1. Reforma Hospitalar

Segundo o Governo, Portugal assumiu, no Memorando de Entendimento celebrado com a Troika, o compromisso de melhorar o desempenho e aumentar o rigor na gestão dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde através da utilização optimizada e eficiente dos recursos disponíveis e continuando a assegurar o direito constitucional de protecção da saúde.

Neste âmbito foi criado o Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar com o objectivo de:

Propor alterações ao modelo de financiamento dos hospitais, designadamente através de mecanismos que sejam incentivadores de geração de receita própria; Preparar o plano de acção 2012-2014 para a implementação da política hospitalar; Identificar medidas de redução de custos de curto prazo com impacto nos exercícios dos hospitais, no ano de 2012 e nos anos seguintes; Propor a criação de normas de gestão de recursos humanos que promovam a maior responsabilização e estímulo das equipas, designadamente através de incentivos à formação dos profissionais de saúde; Rever a carta hospitalar nacional em devida articulação com a Rede de Cuidados Primários e a Rede de Cuidados Continuados; Propor a transferência, de forma gradual, de alguns cuidados actualmente prestados em meio hospitalar para estruturas de proximidade, da Rede de Cuidados Primários e da Rede de Cuidados Continuados, ou mediante convenções se revelarem eficiência de custos; Propor as iniciativas necessárias para reforçar ou dotar os hospitais de tecnologias e sistemas de informação que agilizem a prestação de cuidados e permitam a prestação regular de informação rigorosa de gestão; Avaliar e redefinir o regime dos mandatos dos conselhos de administração dos hospitais através da utilização de critérios baseados na maior exigência na qualificação da gestão e maior responsabilização dos seus membros no que respeita ao cumprimento dos objectivos definidos; Propor o âmbito da divulgação pública regular de informação sobre a actividade e desempenho dos hospitais; Propor mecanismos de identificação e de disseminação de boas práticas de gestão nos hospitais portugueses.

Esta página disponibiliza o relatório elaborado por este grupo técnico, focando as várias medidas propostas com o seu impacto e plano de implementação. Para complementar esta informação, é indicada a constituição do grupo e Despachos ou Decretos-Lei mencionados no texto.

Este estudo insere-se igualmente no contexto das Medidas Anti-Crise.

2. Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar

O Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, criado pelo Despacho do Ministro da Saúde nº 10601/2011, funcionou na dependência directa do Ministro da Saúde, Paulo Macedo, e foi composto pelos seguintes membros:

José António Mendes Ribeiro, economista, coordenador do grupo

Jorge Augusto Vasco Varanda, jurista e administrador hospitalar

José Carlos Ferreira Caiado, economista

José Martins Nunes, médico anestesista

Jorge Manuel Virtudes dos Santos Penedo, médico cirurgião geral

Agostinho Xavier Dourado Barreto, farmacêutico e administrador hospitalar

Rui dos Santos Ivo, farmacêutico

Nina Moreira Pires de Sousa Santos e Geraldes Rodrigues, jurista e mestre em Gestão da Saúde, colaboradora do Gabinete do Ministro da Saúde

Tiago Alexandre Carvalho dos Santos, Economista, Adjunto do Gabinete do Ministro da Saúde

Paulo Alexandre Faria Boto, médico e administrador hospitalar, adjunto do Gabinete do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde

3. Relatório do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar

O relatório produzido pelo grupo técnico é um documento bastante extenso com 364 páginas. Sem descartar a leitura integral deste documento, disponibilizamos aqui as medidas sugeridas para uma visão mais rápida as iniciativas sugeridas no capítulo 4 do relatório.

O texto aqui apresentado corresponde ao texto original, tendo no entanto sido substituídas as abreviaturas pelo que representam para melhor fluidez na leitura, excepção feita para SNS que representa Serviço Nacional de Saúde e uma ou outra abreviatura cuja definição não é fornecida.

3.1. Iniciativa - Uma rede hospitalar mais coerente

3.1.1. Medida - Elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar

3.1.1.1. Descrição

Propõe-se a elaboração da Rede Nacional de Referenciação Hospitalar.

No âmbito da definição das novas redes, deverá ser definido um novo perfil funcional para cada hospital do SNS, que tenha em conta os níveis mínimos de actividade para as actividades altamente diferenciadas em Portugal.

Os Hospitais deverão ser incentivados a cumprir este novo perfil funcional a definir, nomeadamente através do não pagamento de actividade que não esteja prevista no âmbito do seu perfil funcional.

A implementação desta medida deverá ter em conta as questões relativas à acessibilidade, de forma a não prejudicar os utentes do SNS, garantindo-lhes uma distribuição equitativa dos recursos do SNS.

3.1.1.2. Impactos

Aumento da eficiência dos cuidados prestados, bem como melhoria da sua qualidade.

3.1.1.3. Fases de implementação e calendarização

1ª Fase Definição das necessidades do País para cada especialidade, tipo de centros de acordo com ratios tipo de hospitais. Esta fase deverá ser elaborada com o recurso a uma comissão de peritos por especialidade e ocorrer em simultâneo para todas as especialidades. Tempo previsto = 3 meses

2ª Fase Cruzamento das necessidades com a elaboração da Carta Hospitalar Tempo previsto = 3 meses

3ª Fase Elaboração e aprovação da Rede Nacional de Referenciação Hospitalar e Redes sectoriais Tempo previsto = 2 meses



3.1.2. Medida - Arquitectura da Rede Hospitalar

3.1.2.1. Descrição

A operacionalização das decisões de redimensionamento da rede hospitalar deve ser submetida à aprovação do Governo, em resultado do estudo a concluir pela unidade dedicada que venha a ser criada na Administração Central do Sistema de Saúde para a contratualização e acompanhamento dos hospitais, depois de conhecidos os resultados do estudo da Entidade Reguladora da Saúde e das conclusões da Comissão para as Urgências.

3.1.2.2. Impactos

Não avaliados.

3.1.2.3. Fases de implementação e calendarização

1ª Fase Definição da metodologia a aplicar Tempo previsto = 30 dias

2ª Fase Estudo detalhado da situação actual Tempo previsto = 90 dias

3ª Fase Desenho da rede Tempo previsto = 120 dias

4ª Fase Discussão pública Tempo previsto = 30 dias



3.1.3. Medida - Carta de Equipamentos “Pesados” do Sector Hospitalar

3.1.3.1. Descrição

Promover a actualização da Carta de equipamentos pesados em saúde abrangendo o SNS e o sector convencionado com actualizações obrigatórias por triénio.

Esta carta deverá demonstrar a capacidade instalada bem com os ratios a aplicar para uma utilização racional do número de equipamentos a disponibilizar.

3.1.3.2. Impactos

É expectável uma melhor utilização da capacidade instalada em equipamentos.

3.1.3.3. Fases de implementação e calendarização

1ª Fase Levantamento da situação e definição de ratios a aplicar Tempo previsto = 6 meses

2ª Fase Elaboração da Carta de Equipamentos Tempo previsto – 2 meses



3.1.4. Medida - Criação do Instituto Nacional de Oncologia

3.1.4.1. Descrição

Criação do Instituto Nacional de Oncologia, Francisco Gentil, Entidades Públicas Empresarias, fundindo os actuais 3 IPO’s sob a gestão de uma entidade única e um Conselho de Administração único.

3.1.4.2. Impactos

Não avaliado.

3.1.4.3. Fases de implementação e calendarização

1ª Fase Preparação do Plano de Negócios do INO, EPE Tempo previsto = 4 meses

2ª Fase Aprovação do diploma que cria o Instituto Nacional de Oncologia, EPE Tempo previsto = 30 dias



3.1.5. Medida - Construção do Hospital Oriental de Lisboa e Redimensionamento da Rede Hospitalar da Região de Lisboa e Vale do Tejo

3.1.5.1. Descrição

Construção no Hospital Oriental de Lisboa e encerramento dos hospitais de S. José, Capuchos, Santa Marta, São Lázaro, D. Estefânia, Curry Cabral e Maternidade Alfredo da Costa.

Imediata integração da Maternidade Alfredo da Costa e do Hospital Curry Cabral no perímetro do actual Centro Hospitalar de Lisboa Central, com ajustamento da oferta à capacidade a disponibilizar pela nova unidade hospitalar a iniciar funcionamento em Loures.

3.1.5.2. Impactos

Poupança líquida final de 72 milhões de euros, face aos custos incorridos nos estabelecimentos de saúde incluídos no Centro Hospitalar de Lisboa Central.

3.1.5.3. Fases de implementação e calendarização

1ª Fase Aprovação do projecto Tempo previsto = 60 dias

2ª Fase Construção Tempo previsto = 36 meses



3.1.6. Medida - Aprofundar a Parceria Estratégica com o Sector Social

3.1.6.1. Descrição

Aprofundar uma parceria estratégica com o Sector Social da Saúde, em especial com a União das Misericórdias com vista à devolução de unidades aos seus proprietários e contratualização de serviços aos mesmos, libertando o SNS de custos fixos e assentando os novos acordos em produção variável.

3.1.6.2. Impactos

A determinar.

3.1.6.3. Fases de implementação e calendarização

1ª Fase Definição e concepção do modelo de parceria a efectuar Tempo previsto = 3 meses

2ª Fase Elaboração e Avaliação dos protocolos a estabelecer em função da Carta hospitalar Tempo previsto = 6 meses

3ª Fase Implementação Tempo previsto = 12 meses



3.1.7. Medida - Criação e Desenvolvimento de Centros de Excelência

3.1.7.1. Descrição

Definição do conceito de Centro de Excelência e de qual a sua integração no Sistema Nacional de Saúde seguido da definição da Rede Nacional de Centros de Excelência.

3.1.7.2. Impactos

Não quantificados.

3.1.7.3. Fases de implementação e calendarização

1ª Fase Definição do conceito de Centro de Excelência Tempo Previsto: 90 dias

2ª Fase Definição dos Centros de Excelência a implementar a nível nacional Tempo Previsto: 30 dias

3ª Fase Integração dos Centros de Excelência na Carta Hospitalar Tempo previsto: até ao final dos trabalhos da mesma



3.1.8. Medida - Um novo modelo para a cooperação entre os hospitais e as Faculdades de Medicina

3.1.8.1. Descrição

Estabelecimento de uma Parceria para o Ensino Médico entre instituições de saúde e de ensino médico. Definição e avaliação de um modelo que consubstancie o conceito de Parceria.

3.1.8.2. Impactos

Não quantificados.

3.1.8.3. Fases de implementação e calendarização

1ª Fase Definição e avaliação de um modelo que consubstancie o conceito de Parceria. Tempo Previsto: 30 dias

2ª Fase Implementação do modelo Tempo Previsto: 6 meses



3.2. Iniciativa - Uma política de financiamento mais sustentável

3.2.1. Medida - Planeamento Estratégico e Operacional das Unidades Hospitalares

3.2.1.1. Descrição

Todo o processo de criação de novas entidades públicas empresariais deve ser suportado por um plano de negócios a médio prazo, que incorpore os objectivos estratégicos da nova entidade a criar/transformar, plano de recursos humanos, plano de investimentos, plano de produção e um plano de acção com vista à implementação de acções de melhoria que permitam à instituição convergir para melhores desempenhos.

Este plano estratégico deve incorporar igualmente demonstrações de resultados previsionais por linha de actividade, balanços previsionais e mapas de cash- flows previsionais. Este documento deverá servir de base para a definição dos capitais estatutários a considerar no momento da criação/transformação de qualquer unidade hospitalar em entidade pública empresarial.

A implementação de um processo de planeamento estratégico ao nível dos hospitais, com a definição de planos a três anos, deve englobar a definição de objectivos estratégicos, principais linhas de acção, planos de investimentos e projecções económico-financeiras para o período, bem como a explicitação dos ganhos de eficiência e de produtividade prevista que permita garantir a sustentabilidade a médio prazo de cada instituição. Os planos estratégicos de cada entidade deverão explicitar os princípios orientadores de actuação das respectivas administrações e constituirão o compromisso da unidade hospitalar na convergência para melhores padrões de eficiência na prestação de cuidados clínicos, de qualidade de atendimento e de equilíbrio económico-financeiro.

3.2.1.2. Impactos

Esta medida permitirá uma melhor gestão do risco entre o Estado e cada uma das unidades hospitalares, na medida em que existem um conjunto de objectivos estratégicos que estão acordados e cuja concretização fará com que aquelas unidades hospitalares possam convergir para melhores níveis de desempenho nas suas diferentes dimensões, económico-financeira, qualidade, acessibilidade, eficiência, e produtividade. Por outro lado, o acompanhamento permanente do nível de concretização do plano estratégico plurianual e a sua monitorização periódica, poderá traduzir-se num dos vectores essenciais de garantia da sustentabilidade destas unidades hospitalares.

3.2.1.3. Fases de implementação e calendarização

Qualquer criação/transformação de uma nova entidade pública empresarial deverá ser suportada por um plano estratégico onde fique demonstrada a sua sustentabilidade económica e financeira, a médio prazo, e onde sejam identificados os ganhos decorrentes da criação/transformação/fusão, destas entidades.

Por outro lado, o processo de planeamento estratégico deverá ser objecto de renovação trianual, desejavelmente, coincidente com os mandatos dos respectivos conselhos de administração dessas entidades.

3.2.2. Medida - Benchmarking Hospitalar e Quadro Estratégico de Indicadores de Desempenho

3.2.2.1. Descrição

Para a promoção da eficiência e monitorização do compromisso da gestão das unidades do SNS é fundamental a existência deste quadro estratégico de indicadores de desempenho que:

Disponibilize de forma sistematizada e intuitiva informação para os diferentes níveis de decisão – Central (Gabinete Ministro, Administração Central do Sistema de Saúde) e Local (Administrações Regionais de Saúde e Unidades Prestadoras); Promova a transparência e a competitividade das instituições através da comparação pública; Contribua para a definição clara de prioridades de gestão nos diferentes níveis de actuação – programas transversais promovidos pelos organismos centrais ou programas locais para unidades com limitações específicas.

Cada Indicador deverá ter um bilhete de identidade (BI) que seja claro e transparente que contenha a sua descrição, unidade de medida, objectivo, fonte de informação, fórmula de cálculo, frequência de monitorização e entidade responsável pela monitorização e fiscalização.

Após a disponibilização do quadro estratégico de indicadores de desempenho, é fundamental assegurar o processo de monitorização e controlo, nomeadamente com a implementação de:

Reuniões regulares entre o Ministério da Saúde (ACSS/ARS) com as Entidades Prestadoras: Análise de desempenho e da execução orçamental; Medidas a adoptar na rede para a correcção de desvios; Novos projectos e ponto de situação de projectos em curso.

Reuniões Temáticas com Grupos Específicos de Prestadores: Discussão de temas/desafios comuns ao grupo em questão; Lançamento de plano de acções para os temas identificados; Participação de convidados externos para discussão de melhores práticas no âmbito dos temas levantados.

Reuniões Individuais de Desempenho: Análise de causas para os desvios identificados - face ao orçamento e aos objectivos estabelecidos; Apresentação pelo prestador do plano de acções para correcção de desvios; Discussão das Medidas Propostas e partilha com melhores práticas na rede.



A existência deste quadro estratégico de indicadores de desempenho, permitirá a realização de benchmarking entre as diferentes unidades hospitalares e promover as boas práticas que devem ser prosseguidas pelas unidades hospitalares que têm desempenhos desadequados relativamente aos melhores desempenhos da rede hospitalar.

3.2.2.2. Impactos

Este processo de disponibilização de informação sistemática permitirá um maior nível de visibilidade do desempenho de cada unidade hospitalar, permitindo a comparação do desempenho entre si e desta forma poder tornar-se num factor de estímulo à competição para melhores desempenhos. Por outro lado, a realização de reuniões sistemáticas de desempenho, permite identificar, com oportunidade situações de desvios significativos, entender esses desvios e identificar medidas que possam contribuir para a correcção dos mesmos.

No âmbito deste processo é possível igualmente, identificar e partilhar boas práticas no sentido das mesmas poderem ser disseminadas por toda a rede hospitalar.

3.2.2.3. Fases de implementação e calendarização

Este processo deve iniciar-se imediatamente com base nos indicadores do Contrato-Programa que já são objecto de acompanhamento e avaliado e melhorado com o objectivo de poder estar em funcionamento pleno a partir de Janeiro de 2012. O quadro de indicadores deverá ser produzido mensalmente.

O futuro quadro estratégico de indicadores de desempenho deverá ser igual para todas entidades hospitalares, independentemente da natureza jurídica (Sector Público Administrativo, Entidades Públicas Empresarias ou Parceria Público-Privada). A base para a definição deste quadro estratégico de indicadores de gestão deverá ser o quadro de indicadores que actualmente já estão a ser objecto de acompanhamento para as Parcerias Público Privadas.

Paralelamente, deverão iniciar-se de imediato, as reuniões de monitorização e de desempenho das unidades hospitalares e para isso propõem-se os seguintes critérios, na definição das reuniões prioritárias de acompanhamento:

Hospitais Críticos – 25% dos Hospitais com maior desvio face ao orçamento e objectivos (mix entre valor absoluto e percentagem); Hospitais Top Desempenho – 5 a 10% dos Hospitais com melhor desempenho económico (variação face ao período homólogo); Restantes Hospitais – hospitais com situação estável e considerados como não prioritários ou de monitorização reactiva.

O Quadro Estratégico Indicadores Desempenho deverá ser produzido mensalmente, com a participação de uma entidade independente, preferencialmente a uma Universidade, que garanta a articulação com a equipa de projecto no sentido de tratar os dados e produzir indicadores certificados. A certificação da informação produzida é fundamental para uma maior transparência e credibilidade da informação que é disponível.

3.2.3. Medida - Unificação da Tabela de Preços Hospitalar

3.2.3.1. Descrição

Os elementos chave do actual modelo de financiamento dos hospitais assentam:

Pagamento pela actividade realizada, medida em termos de produtos finais (número de doentes equivalentes de internamento, número de consultas, número de episódios de urgência, número de sessões de hospital de dia…) e não com base num orçamento histórico; Quantidades contratadas, claramente especificadas, o que obriga à partilha de risco entre o contratador e os prestadores e estabelece limites à despesa total do SNS; Sistema de preços diferentes para cada um dos quatro “clusters” em que cada hospital foi classificado, com níveis de remuneração fixados pelo contratador (pagador), o que “obriga” a unidade prestadora a alcançar os níveis de eficiência necessários, sem comprometer a qualidade mínima que é imposta; Atribuição de um incentivo institucional ao cumprimento de determinados objectivos que são estratégicos, a nível nacional ou a nível regional.

A comparabilidade do desempenho das diferentes unidades hospitalares, independentemente da sua natureza jurídica, só pode ser assegurada através da convergência a prazo, para uma tabela de preços única. Para além de uma tabela única para o pagamento da actividade hospitalar, o novo modelo de financiamento deve assegurar, o pagamento da disponibilidade da urgência, independentemente da sua utilização, a exemplo do que já acontece com as parcerias público privadas, bem como o pagamento de outros custos de estrutura específicos de determinadas unidades hospitalares e que não são corrigidas pelo índice de case-mix de cada hospital.

O modelo de financiamento deve ser um instrumento de indução de eficiência e não deve ajustar-se à estrutura de custos de cada hospital. Por outro lado, o modelo de financiamento deve incorporar uma componente crescente de resultados.

Proposta de revisão do actual modelo de financiamento:

O modelo de financiamento deverá assim evoluir para um preço único, abandonando os actuais grupos de estrutura. O ICM continuará a ser usado como factor ponderador do financiamento hospitalar, porquanto reflecte a complexidade média dos casos tratados por cada hospital. O ICM deverá ser actualizado anualmente, de forma a retribuir de forma mais justa a produção de cada unidade. Numa primeira fase, é proposta a manutenção de dois grupos de estrutura, que actualmente correspondem aos grupos II e IV. A tabela de preços deverá ser ajustada de modo a ter em conta esta redução de 4 para 2 grupos de estrutura. O novo modelo de financiamento deverá permitir um maior incentivo à cirurgia de ambulatório, de modo a alinhar os objectivos globais do sistema com os objectivos individuais de cada unidade. Deverá ser dada uma atenção muito especial no modelo de financiamento aos internamentos indevidos, pelo que deverá ser fomentada e incentivada a referenciação ou a contratualização, por parte de cada unidade hospitalar, com os cuidados continuados. Para tanto deverá ser considerada uma linha especial de financiamento para que os hospitais que não consigam colocar os doentes na rede de cuidados continuados possam eles próprios contratualizar camas de cuidados continuados, mediante o pagamento de uma diária. Para uma maior transparência do modelo de financiamento, deverá ser introduzida uma nova linha de financiamento para as consultas não médicas (psicologia, nutrição, enfermagem, etc.), uma vez que se trata de uma actividade relevante e que não é objecto de financiamento, actualmente. Alargar a linha de financiamento “VIH/SIDA – Novos Doentes” aos restantes doentes em tratamento, que actualmente apenas são objecto de financiamento através do pagamento de sessões de hospital de dia. (Cf. proposta para definição de um modelo de financiamento específico para os medicamentos disponibilizados em ambulatório hospitalar). Propõe-se a evolução para a nova versão de Grupos de Diagnóstico Homogéneo, mais actualizada. Propõe-se a revisão dos limiares mínimos e máximo dos Grupos de Diagnóstico Homogéneo. A realização de auditorias clínicas é indispensável à verificação dos resultados clínicos, ao cumprimento de padrões de qualidade, dos tempos de espera e de internamento ou ainda do rigor nas altas clínicas. Deste modo, contribuem para a verificação de dados não fidedignos ou incompletos, que permite aperfeiçoar os instrumentos de medição do desempenho clínico. Aumentar o peso dos incentivos institucionais em função do desempenho, nomeadamente do desempenho clínico, no total do financiamento que já existe, de forma a fazer com que os hospitais tenham um estímulo ainda maior na convergência para melhores desempenhos e para garantia da sua sustentabilidade económica e financeira. Propõe-se que estes incentivos evoluam dos actuais 3% do valor global do contrato, para 10%.

3.2.3.2. Impactos

Esta revisão do modelo de financiamento permitirá uma melhor e mais justa distribuição dos recursos financeiros existentes, em alternativa a um mero corte administrativo dos preços dos contratos programa, permitindo também explicitar o nível de esforço que cada hospital terá que conseguir para que acompanhe os melhores desempenhos da rede hospitalar.

A proposta de aplicação imediata de apenas dois grupos de estrutura, em vez dos quatro actualmente em vigor, será viabilizada através da passagem dos hospitais que ainda permanecem no grupo III de financiamento, para o grupo IV (tratam-se de situações residuais) e a passagem dos hospitais do grupo I, para o grupo II de financiamento (tratam-se também de situações pontuais). Esta alteração tem um impacto muito reduzido face ao actual modelo de financiamento com quatro grupos de estrutura.

Para além da concentração em apenas dois grupos de estrutura, propõe-se igualmente a redução do preço no internamento, em cerca de 15% e a manutenção dos preços das restantes linhas de actividades, e não uma redução de 5% no preço em todas as linhas de actividade, conforme está previsto para o Contrato-Programa de 2012.

A redução do preço do internamento será possível através da concretização de medidas que permitam a redução da demora média do internamento, uma vez que de acordo com os dados disponíveis de 2010, o potencial de redução deste indicador é significativo.

A proposta apresentada permitirá uma redução no financiamento das unidades hospitalares para 2012 de cerca de 358 milhões de euros, em linha com a redução do orçamento da saúde para 2012 para os Hospitais.

Paralelamente, haverá uma redução potencial, da estrutura de custos das unidades hospitalares estimada em cerca de 476 milhões de euros resultante dos efeitos combinados das medidas individuais de cada unidade hospitalar reportadas na sequência do Despacho nº 10783/A/2011, de 31 de Agosto (redução de 11% dos custos operacionais) e dos efeitos estimados, das medidas constantes da proposta de orçamento do estado para 2012, transversais a todas as unidades hospitalares.

O impacto combinado destes dois efeitos, redução de proveitos de 358 milhões de euros e redução de custos de 476 milhões de euros, permitirá uma melhoria potencial, dos resultados dos hospitais em cerca de 117 milhões de euros.

De seguida, apresentamos o mapa com os impactos estimados, que decorrem das medidas que já enunciadas.

3.2.3.3. Fases de implementação e calendarização

Este processo deve iniciar-se já em 2012, com a implementação de apenas dois grupos de financiamento, que deverá incorporar o Contrato-Programa plurianual, que se pretende que possa vigorar para os anos de 2012 a 2014. O aprofundamento do modelo e a sua concretização deve desenvolver-se durante os próximos três anos, para que a partir de 2015 seja possível ter uma tabela única que possa ser aplicada a todos os hospitais, de modo a promover a transparência e a comparação de desempenhos. Paralelamente à implementação do novo modelo de financiamento dos hospitais deverá ser concretizada a concentração das competências de contratador e pagador na Administração Central do Sistema de Saúde, assumindo esta, todo o processo de conferência da facturação efectuada pelos hospitais no âmbito dos contratos programa.

As Administração Regional de Saúde serão chamadas, numa fase anterior ao Contrato-Programa de cada ano, a discutir o plano de produção geral para a sua região, mas o processo decorrerá sob a orientação da Administração Central do Sistema de Saúde.

3.2.4. Medida - Transformação de todos os Hospitais em Entidades Públicas Empresarias

3.2.4.1. Descrição

A transformação das entidades públicas administrativas em entidades empresariais, pode ser concretizada, através da criação de novas entidades jurídicas autónomas, ou através da integração em Centros Hospitalares já existentes.

Neste processo de transformação/integração em entidades públicas empresariais é fundamental que partam de uma situação financeira equilibrada e dotadas dos capitais necessários ao desenvolvimento da sua estratégia.

No processo de preparação destas unidades para entidades públicas empresariais, deve ser assegurada:

A disponibilização de um mapa com toda a actividade desenvolvida no ano em curso e evolução nos últimos três anos, nas principais linhas de actividade (consulta externa, hospital de dia, urgência, internamento e cirurgia de ambulatório). Esta informação deverá ser desagregada entre actividade SNS e não SNS. Fundamental que o hospital proceda a um levantamento rigoroso da qualidade do registo da actividade do hospital. Deverá ser elaborado um plano de investimentos que permita criar as condições necessárias a uma reestruturação funcional destas unidades de forma a contribuir para a garantia da sua sustentabilidade económica. Deverá ser desenvolvido um plano de negócios (business plan) a médio prazo que identifique claramente, o enquadramento, ameaças e oportunidades externas, que espelhe um exercício de reflexão interna do hospital e uma formulação estratégica que explicite oportunidades de melhoria e linhas de actuação a privilegiar.

A determinação do capital estatutário para estas novas entidades a transformar em empresas deverá assentar nos seguintes critérios:

Os capitais permanentes devem cobrir os activos fixos – regra do equilíbrio financeiro. (Após reestruturação do activo – eliminação dos activos não realizáveis e constituição de provisões justificáveis). Deverá permitir ao hospital desenvolver um plano de investimentos que permita criar as condições necessárias a uma reestruturação funcional destas unidades de forma a garantir a sua sustentabilidade.

3.2.4.2. Impactos

Com a transformação destas entidades, em entidades públicas empresariais, o seu financiamento passa a ser feito em função da sua actividade. Assim, torna-se fundamental que estas novas entidades empresariais procedam a uma correcta identificação e codificação dos actos praticados para que os mesmos possam ser objecto de facturação e de pagamento.

A consideração dos Hospitais Empresa fora do sector das Administrações Públicas tem um impacto imediato na composição da despesa pública.

A estrutura de despesa altera-se, passando o pagamento dos actos médicos pelo SNS a ser contabilizado na óptica das contas públicas, como aquisição de serviços aos Hospitais Entidade Pública Empresarial. Deixa de haver uma desagregação por natureza de despesa, relativamente a estes hospitais.

3.2.4.3. Fases de implementação e calendarização

1º Trimestre de 2012 Identificação das unidades a transformar autonomamente ou a integrar em Centros Hospitalares.

2º Trimestre de 2012 Inicio da preparação dos Planos de Negócios que suportem a transformação dessas unidades.

Julho de 2012 Transformação efectiva de todas as unidades hospitalares em entidades públicas empresariais.



3.2.5. Medida - Elaboração de Contratos-Programa Plurianuais (3 anos)

3.2.5.1. Descrição

O plano de actividades e orçamento económico que incorpora o Contrato-Programa estabelecido entre cada hospital e o SNS, deverá explicitar, ao nível dos proveitos, a previsão das operações financeiras a estabelecer com o Estado, no âmbito do Contrato-Programa a celebrar com cada um dos hospitais.

Os contratos programa plurianuais devem integrar os orçamentos económicos e planos de actividades que deverão ser completados com os desdobramentos necessários para permitir a descentralização de responsabilidades e o adequado controlo de gestão.

Todas as previsões apresentadas deverão estar fundamentadas através de uma nota explicativa.

O processo de orçamentação e contratualização deve traduzir-se num compromisso efectivo entre todas as partes envolvidas e deve assentar nos seguintes pressupostos:

Rigor (na informação)

Objectivos exequíveis

Envolvimento de todos os serviços

Prioridades de actuação

Desdobramento necessário à sua compreensão

Melhoria sustentada

3.2.5.2. Impactos

A formalização de contratos programas plurianuais permite às unidades hospitalares gerir de modo mais adequado os recursos que vão ser disponibilizados para o período de vigência do contrato, podendo desta forma planear melhor a sua actividade e os níveis de esforço que têm que concretizar de modo a garantir uma trajectória de convergência para melhores desempenhos e de garantia da sua sustentabilidade.

3.2.5.3. Fases de implementação e calendarização

Este processo deverá ser concretizado para o período de 2012 a 2014

3.2.6. Medida - Incorporação do Nível de Satisfação dos Utentes na Avaliação de Desempenho dos Hospitais

3.2.6.1. Descrição

Monitorização periódica da satisfação dos clientes através da realização de um inquérito por amostragem, o qual fornece informação para a estimação de um conjunto de modelos de satisfação do cliente/utente das unidades hospitalares do SNS.

Estes modelos devem incluir factores explicativos considerados relevantes, como sejam as instalações, a actuação dos vários profissionais de saúde e o processo de atendimento/admissão mas também considerar igualmente a relação entre satisfação, as reclamações e a lealdade do cliente/utente. Sugere-se a utilização de metodologias comprovadas a nível internacional, e que permitam a comparação e o benchmark com unidades de saúde de outros sistemas de saúde assim como com outras indústrias de serviços que possam servir como referência.

3.2.6.2. Impactos

Os resultados produzidos pelo modelo permitem às organizações identificar e quantificar as relações de causalidade entre a satisfação do utente, os seus determinantes e os seus consequentes (como a lealdade e outros indicadores do desempenho dos hospitais).

Torna-se assim possível avaliar os impactos de decisões de gestão sobre a qualidade percepcionada, a satisfação dos utentes e consequentemente a previsão dos efeitos de alterações na satisfação sobre diversos indicadores de desempenho das organizações.

O Sistema de Saúde passará assim a:

Ter uma maior capacidade de avaliação, por parte do utilizador, da qualidade e do custo/benefício dos serviços de saúde (accountability) de forma a promover a competição no mercado. Identificar as melhores práticas e promover a convergência das diferentes unidades em termos de satisfação dos utentes. Avaliar o desempenho e orientação ao utente dos CA e Profissionais de Saúde. Identificar das áreas de intervenção prioritária a nível local, regional e nacional: lançamento de projectos de melhoria com base nas prioridades identificadas.

3.2.6.3. Fases de implementação e calendarização

1º Trimestre de 2012 Validação da metodologia, preparação do trabalho de campo

2º Trimestre de 2012 Trabalho de campo e recolha da informação

3º Trimestre de 2012 Tratamento dos dados e elaboração de relatórios (Nacionais, Regionais e por Hospital)

4º Trimestre Apresentação pública dos resultados e definição de programas de melhoria



3.2.7. Medida - Desenvolvimento de um Sistema de Custeio e de Contabilidade de Custos uniforme

3.2.7.1. Descrição

A existência de uma contabilidade analítica adequada e sistemas de custeio nos hospitais são absolutamente fundamentais. Trata-se de instrumentos essenciais para que cada instituição possa gerir proactivamente a sua actividade, identificando melhor as alavancas de actuação necessárias para melhorar o seu desempenho.

Permite, de uma forma mais objectiva e clara conhecer os custos de cada serviço, unidade ou mesmo de cada actividade, o que permitirá identificar melhor as áreas de ineficiência. Por outro lado as unidades hospitalares, com o conhecimento que passam a dispor da sua estrutura de custos podem preparar melhor a negociação do seu Contrato-Programa para cada ano e do enquadramento económico em que será concretizado esse Contrato-Programa.

Por outro lado se todas as unidades hospitalares tiverem sistemas de contabilidade analítica e sistemas de custeio adequados, permitirá um reporte de informação mais adequado e correcto que possibilitará comparar e medir o que é feito em cada instituição de modo a permitir que cada entidade possa melhor os seu padrões de desempenho.

A existência desta informação mais consistente em todas as unidades hospitalares poderá constituir uma referência de grande importância para a definição dos preços dos actos prestados pelas diferentes entidades. Para isso é fundamental a existência de uma base de dados a nível central que permita a análise necessária para a definição dos preços no SNS.

A existência desta informação de gestão e a consolidação da mesma a nível central, permitirá ao Ministério da Saúde e à Administração Central do Sistema de Saúde a definição de preços numa base mais sólida e adequada e permitirá aos hospitais conhecer melhor a sua estrutura de custos e definir uma melhor estratégia na alocação de recursos, de modo a melhorar a sua eficiência sem por em causa a qualidade do serviço prestado e a satisfação do utente.

3.2.7.2. Impactos

Alinhamento estratégico entre os objectivos centrais (Administração Central do Sistema de Saúde) na definição dos preços e os objectivos individuais de cada unidade hospitalar no melhor conhecimento da sua estrutura de custos e a possibilidade de comparar com outras unidades de modo a maximizar a sua eficiência. O apuramento e controlo de custos são de extrema relevância para qualquer instituição e em particular para as unidades de saúde devido às limitações de recursos existentes, pelo que a informação correcta sobre os custos é fundamental para a adequação da gestão e para a tomada de decisões mais sustentadas.

3.2.7.3. Fases de implementação e calendarização

Este processo deverá ser iniciado em 2012, e deverá constar dos objectivos do Contrato-Programa para que possa ter uma implementação efectiva em todas as unidades hospitalares.

3.2.8. Medida - Melhoria do Processo de Cobranças

3.2.8.1. Descrição

O problema da cobrança nos hospitais tem a ver com todo o ciclo da receita, que se inicia com a identificação correcta do doente, identificação adequada de todos os episódios do utente, facturação correcta e cobrança assegurada dos serviços prestados.

Uma boa e correcta identificação do utente, identificação da entidade financeira responsável, formação do pessoal administrativo e um sistema de informação que permita definir alertas sempre que informação relevante para efeitos de facturação não esteja preenchida é fundamental para uma cobrança eficaz. Deverá ser possível parametrizar nos sistemas de gestão de doentes que o operador quando está a registar os dados do utente não pode avançar para outros campos sem ter preenchido os campos obrigatórios que permitam uma correcta identificação dos doentes.

Os utentes, detentores de seguros de saúde ou beneficiários de subsistemas de saúde, devem apresentar os seus documentos de identificação desses subsistemas ou seguradoras de forma a permitirem aos hospitais a cobrança das suas despesas a essas entidades.

Para que o processo de identificação dos utentes seja o mais rigoroso possível, devem ser efectuadas auditorias sistemáticas ao sistema de registo dos utentes e deverá promover-se a formação adequada dos profissionais que asseguram esta função.

Por outro lado, a cobrança das taxas moderadoras deverá ser solicitada e garantida sempre que possível, no momento em que o doente está no hospital. No caso de não ser possível, deve solicitar-se o pagamento, facilitando o mesmo, através da possibilidade de pagamento por multibanco.

Se a questão da facturação aos subsistemas é relativamente pacífica na medida em que a assunção de responsabilidades pelos actos é assumida ou pré-contratualmente pelo subsistema, através de termos de responsabilidade, ou no decurso do livre acesso dos beneficiários aos hospitais públicos, a responsabilidade é confirmada retrospectivamente, ou seja, o beneficiário usufrui dos cuidados de saúde e o subsistema responsabiliza-se a posteriori.

No que respeita aos seguros de saúde, que não os seguros pessoais, há efectivo excesso de demora, por parte das seguradoras, no assumir das responsabilidades pelas ocorrências, quer se tratem de acidentes de viação, quer se tratem de acidentes de trabalho. Assim, é fundamental que os hospitais tenham pessoas dedicadas ao acompanhamento destes processos para que os prazos de cobrança possam ser mais adequados. Os Serviços de Gestão Financeira têm a responsabilidade de garantir a resolução destas situações, nomeadamente através de acções de contencioso que permitam assegurar as cobranças devidas.

3.2.8.2. Impactos

Se todo o ciclo da receita estiver perfeitamente implementado e possibilitar a sua auditoria, permitirá uma correcta identificação de toda a actividade prestada nos hospitais, uma facturação mais correcta e eficiente e uma cobrança mais atempada e eficaz, contribuindo desta forma para a melhoria do desempenho, quer económico, quer financeiro das unidades hospitalares. Permitirá aumentar os proveitos e melhorar a situação de tesouraria dos hospitais.

3.2.8.3. Fases de implementação e calendarização

Este processo deverá ser iniciado em 2012 e deverá ser objecto de uma recomendação por parte da Tutela a todas as unidades hospitalares.

3.3. Iniciativa - Integração de cuidados para melhorar o acesso

3.3.1. Medida - Definição de critérios de Referenciação entre a Rede de Cuidados Primários e a Rede Hospitalar

3.3.1.1. Descrição

É necessário definir critérios de referenciação claros e consensualizados entre os cuidados primários e hospitalares, para o acompanhamento de doentes crónicos. Os diferentes serviços hospitalares e os Agrupamentos de Centros de Saúde das áreas geográficas relevantes devem estabelecer protocolos de referenciação que garantam que os doentes chegam às consultas de especialidade hospitalar com o estudo clínico mínimo realizado, para permitir optimizar o seu atendimento.

Este critérios de referenciação, deverão fazer parte dos Percursos Clínicos consensualizados no seio das Unidades Coordenadoras Funcionais a criar, e deverão ser fundamentados na melhor evidência médica disponível. A definição destes critérios de referenciação deverá ser prioritariamente definida para as áreas mais problemáticas, designadamente naquelas onde serão criadas as Unidades Coordenadoras Funcionais para promoção da integração de cuidados em doenças crónicas.

Como ponto de partida deverá assumir-se que, sempre que possível, o doente deverá ser acompanhado nos cuidados primários. Os Centros de Saúde/Unidades de Saúde de Familiar deverão continuar a ser a principal “porta de entrada” do Sistema de Saúde.

Por outro lado, cada Serviço hospitalar deverá analisar a sua produção de forma a identificar os casos em que o doente deverá ter alta para os cuidados primários, devendo a transferência para esse nível de cuidados ser articulado em sede de Unidade Coordenadora Funcional respectiva. Os Conselhos de Administração dos Hospitais deverão dinamizar estas avaliações, dando prioridade ao Serviços com maior proporção de consultas subsequentes e com maior número de doentes crónicos em acompanhamento.

Para incentivar esta mudança, propõe-se que as quantidades de consultas subsequentes e de primeiras consultas contratadas anualmente aos hospitais sejam calculadas em função deste objectivo, levando a um progressivo aumento da taxa de acessibilidade.

Propõe-se que os objectivos de taxa de acessibilidade previstos em sede de anexo ao contrato- programa dos hospitais (indicadores de qualidade e eficiência), passem a fixar metas mais ambiciosas. A meta global deverá subir progressivamente até atingir, em 2015, a meta global de 40 % (actualmente é de cerca de 30 %). Estas metas poderão ser ajustadas em função da tipologia do hospital e do seu “mix” de doentes tratados, devendo os incentivos privilegiar não só os hospitais com melhores resultados de taxa de acessibilidade, mas principalmente os que mais melhoram nesse indicador.

Em alternativa, propõe-se uma redefinição da lógica de financiamento das consultas, em que o preço das primeiras consultas seja majorado a partir de uma determinada percentagem, e que o inverso se verifique nas consultas subsequentes (o preço comece progressivamente a diminuir a partir de um determinada proporção de consultas subsequentes, no total de consultas).

3.3.1.2. Impactos

Esta medida facilitará a referenciação dos utentes para serviços hospitalares, evitando os atrasos decorrentes de uma referenciação extemporânea e evitando a eventual repetição de exames complementares de diagnóstico (a medida pode ter ganhos adicionais se se promover a realização de pelo menos alguns destes Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica no próprio hospital) e alterações de terapêutica, melhorando a adesão terapêutica e diminuindo eventuais reacções adversas relacionadas com medicamentos e o consequente recurso a novas consultas

Com a implementação destas mudanças, o doente seria mais provavelmente tratado no nível de cuidados adequado e tenderia a aumentar a qualidade dos cuidados prestados e os seus resultados em saúde. Além disso, o facto de se privilegiarem os cuidados de proximidade contribuiria certamente para a melhoria da satisfação dos pacientes.

Por outro lado, é expectável que esta definição mais clara dos critérios de referenciação leve a uma redução de consultas subsequentes em meio hospitalar, libertando recursos para a realização de primeiras consultas, aumentando o acesso e reduzindo as listas de espera para consulta.

Também será expectável uma redução de custos para o SNS, dado que a transferência de cuidados hospitalares para os cuidados primários poderá ser acompanhada de uma redução de custos, porquanto os cuidados prestados nos cuidados primários apresentam geralmente custos unitários mais baixos.

3.3.1.3. Fases de implementação e calendarização

Até ao final do 1º semestre de 2012, todos os Agrupamentos de Centros de Saúde devem ter protocolos de referenciação estabelecidos com os hospitais de referência para pelo menos 80% do volume de doentes que referenciam (note-se que se podem aproveitar muitos dos protocolos já utilizados para acelerar o processo).

Hospitais e Agrupamentos de Centros de Saúde deverão focar-se prioritariamente na definição de Percursos clínicos consensualizados e de critérios de referenciação entre níveis de cuidados. Os critérios de referenciação definidos deverão ser amplamente divulgados nos dois níveis de cuidados e integrados nos sistemas de informação usados para a referenciação. Estes critérios deverão ser imediatamente aplicados, quer aos novos doentes, quer àqueles que já se encontrem a ser acompanhados em meio hospitalar.

Os novos objectivos de taxas de acessibilidade devem aplicar-se nos contratos-programa para 2013.

3.3.2. Medida - Promover a consulta de Especialidades Hospitalares nos Centros de Saúde

3.3.2.1. Descrição

Os diferentes serviços hospitalares e os Agrupamentos de Centros de Saúde das áreas geográficas relevantes devem estabelecer protocolos de colaboração que evitem referenciações desnecessárias e que por outro lado acelerem o processo sempre que se justifique clinicamente.

3.3.2.2. Impactos

Esta medida facilitará a referenciação dos utentes para serviços hospitalares, e contribuirá para a melhoria do acesso.

3.3.2.3. Fases de implementação e calendarização

As Administrações Regionais de Saúde devem durante o 1º trimestre de 2012 identificar os mecanismos de colaboração existentes e divulgá-los. Até ao final do 1º semestre de 2012, todos os Agrupamentos de Centros de Saúde devem ter protocolos de colaboração estabelecidos com os hospitais de referência para pelo menos 80% das especialidades, em funcionamento.

3.3.3. Medida - Promover protocolos de actuação entre os ACES e os Hospitais e, a eventual criação das UCFs

3.3.3.1. Descrição

Durante o ano de 2012, todos os hospitais e Agrupamentos de Centros de Saúde da sua área de influência deverão criar Unidades Coordenadoras Funcionais para as patologias com maior prevalência de doença crónica, onde seja mais premente a necessidade de coordenação de cuidados (diabetes, hipertensão, asma e DPOC, entre outras). No âmbito das Unidades Coordenadoras Funcionais, deverão ser definidos Percursos Clínicos consensualizados, fundamentados na melhor evidência médica disponível.

A consensualização de protocolos e “guidelines” clínicas, a implementação de planos de coordenação entre unidades funcionais, a existência de equipas inter e multidisciplinares ou a estruturação da oferta de cuidados em programas de gestão de doença, deverão ser prioridades para as Unidades Coordenadoras Funcionais.

Os programas de gestão de doença poderão incluir a deslocação de especialistas aos Centros de saúde/Unidades Coordenadoras Funcionais como consultores, ou a instalação de equipamentos de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica em coordenação com os hospitais, nos casos em que tal se mostre ser benéfico.

A colaboração entre hospitais e Agrupamentos de Centros de Saúde deverá estender-se a outras áreas onde existam possíveis ganhos de eficiência, nomeadamente na partilha de serviços de apoio ou na partilha/centralização de meios tecnológicos.

3.3.3.2. Impactos

Uma maior integração de cuidados permitirá reduzir a fragmentação do sistema e a desarticulação entre as várias estruturas da oferta de cuidados de saúde, resultando em ganhos na qualidade assistencial e em melhores resultados em Saúde.

Em termos quantitativos, é expectável que se verifique uma redução de actividade hospitalar, por via da melhor articulação do acompanhamento de doentes crónicos, redução da duplicação de exames que deverá resultar dessa melhor articulação, bem como uma consequente redução de custos

3.3.3.3. Fases de implementação e calendarização

Durante o 1º semestre de 2012, as Administrações Regionais de Saúde deverão promover os primeiros contactos, marcando as primeiras reuniões entre os Conselhos de Administração dos Hospitais e as direcções dos Agrupamentos de Centros de Saúde, comunicando com clareza a estratégia e os objectivos a atingir.

Cada estrutura deverá indicar os nomes dos profissionais que integrarão as Unidades Coordenadoras Funcionais a criar.

O 2 º Semestre de 2012 poderá servir para criar formalmente Unidades Coordenadoras Funcionais, através de despacho ministerial. Como ponto de partida poderá assumir-se o plasmado no Despacho nº 9872/2010, que define as regras de funcionamento e as atribuições das Unidades Coordenadoras Funcionais existentes para a área da saúde materno-infantil. As Unidades Coordenadoras Funcionais deverão ser plenamente implementadas no final de 2012, devendo apresentar um plano de actividades para 2013, onde fiquem claramente plasmados os objectivos a atingir em termos de melhoria da articulação assistencial e da acessibilidade.

3.3.4. Medida - Promover consultas com recurso às novas Tecnologias em situações específicas

3.3.4.1. Descrição

No caso de doente crónico, com necessidade de acompanhamento em meio hospitalar, mas em situação estável e sem perspectivas de alteração dessa situação, o médico deverá colocar ao doente a possibilidade de a próxima consulta ser efectuada de forma não presencial, através de meio a acordar entre as partes (telefone, email ou outro meio a acordar). Para isso, o SONHO deverá acomodar o agendamento de consultas médicas não presenciais, onde constem as informações que permitam ao clínico realizar esse contacto.

Os hospitais deverão criar espaços de agendamento para consultas não presenciais nos horários de trabalho médicos, de forma que o profissional tenho o tempo necessário para realizar o contacto e proceder aos necessários registos.

A Administração Central do Sistema de Saúde deverá calcular um preço justo para a realização desta tipologia de consultas, que tenha em conta os custos associados a este tipo de consulta (que serão necessariamente baixos), mas que seja suficiente alto para incentivar os hospitais a realizar este tipo de produção. Como consequência desse contacto não presencial o médico poderá optar por agendar nova consulta sem presença do doente ou por proceder ao agendamento de consulta médica com presença física do doente, assim lhe seja solicitado pelo doente ou seja entendido como justificado pelo clínico.

O volume de consultas não presenciais acordadas em sede de contrato-programa com o hospital, deverão ser deduzidas ao volume das consultas médicas subsequentes, de forma a esta medida não se traduza num amento da produção contratada.

3.3.4.2. Impactos

Dado o tipo de doentes que se poderão enquadrar neste tipo de consultas não presenciais, é expectável que esta forma de contacto se traduza num aumento da satisfação dos pacientes. Também será expectável que as consultas médicas não presenciais apresentem tempos médios de realização inferiores aos das consultas médicas subsequentes, o que deverá libertar os médicos para a realização de mais primeiras consultas, aumentando assim as taxas de acessibilidade dos hospitais.

Dado que estas consultas terão necessariamente um preço inferior aos das consultas médicas subsequentes, e que a realização destas não resultará num aumento da produção contratada, é expectável que esta medida se traduza num aumento de eficiência do sistema.

3.3.4.3. Fases de implementação e calendarização

Durante o 1º semestre de 2012, a Administração Central do Sistema de Saúde deverá calcular os preços a atribuir às consultas médicas sem presença do doente e proceder as mudanças necessárias no SONHO para acomodar esta nova necessidade.

No 2º Semestre de 2012 – Divulgação e formação dos clínicos, a Administração Central do Sistema de Saúde deverá divulgar as mudanças implementadas no Sonho, que permitam ao clínico fazer o agendamento de consultas não presenciais de forma específica.

Deverá ser dada formação e/ou disponibilizados recursos para esclarecimento das dúvidas que possam surgir. Os agendamentos realizados no 2º semestre de 2012, para consultas a realizar em 2013, já deverão contar com esta possibilidade.

Os contratos-programa a celebrar para 2013 já deverão contar com esta linha de produção. Propõe-se que a proporção de consultas não presenciais se situe inicialmente na ordem dos 5 % do total de consultas subsequentes, devendo em posteriores contratos ser avaliada a possibilidade de ir subindo progressivamente.

3.3.5. Medida - Atender os Doentes triados como “Não Urgentes” fora das Urgências Hospitalares

3.3.5.1. Descrição

Urge, antes de mais, caracterizar, por área geográfica, a população triada como menos urgente nas urgências hospitalares: que patologias têm? De que áreas geográficas vêm? Este conhecimento permitirá planear programas de gestão clínica dirigidos a patologias e grupos populacionais específicos.

Em segundo lugar, urge promover a utilização pelos cidadãos da Linha de atendimento telefónico supracitada.

Depois, conforme previsto já na legislação que organiza os serviços de urgência, e sem prejuízo do que venha a propor o grupo de trabalho nomeado especificamente para estudar as urgências, para descongestionar serviços centrais, temos que garantir a funcionalidade de Serviços de Urgência Básicos, que consigam resolver a maior parte das questões minor.

A medida exige a revisão da rede de SUB existentes e a dotação de cada um com as condições mínimas para funcionar (para além da capacidade de realizar exames complementares de diagnóstico simples, como análises, ECG e RX, é fundamental dotar estas unidades de profissionais com o know-how e o à-vontade suficiente para dar de facto resposta cabal às solicitações, nomeadamente médicos de MGF com experiência de serviços de urgência hospitalar e/ou especialistas hospitalares, incluindo internistas, cirurgiões gerais e/ou pediatras).

3.3.5.2. Impactos

Esta medida terá sobretudo impacto em termos qualitativos, reduzindo o tempo de espera nas urgências hospitalares. Tem também enorme impacto sobre os doentes, que não precisam de se deslocar a serviços de urgência mais distantes e/ou congestionados. Em termos financeiros, os investimentos à periferia terão que ser compensados por ajustamentos a nível central (nas urgências a descongestionar).

3.3.5.3. Fases de implementação e calendarização

Está em curso a revisão da actual rede de urgências. O 1º semestre de 2012 deverá permitir a realização de estudos de caracterização do problema a nível local e a garantia de condições nos diferentes SUB para que até final de 2012 estejam a funcionar em pleno, descongestionando as urgências mais centrais. Deve começar igualmente, no 1º semestre de 2012, uma campanha de sensibilização da população para as vantagens e a segurança de utilizar a linha de aconselhamento telefónico. Quanto ao eventual reencaminhamento de doentes para outros níveis de cuidados, pode começar-se apenas pelos menos urgentes (cor azul), por serem os que apresentam menor risco.

3.3.6. Medida - Agilizar a referenciação de Utentes para a RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

3.3.6.1. Descrição

Os diferentes serviços hospitalares e os Agrupamentos de Centros de Saúde das áreas geográficas relevantes devem rever as taxas e processos de referenciação para a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, de forma a garantir o melhor aproveitamento possível da capacidade instalada.

Um dos aspectos a promover é o da utilização da ferramenta que permite a referenciação directa e que a Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados tem alertado que não tem sido suficientemente aproveitada.

3.3.6.2. Impactos

Esta medida optimizará quer a utilização de camas hospitalares quer de camas de cuidados continuados.

3.3.6.3. Fases de implementação e calendarização

As Administrações Regionais de Saúde devem, durante o 1º trimestre de 2012, em colaboração com a gestão nacional da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, avaliar as suas taxas de referenciação para a rede, e identificar e procurar resolver eventuais estrangulamentos neste processo.

3.3.7. Medida - Adequar a contratualização de Consultas e de Cirurgias à respectiva Procura

3.3.7.1. Descrição

A contratualização deve ser tornada mais específica, contratualizando volumes específicos (quer em termos de consultas, quer em termos de cirurgias) para as áreas clínicas em que existam tempos de espera acima dos tempos clinicamente aceitáveis.

3.3.7.2. Impactos

Esta medida melhorará o acesso, adequando a oferta à procura determinada por necessidades normativas (via Agrupamento de Centros de Saúde, e não uma procura não validada cientificamente, como a exercida directamente pelos utentes).

3.3.7.3. Fases de implementação e calendarização

A Administração Central do Sistema de Saúde e as Administrações Regionais de Saúde devem incorporar, durante 2012, este aspecto no processo de contratualização para 2013. Idealmente, far-se-ia durante a 1ª metade de 2012 acertos ao contrato em vigor para este ano, procurando começar já a dar resposta a alguns dos problemas.

3.4. Iniciativa - Hospitais mais Eficientes

3.4.1. Medida - Aumentar as taxas de Cirurgia de Ambulatório

3.4.1.1. Descrição

Os hospitais têm que se reorganizar para aumentar as suas taxas de cirurgia de ambulatório. Para todos os doentes com indicação cirúrgica, deverá primeiro ser analisada a possibilidade de o doente ser intervencionado em regime de ambulatório. A abordagem convencional, com recurso a internamento, apenas devera ser considerada no caso de a intervenção em regime de ambulatório ser clinicamente inapropriada.

Para incentivar os hospitais a implementarem esta medida, propõe-se que sejam adoptadas as seguintes regras:

Deverão ser reforçados os objectivos de taxa de ambulatorização para o SNS, de forma a atingir uma taxa global de 70 % em 2015 (conforme proposto pela Associação Portuguesa de Cirurgia de Ambulatório);

Deverão ser definidas metas por patologia, e por hospital, de acordo com a sua tipologia e mix de produção. Estas metas deverão ter reflexo quer nas quantidades contratadas nos contratos-programa (Grupos de Diagnóstico Homogéneo cirúrgicos de ambulatório e de internamento), quer no âmbito dos objectivos de qualidade e eficiência dos Contratos-programa;

Deverá ser analisada a possibilidade de pagar com Grupos de Diagnóstico Homogéneo de ambulatório, os doentes que deram origem a Grupos de Diagnóstico Homogéneo cirúrgicos de internamento sem ter indicação clínica para tal. Trata-se no fundo de responsabilizar os hospitais pela sua eventual má prática, aqui entendida como a realização de uma cirurgia com internamento, quando na verdade o doente poderia ser intervencionado em regime de ambulatório.

3.4.1.2. Impactos

Redução dos custos, com relevo para o impacto da redução de camas de cirurgia convencional;

Melhoria da qualidade, incluindo a satisfação dos doentes e famílias;

Modernização do sistema de prestação de cuidados hospitalares.

3.4.1.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2012: Criação de grupo de apoio para a ambulatorização cirúrgica por parte da Administração Central do Sistema de Saúde. Introdução dos princípios enunciados nos Capitais Próprios 2012.

2013, 2014 e 2015: Reforço dos objectivos de ambulatorização cirúrgica nos Capitais Próprios, de forma a atingir a taxa global de 70 %.



3.4.2. Medida - Uniformização de Protocolos Pré-Operatórios

3.4.2.1. Descrição

Propõe-se a adopção de critérios de protocolos pré-operatórios uniformizados, com base na melhor evidência clínica e em critérios de custo-efectividade. Os novos protocolos deverão ser elaborados com o apoio da Ordem dos Médicos, designadamente através do colégio de especialidade respectivo e da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia.

Os critérios e os protocolos deverão ser disseminados e adoptados por todos os hospitais portugueses.

3.4.2.2. Impactos

Tendo em consideração a realidade nacional, a economia conseguida pela aplicação destas Guidelines poderá ascender a várias dezenas de milhões de euros por ano.

A adopção de protocolos uniformizados traduzir-se-á ainda em maior rapidez no agendamento de doentes para cirurgia, ma redução das demoras médias e na diminuição do número de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica inapropriados ou desnecessários.

3.4.2.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2012 Elaboração dos protocolos Pré-Operatórios com o apoio da Ordem dos Médicos, da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia e da Direcção-Geral da Saúde.

2º Semestre de 2012 Disseminação e implementação dos protocolos em todos os hospitais portugueses



3.4.3. Medida - Optimização do funcionamento do Sistema de Gestão dos Utentes Inscritos para Cirurgia

3.4.3.1. Descrição

De forma a optimizar o funcionamento do programa, propõe-se a adopção das seguintes regras de funcionamento:

Após ser ultrapassado o TMRG, os doentes devem poder escolher livremente o hospital onde serão intervencionados, dentro da rede de hospitais convencionados a nível nacional, não devendo existir restrições à sua livre escolha; Os hospitais públicos passam a poder adquirir, em concorrência com outros hospitais públicos e com o sector privado, os vales cirurgia emitidos por outros hospitais. Sem prejuízo disso, deverá ser garantido o equilíbrio entre a produção base e a produção adicional realizada por cada hospital; O Hospital de onde sai o doente deverá ser penalizado no volume contratado para Grupos de Diagnóstico Homogéneo cirúrgicos programados para esse ano, em sede de contrato-programa.

3.4.3.2. Impactos

A medida permitirá que os hospitais sejam mais responsabilizados pelas respostas aos doentes, adequando melhor a sua oferta de serviços. Além disso, permitirá aos doentes uma maior liberdade de escolha, dando-lhes a possibilidade de escolher o hospital mais adequado às suas necessidades.

3.4.3.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2012 Implementação das novas regras, nomeadamente no que respeita à sua transposição para os Capitais Próprios de 2012; Adaptação da plataforma informática SIGLIC, de forma a incorporar as novas regras.



3.4.4. Medida - Criação do Programa Nacional de Revisão da Utilização

3.4.4.1. Descrição

Para ganhar efectividade de gestão, os hospitais deverão adquirir a capacidade de medir o uso inapropriado de recursos, identificar as respectivas causas, para depois intervir sobre essas mesmas causas, reduzindo sistematicamente a dimensão da inapropriação.

Para isso, propõe-se o relançamento do programa nacional de revisão de utilização do internamento (já usado pela Unidade de Missão dos Hospitais SA), utilizando o Protocolo de Revisão de Utilização (PRU), na sua versão médico-cirúrgica.

A Revisão de Utilização pode ser definida como uma técnica para identificar as situações e as razões pelas quais os doentes foram admitidos ou permaneceram num hospital, quando poderiam ter sido tratados em meio menos diferenciado, ou utilizando menos dias de internamento, bem como o tipo de cuidados em que o doente deveria estar integrado, de forma alternativa. Os critérios do PRU dividem-se em duas grandes categorias: critérios de validação da admissão e critérios da validação de um dia de internamento. A primeira categoria é constituída por duas secções: intensidade dos cuidados prestados e gravidade da doença. A segunda categoria divide-se em três secções: cuidados médicos, cuidados de enfermagem e suporte de vida e situação clínica do doente.

Para relançamento do PRU, deverá ser reorganizada a logística em que esta actividade deve assentar, incluindo a aplicação informática desenvolvida há cerca de 8 anos para este efeito e as equipas de médicos revisores. Importa referir que a primeira versão deste programa, aplicada pela Unidade de Missão dos Hospitais SA, foi considerada como sendo clinicamente valida e fiável nos seus resultados.

Não sendo economicamente viável proceder à revisão de todos os episódios de internamento, propõe-se que a medição feita nos hospitais seja feita por amostragem aleatória estratificada.

Posteriormente ao desenvolvimento e aplicação do PRU em todos os Hospitais, propõe-se que a % de inapropriação de cuidados seja incluída como indicador de qualidade e eficiência nos Capitais Próprios dos hospitais.

3.4.4.2. Impactos

Este programa permitirá determinar percentagens de inapropriação de admissões e de dias de internamento, bem como identificar as suas principais causas e ainda as áreas onde existem problemas. Permitirá ainda estabelecer o "perfil de utilização" do hospital e dos serviços, para além de facilitar o planeamento e a tomada de decisões correctivas adequadas.

É expectável que a introdução do PRU na rotina dos hospitais, contribua para uma substancial diminuição da utilização inapropriada dos seus recursos e para a melhoria geral do seu funcionamento.

3.4.4.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2012 Inicio do projecto que deverá ser dirigido pela Administração Central do Sistema de Saúde. Deverá ser actualizada a aplicação informática do PRU. Além disso, deverá ser programado um novo programa de formação para Médicos Revisores.

2º Semestre de 2012 Desenvolvimento do programa de formação.

1º Semestre de 2013 Inicio do PRU nos hospitais Introdução do Indicador de inapropriação de cuidados nos indicadores de qualidade e eficiência dos Capitais Próprios



3.4.5. Medida - Racionalização dos pedidos de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

3.4.5.1. Descrição

Perante a actual situação de restrição financeira, não existe margem para o alargamento da actual capacidade instalada em Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica. Por outro lado, parece existir uma situação de sobreprescrição de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica, que deverá merecer a melhor atenção por parte dos hospitais. Por ser assim, é desejável que o ajustamento nos Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica seja efectuado mais do lado da procura, do que do lado da oferta.

Para isso, propõem-se duas linhas de actuação:

Propõe-se que sejam elaboradas guidelines específicas para as patologias que correspondam a maiores volumes de prescrição de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica, com indicação dos casos em que um determinado Meio Complementar de Diagnóstico e Terapêutica deve ser prescrito e da periodicidade mínima clinicamente aconselhável para a repetição do Meio Complementar de Diagnóstico e Terapêutica. Os sistemas de prescrição electrónica de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica, deverão ser apensados de alertas/condicionalismos informáticos de requisição, nomeadamente relacionados com periodicidade, só ultrapassáveis com justificação clínica específica. Todos os hospitais deverão avaliar a oportunidade de recorrerem à subcontratação para as suas áreas de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (nomeadamente na Imagiologia e na Patologia Clínica), designadamente se esta alternativa resultar na redução dos seus custos operacionais, atentas as necessidades de garantia da qualidade e segurança do Serviço. De forma a apoiar os Conselhos de Administração dos hospitais na definição os termos e especificações dos contratos de outsourcing, deverão ser divulgadas as práticas de negociação existentes em vários hospitais que já implementaram, com sucesso, este tipo de soluções, em Seminário/Fórum organizado especificamente para este efeito.

3.4.5.2. Impactos

Redução dos custos associados aos Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica, contribuindo para a redução dos custos operacionais dos hospitais. É ainda expectável que a redução do número de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica desnecessários contribua para uma melhor resposta do hospital aos seus doentes, contribuindo para uma redução dos tempos de espera e para um aumento da satisfação dos pacientes.

3.4.5.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2012 Definição de guidelines para as principais áreas/Serviços com maior peso no total de pedidos. Avaliação das oportunidades de subcontratação pelos hospitais.

2º Semestre de 2012 Parametrização das aplicações usadas na prescrição de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

1º Semestre de 2013 Implementação da funcionalidade no SI



3.4.6. Medida - Ajustamento dos Quadros de Pessoal dos Hospitais em função das necessidades da Procura de Cuidados

3.4.6.1. Descrição

Propõe-se que seja encetado um processo de melhoria relativa ao documento de diagnóstico da Administração Central do Sistema de Saúde, relativo à distribuição e necessidades de Recursos Humanos médicos no SNS, de forma a calcular um quadro adequado à produção prevista para cada hospital e especialidade.

Os hospitais deverão ser envolvidos na melhoria do documento, de forma a identificar as especificidades que permitam optimizar o cálculo do número de Médicos desejáveis para cada Serviço/hospital. Este documento deverá permitir:

caracterizar de forma mais aprofundada a distribuição de recursos humanos médicos avaliar as características dos efectivos detectar áreas/serviços carenciados e outros com excesso de trabalhadores eventuais assimetrias regionais na distribuição destes trabalhadores previsão de necessidades de Recursos Humanos para os 10 próximos anos (tendo em conta projecções de movimentos de procura de cuidados de saúde).

Depois de o referido documento estar rectificado e consensualizado, deverá ser encetado um programa de realocação de pessoal, recorrendo a mecanismos de mobilidade especial, rescisões amigáveis e, outros mecanismos de ajustamento necessários. Importa aqui referir que este objectivo está previsto no âmbito do Memorando de Entendimento celebrado entre o Estado Português e Banco Central Europeu, a União Europeia e Fundo Monetário Internacional, designadamente na sua medida 3.79: “Preparar relatórios periódicos anuais, o primeiro a ser publicado até ao final de Março de 2012, apresentando os planos para a distribuição de recursos humanos no período até 2014. O relatório especificará os planos para transferir funcionários qualificados e funcionários de apoio no âmbito do SNS”.

O processo deverá ser liderado pela Tutela e deverá garantir a manutenção dos direitos adquiridos pelos trabalhadores que decidam aderir à mobilidade.

3.4.6.2. Impactos

A melhor adequação dos recursos humanos à procura, permitirá a sua afectação de forma mais eficiente, permitindo responder melhor às necessidades em saúde das populações e contribuindo para a melhoria da acessibilidade aos cuidados de Saúde.

3.4.6.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2012 Revisão e reformulação do documento pela Administração Central do Sistema de Saúde, em conjunto com os hospitais e Administração Regional de Saúde

2º Semestre de 2012 Implementação do Programa de realocação de pessoal



3.4.7. Medida - Promover a Mobilidade dos Profissionais de Saúde

3.4.7.1. Descrição

Promover a mobilidade de profissionais de saúde. Este objectivo pode ser prosseguido pelas seguintes formas:

Alteração dos critérios para definição de ‘local de trabalho’ com referência à distância quilométrica em causa; Facilitação dos instrumentos de mobilidade como a licença sem vencimento; Aprofundar a cooperação no domínio da saúde com a CPLP, facilitando a transferência de conhecimentos, a criação de uma agenda de cooperação nos domínios técnico e científico, e o intercâmbio de profissionais.

3.4.7.2. Impactos

Será de esperar um impacto positivo em termos do desempenho global do hospital com inerentes consequências financeiras.

3.4.7.3. Fases de implementação e calendarização

Estima-se que o processo negocial deveria ser concluído até Outubro de 2012, de forma a poder fazer incidir o respectivo impacto no orçamento de Estado para 2013.

3.4.8. Medida - Promoção de contratos-mistos com remuneração associada ao desempenho

3.4.8.1. Descrição

De forma a ajustar a remuneração à actividade produzida, a política de recursos humanos deverá privilegiar a celebração de contratos mistos com os profissionais de saúde, em especial em áreas consideradas chave, sempre que possível e adequado às funções a desenvolver.

No âmbito destes contratos mistos, deverão ser previstas as seguintes componentes de remuneração: componente base (que reflicta a qualificação e o cargo do profissional) + componente associada a actividade (qualidade + quantidade) + componente associada aos objectivos organizacionais (propõe-se a adopção dos actuais indicadores de qualidade e eficiência). O cálculo da parte variável deverá reportar-se aos objectivos a atingir por cada profissional, não devendo contribuir para o aumento de custos dos hospitais.

É fundamental que a metodologia de cálculo das componentes variáveis da remuneração seja transmitida de forma clara e transparente aos trabalhadores, devendo ser percepcionado como justo e adequado pelos trabalhadores. Esta condição é fundamental para o sucesso da implementação deste tipo de remuneração, sob pena de poder vir a tornar-se contraproducente.

Propõe-se que a adopção deste contratos-mistos seja primeiro implementada no âmbito de uma experiência piloto, devendo depois ser avaliada e eventualmente disseminada por todos os hospitais da rede SNS.

3.4.8.2. Impactos

Melhoria do desempenho dos profissionais, em termos qualitativos e quantitativos, bem como melhoria dos níveis de satisfação e de motivação dos profissionais.

3.4.8.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2012 Definição do modelo de cálculo da remuneração, incluindo dos critérios para atribuição de componente variável. Simulação do modelo e discussão com os parceiros sociais.

2º Semestre de 2012 Aplicação do novo modelo aos novos contratos da unidade-piloto.

1º Semestre de 2013 Avaliação dos resultados da experiencia e eventual disseminação do modelo de remuneração.



3.4.9. Medida - Atribuição de novas actividades aos Enfermeiros

3.4.9.1. Descrição

Será necessário definir a carteira de Serviços/actividades que poderão ser desempenhadas pelos enfermeiros. Esta realocação de tarefas não será fazível, sem o envolvimento dos profissionais nesta discussão, designadamente através das suas Ordens Profissionais. Deverá competir às Ordens Profissionais entenderem-se numa lógica de complementaridade e de melhor aproveitamento de competências, consensualizando áreas de intervenção para um dos grupos profissionais, de forma a encontrar a solução que melhor sirva o SNS.

Os contratos-programa deverão passar a incluir linhas de produção/financiamento para consultas de enfermagem. Os preços deverão ser calculados com base no consumo de recursos esperados e deverão ser substancialmente inferiores ao das consultas médicas (pelo menor consumo de tecnologias e pelas diferenças salariais). A produção prevista para as consultas de enfermagem, deverá obrigar à proporcional redução de consultas médicas, dado tratar-se de uma transferência de tarefas e não de um aumento de produção.

3.4.9.2. Impactos

A libertação dos médicos para cuidados mais diferenciados, permitirá uma melhoria dos níveis de acessibilidade e da satisfação dos utentes. É ainda expectável uma melhoria da eficiência da prestação de cuidados, como consequência de uma melhor alocação de recursos humanos às actividades desenvolvidas nos hospitais.

3.4.9.3. Fases de implementação e calendarização

Esse processo deverá ser concluído durante o 1º semestre de 2012. Deverá ser definido um programa de implementação até ao final de 2012, que inclua um programa de formação e certificação de competências para a realização de determinados actos. Em 2013, a transferência de tarefas deverá estar concluída e implementada.

3.4.10. Medida - Reformular o processo de compra de Medicamentos e de Dispositivos Médicos

3.4.10.1. Descrição

Preconiza-se um modelo que inclua as seguintes componentes:

Sistema de concurso centralizado para aprovisionamento de medicamentos e dispositivos médicos de uso bem estabelecido e utilizados pela generalidade das unidades hospitalares (incluindo os medicamentos para os quais existem medicamentos genéricos com vários anos de mercado), reforçando a eficiência em termos de quantidades e preços (e.g. preço único e preço de referência baseado no preço do medicamento genérico de preço mais baixo quando exista). Neste procedimento deve considerar-se a oportunidade de incluir os produtos utilizados ao nível dos cuidados de saúde primários. Sistema de acordos-quadro para os demais medicamentos, agrupados de acordo com tipologias várias (e.g. grupos fármaco-terapêuticos, medicamentos de ambulatório (e.g. HIV, artrite reumatóide), clusters de hospitais), complementada com negociações hospitalares em função de volumes e consumos locais. Na prática seria definido um Catálogo com condições de pré-qualificação ou pré- negociação que serviriam de ponto de partida à intervenção dos hospitais. Este mecanismo requer a monitorização pela SPMS dos resultados das negociações locais.

3.4.10.2. Impactos

Traduzir-se numa maior custo-efectividade do processo de compras de medicamentos, com a consequente racionalização da despesa com medicamentos a nível hospitalar e melhor sustentabilidade.

3.4.10.3. Fases de implementação e calendarização

I Fase: 1 mês Definição da lista de medicamentos (tipo Formulário) e dispositivos médicos a abranger pelo sistema centralizado de aquisições (com base em informação técnica e de consumos a disponibilizar pelo INFARMED e Administração Central do Sistema de Saúde). Apuramento de necessidades. Definição dos critérios e tipologia dos acordos-quadro a lançar.

II Fase: 1 mês Preparação dos processos de aquisição e criação das respectivas Comissões.

III Fase: 1 mês Lançamento gradual dos procedimentos.



3.4.11. Medida - Revisão do quadro legal da dispensa de Medicamentos em Ambulatório Hospitalar

3.4.11.1. Descrição

O actual enquadramento deve ser revisto nas várias componentes:

Sistema de financiamento: Adopção de regras de financiamento específicas de partilha de risco entre o financiador e a unidade hospitalar, baseada no modelo de Grupos de Diagnóstico Homogéneo para as patologias abrangidas e tratadas em regime ambulatório ou por adaptação do mecanismo em vigor para os medicamentos para o VIH/SIDA (preço compreensivo); Criar na Administração Central do Sistema de Saúde um sistema de controlo centralizado da despesa com estes medicamentos, sujeitando a dispensa a um modelo de prescrição uniforme, decorrente de uma implementação obrigatória de prescrição electrónica através de aplicações certificadas pela Administração Central do Sistema de Saúde para este fim, a ser controlada pelo CCF, com base na sua tarifação pelos hospitais. Monitorização mensal da despesa destes medicamentos, mediante relatórios uniformes. Sistema de aquisição: Implementar concursos-quadro para a aquisição destes medicamentos. Enquadramento regulamentar e de acesso: Definição clara dos fármacos abrangidos pela dispensa gratuita na farmácia hospitalar e dos fármacos passíveis de serem vendidos, eliminando áreas com vazio legislativo; Definir condições homogéneas para o acesso dos doentes a estes medicamentos, sua elegibilidade/enquadramento no regime de avaliação prévia, periodicidade de dispensa, quantidades a dispensar, incluindo a partilha (ou centralização) das bases de dados dos utentes beneficiários para que não ocorra duplicação entre instituições da cedência da terapêutica e definir, para medicamentos/patologias específicas, centros habilitados a efectuar esta dispensa. Replicar boas práticas existentes em outros hospitais com vista ao controlo e racionalização da utilização dos medicamentos de dispensa ambulatória, tais como a Consulta Farmacêutica adoptada no HVFX e no HSM/CHLN nas áreas da SIDA e da hepatite. Avaliar o custo-efectividade de casos específicos de medicamentos em que possa ser considerada a sua dispensa em farmácia de oficina.

3.4.11.2. Impactos

De acordo com os dados recolhidos, a introdução das medidas preconizadas deverão traduzir-se numa maior uniformização de práticas e na consequente racionalização de custos.

3.4.11.3. Fases de implementação e calendarização

I Fase Definição de um modelo uniforme de prescrição para controlo centralizado. Definição de um modelo específico de financiamento e de controlo da utilização dos medicamentos de dispensa ambulatória. Definição de condições homogéneas para o acesso dos doentes a estes medicamentos, sua elegibilidade, periodicidade de dispensa e quantidades a dispensar Implementação de um sistema centralizado de controlo na ACSS (através do CCF). Lançamento dos procedimentos de aquisição (concursos-quadro). Duração: 2 meses.

II Fase Avaliação da passagem de determinados medicamentos para o ambulatório em farmácia de oficina. Duração: 1 mês.



3.4.12. Medida - Desenvolver normas terapêuticas orientadas para as áreas terapêuticas prioritárias apoiadas em TI

3.4.12.1. Descrição

As normas a elaborar serão definidas pela Direcção-Geral da Saúde (em articulação com a Administração Central do Sistema de Saúde e o INFARMED) e devem ser preparadas através de grupos de médicos e farmacêuticos provenientes das Comissões de Farmácia e Terapêutica dos hospitais, em articulação com as Ordens dos Médicos e Farmacêuticos.

O plano deve enquadrar-se no modelo de aprovação geral de normas em curso sob a égide da Direcção-Geral da Saúde - a fim de evitar sobreposições e redundâncias e, deve garantir as prioridades a definir pela Administração Central do Sistema de Saúde e INFARMED, bem como a inclusão das componentes de análise de custo-efectividade(em que já assenta a avaliação prévia dos medicamentos hospitalares conduzida pelo INFARMED).

As normas elaboradas e outras que venham a ser definidas posteriormente serão incluídas na prevista Plataforma de Comissões de Farmácia e Terapêutica e no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos, o qual deve evoluir para se constituir como suporte/repositório de guidelines/protocolos de âmbito terapêutico (tendo em conta que, com actual quadro legal e regulamentara, a sua actual configuração requer revisão. Esta mudança implicará reequacionar o papel da Comissão do Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos existente no INFARMED.

3.4.12.2. Impactos

A medida trará maior eficiência e racionalidade na utilização de medicamentos a nível hospitalar, reduzindo o desperdício e induzindo redução de custos.

3.4.12.3. Fases de implementação e calendarização

I Fase Definição de critérios clínicos e fármaco-económicos para elaboração das normas terapêuticas, tendo em conta as boas práticas existentes e os consumos. Definição das normas terapêuticas a desenvolver. Criação dos Grupos de Peritos para cada ou várias normas. Duração: 1 mês.

II Fase Elaboração das normas terapêuticas. Duração: 2 meses.



3.4.13. Medida - Sujeição dos acordos de avaliação prévia de Medicamentos aos Contratos-Programa

3.4.13.1. Descrição

Propõe-se a integração do processo de contratação entre o INFARMED e o titular de Autorização de Introdução no Mercado com o sistema de financiamento dos hospitais, de modo a tornar estes contratos efectivos e orientados para os seus objectivos específicos, tendo em consideração os processos de autorização especial durante o processo de avaliação/negociação. Esta integração deverá permitir, igualmente, definir as condições de aplicação a nível nacional, de forma a garantir o cumprimento das condições previstas nos contratos firmados entre o INFARMED I.P. e o titular da Autorização de Introdução no Mercado.

Neste quadro, deve ser equacionado um mecanismo de inclusão dos medicamentos autorizados antes de 2007 e não abrangidos pelo Decreto-Lei nº 195/2006, bem como das autorizações de utilização especial emitidas na pendência da conclusão do processo de avaliação prévia.

3.4.13.2. Impactos

A integração que se propõe para este processo deverá proporcionar maior eficiência na obtenção dos resultados previstos nos contratos e permitir a sua efectiva monitorização e controlo.

3.4.13.3. Fases de implementação e calendarização

I Fase Análise do sistema actual pela Administração Central do Sistema de Saúde e INFARMED e elaboração da respectiva proposta. Duração: 2 meses.

II Fase Preparação da regulamentação ou instrumentos de implementação. Duração: 1 mês.

III Fase Aprovação e aplicação do novo mecanismo. Duração: periodicidade a definir (e.g. trimestral).



3.4.14. Medida - Sistema de Monitorização dos Medicamentos - Internamento e no Ambulatório Hospitalar

3.4.14.1. Descrição

Os hospitais devem adoptar sistemas de prescrição electrónica a nível interno. Propõe-se um sistema de monitorização de utilização de medicamentos a nível hospitalar, assente no sistema já existente e baseado no CHNM, que permita a elaboração de relatórios que sustentem a avaliação da prescrição e utilização de medicamentos nos hospitais com base em indicadores específicos. Estes sistemas de monitorização deverão ser suportados em registos electrónicos.

A adopção de um sistema deste tipo requer a uniformização dos padrões em vigor nos vários sistemas de informação disponibilizados pelos diferentes fornecedores, com eventual certificação pela Administração Central do Sistema de Saúde das aplicações informáticas.

3.4.14.2. Impactos

O sistema permitirá uma maior eficiência na gestão dos recursos disponíveis, aumentando a transparência de informação sobre a utilização de medicamentos.

3.4.14.3. Fases de implementação e calendarização

I Fase I Elaboração de proposta de modelo de monitorização e indicadores, através de grupo a criar com elementos dos hospitais, Administração Central do Sistema de Saúde e INFARMED. Duração: 1 mês.

II Fase Identificação das necessidades de adaptação dos sistemas de informação. Duração: 1 mês.



3.4.15. Medida - Partilha de serviços entre Farmácias Hospitalares

3.4.15.1. Descrição

As unidades hospitalares deverão analisar a possibilidade de partilhar áreas/serviços farmacêuticos altamente diferenciados, de forma a garantirem condições mínimas de segurança/qualidade e de partilharem os custos associados a essas unidades (ex: unidades para preparação de citotóxicos).

Aliás, acresce que, caso se mantenha a situação actual, muitas das pequenas unidades farmacêuticas nos hospitais não serão compatíveis com o cumprimento das normas aplicadas pelo INFARMED, e definidas a nível europeu ou internacional (e.g. para preparações de pequena escala.).

As soluções a adoptar nestas áreas deverão dispor de apoio por parte do INFARMED, nomeadamente no que se refere ao respectivo desenho e licenciamento, tendo em consideração as novas directrizes europeias em preparação. Dever-se-á antecipar a necessidade de utilização de unidades adequadas no meio hospitalar para a preparação de terapias avançadas (somática ou celular, bem como tecidos modificados), áreas em evolução.

3.4.15.2. Impactos

Deste modo, seriam reduzidos os custos operacionais para grupos de hospitais, ainda que seja necessário definir um modelo próprio de financiamento.

3.4.15.3. Fases de implementação e calendarização

I Fase Identificação de necessidades pelo INFARMED e Hospitais. Duração: 2 meses

II Fase Elaboração de propostas de definição dos serviços de partilha (Administração Central do Sistema de Saúde, INFARMED, Administrações Regionais de Saúde). Duração: 1 mês



3.4.16. Medida - Implementar Sistema de Avaliação Prévia e de custo benefício dos principais Dispositivos Médicos

3.4.16.1. Descrição

Propõe-se que os dispositivos a partir de um determinado valor unitário a fixar (ou de volume total de consumo previsível), e tendo em conta critérios adicionais de inovação ou condições específicas de utilização, passem a ser sujeitos a uma sistema de avaliação prévia, semelhante àquele que é actualmente usado para a avaliação de medicamentos, salvaguardando as respectivas características e modelo regulamentar próprio.

Esta competência deverá ser atribuída ao INFARMED I.P. designadamente pelo facto de se poder usufruir da experiência da sua equipa de avaliação fármaco-económica.

3.4.16.2. Impactos

A adopção de um tal sistema irá proporcionar maior qualidade, racionalidade e transparência nas condições de utilização dos dispositivos médicos, promovendo uma melhor custo-efectividade do consumo.

3.4.16.3. Fases de implementação e calendarização

I Fase Criar grupo técnico para definir o modelo e preparar a sua regulamentação. Duração: 5 meses.

II Fase Desenvolver a sua implementação, definindo um período piloto para o efeito. Duração: 2 meses.



3.4.17. Medida - Adopção de Normas Orientadoras para a utilização de Dispositivos Médicos

3.4.17.1. Descrição

Propõe-se que, à semelhança do que se verifica na área dos medicamentos, sejam produzidas NOC’s que regulamentem a utilização de dispositivos médicos, de acordo com a melhor evidência clínica e com critérios de custo-efectividade. O esforço inicial para a produção destas NOC’s, deverá incidir sobre os dispositivos que mais contribuam para a despesa do SNS com estes produtos.

As normas a elaborar serão definidas pela Direcção-Geral da Saúde (em articulação com a Administração Central do Sistema de Saúde e o INFARMED) e devem ser preparadas através de grupos de médicos, farmacêuticos e outros profissionais provenientes dos hospitais [NB: o plano deve enquadrar-se no modelo de aprovação geral de normas em curso sob a égide da Direcção-Geral da Saúde (a fim de evitar sobreposições e redundâncias), mas deve garantir a prioridade a definir pela Administração Central do Sistema de Saúde e INFARMED.

3.4.17.2. Impactos

É expectável uma utilização mais racional dos dispositivos médicos, com consequente redução do seu peso no total de custos do Hospitais.

3.4.17.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2012 Inicio da preparação das NOC’s.

2º Semestre de 2012 Disseminação e implementação das primeiras NOC’s.



3.4.18. Medida - Implementação de um Programa de Reutilização de Dispositivos Médicos

3.4.18.1. Descrição

Os hospitais deverão trabalhar em conjunto com a Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. de forma a identificar todos os dispositivos clínicos passíveis de serem reprocessados. A Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. deverá procurar no mercado a proposta para reprocessamento de dispositivos que melhor sirva os interesses dos hospitais.

Dado que o actual contexto legal não define explicitamente esta actividade de reprocessamento, o Ministério da Saúde deverá legislar no sentido de dar enquadramento legislativo a esta actividade de reprocessamento.

O INFARMED IP deverá ser envolvido na avaliação dos dispositivos médicos de usos único reprocessados, antes da sua colocação no mercado, aplicando as mesmas regras exigidas aos fabricantes.

3.4.18.2. Impactos

Redução do custo com dispositivos médicos, bem como redução do impacto ambiental resultante destes dispositivos.

3.4.18.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2012 Análise e quantificação dos dispositivos médicos passíveis de serem reprocessados, atentas as necessidades de garantia de segurança

2º Semestre de 2012 Procedimento para reprocessamento de dispositivos médicos de usos único, dirigido pela Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E.



3.4.19. Medida - Partilha de Serviços de Apoio

3.4.19.1. Descrição

Incentivar os hospitais a recorrer à Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. para a compra de Serviços de apoio, nomeadamente nas áreas supra-referidas.

A Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. deverá analisar os requisitos do serviço solicitado por cada unidade hospitalar, de forma a tornar possível a negociação de acordos-quadro globais com os fornecedores, dos quais resultem claramente ganhos de eficiência por via da negociação conjunta para todo o SNS.

A Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. deverá consultar os hospitais com maior capacidade instalada nas áreas de apoio supra-referidas, de forma a analisar a possibilidade de concentrar a actividade de alguma dessas áreas numa única estrutura que possa prestar serviços a várias unidades hospitalares (Ex: a esterilização para um conjunto de hospitais, poderá ser centralizada naquele que tenha maior capacidade de resposta).

3.4.19.2. Impactos

É expectável uma redução de custos e uma maior uniformização das condições contratuais, resultando em ganhos de eficiência globalmente positivos para o SNS.

3.4.19.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2011 Definição de carteira de serviços sub-contratados e das necessidades e especificações de cada Hospital.

2º Semestre de 2011 Procedimentos concursais e adjudicação dos Serviços.



3.4.20. Medida - Implementação de um Programa de Eficiência Energética

3.4.20.1. Descrição

A gestão de energia deverá permitir reduzir a factura energética, reduzir custos relativos à substituição/reparação de equipamentos, melhorar o conforto térmico e reduzir as emissões poluentes.

Para isso os hospitais deverão obrigatoriamente proceder a uma auditoria energética, que resulte num plano de acção para a eficiência energética.

No âmbito desse plano deverão equacionados os seguintes aspectos:

Possibilidade de negociação agregada dos consumos em electricidade dos hospitais (através da Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E.); Substituição de iluminação standard por lâmpadas de baixo consumo, associadas a sensores de movimento (retorno do investimento em cerca de 10 meses); Aumento da eficiência térmica (isolamento de janelas, tubagens, etc.); Redução dos níveis de intensidade de refrigeração/aquecimento; Acautelar baixos consumos por equipamentos em aquisições futuras; Instalação de centrais de co-geração; Disseminação de boas práticas de poupança energética.

Esse plano deverá ser implementado, cabendo ao Hospital produzir um relatório que documente as melhorias no âmbito da sua eficiência energética.

Todas as acções deverão proporcionar ganhos a curto-prazo, resultando em reduções de custo e ganhos de eficiência.

3.4.20.2. Impactos

É expectável uma redução dos custos com energia dos hospitais, bem como a melhoria dos seus níveis de conforto. É ainda expectável que se reduzam as emissões poluentes, com os consequentes efeitos benéficos para o meio ambiente.

3.4.20.3. Fases de implementação e calendarização

1º Semestre de 2012 Realização de auditoria energética e preparação de plano de acção

2º Semestre de 2012 Implementação do plano de eficiência energética



3.5. Iniciativa - A Qualidade como trave mestra da reforma hospitalar

3.5.1. Medida - Melhorar a Qualidade e a Segurança dos Doentes

3.5.1.1. Descrição

Esta medida desdobra-se nas seguintes iniciativas:

Revisão do organograma dos Hospitais e colocação da gestão da qualidade (planeamento, controlo e melhoria), agrupando todas as funções a ela associadas (actividades de acreditação, indicadores de qualidade, programa de melhoria da qualidade, controlo da infecção, gestão do risco e demais actividades da mesma natureza) ao mesmo nível da gestão económica e financeira. Lançamento de um programa de acreditação envolvendo os Hospitais ainda por acreditar e manutenção dos processos de acreditação, no caso dos já acreditados. Iniciativa legislativa que assegure uma reserva de confidencialidade de dados e de informação gerados no exclusivo âmbito da estrutura de gestão da qualidade e do risco, no processo de a análise das causas raiz dos erros clínicos Programa de melhoria da qualidade, com partilha anual e publicitação dos resultados dos projectos realizados por cada Hospital. Criação de um indicador agrupado da segurança dos cuidados por Hospital. Medição da satisfação dos doentes. Programa de melhoria do serviço prestado.

3.5.1.2. Impactos

As medidas indicadas, em conjunto com os programas de redução da demora média e da infecção hospitalar, são contributos imprescindíveis para garantir o equilíbrio económico e financeiro dos Hospitais, através da redução do desperdício e redução do erro.

Promoção da satisfação dos doentes e famílias.

Promoção da satisfação dos profissionais.

3.5.1.3. Fases de implementação e calendarização

Revisão do organigrama. Final de Janeiro 2012.

Lançamento de um programa de acreditação. Até final do 1.º trimestre de 2012.

Iniciativa legislativa: até final do 1.º trimestre de 2012.

Programa de melhoria da qualidade: Lançamento até final do 1.º trimestre. Execução anual: 2012 e anos seguintes.

Indicador agrupado de segurança: início de 2013

Medição da satisfação dos doentes: Anual.

Programa de melhoria do serviço prestado: elaborado até final do 1.º trimestre.

3.5.2. Medida - Redução da Taxa de Infecção Nosocomial

3.5.2.1. Descrição

Iniciativa ao mais alto nível do Ministério da Saúde, utilizando os princípios de actuação sistémica em rede utilizados no caso da Saúde Materno-infantil, usando os métodos da melhoria contínua da qualidade.

Liderança ao mais alto nível do Ministério da Saúde. Reforço complementar das entidades representativas mais relevantes de doentes e de profissionais. Liderança institucional do topo da gestão dos Hospitais, com reforço do papel das Comissões de Controlo da Infecção e dos responsáveis dos serviços. Existência de um núcleo central, mandatado pelo Ministro da Saúde, com poderes e estatuto suficientes para liderar e coordenar o esforço dos Hospitais e conjugar apropriadamente a sua acção com os organismos competentes. Existência de recursos suficientes. Esforço coordenado com as complementares das iniciativas da DGS na matéria. Coordenação ainda com a Saúde Pública, envolvendo os Lares e as Unidades de Cuidados Continuados da comunidade para aplicação das boas práticas, de forma a reduzir os impactos cruzados de altas taxas de infecção institucional. Obtenção de apoios internacionais para transferência das melhores práticas. Conjugação com os processos de acreditação e de manutenção das acreditações já obtidas. Criação de incentivos de financiamento, abrangendo Hospitais e Unidades de Cuidados Continuados Integrados. Transparência e comunicação dos dados da infecção nosocomial.

3.5.2.2. Impactos

Redução, ao longo de 3 anos, a 5% da taxa de prevalência das infecções adquiridas em Hospital.

Poupança de uma parte dos recursos gastos em infecção nosocomial, 282.000.000 Euros, a estimar, tendo em conta o impacto tanto sobre os custos variáveis, como, desejavelmente, sobre os custos fixos.

Poupança correspondente à redução das infecções com origem na Comunidade (Lares e Unidades de Cuidados Continuados).

3.5.2.3. Fases de implementação e calendarização

Criação do núcleo de coordenação a nível central. Dezembro 2011.

Apresentação do programa de acção. Final de Janeiro de 2012.

Reforço do papel das Comissões de controlo de Infecção. Final de Jane