Det var i maj 2011 som mannen fick en levertransplantation på Sahlgrenska Universitetssjukhuset på grund av en kronisk leversjukdom. Det togs prover på den borttagna levern och där hittades elakartad cancer med spridning till lymfkörtlarna. Men den informationen nådde inte patienten.

– På något sätt uppmärksammades inte provet och patienten informerades inte, säger Per Lindnér, verksamhetschef på transplantationscentrum.

Akuta bukbesvär

Enligt beslutet från Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kom mannen in till Norra Älvsborgs Sjukhus fyra månader senare för akuta bukbesvär. Då först hittades provresultaten och palliativ cellgiftsbehandling påbörjades veckan efteråt.

Fem månader senare avled mannen av cancern.

Förändrade rutiner

Nu får Västra Götalandsregionen kritik från IVO. Fördröjningen anses inte överensstämma med lagstiftningen på en god sjukvård och IVO påpekar att sjukhuset inte hade utarbetat ett ledningssystem med fungerande rutiner.

Per Lindnér berättar att sjukhuset i samband med att anmälan kom in insåg sina brister.

– Vi har sedan dess ändrat våra rutiner för hur vi kontrollerar prover. Vi har en speciell låda där alla prover hamnar och minst en gång i veckan kontrolleras alla prover som lagts där.

Ingen påverkan

"Om patienten hade påbörjat behandlingen tidigare hade det kanske inneburit en större chans till förlängd överlevnad", skriver en anhörig i anmälan.

Enligt Per Lindnér hade fördröjningen ingen påverkan för behandlingen patienten.

– Även om det hade uppmärksammats så hade vi sagt att nu har vi gjort den bästa behandlingen som går att göra, vi har opererat bort levern. Det enda är att han hade fått det dystra beskedet några månader tidigare. Det kan också vara negativt, säger han.

Följ GT på Facebook och Twitter för de senaste västsvenska nyheterna.