Vicenç Navarro

Catedrático de Ciencias Políticas y Políticas Públicas. Universidad Pompeu Fabra, y Director del JHU-UPF Public Policy Center

En el mundo capitalista desarrollado hay básicamente tres formas de financiar y proveer los servicios médicos a la población a nivel de todo el Estado. Uno, que se conoce como el Servicio Nacional de Salud (National Health Service), donde la mayoría de la financiación es pública y la provisión de los servicios es también pública. El segundo modelo es el Seguro Nacional de Salud (National Health Insurance), donde la financiación es pública (a través de un sistema de aseguramiento público) y la provisión de servicios es privada. Y, finalmente, el tercer sistema es el que es financiado privadamente (que se realiza predominantemente a través de aseguramiento privado, siendo las compañías de seguro privadas las que gestionan el sistema sanitario), y en el que la provisión de servicios es también privada. En este modelo, a diferencia de los dos anteriores, la acumulación de beneficios empresariales de carácter privado juega un papel determinante en la configuración del sistema sanitario.

Este modelo, que ha sido promovido activamente por el capital financiero (la banca y las compañías de seguros), tanto a nivel de cada país como a nivel internacional (con el apoyo activo del Banco Mundial y de la Organización Mundial de la Salud, altamente influenciada por el gobierno federal de EEUU), es el modelo liberal (en terminología económica, neoliberal). Es también este modelo el que está siendo promovido por un gran número de economistas en temas sanitarios (de clara sensibilidad liberal) en España, muchos de ellos próximos a la banca. Este modelo es el que existe en EEUU, y es, a todas luces, el sistema más caro (EEUU es el país que se gasta más en sanidad en el mundo, un 17% del PIB), más impopular (el 64% está insatisfecho con la manera como se financia y organiza el sistema sanitario), más ineficiente (el 40% de histerectomías, el 48% de operaciones de cateterismo cardíaco y bypass, el 28% de angiografías, el 40% de angioplastias y el 12% de intervenciones de cataratas son innecesarias) y más inhumano (el 32% de personas que se están muriendo, es decir, que tienen enfermedades terminales, indican estar preocupadas de cómo ellas o sus familiares pagarán las facturas médicas).

Las causas políticas del dominio del modelo liberal

Como siempre ocurre, detrás de cualquier problema económico (y el sistema sanitario en EEUU es un problema económico enorme) hay una causa política: el enorme poder, no solo económico y financiero, sino también político y mediático, de lo que en EEUU se conoce como la Corporate Class (clase corporativa) (es decir, los propietarios y gestores de las grandes empresas financieras, industriales y de servicios que configuran la vida económica del país). Este poder fue el que presionó para que el sistema de financiación de la sanidad no fuera público (como en la mayoría de países de Europa), sino privado, a base de los pagos de los trabajadores y empleados de una empresa y de sus empleadores a las compañías de seguros privadas que, a su vez, contratan con los proveedores (tales como médicos, hospitales, etc.) la provisión de servicios. Así quedó fijado en la ley Taft-Harley (que el presidente Truman vetó pero que el Congreso –controlado por las derechas- aprobó). El mundo financiero, y muy en particular las compañías de seguros, favoreció esta ley que facilitó e hizo posible su gran expansión. Y el mundo empresarial también la apoyó, pues fijaba que el modo de financiar los servicios sanitarios era a través de los convenios colectivos (firmados por los representantes de los trabajadores y por los empresarios), que definen las aportaciones de trabajadores y empresarios a las compañías de seguro privadas, que son las que gestionan el sistema sanitario. Este sistema garantizaba un control por parte de los empresarios sobre su fuerza de trabajo, debido a que no solo los salarios, sino también la asistencia médica del trabajador y de su familia, dependían de su trabajo. Cuando a un trabajador se le despide (y el despido en EEUU es fácil), este o esta pierde no solo su salario, sino también su atención médica (y la de su familia). Esta medida tiene un impacto disciplinario enorme sobre el mundo del trabajo, lo cual explica que EEUU tenga el menor número de días perdidos por huelgas en el mundo capitalista desarrollado.

En este esquema, el nivel de cobertura de un trabajador depende de la fuerza que el sindicato pueda tener en los altamente descentralizados convenios colectivos. En aquellas empresas donde los sindicatos son fuertes, es probable que sus trabajadores tengan una cobertura de sus necesidades asistenciales sanitarias relativamente buena (aunque nunca comparable a lo que cualquier ciudadano tiene en los sistemas nacionales de salud o en los seguros nacionales de salud). Pero si los sindicatos son débiles o no existen, la cobertura sanitaria es menor o inexistente. De ahí la enorme diversidad en los niveles de cobertura sanitaria en EEUU. Y para complicar todavía más la situación, para aquellos que no trabajan, el aseguramiento privado individual es sumamente caro, y prohibitivo en el caso de que tengan una enfermedad crónica.

¿Qué ha hecho el Obamacare?

El primer intento de reforma apareció en las campañas de Jesse Jackson (al cual tuve el placer de asesorar) en 1984 y en 1988, dirigente del movimiento Arco Iris (Rainbow Coalition, que era la alianza de las fuerzas progresistas, sindicatos, movimientos de derechos civiles, ecologistas y feministas dentro del Partido Demócrata), apoyado por los partidos socialista y comunista. Tal movimiento exigió y consiguió que se estableciera un Seguro Nacional de Salud, semejante al sistema sanitario canadiense, que originalmente había tenido un sistema parecido al existente en EEUU hasta que en los años 60 se cambió en una provincia canadiense (Saskatchewan), gobernada por el Partido Socialista canadiense, prohibiendo el aseguramiento privado, pasando este aseguramiento a ser público.

Más tarde, el presidente Clinton (que copió extensamente elementos importantes del programa de Jackson) incorporó tal demanda en su programa (con el cambio sustancial, sobre el programa de Jesse Jackson, de mantener y no sustituir a las compañías de seguros privadas), estableciendo un grupo de trabajo en la Casa Blanca, dirigido por su esposa, Hillary Clinton, en el cual la Rainbow Coalition me pidió que les representara, como científico de su confianza.

La propuesta Clinton, que fue incorporada posteriormente por el candidato, y más tarde presidente, Obama, en su programa, tenía como objetivo intentar reducir el elevadísimo número de estadounidenses que no tenían ninguna cobertura sanitaria (causando más muertes que las producidas por el SIDA). Ahora bien, a pesar de que el título del programa promovido por el presidente Obama se llama Universal Health Care, el hecho es que incluso con el pleno desarrollo de su programa, todavía permanecerían 27 millones de ciudadanos y residentes sin ninguna cobertura, y el doble de este número con cobertura insuficiente. La ley del Obamacare exige que todo ciudadano o residente tenga que tener una póliza de aseguramiento sanitario (de la misma manera que todo propietario de un coche debe tener seguro del coche), sin regular, sin embargo, el precio de la póliza. Y también exige a todos los empresarios que provean aseguramiento privado a sus trabajadores y empleados. Pero el nivel de cobertura obligatorio es muy insuficiente para cubrir las necesidades de la población. El problema mayor es que Obama no se atrevió a enfrentarse con las compañías de seguros (que han financiado gran parte de las campañas de los políticos, incluyendo la del Sr. Obama y la de la Sra. Clinton). Estas adquirirán incluso más poder bajo el mandato del presidente Trump, el cual ha nombrado como Secretary of Health (equivalente a Ministro de Sanidad) a una persona conocida por su oposición a las reformas realizadas por la Administración Obama, empeorando todavía más los problemas creados por la aplicación del modelo liberal en la sanidad de un país, un modelo que los economistas liberales intentan aplicar en España también, promovido por grandes intereses financieros, incluidas compañías de seguros sanitarios privadas que están adquiriendo más y más protagonismo en la sanidad española, expansión facilitada predominantemente por los partidos conservadores de persuasión liberal que han dominado los gobiernos españoles (incluidos los catalanes) en los años de la Gran Recesión.