Central de atendimento da Amil. ANS quer respostas mais rápidas ao usuário do plano Foto: Marcos Alves

RIO - Agora é pra valer. Começam a vigorar hoje as novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para que as operadoras de planos de saúde melhorem o atendimento aos clientes. As empresas terão, por exemplo, de prestar imediatamente informações e orientações sobre o procedimento solicitado pelo beneficiário, esclarecendo se há cobertura prevista no rol da agência ou no contrato. Quando a resposta não puder ser imediata, o prazo é de até cinco dias úteis. Em casos de emergência, deve ser dada na hora. A multa pelo descumprimento dessas regras é de R$ 30 mil.

Atualmente, sabe-se que a qualidade do atendimento deixa muito a desejar. Por não conseguir marcar um exame na cidade de Guarulhos (SP), onde mora, em março, o microempresário Rafael Bonalda entrou em contato com a Central de Atendimento de sua operadora, a Bradesco Saúde, e a atendente o orientou a buscar por clínicas na capital paulista. Não satisfeito, procurou o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) e a ouvidoria:

— Eu pago um plano caro para ser bem atendido, e na minha cidade. Infelizmente, na prática, não é bem assim que acontece. O número de reclamações só não é mais alto devido a essa burocracia toda e porque os consumidores estão descrentes de que haverá uma solução.

Reticente, o empresário não acredita que as novas regras irão solucionar as dificuldades dos segurados. Para ele, hoje, o problema maior não é a falta de atendimento ou a demora na resposta, mas a falta de qualidade. Ele diz não ter tido problema para ser atendido e obteve respostas relativamente rápidas, seja por telefone ou por e-mail. No entanto, diz, os atendentes não estavam preparados para apresentar soluções efetivas, dando apenas uma resposta padrão.

TEMPO HÁBIL PARA ADEQUAÇÕES NECESSÁRIAS

De acordo com a ANS, desde a publicação da Resolução 395 com as novas regras, em janeiro, foram realizadas reuniões com as operadoras e suas entidades representativas com a finalidade de esclarecer dúvidas para a plena implementação das novas exigências. Diretora de fiscalização da agência, Simone Freire diz que as operadoras pediram a prorrogação do prazo para a entrada em vigor da norma, mas a ANS entendeu que os 120 dias previstos eram suficientes para as adequações necessárias.

As novas regras da ans COMO ficou COMO ERA Mudanças no atendimento dos planos já estão valendo Atendimento presencial Operadoras de médio e grande porte devem ter atendimento em horário comercial nos dias úteis em capitais e regiões de maior atuação Não havia norma vigente Operadoras de grande porte devem ter atendimento 24 horas, sete dias por semana; as demais, em horário comercial nos dias úteis Atendimento telefônico Não havia norma específica, mas as operadoras estão sujeitas às disposições da Lei do SAC Protocolo de atendimento Deve ser fornecido no início do atendimento ou assim que for identificado envolvimento de cobertura assistencial Só precisava ser fornecido em caso de negativa de autorização de procedimentos solicitados Em casos de urgência e emergência, a resposta para solicitação de autorização de procedimentos e serviços deve ser imediata. Em outros casos, em até cinco dias úteis. Nos procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva, em até 10 dias úteis Prazo de resposta Máximo de 48 horas, mas apenas em caso de negativa de autorização Operadora deve informar detalhadamente a razão da negativa, indicando a cláusula do contrato que a justifique. Prazo é de 24 horas, e o beneficiário pode pedir nova análise Operadora deveria fornecer em até 48 horas o motivo de recusa. Se pedido por escrito, beneficiário poderia solicitar esclarecimentos em até 48 horas Negativa de atendimento Multa de R$ 30 mil para a operadora que não cumprir as novas regras; de R$ 80 mil, para negativa de cobertura; e de R$ 250 mil para recusa de cobertura de urgência e emergência. Multa Previa punição só para descumprimento de prazos $ Fonte: ANS Editoria de Arte As novas regras da ans Mudanças no atendimento dos planos já estão valendo Atendimento presencial Como era Não havia norma vigente Como Ficou Operadoras de médio e grande porte devem ter atendimento em horário comercial nos dias úteis em capitais e regiões de maior atuação Atendimento telefônico Como era Não havia norma específica, mas as operadoras estão sujeitas às disposições da Lei do SAC Como Ficou Operadoras de grande porte devem ter atendimento 24 horas, sete dias por semana; as demais, em horário comercial nos dias úteis Protocolo de atendimento Como era Só precisava ser fornecido em caso de negativa de autorização de procedimentos solicitados Como Ficou Deve ser fornecido no início do atendimento ou assim que for identificado envolvimento de cobertura assistencial Prazo de resposta Como era Máximo de 48 horas, mas apenas em caso de negativa de autorização Como Ficou Em casos de urgência e emergência, a resposta para solicitação de autorização de procedimentos e serviços deve ser imediata. Em outros casos, em até cinco dias úteis. Nos procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva, em até 10 dias úteis Negativa de atendimento Como era Operadora deveria fornecer em até 48 horas o motivo de recusa. Se pedido por escrito, beneficiário poderia solicitar esclarecimentos em até 48 horas Como Ficou Operadora deve informar detalhadamente a razão da negativa, indicando a cláusula do contrato que a justifique. Prazo é de 24 horas, e o beneficiário pode pedir nova análise Negativa de atendimento Como era Previa punição só para descumprimento de prazos Como Ficou Multa de R$ 30 mil para a operadora que não cumprir as novas regras; de R$ 80 mil, para negativa de cobertura; e de R$ 250 mil para recusa de cobertura de urgência e emergência. Fonte: ANS Editoria de Arte

A diretora da ANS reforça que será possível monitorar e mensurar em números os resultados dessa norma após o início de sua vigência, já que a agência obtém informações para avaliação por meio do registro de reclamações dos beneficiários junto ao órgão:

— Agora, é por conta das operadoras. Elas são o primeiro canal de atendimento do consumidor e precisam dar a ele uma resposta rápida e satisfatória. Com essas regras, queremos reforçar e disciplinar o atendimento, estimulando os planos de saúde a melhorarem o serviço prestado.

As associadas à Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade representativa de operadoras de planos e seguros de assistência à saúde, como Bradesco Saúde, Allianz e SulAmérica Saúde, dizem estar prontas para o cumprimento das regras de atendimento determinadas pela ANS, e que algumas dessas obrigatoriedades já vinham sendo praticadas. A questão do prazo também foi mencionada pela representante das operadoras:

— Uma determinação como esta deveria prever um prazo maior para sua operacionalização, devido à complexidade das adaptações necessárias, como treinamento, organização das estruturas física e tecnológica, mudanças no sistema para que os novos equipamentos gerem resultados efetivos, entre outros aspectos — diz a presidente da FenaSaúde, Solange Beatriz Palheiro Mendes.

A FenaSaúde destaca que o fato de o beneficiário ter o direito de reanálise de seu pedido será benéfico para ambas as partes, já que evitará que resoluções sobre discordâncias sejam solucionadas por meio de ação judicial, o que gera um grande custo para as empresas.

A Unimed-Rio garantiu estar apta a atender as demandas da ANS e que já trabalha há algum tempo no fortalecimento do papel de seus canais de atendimento, especialmente sua ouvidoria. O grande desafio, segundo a operadora, será garantir a reanálise e a comunicação ao consumidor da decisão de suas demandas sem alterar os prazos máximos para autorização/realização de consultas, exames e procedimentos.

— Toda vez que há o detalhamento de um processo, a execução é mais complexa que o conceito. No caso da Resolução 395, muitos detalhes sobre sua operacionalização foram discutidos somente após a publicação da norma. O ideal seria que esse processo de discussão fosse feito antes — afirma Laís Perazo, diretora de Atendimento da Amil, que oferece atendimento presencial há quase 20 anos e telefônico 24 horas há mais de 15, além de utilizar internet e aplicativos para o agendamento de consultas e exames.

Para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), alguns pontos da nova regra ainda estão longe do ideal. De acordo com a advogada e pesquisadora em saúde suplementar do Idec Joana Cruz, embora a norma preveja que as operadoras devam prestar informações imediatas sobre as coberturas e demandas aos consumidores, ela também dispõe que, em casos em que não seja possível fornecer resposta imediata, as operadoras podem ter o prazo de cinco dias úteis para prestar as informações:

— Como a norma não determina quais seriam esses casos, e sob que justificativas poderia acontecer, é preocupante que o prazo mais longo vire a regra, e não a exceção. As operadoras simplesmente podem passar a alegar que é impossível apresentar as informações imediatamente de forma indiscriminada e corriqueira.

Especialista em direito de saúde, o advogado Rodrigo Araújo ressalta que a definição do prazo para resposta é essencial para o consumidor, que muitas vezes era obrigado a aguardar até a véspera de uma internação para saber se o plano autorizou ou negou o procedimento.

— Com a definição desses prazos, o paciente conseguirá organizar melhor a sua agenda e, em caso de negativa de cobertura, terá tempo hábil para avaliar os dados e decidir se vale a pena ajuizar uma ação para resolver a questão.

O gerente administrativo Guilbert Fernandes, de 31 anos, beneficiário da Amil, acredita que as novas regras podem melhorar o atendimento.

— A empresa ter um tempo limite para responder é uma boa medida, pois muitas vezes os funcionários não respondem, colocam a culpa no sistema e nos orientam a reclamar em outro canal. No fim, ficamos sem retorno.

Sem conseguir respostas, Guilbert ficou quase cinco meses sem plano de saúde por um problema numa fatura. Ele decidiu acionar a Justiça, e, no último dia 3, o status do plano foi normalizado. A Amil diz ter procurado o cliente para retratação.