapにもコメントを依頼したが、いずれも回答は得られなかった）。

取材に応じてくれたマーシン、クルピンスキー、スタインホーンは口をそろえて、彼らの所属機関での遠隔医療の主な用途は、実際に診たことのある患者へのフォローアップだと話す。だが、米国ではすでにその必要はない。最後まで残っていたテキサス州でも2017年に入って、医師が新規患者を受け入れる際に、直接診療ではなくヴァーチャル診療を利用することが認められたのだ。

遠隔医療の「質」に疑問を呈する専門家も

その場かぎりのヴァーチャル診療は、のどの痛みや身に覚えのない発疹をすぐに診断してほしい患者にはぴったりである。だが、そこで初対面の患者に対し、医師が思いやりのある質の高い診療を提供できるかについては、多くの専門家が懐疑的だ。

カリフォルニア大学サンフランシスコ校の呼吸器科医アダム・ダドリーはこう語る。「対面診療でもオンライン診療でもさまざな種類があるので、遠隔医療が一概に対面に劣るとか、ウェブサイド・マナーはベッドサイド・マナーに劣るとか言うつもりはありません。しかし、ウェブサイド・マナーが、ベッドサイド・マナーとは異なる種類の協力を、より多く必要とするのは確かです」

医師と患者のやりとりには、しばしばこうした協力が欠けていることが、ヴァーチャル緊急医療の質を検証する研究で明らかになった。この論文の筆頭著者はダドリーで、2016年に『JAMA Internal Medicine（米国医師会内科医学）』誌に掲載された。

研究は覆面調査方式でおこなわれ、訓練を受けた数十人の患者が、消費者直販型の遠隔医療サーヴィス企業にコンタクトした。患者が訴えた症状は、足首の痛みや背中の下部の痛み、尿路感染症の再発といった急性疾患を示唆するものだった。その結果、研究チームが記録した医療とウェブサイド・マナーの質には、極端なばらつきがあった。

しかし、ダドリーにとってそれ以上に気がかりなのは、臨床医が初診患者を専門医に紹介しないことが多かったことだ。「足首の痛みは、臨床医がX線検査をオーダーすべき状況を想定したものです。そして、ERでは9割の患者が検査を受けました。しかし遠隔医療では、放射線科医を紹介された患者は20パーセントに満たなかったのです」

この落差の理由は定かではないが、ダドリーはこう考えている。例えばペンシルヴェニア州フィラデルフィアの医師が、ニューメキシコ州アルバカーキの患者を診察する場合、患者の地元で紹介できる医師のあてがない。この問題は、多少の対話のやりとりや、医師と患者の信頼関係があれば解決する。

だが、そうした努力を怠り、点と点を繋ぎあわせようとしない臨床医は、驚くほど多かった。「要するに、ウェブサイド・マナーも医療の質も劣悪なのです」と、ダドリーは言う。

ヴァーチャル医療の現状がどうであれ、良心的な医療サーヴィス事業者は、常に改善努力を続けている。スタインホーンが緩和ケアのパイロットプログラムを発足させたのもそのためだ。冒頭で紹介したロサンゼルスの小児がん患者の話に戻ると、遠隔医療は少女とその家族に対してサポートと安心を提供できると、スタインホーンは考えている。

そして、遠隔医療は医師のためにもなる。「わたしは遠隔医療を使ったやりとりで、160km離れた患者の家族の様子を知ることができました。家の中は片づいており、緊張と苦難を強いられる状況ながら、家族の団結は失われていませんでした。そのことに安心したのです」