Oikeustieteen kirjat ovat paksuja ja niissä on vähän kuvia. Opiskellessani alaa 1980-luvulla Turussa tapani oli lukutauolla lähteä tutkimaan pääkirjaston uutuushyllyn viihteellisempiä teoksia. Eräällä kerralla käsiini osui ranskalaisen historioitsijan Emmanuel Le Roi Ladurien kirja ”Le Carnaval de Romans” tuoreena englanninkielisenä painoksena. Kirja kuvaa 1500-luvun ranskalaisen pikkukaupungin karnevaalia, jossa narrit ottavat kaupungissa vallan ja virkamiehet laitetaan ilveilijän asemaan. Kunnon karnevaalissahan roolit vaihtuvat ja asiat tehdään väärin päin.

Suomen sote-valmistelussa on paljon samoja piirteitä kuin tuossa vanhanajan karnevaalissa. Sekin on kestänyt yli suunnitellun ajan. Soten tavoitteet peruspalvelujen parantamisesta ja palveluintegraatiosta ovat menneet nurinkurin. Monet roolit ovat valmistelussa vaihtuneet. Oikeistolainen valtiovarainministeri on nyt valmis antamaan rahaa palvelujen saatavuuden parantamiseen ja vasemmisto-oppositio on huolissaan menojen kasvusta. Reformiministerit jakavat iltaistunnoissaan miljardeja aidossa karnevaalitunnelmassa ollenkaan pohtimatta, mistä rahat otetaan.

Sote-uudistuksen kokonaiskustannuksia voi arvioida monella tavalla. Ensimmäinen tapa on lähteä laskemaan sitä, kuinka paljon yksityiselle sektorille annettavaksi suunnitellusta vuotuisesta 5,8 mrd euron rahamäärästä voidaan säästää julkisella puolella.

Jo nyt terveydenhuollon palveluja hankitaan yksityiseltä sektorilta, joten nuo summat on laskuissa huomioitava. Erikoissairaanhoidon palveluostot yksityiseltä sektorilta vuonna 2015 olivat 296 milj. euroa ja perusterveydenhuollon 221 milj. euroa. Palvelusetelillä palveluja annettiin vain 11 milj. eurolla. Kun yksityisen terveydenhuollon osuudeksi ”valinnanvapaudesta” on Sipilän hallituksen mallissa laskettu 3050 milj. euroa, pitäisi julkisen terveydenhuollon toimintaa sopeuttaa nykyisestä n. 2500 milj. eurolla, jotta kulut eivät kasva. Julkisen terveydenhuollon tehtävänä on kuitenkin valmiuden ylläpito ja vaikeiden sairauksien hoito. Oma arvioni on, että kustannusten sopeuttaminen on mahdollista enintään 20 % osalta ilman, että palvelujärjestelmä romuttuu. Lisäkustannukseksi jää näin 2 mrd euroa. Käytännössä sopeuttaminen terveydenhuollossa voi tapahtua vain henkilökustannuksia leikkaamalla. Koko 2,5 mrd euron summan säästö edellyttäisi n. 50 000 henkilön, lähinnä sairaanhoitajien ja lähihoitajien, irtisanomista julkiselta sektorilta, mikä tuskin onnistuu.

Ajatellaanpa vaikka Turun terroritekoa taikka Raaseporin junaonnettomuutta. Ei noissa tilanteissa voida lähteä jakamaan asiakasseteliä loukkaantuneille, vaan ambulanssien ja leikkaustiimien on oltava saatavissa, kun tilanne on päällä. Valmiuden ylläpito maksaa käytännössä aina kuta kuinkin yhtä paljon riippumatta siitä, onko sairaalassa potilaita vai ei. Yhteiskunnan kokonaiskustannusten kannalta on kuitenkin järkevää hyödyntää sairaalan kapasiteettia myös kiireettömään hoitoon, koska muuten kiireellisen hoidon kustannus kasvaa tolkuttomasti.

Rajallisten sopeuttamismahdollisuuksien lisäksi uusia kustannuksia valinnanvapausmallissa aiheuttaa palvelukysynnän kasvu, jota jo ensimmäiset asiakassetelipilotit osoittavat. Maltillinen arvio lisäyksestä on 10 %:n luokkaa ja se kohdentuu lievien (usein itsestään paranevien) sairauksien hoitamiseen. Jos terveydenhuollon 10,7 mrd euron kokonaiskustannus nousee samassa suhteessa kysynnän kanssa, merkitsee se yli 1 mrd euron lisäkulua.

Kolmas merkittävä kustannus valinnanvapausmallissa on hallinnon ja transaktiokulujen lisääntyminen. Esimerkiksi HUS:n silmätautien palvelusetelissä transaktiokustannus on 15 % setelin arvosta. Kun Sipilän hallituksen asiakassetelimalli tuo ainakin kaksi lääkärintyön lisävaihetta erikoissairaanhoitoon pääsemisen prosessikaavioon, on transaktiokustannus varmasti tuolla tasolla. Valinnanvapausesityksessä terveydenhuollon asiakassetelipalvelujen arvoksi on laskettu 2 mrd euroa, mikä siis merkitsisi n. 300 milj. euron uutta hallintokulua.

Kun kolme em. tekijää laskee yhteen, on Sipilän hallituksen valinnanvapausmallin lisäkustannus terveydenhuoltojärjestelmälle yli 3 mrd euroa. Tavoitteena oli 3 mrd säästö kustannusten kasvussa, mutta sote-karnevaalissa näyttää summan etumerkki vaihtuneen. Poliisi ja puolustusvoimat tuskin ymmärtävät, että poliisien vähentäminen taikka hävittäjähankintojen lykkääminen on välttämätöntä, jotta hallituksen sote-uudistus saadaan päätökseen valtiontaloutta romuttamatta. Veroasteen kiristäminen entisestään voi taas kokoomuslaisille ministereille olla niin vaikeaa, että mieluummin annetaan seuraavien hallitusten ottaa lisää lainaa sote-kulujen kattamiseen. Surullista on, että tuolle 3 mrd euron uudelle kuluerälle on vaikea osoittaa terveyshyötyä tuovaa vaikuttavuutta. Surullista on myös se, että alkuperäinen tavoite perusterveydenhuollon valinnanvapaudesta olisi saatu aikaan myös sairausvakuutuksen korvaustasoa nostamalla. Jonojen poistamiseen tarvitut 3 miljoonaa lääkärissäkäyntiä perusterveydenhuollossa olisivat niin rahoitettuna maksaneet vain n. 300 milj. euroa. Osaa tuota rahasta olisi voinut käyttää kannustimena julkisen terveydenhuollon yleislääkäripalveluiden parantamiseen.

Ranskalaisen pikkukaupungin karnevaali (enemmittä juonipaljastuksitta) loppui onnettomasti ja päätyi historiankirjoihin. Sote-historiaa varmasti meilläkin joskus kirjoitetaan, joskin tarinan sankarien, konnien ja lobbarivaikuttajien löytämistä vaikeuttavat hallituksen linjaukset ministeriöiden vieraslistojen tuhoamisesta, mikä siihen sitten onkaan syynä.