Vegetarisk mat är i flera avseenden ett hälsosamt alternativ för såväl barn som tonåringar. Detta är en ståndpunkt som delas av bl a Livsmedelsverket och nordamerikanska sammanslutningar av näringsexperter [1, 2]. Vegetarianer äter i allmänhet mycket frukt, grönsaker, fullkornsprodukter, nötter och baljväxter [3-6]. Dessa livsmedel ger nyttiga fetter, fiber, antioxidanter, kolesterolsänkande fytosteroler och andra växtämnen som medför att vegetarianer som grupp löper mindre risk för ischemisk hjärtsjukdom, högt blodtryck, stroke, typ 2-diabetes, vissa cancerformer och övervikt [7-15].

Samtidigt innebär uteslutandet av animalier att man behöver vara extra observant på vissa näringsämnen, i första hand vitamin B 12 men även vitamin D, kalcium, järn, selen, jod, omega 3-fettsyror och proteiner [4-9, 12, 16]. Detta gäller inte minst barn, som har ett relativt sett större näringsbehov per kilo kroppsvikt [17]. Föräldrar måste därför vara medvetna om de näringsbrister som kan uppkomma när vissa livsmedel väljs bort och informera sig om hur man går tillväga för att förse barnet med adekvat näring med genomtänkta livsmedelsval och i vissa fall kosttillskott.

Vegan, laktovegetarian eller lakto-ovo-vegetarian

Forskningsunderlaget om hälsoaspekter för barn som får vegetarisk mat är begränsat, men myndigheter och sammanslutningar av näringsexperter i olika länder drar slutsatsen att välplanerade vegetariska koster, med kosttillskott för veganer, ger tillräckligt med näring och normal tillväxt [1, 2]. Såväl de hälsofrämjande effekterna som riskerna för näringsbrist varierar med typen av vegetarisk kost.

Eftersom de olika kategorierna skiljer sig mycket åt, är det viktigt att känna till vilka livsmedel som ingår i respektive undergrupp: veganer äter inga animalieprodukter, varken kött, mejeriprodukter, ägg, honung eller andra animaliederivat. Laktovegetarianer äter inte kött eller ägg men inkluderar mejeriprodukter. Lakto-ovo-vegetarianer inkluderar såväl mejeriprodukter som ägg i sin köttfria diet.

Utbudet av växtbaserade alternativ till kött och mejeriprodukter har ökat under 2000-talet, vilket gör att möjligheten att äta en varierad vegetarisk kost och tillgodose näringsbehovet är väsentligt större än för några årtionden sedan. Enligt Livsmedelsverkets kostråd för barn är det nu i sin ordning att ge även de minsta helt vegetabilisk föda. Livsmedelsverket skriver: »Om den vegetariska kosten är väl sammansatt, innehåller berikade produkter och ger tillräckligt med energi kan även barn äta helt vegetarisk mat – veganmat« [18].

Denna kunskapsöversikt belyser aktuella rön om relevanta näringsämnen i den vegetariska kosten, med fokus på barns särskilda behov.

Energi

Studier visar att barn som äter vegetariskt får i sig tillräckligt med energi och att de följer normal utveckling och tillväxt [19-24] men att de tenderar att ha lägre kroppsvikt [19, 22]. Vegetarisk kost kan ha låg energitäthet om den innehåller en stor mängd fiber och för lite fett. Eftersom ett lågt energiintag ställer högre krav på proteinintaget [25], är det viktigt att försäkra sig om att den vegetariska kosten inte är alltför fiberrik och energifattig och att barnet följer sin tillväxtkurva.

Proteiner

En varierad vegetarisk kost kan tillhandahålla alla essentiella aminosyror. Men eftersom utbudet av livsmedel med fullvärdigt protein är mer begränsat än i blandkost (Fakta 1), krävs kunskap om vilka de viktigaste vegetabiliska proteinkällorna är, i synnerhet i en strikt vegankost.

Proteinintaget bland barn i de nordiska länderna ligger två till tre gånger högre än de fysiologiska behoven [26]. Ett högt intag av animalieproteiner, framför allt från mjölkprodukter, under de första levnadsåren kan bidra till ökad tillväxt och högre BMI i barndomen samt är relaterat till tidigare pubertet och ökad risk för övervikt och fetma senare i livet [26, 27]. I i-länder, där det finns stort utbud av vegetabiliska proteinkällor, torde möjligheterna att täcka proteinbehovet vara goda, även hos barn och ungdomar som äter vegankost.

Vegetabiliska proteinkällors lägre proteinkvalitet i kombination med barns förhållandevis stora proteinbehov (Tabell I) gör att barn som äter vegankost bör få proteinrika livsmedel vid flera av dagens måltider [18]. Bra sådana livsmedel är t ex bönor, linser, ärter, tofu, falafel, sojabiffar, sojadryck, sojayoghurt och kokt quinoa [28]. Även spannmålsprodukter, nötter och frön innehåller protein. Genom att äta varierat av dessa livsmedel dagligen tillgodoses proteinbehovet, och s k proteinkomplettering, dvs när varje måltid byggs upp genom att spannmål och baljväxter kombineras, är inte nödvändig [29].

Vissa är tveksamma till att ge barn sojaprodukter på grund av sojabönans naturliga innehåll av isoflavoner, ämnen som är strukturellt lika däggdjurs östrogener men med svagare hormonell effekt. Isolerade isoflavoner ska undvikas, men den mängd isoflavoner som ingår naturligt i livsmedel av sojabönor är liten och bedöms inte utgöra någon risk för vare sig barn eller vuxna [30, 31].

För barn som får laktovegetarisk kost tillkommer mejeriprodukter som viktiga källor till högvärdigt protein, och för barn som äter lakto-ovo-vegetarisk kost även ägg och quorn [32].

Valet av vegetabilier som proteinkällor, förutsatt att de ges i tillräcklig mängd och att energibehovet samtidigt är täckt, kan som tidigare nämnts innebära långsiktiga hälsovinster tack vare de vegetabiliska livsmedlens fettsammansättning och innehåll av fiber, antioxidanter och andra skyddande växtkomponenter. Även uteslutandet av rött kött och charkprodukter, som är riskfaktorer för cancer [33], bidrar till att vegetarianer har lägre total mortalitet [35-37] och minskad risk för vissa cancerformer [34, 37] i kohorter med upp till 28 års uppföljning.

Fett

Kosthållning utan fisk begränsar intaget av de för barn viktiga långkedjiga omega 3-fettsyrorna eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA). Dock verkar den endogena syntesen av EPA och DHA hos vegetarianer och även veganer vara tillräcklig för att upprätthålla stabil, om än låg, plasmakoncentration av dessa fettsyror [38]. För att säkra ett gott intag av alfalinolensyra (ALA), som endogent förlängs till EPA och DHA, rekommenderas rapsolja eller rapsoljebaserade margariner [30]. Olivolja är ett nyttigt val tack vare det goda innehållet av enkelomättade fettsyror och antioxidanter, men till skillnad från rapsolja bidrar olivolja inte nämnvärt med omega 3-fettsyror [28]. Linfröolja innehåller exceptionellt mycket ALA [28], vilket innebär att den kan ges som tillskott i små mängder. Sedan ett par år finns också algolja, tillverkad av mikroalger, som kosttillskott för dem som inte äter fisk men vill försäkra sig om ett gott intag av EPA och DHA.

Laktovegetarianer och lakto-ovo-vegetarianer bör tänka på att inte basera kosten på feta mejeriprodukter, eftersom intaget av mättat fett då kan bli orimligt stort samtidigt som järnintaget blir bristfälligt.

Kolhydrater

Vegetarianer erhåller en större del av sitt energiintag från kolhydrater än allätare [3-7, 16]. Stärkelsen har en viktig roll som energikälla, medan kostfiber ökar mättnadskänslan och avföringens volym utan att bidra till kaloriintaget. Kolhydraterna i bl a bönor, ärter och linser medför ytterligare positiva effekter tack vare innehållet av gelbildande fiber som fermenteras av kolonbakterier. Vid fermenteringen bildas kortkedjiga fettsyror som stimulerar tarmens hälsofrämjande bifidobakterier och laktobaciller. Även betaglukaner i havre, inulin och andra fruktaner i t ex lök och bananer samt pektiner i frukt och bär har denna effekt.

De kortkedjiga fettsyrorna sätts i samband med bl a kolesterolsänkande och antiinflammatoriska effekter, lägre blodglukossvar samt minskad tillväxt av cancerceller [39]. Detta bidrar till att vegetarianer som grupp löper minskad risk för bl a övervikt, typ 2-diabetes, hjärt–kärlsjukdom och vissa cancerformer [8-15].

Trots att barn som äter vegetarisk kost bedöms få i sig tillräckligt med energi [1, 2, 30], kan man för det enskilda barnet inte utesluta risken att maten blir för voluminös och barnet därmed blir mätt fortare, med ett lägre energiintag som följd. Högt fiberintag kan också resultera i lös eller hård mage, särskilt om intaget av dryck varit otillräckligt. Eftersom vegetarisk kost innehåller många livsmedel som bidrar med fiber bör man inte ensidigt välja fullkornsbröd, fullkornspasta, råris och liknande för de minsta barnen. För äldre barn och tonåringar är fullkornsprodukter däremot att föredra på grund av det goda innehållet av mineralämnen, antioxidanter, fytosteroler och andra hälsofrämjande växtämnen [40].

Rekommenderat intag av kostfiber för barn är 2–3 gram per MJ (megajoule) från 2 års ålder [17]. Det motsvarar ca 12 gram fiber per dag för en 2-åring. Som jämförelse kan nämnas att 1 dl kikärter ger 4 g fiber, 100 g fullkornspasta 4 g, 1 dl havregrynsgröt 2 g, ett äpple 2 g, en potatis 1 g och en skiva knäckebröd 1–2 g fiber [28]. Intaget av fiber bör gradvis öka från tidig skolålder för att i tonåren motsvara rekommenderat intag för vuxna, dvs 25–35 g per dag [17].

Vitaminer

Vitamin B 12 . Vitamin B 12 finns huvudsakligen i animalieprodukter. Mängden B 12 som kan förekomma i alger och vissa fermenterade vegetariska produkter varierar kraftigt. I vissa fall utgörs B 12 -innehållet av inaktiva analoger eller finns i så små mängder att dessa källor betraktas som otillförlitliga [41-43]. Veganer måste därför säkra adekvat intag genom att äta tillräckliga mängder B 12 -berikade livsmedel, ta tillskott eller bådadera. Brist på vitamin B 12 kan leda till bl a perniciös anemi, tillväxthämning och i värsta fall irreversibla nervskador [44]. På marknaden finns B 12 -tabletter, B 12 -sprej och järnsaft som är berikade med B 12 , men inget av dessa tillskott är i dagsläget avsedda för små barn.

Innehållet av B 12 i bröstmjölk påverkas av mammans B 12 -status [45].

Spädbarn till mammor som äter vegankost kan utveckla B 12 -brist även om modern inte har symtom på B 12 -brist, och det är viktigt att inte bara gravida utan även ammande veganer regelbundet tar B 12 -tillskott [46]. Det kan vara relevant att testa B 12 -status inför graviditet för att uppmärksamma eventuell B 12 -brist hos modern.

Mejeriprodukter och ägg kan täcka B 12 -behovet, men risken för B 12 -brist är förhöjd även bland laktovegetarianer och lakto-ovo-vegetarianer [47]. Ett ägg eller 2 dl mjölk/yoghurt motsvarar rekommenderat dagligt intag för barn i åldern 2–5 år [17, 28].

Vitamin D. Intaget av D-vitamin varierar beroende på typ av vegetarisk kost. Eftersom den viktiga D-vitaminkällan fisk saknas, är intag av berikade produkter eller tillskott avgörande för att undvika D-vitaminbrist. Vissa svampsorter innehåller D-vitamin [28], men mängden varierar kraftigt, och svamp konsumeras i regel alltför sällan för att kunna tillgodose barns näringsbehov [17]. Livsmedelsverket rekommenderar D-droppar även efter 2 års ålder (och upp till minst 5 års ålder) för barn som inte äter fisk och inte får berikade mjölkprodukter [30].

I tillskott och vid D-vitaminberikning används vanligtvis kolekalciferol, vitamin D 3 , som framställs genom bestrålning av lanolin från fårull. Det förekommer även berikning med ergokalciferol, vitamin D 2 , som produceras genom bestrålning av svamp, vilket föredras av veganer. Det finns numera veganska alternativ till de D 3 -vitamindroppar som distribueras av BVC, t ex en D 2 -sprej och en sprej innehållande vitamin D 3 utvunnen ur lav. Vitamin D 2 har inte lika hög verkningsgrad som D 3 [48], men i näringsrekommendationer görs ingen skillnad mellan de båda formerna.

Mineraler

Järn. Absorptionen av icke-hemjärn från vegetabilier är sämre än absorption av järn från köttprodukter. Intaget av järn är emellertid likvärdigt eller högre bland vegetarianer än allätare [5-7, 9, 12, 16], vilket i viss mån kompenserar för sämre upptag. Studier på barn visar adekvat järnintag hos vegetarianer, och järnbrist tycks inte vara vanligare [20, 24, 49]. Man har dock konstaterat lägre ferritinnivåer bland vegetarianer [24] och ökad risk för järnbrist hos barn som äter vegetarisk kost där spannmål utgör främsta järnkällan [50].

Eftersom järnbehovet hos barn oavsett kosthållning kan vara svårt att tillgodose, är det särskilt viktigt för vegetarianer att inkludera järnrika livsmedel som bönor, ärter, linser, tofu eller andra sojaprodukter i barnets mat. Maträtter som t ex bönbiffar ger betydligt mer järn än rätter med mjölk och ost som huvudingredienser. Kikärtsröra, sesampasta eller bönpastej som pålägg ger mer järn än ost. Nötter och fröer, framför allt pumpafrö, innehåller mycket järn [28].

I vegetarisk kost kan även livsmedel innehållande små mängder järn, exempelvis torkad frukt i müsli och järnberikad fruktpuré till gröt, utgöra viktiga bidrag till det totala järnintaget. Intag av C-vitaminrik grönsak eller frukt i samband med måltid ökar upptaget av icke-hemjärn [51]. Med hjälp av berikad gröt är det lättare att komma upp i tillräckliga mängder järn. Därför rekommenderar Livsmedelsverket att barn under 2 år som äter vegetariskt får berikad gröt eller välling [30]. Ammade barn erhåller järn från bröstmjölken, som innehåller en lättabsorberad form av järn, laktoferrin [28, 52].

Komjölk har lågt järninnehåll, och därför bör man vänta med att ge mjölk som dryck och större mängder fil eller yoghurt till dess att barnet fyllt 1 år [53].

Om barnet inte ges järnberikade produkter kan tillskott av järnsaft övervägas. Järnsaft finns av olika fabrikat och innehåller järnsulfat eller järnglukonat i mängden 5–7 mg per tesked (5 ml). Järnsaft är inte avsedd för barn, men om doseringen anpassas för barn och inte överstiger det rekommenderade dagliga intaget om 8 mg, torde nyttan med berikning överväga risken för överintag hos barn som äter vegetarisk kost men inte inkluderar järnberikade grötar och vällingar.

Kalcium. Lakto(-ovo-)vegetarianer får i sig tillräckligt med kalcium om de konsumerar 5 dl mjölkprodukter om dagen (gäller barn över 1 år). Det är företrädesvis lättmjölk som rekommenderas, eftersom den har lågt innehåll av mättat fett och är berikad med D-vitamin. Näringsinnehållet är i övrigt likvärdigt med fetare mjölksorter. Två skivor ost motsvarar 1 dl mjölk i kalciummängd [28].

Livsmedelsverket rekommenderar att barn som får vegankost ammas längre än barnets första levnadsår, inte bara för kalciumintagets skull utan även för energi- och näringsintaget i stort [30] (Fakta 2). Mjölkfri modersmjölksersättning finns att tillgå, men ingen strikt vegansk sådan. Till barn som får vegankost är det dessutom viktigt att välja kalciumberikade alternativ till mjölk och yoghurt, t ex drycker och produkter baserade på havre eller soja eller apelsinjuice med tillsatt kalcium. De berikade vegetabiliska dryckerna innehåller i regel lika mycket kalcium som komjölk, dvs 120 mg/100 ml. Således uppfyller 5 dl av dessa drycker rekommenderat dagligt intag för barn i åldern 2–5 år [17, 28]. Ekologiska växtdrycker berikas inte. Risdryck bör inte ges till barn under 6 år, eftersom risprodukter generellt innehåller relativt hög halt arsenik [54].

Andra kalciumkällor är exempelvis sesamfrön, mandel, grönkål, nässlor, sojabönor, broccoli och vitkål. Spenat innehåller förvisso mycket kalcium, men på grund av det höga innehållet av oxalsyra är absorptionen låg. Det kalcium som finns i vegetabilier är över lag inte lika lättabsorberat som kalcium i mejeriprodukter [55], och därför är de berikade produkterna viktiga i den veganska kosten. Om man misstänker att barnets intag av kalcium är för lågt bör kosttillskott övervägas.

Jod. Även vegetarianer bör välja jodberikat salt för att förhindra jodbrist, som kan leda till nedsatt sköldkörtelfunktion och hämmad tillväxt. Det är viktigt att observera att innehållet av jod i mineralsalter och s k gourmetsalter varierar. Makroalger som jodkälla är inte att rekommendera, eftersom innehållet kan vara mycket högt, vilket också utgör en risk för störningar i sköldkörtelns hormonproduktion [56].

Selen. Selen finns främst i kött, fisk, ägg och mjölk [28]. Svenska jordar är fattiga på selen, och därför är det bra att variera med importerade vegetabilier som spannmålsprodukter, baljväxter, nötter, framför allt paranötter, och frön [57].

Alla barn bör äta mer vegetabilier

Beläggen för de positiva effekterna av ett rikligt intag av vegetabilier är övertygande. Hälsomässigt kan vegetariska matvanor följaktligen vara ett gott val. Forskningsunderlaget om små barn som får vegetarisk kost är begränsat, och vi efterlyser ytterligare forskning om dessa barns näringsstatus och hälsoutveckling i vuxen ålder, t ex järnstatus hos barn som föds upp på vegetarisk kost utan att äta järnberikade grötar eller vällingar. Vegetabiliernas sämre biotillgänglighet väcker frågan om vegetarianer bör rekommenderas ett näringsintag som är större än allätares. Vi ser ett behov av att näringstillskott med järn, vitamin B 12 och D 2 anpassas för barn och godkänns som läkemedel i syfte att förebygga näringsbrister.

Avslutningsvis önskar vi att föräldrar över lag uppmuntras att öka andelen vegetabilier i barnens kost. De som väljer en helvegetarisk föda för sina barn bör – som alla föräldrar – skaffa sig goda kunskaper om mat och näringsämnen. All kosthållning bör vara väl sammansatt, och en vegansk kost som innehåller berikade livsmedel och kosttillskott är enligt Livsmedelsverkets kostråd acceptabel även för de minsta. I Fakta 3 ger vi menyförslag för vegetarisk kost för barn i åldern 2–5 år.

Läkare, sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal behöver alltså inte ha en ifrågasättande inställning till föräldrar och barn som väljer bort kött och andra animalier. De kan förmedla att vegetarisk mat kan vara ett positivt val som tillfredsställer kroppens näringsbehov. Vid osäkerhet kring kostvalet remitteras till dietist som kan ge konkret vägledning.