El COVID-19 suele mostrar su lado "amable" a más del 80% de las personas. Incluso a más, porque esta se considera una cifra infraestimada dado que no se hacen pruebas masivas a la población. Para quienes ven la cara menos agresiva del SARS-CoV-2, la infección por el virus supone padecer unos síntomas leves muy similares a los de gripes o resfriados. Tanto es así que el coronavirus se abrió paso en España y otros muchos países sin levantar alarmas porque, entre otras razones, la enfermedad que provocaba se confundía con estas infecciones respiratorias banales.

Por si este factor no hiciera ya de por sí difícil el control de la epidemia, cierto porcentaje de las personas se contagia y pasa la infección sin mostrar ningún síntoma (casos asintomáticos). ¿Cuál es la magnitud de este fenómeno? No lo sabemos, pero Islandia, que ha realizado una extensa campaña de pruebas entre su población sin descartar a nadie, ha detectado que el 50% de las personas que dieron positivo afirmaba no haber tenido ningún síntoma. Un estudio publicado en la revista The British Medical Journal ofrece datos aún más sorprendentes: según información procedente de China, el 78% de los casos confirmados de coronavirus eran asintomáticos. Para muchas personas, el coronavirus ha sido tan inocuo que no tienen la menor idea de que se contagiaron y ahora son inmunes (no sabemos por cuánto tiempo).

Desafortunadamente, en menos del 20% de los afectados por la COVID-19 (otra vez, una cifra que se considera sobreestimada), la enfermedad se muestra de forma mucho más cruel, esa en la que la sensación de asfixia aparece. Ancianos y personas afectadas por diversas enfermedades son las más vulnerables a esta enfermedad en su versión más grave, pero no las únicas. Individuos jóvenes y sanos pueden ser también, en raras ocasiones, víctimas del COVID sin que sepamos aún por qué.

De entre todas las formas en las que puede manifestarse la COVID-19, las dos formas más extremas son la tormenta de citoquinas y la linfopenia. Ambas están causadas por una alteración del sistema inmunitario y, cuando coinciden en pacientes afectados por el coronavirus, el pronóstico es especialmente sombrío.

El sistema inmunitario fuera de control

Cada vez que nos enfrentamos a una infección, ya sea bacteriana, vírica o de otro tipo, el sistema inmunitario se activa cuando detecta la presencia de un elemento extraño en el cuerpo humano y lo ataca. Es un proceso imprescindible en nuestra supervivencia y, gracias a este proceso, somos capaces de vivir rodeados de microorganismos. Sin embargo, hay ocasiones en que esta respuesta del sistema inmunitario, sometida a un delicado equilibrio, queda fuera de control y no distingue amigos de enemigos. Esto es precisamente lo que ocurre en las personas afectadas por COVID-19 que sufren tormenta de citoquinas (también conocido como el síndrome de liberación de citoquinas).

Las citoquinas son pequeñas proteínas encargadas de la regulación de multitud de funciones celulares. Son como mensajeros que viajan de unas células a otras para informar sobre lo que hay que hacer en cada momento. Tienen un papel fundamental en la activación y regulación del sistema inmunitario, al permitir una coordinación entre multitud de células diferentes. Hay citoquinas que potencian la inflamación y otras que la inhiben, con el objetivo de que la respuesta del sistema inmunitario sea proporcionada.

Aunque existen muchos detalles desconocidos, en las personas afectadas por la tormenta de citoquinas, estas proteínas provocan una respuesta inmunitaria desbocada por una liberación descontrolada de citoquinas proinflamatorias (como la interleucina 6, además de otras muchas). La inflamación, originada como respuesta al virus SARS-CoV-2, en los pulmones queda desatada y se provoca la muerte indiscriminada de células a manos del propio sistema inmunitario, independientemente de si están sanas o infectadas. Esto provoca dos efectos muy graves en los pulmones: se produce su encharcamiento (acumulación de líquidos) y la destrucción del tejido de los alvéolos (los saquitos donde se produce el intercambio de gases en los pulmones).

Estos efectos provocan una gran incapacidad de la persona para respirar, por mucho que esta se esfuerce. Además, en determinados pacientes los estragos causados por la tormenta de citoquinas pueden ir más allá, hasta el punto de provocar fallo multiorgánico. Por esta razón, las personas que sufren tormenta de citoquinas suelen tener un mal pronóstico.

Cuando se produce esta reacción inmunitaria descontrolada como respuesta al coronavirus, los médicos aplican tratamientos inmunosupresores (anticuerpos contra la interleucina 6, corticosteroides, hidroxicloroquina...) que buscan volver a poner bajo control al sistema inmunitario. Aunque pueda resultar sorprendente para las personas fuera del ámbito sanitario, hay veces en las que es necesario combatir una infección poniendo freno al sistema inmunitario porque este puede llegar a provocar más daños que el propio coronavirus.

Las células defensivas desaparecen de la sangre

La linfopenia consiste en la disminución de unas células del sistema inmunitario (glóbulos blancos) en sangre llamadas linfocitos. Los linfocitos tienen un rol fundamental en la respuesta inmunitaria adaptativa, una reacción sofisticada del sistema inmunitario contra los microorganismos. Diversos investigadores y profesionales sanitarios de diferentes regiones del mundo han observado que si existe linfopenia en un paciente con COVID-19 es mucho más probable que este pase de grave a crítico. En ese sentido, parece ser un marcador de mal pronóstico, ya que el 85% de los pacientes que entran en un estado crítico, con neumonía grave, mostraban linfopenia.

¿Qué es lo que provoca la linfopenia? ¿A dónde se han ido los linfocitos que deberían estar combatiendo al virus? En la actualidad, no lo sabemos, aunque existen diferentes hipótesis al respecto. Una posibilidad es que el coronavirus también ataque a estas células defensivas y las mate (estas células tienen los receptores adecuados para que el virus entre en su interior). Otra opción es que se produzca la muerte celular programada de los linfocitos inducida por el sistema inmunitario, o que el virus destruya los órganos linfoides (como el bazo o el timo) donde se acumulan los linfocitos. Por último, podría también deberse a una inhibición de la proliferación de estas células defensivas debido a alteraciones metabólicas como el aumento de ácido láctico en sangre o, simplemente, que los linfocitos migren de forma masiva a los pulmones.

Desconocer la causa de la linfopenia es un problema, porque no se sabe cuál podría ser el enfoque terapéutico adecuado. Los análisis de los tejidos de los cadáveres para seguir el rastro a los linfocitos resultarán fundamentales para aclarar este misterio y elegir el mejor tratamiento.