Minea Koskinen ja Aurora Rämö

Etelä-Karjalassa asiakkaat saivat avun ja rahaa säästyi, mutta Timo Salmisaari joutui lähtemään.

Matkalaukun pitää olla koko ajan pakattuna. Niin Timo Salmisaari oli ajatellut alusta saakka. Muutosjohtajan on oltava valmis lähtemään hyvinä aikoina kahden viikon varoitusajalla, huonoina kahden tunnin.

Hän oli juuri palannut kuukauden sairauslomalta töihin Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiriin Eksoteen.

Hän oli toiminut seitsemän vuotta johtajana yhteiskunnallisen osallisuuden palveluissa, joihin kuuluu sosiaalityötä ja mielenterveyden ja päihdeongelmien hoitoa. Siitä saakka, kun ylistetty maakunnallinen Eksote-kokeilu alkoi.

Lokakuun viimeinen päivä oli maanantai. Salmisaari kävi viemässä toimitusjohtajan sihteerin pöydälle irtisanoutumisilmoituksen.

Se oli neljäs kerta, kun hän kävi huoneessa samalla asialla. Koskaan aiemmin paperi ei ollut jäänyt.

Sitten hän istui työkoneensa ääreen ja aloitti sähköpostin henkilökunnalle.

Lähettäjä: Salmisaari Timo

Lähetetty: 31. lokakuuta 2016 8:23

Vastaanottaja: YHO henkilöstö

Kopio: EKSOTE pääluottamusmiehet

Aihe: Jäähyväisten aika

Arvoisa Yholainen,

On tullut aika sanoa jäähyväiset.

Lähdön ei pitäisi tapahtua tällä tavalla. Ansaitsisitte paljon parempaa. Asiat ovat vain nyt näin, enkä voi jatkaa enää johtajananne viime aikojen tapahtumien johdosta. Päätös on ollut vaikea ja oikeastaan olen lopullisesti tehnyt sen vasta eilen.

Himmeli. Se on kulunut mutta selkein tapa kuvata sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää. Sekasotku, jonka ymmärtämiseksi pitäisi istua vuosikausia työryhmissä ja komiteoissa, eikä sittenkään olisi varma, kuka vaikuttaa ja mihin.

Vuosia jankattu sote-uudistus ei ole sen helpompi.

Pelkästään sen valmisteluorganisaation esittämiseksi tarvitsee 17-pallukkaisen kaavion ja kyvyn kiinnostua loputtomista lyhenteistä: PARAS, erva, lasu. Hallintotermeistä puhumattakaan: reformiministeriryhmä, vahvat kunnat, vertikaalinen integraatio.

Eksote on lyhenne Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiristä. Sen tarkoitus oli keventää järjestelmää, lisätä integraatiota.

Vuonna 2010 kahdeksan kuntaa yhdisti palvelunsa niin, että eteläkarjalaiset voivat käyttää kaikkia sote-palveluiden toimipaikkoja, kotikunnasta riippumatta.

Suurin Eksoten kunnista on Lappeenranta. Imatra liittyi mukaan vuonna 2016.

Maakuntayhtymä kasattiin samasta syystä kuin koko valtakunnan sote-uudistusta yritetään saada aikaiseksi: parempaa palvelua halvemmalla.

Suomessa ne, jotka tarvitsevat eniten apua, eivät saa sitä. Alimmassa tuloluokassa miehet kuolevat keskimäärin 12,5 vuotta aiemmin kuin ylimmässä. Jonot terveyskeskuksiin ovat pitkät, yhdeltä luukulta pallotellaan toiselle ja toiselta kolmannelle.

Ja rahaa kuluu koko ajan enemmän, vaikka kustannuksia pitäisi hillitä.

Kesällä 2009 Timo Salmisaari sai kutsun mielenterveyspalveluiden päälliköksi, laittamaan rakenteet uusiksi.

Salmisaari on iso mies, näyttää enemmän portsarilta kuin käyntikortteja jakelevalta tuloslaskelmoijalta.

Hän on koulutukseltaan psykiatri ja psykoterapeutti, valmistunut Turun lääketieteellisestä vuonna 1989, mutta toiminut pitkään organisaatiokonsulttina.

Hänestä konsultti tekee samaa työtä kuin psykoterapeutti, mutta suuremmille joukoille: ratkaisee ongelmia ja hakee muutosta.

Kun Salmisaari puhuu, monimutkaiset himmelit katoavat.

Hän on selittänyt vuosien ajan lehdissä, kunnissa, ministeriöissä, ammattilaispäivillä ja juhlaseminaareissa: Asiakkaan tarpeet, asiakkaan tarpeet, asiakkaan tarpeet.

Että tässä ei ole mitään hankalaa, pitää vain unohtaa organisaation rajat ja tarjota mitä ihmiset tarvitsevat.

Hoitohenkilökunnan pitää ajatella jokaisesta asiakkaasta, että kiitos kun tulit.

Mielenterveyspalveluyksikön idea oli juuri niin yksinkertainen kuin sen johtajan visio. Ihmisten oli päästävä palveluun, oli asia mikä tahansa. Ja hoitohenkilökunnan oli etsittävä ongelmien oikea syy.

Miten auttaa vaikkapa perhettä, jossa isällä on alkoholiongelma, äiti on masentunut, poika väkivaltainen ja tyttärellä syömishäiriö? Mistä lähteä purkamaan vyyhtiä?

”Perinteinen tapa on, että työterveyshuolto saattaa puuttua isän juomiseen ja kaikki muu jää hoitamatta. Koulukuraattori kiinnittää huomiota tytön ongelmiin, tai sitten ei. Poika on joutunut poliisin kanssa tekemisiin, mutta sieltä ohjataan korkeintaan lastensuojeluun. Ja äiti käy mielenterveystoimistossa uusimassa lääkereseptiä”, Salmisaari sanoo.

Salmisaaren yksikkö oli pieni palikka isossa järjestelmässä, mutta sen asiakkaat tarvitsivat paljon huomiota.

Oulussa tehdyn tutkimuksen mukaan kymmenen prosenttia asiakkaista aiheuttaa 80 prosenttia julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannuksista. Sitran tutkimus päätyi samaan maanlaajuisesti.

On myös selvinnyt, että tuo kymmenen prosenttia ei saa sitä apua, jota tarvitsee. Sote-uudistuksessa heitä ei todennäköisesti koske valinnanvapaus, vaan heidät hoidetaan jatkossakin julkisen puolen sote-keskuksissa.

Salmisaari muutti palvelutapaa, jotta ihmisen ongelmien oikeaa syytä päästäisiin ratkomaan.

Päihdepalvelut liitettiin mielenterveysyksikköön ja käyttöön otettiin tervetuloa-periaate: Asiakkaan ei tarvitse osata ”seesam aukene” -komentoja, kuten nimetä oikeita vaivoja oikealle henkilölle oikeaan kellonaikaan päivystyksessä.

Sen sijaan hoitohenkilökunnan pitää ajatella jokaisesta asiakkaasta, että kiitos kun tulit. Ketään ei käännytettäisi ovelta.

Parhaimmillaan henkilökunta toimisi kuin eteläeurooppalaisen ravintolan sisäänheittäjä, ei kuten suomalaisen yökerhon ovimies.

Salmisaari halusi, että kaikki työntekijät hoitavat myös päihdepotilaita. Koska elämä ei erottele ongelmia toisistaan, miksi hoidon pitäisi.

Lääkärit vastustivat. Kaksi kolmasosaa irtisanoutui.

Salmisaari teki selvityksen työntekijöiden ajankäytöstä yksikössään.

Se osoitti, että osa lääkäreistä otti vastaan vain 1,8 potilasta päivässä. Siihen kului noin 45 minuuttia työpäivästä.

Potilaat oli valikoitu niin, ettei suurimmalla osalla ollut edes diagnoosia. Vaikeimmat tapaukset jäivät kokonaan hoitamatta.

”Ihmiset valittivat, että ei mahdu enempää potilaita. Olen kiertänyt ympäri Suomen tutkimassa tätä, ja kaikkialla päivittäinen potilasmäärä on kolmen tasolla. Yksityisellä se on vähintään seitsemän”, sanoo Eksoten mielenterveys- ja päihdepalveluiden avohoidon ylilääkäri Juha Kemppinen.

Lääkäreiden vastarinnasta huolimatta Salmisaaren yksikössä panostettiin kuntoutukseen, aloitettiin kotikäynnit ja vähennettiin laitoshoitoa. Osastopaikoista suljettiin kaksi kolmasosaa. Psykiatristen osastojen eristykset vähenivät 90 prosenttia. Jonot katosivat.

Salmisaari muutti yksikön nimen yhteiskunnallisen osallisuuden palveluiksi.

Tarkoitus oli, että systeemiin päätyviä autetaan saamaan elämästä kiinni: hoitamaan talouttaan, työllistymään. Apua tarvitsevia oli myös tarkoitus löytää, jotta ongelmia voitaisiin ehkäistä ennalta.

Jäähyväissähköpostiviesti alaisille jatkui:

Niin paljon jää kesken ja olisimme olleet parin kuukauden päässä toiminnasta, jossa vuosien työmme olisi vasta päässyt kunnolla kukkaan.

Rahaa säästyi niin paljon, että vuonna 2014 Salmisaari esitteli luentodiojaan sanomalla: ”Mikäli kaikki muut yksiköt Eksotessa olisivat tehneet nettotoimintojen osalta saman tuloksen kuin me, Eksotessa olisi 36 miljoonan alijäämän sijaan 5 miljoonaa ylijäämää.”

Kehuskelu ärsytti työpaikalla.

Ideoita oli yhä vaikeampi saada läpi.

Salmisaaren mielestä ongelmaperheitä voidaan auttaa vain, jos kaikki niiden jäsenet kulkevat saman yksikön kautta.

Eksotessa lasten- ja nuorten psykiatria erotettiin silti omaksi kokonaisuudeksi. Alle 18-vuotias sai hoitoa täällä ja yli 18-vuotias tuolla. Salmisaaresta päätöstä ei perusteltu asiakkaiden kannalta, vaan vedottiin siihen, kuka henkilökunnasta tahtoo mitäkin.

Johdon kanssa alkoi tulla ongelmia. Salmisaari sanoo, että häntä kiellettiin puhumasta yksikkönsä tuloksista julkisesti, sillä ne herättivät kateutta.

Eksoten toimitusjohtajan Pentti Itkosen mukaan ei kielletty. Salmisaari mainitsi asiasta myös luennollaan Jyväskylässä lokakuussa 2015.

Sitten Salmisaari kutsuttiin sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijaryhmään, joka auttaa valtakunnallisen sote-uudistuksen valmistelussa. Työpaikalla häntä vaadittiin kertomaan, mitä kokouksissa puhuttiin, vaikka jäsenillä on vaitiolovelvollisuus.

”Timolle oli ihan selvää, ettei hän kerro”, Eksoten johdon kokouksissa istunut sanoo.

Salmisaari kirjoitti lokakuisessa viestissään henkilöstölle:

Koen olevani teille selityksen velkaa. En kuitenkaan halua, että eron syillä revitellään, vaan kuten aiemminkin isojen muutosten myötä pyritään siihen, etteivät asiakkaiden saamat palvelut kärsi. Kolme keskeisintä irtisanoutumiseni syytä ovat ja mikään näistä ei liity teihin:

a) Syvä luottamuspula

b) Erittäin merkittävät ideologiset näkemyserot

c) Suomalaiseen työelämään kuulumattomat toimintatavat

Monien mielestä ongelmat koskivat enemmän Salmisaarta itseään kuin hänen näkemyksiään. Näkemyksistä kukaan ei ole eri mieltä. Eräs työntekijä kuvaa Salmisaaren ideologiaa ainoaksi oikeaksi tieksi.

”Mutta hänen johtamistapansa aiheutti vastakkainasetteluita. Hän on suoraviivainen, pitää kiinni näkökulmastaan eikä anna helposti periksi. Hän on tehnyt omavaltaisia ratkaisuja”, pitkäaikainen työkaveri sanoo.

”Timo on omasta mielestään aina oikeassa. Eikä tee virheitä. Hän suhtautuu itseään kykenemättömämpiin ihmisiin vähän vähätellen”, sanoo toinen.

Salmisaaren mielestä taas henkilösuhteet ovat juuri ne, jotka pilaavat organisaation ja oikeastaan koko sote-uudistuksen. Ei pitäisi keskittyä naamaan vaan asiaan.

”Meillä on selvä näyttö, että aikaisempi sote-johtaminen ei tue tuottavuutta eikä mahdollista asiakkaiden pääsyä järjestelmään” hän sanoo.

”Vaarana on, että samat johtajat menevät uuteen järjestelmään, eikä pelkkä järjestelmä luo uutta johtamista. Se, että muusikolle ostetaan uusi kitara, ei tee hänestä parempaa soittajaa.”

Ehkäisevää sosiaalityötä tehdään niin vähän, ettei sen vaikutuksia pääse todistamaan.

Kesällä 2015 Etelä-Karjalassa mietittiin, mitä tehdään toimeentulotuen käsittelijöille. He olivat jäämässä ilman käsiteltävää, kun toimeentulotuki siirrettäisiin Kelalle. Toive oli, että kunnat panostaisivat ennaltaehkäisyyn.

Salmisaari suunnitteli etuuskäsittelijöille tekemistä. Heistä olisi tullut elämänhallinnan valmentajia.

Pienellä koulutuksella etuuskäsittelijöistä olisi saanut työvoimaa juuri sinne, mistä apu puuttui. He olisivat esimerkiksi kierrelleet tuensaajien kodeissa auttamassa perheitä hakemaan etuuksia ja ratkaisemaan taloushuolia.

Jos ongelmiin puututtaisiin ajoissa, tukia ei tarvitsisi maksaa niin paljon.

”Se olisi ollut ainutkertainen ratkaisu Suomessa ja ottanut ison askeleen ennaltaehkäisevässä työssä”, sanoo Eksoten palvelupäällikkö Heikki Hirvonen.

Tällä kertaa vastassa olivat kunnallispoliitikot. Eksoten toimintaa ohjaa hallitus ja neljä kertaa vuodessa kokoontuva valtuusto.

Puheenjohtaja Marja-Liisa Vesterinen sanoo, että hallituksen ei tulisi sotkeutua soten käytännön toimintaan tai sen suunnitteluun. Se ei kuulu poliitikoille.

Silti hän sanoo, että hallitus voi kävellä ”hellin askelin” johdon yli, sillä heillä on kunnan asukkaiden valtuutus. Se ei ole aivan totta: osa hallituksen jäsenistä on valittu kunnanvaltuustoon, mutta osa paikoista sovitaan puolueiden kesken.

Eksoten johdon kautta Salmisaarelle tuli tieto, että kunnat haluavat työvoimaa muulle, pois hänen yksiköstään. Kuusi ihmistä pantiin työllistämispalveluun, jossa heitä tarvittiin siivoamaan työttömiä tilastoista.

Eksoten johto päätyi malliin, joka lisää palkkatuen käyttöä. Johto ja hallitus halusivat myös siirtää erittäin vaikeasti työllistyviä toimeentulotuelle.

Kunnat maksavat Kelalle osuuksia pitkäaikaistyöttömistä, Etelä-Karjala 9,7 miljoonaa vuodessa. Eksoten tavoitteena on säästää siitä kaksi miljoonaa. Ennaltaehkäisevään sosiaalityöhön kuntia ei velvoita mikään.

Toimitusjohtaja Itkosen mukaan johdolla ei edes ollut tietoa Salmisaaren suunnitelmasta koulututtaa etuuskäsittelijöistä elämänhallinnan valmentajia.

Salmisaari oli kuitenkin käynyt esittelemässä ideaansa sosiaali- ja terveysministeriössä. Hallituksen puheenjohtaja Vesterinen tietää, että ratkaisu kaihersi Salmisaarta.

Poliittisesta vaikuttamisesta puuttuvat pelisäännöt, Salmisaari sanoo. Hänen mielestään johtaminen on hallitsematonta. Maksaja määrää, mihin rahaa käytetään. Ehkäisevää sosiaalityötä tehdään Suomessa niin vähän, ettei sen vaikutuksia pääse todistamaan.

Hän ehdottaa kahta tapaa vaikuttaa julkisten palvelujen johtamiseen: tulospalkkaus ja avoimet haut. Ulkopuolelta tuleva johtaja ei joudu yhtä helposti kuntapoliitikkojen armoille. Tulospalkkaus taas kannustaisi ottamaan vastuuta.

”Kun näin isoista rahoista on kyse, 5 000 euroa palkan päälle on aivan lillukanvarsia, jos se perustuu tulokseen.”

Vetoan teihin, että jatkatte mahdollisimman häiriöttömästi asiakkaidemme hyvinvointia edistävää kehitystyötä ja tuotatte heidän tarvitsemiaan palveluja, Salmisaari päätti sähköpostinsa.

Eksoten työntekijöiden mukaan suunta oli oikea, mutta kuusi ja puoli vuotta oli liian lyhyt aika muuttaa yhden pienen yksikön toiminta.

”Organisaatio ei ollut valmis siihen, että asiakasta lähestytään niin kokonaisvaltaisesti. Edettiin liian nopealla syklillä”, Eksoten pitkäaikainen työntekijä sanoo.

Uusi rahaa säästävä valtakunnallinen sote pitäisi saada kasaan kahdessa vuodessa. Haut muutosjohtajien paikkoihin ovat auki.