Sosiaali- ja terveyspalveluiden valinnanvapaus aiotaan toteuttaa, vaikka lakiluonnoksen yhteydessä julkaistu vaikutusarvio sanoo sen olevan täynnä vaaroja ja huolia.

Hallitus on päättänyt, että tulevaisuudessa kuntien sijaan 18 maakuntaa vastaa sosiaali- ja terveyspalveluista. Valinnanvapaudesta säädetään erillinen laki. Lakiluonnoksen mukaan ihminen saa valita itselleen sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön, ja listautua niiden asiakkaaksi. Palvelun tarpeen arvioinnin jälkeen voi saada myös maksuseteleitä, asiakasseteleitä tai henkilökohtaisen budjetin, joilla voi hankkia muita tarvitsemiaan sosiaali- ja terveyspalveluja.

Pyysimme viittä professoria arvioimaan valinnanvapausuudistuksen nykytilaa. Kaikki ovat seuranneet sote-uudistusta vuosia. Professorit Heikki Hiilamo, Jussi Huttunen, Martti Kekomäki ja Anneli Pohjola ovat tälläkin hetkellä sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijaryhmän jäseniä. Professori Anneli Anttonen on sosiaalipolitiikan professori Tampereen yliopistossa.

Professori Huttunen: Sosiaali- ja terveyspalvelut vaarassa ajautua kaaokseen 2019

Lausunnolla oleva lakiluonnos valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ei ratkaise suomalaisen sosiaali- ja terveysjärjestelmän ongelmia, päinvastoin. Se saattaa viedä kehitystä taaksepäin.

– Monet toiminnan ja sen kehittämisen kannalta tärkeät yksityiskohdat ovat edelleen auki ja/tai ristiriidassa tavoitteiden kanssa. Uudistus nyt esitetyssä muodossa merkitsee hyppyä tuntemattomaan, varoittaa professori Huttunen.

Uudistuksen neljä keskeistä tavoitetta ovat olleet perusterveydenhuollon (terveyskeskusten) ja sosiaalipalveluiden vahvistaminen, peruspalveluiden ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittäminen, eriarvoisuuden vähentäminen, ja kustannusten hillitseminen. Huttusen mukaan yksikään tavoitteista ei näytä lakiluonnoksessa toteutuvan.

Sosiaali- ja terveyskeskusten yhtiöittäminen ja sosiaalipalveluiden jakaminen sosiaali- ja terveyskeskusten ja maakunnan välillä vaikeuttaa tavoitteiden saavuttamista. Maakunnalla ei ole käytännössä hallinnollista valtaa yksityisten yhtiöiden ylläpitämiin sosiaali- ja terveyskeskuksiin.

– Tämä tekee alueellisten hoito-ohjelmien, katkeamattomien palveluketjujen, konsultaatioiden, koulutuksen ja laatujärjestelmien suunnittelun ja toteuttamisen erityisen vaikeaksi. Eihän tämä voi olla uudistuksen tarkoitus, ihmettelee professori Huttunen.

Uudistuksen vaarat ovat kuitenkin hyötyjä suuremmat. professori Hiilamo

Entinen Kansanterveyslaitoksen pääjohtaja sanoo, että eriarvoisuus todennäköisesti lisääntyy. Työterveyspalveluja tuottavan yhtiön potilaat listautuvat todennäköisesti saman yhtiön sote-keskuksen asiakkaiksi. Nykyisten terveyskeskusten asiakkaat ja haja-asutusalueen asukkaat listautunevat taas pääosin maakunnallisten yhtiöiden asiakkaiksi.

– Uhkana on, että palvelut jakaantuvat huonommin ja paremmin pärjäävien palveluiksi. Valintojen tärkeimpiä kriteerejä, toiminnan vaikuttavuutta ja turvallisuutta mittaavat tietojärjestelmät puuttuvat, ja niiden kehittäminen kestää vuosia. Eikö tämä pitäisi ottaa huomioon, kysyy professori Huttunen.

Huttusen mielestä järjestelmän toteuttamisaikataulu on täysin epärealistinen. Lyhyellä aikavälillä suurin uhka on järjestelmän ajautuminen kaaokseen keväällä 2019. Huttunen ehdottaakin vähintään kahden vuoden aikalisää.

Yhdestä asiasta Huttunen antaa lakiluonnoksen valmistelijoille erityistä kiitosta. Luonnoksen yhteydessä julkaistussa vaikutusarviossa on huolellisesti analysoitu uudistuksen vahvuuksia ja heikkouksia.

– Jos ne lukee, voi tulla vain yhteen lopputulokseen: tässä muodossa ei uudistusta tule viedä eteenpäin, sanoo professori Huttunen.

Professori Hiilamo: Valinnanvapauden vaarat ovat hyötyjä suuremmat

Heikki Hiilamo sanoo, että hyvää hallituksen suunnittelemassa valinnanvapausuudistuksessa on se, että se voi parantaa muiden kuin työterveyshuollon piirissä olevien pääsyä lääkärille isommissa asutuskeskuksissa. Hyvää olisi Hiilamon mukaan myös se, että uudistus voi lisätä hyvin toimeentulevien kannatusta julkisille sote-palveluille. Verorahoilla voitaisiin siis jatkossakin rahoittaa korkeatasoisia julkisia sosiaali- ja terveyspalveluita.

– Uudistuksen vaarat ovat kuitenkin hyötyjä suuremmat, sanoo professori Hiilamo.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio, eli sosiaali- ja terveydenhuollon sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdistäminen, on ollut sote-uudistuksen keskeinen tavoite. Esimerkiksi lonkkaleikkausta tarvitsevan vanhan ihmisen terveyskeskuspalvelujen, erikoissairaanhoidossa tehtävän leikkauksen, ja leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen ja kotihoidon pitäisi toimia kokonaisuutena, eikä niin, että ihminen tippuu hoitojen väliin.

Valinnanvapausuudistusta ei pidä viedä tällaisena eteenpäin. professori Kekomäki.

Sosiaalipolitiikan professori sanoo, että hallituksen valinnanvapausmalli heikentää – tai tekee jopa mahdottomaksi – palveluiden integroimisen. Lisäksi siihen sisältyy suuria riskejä kustannusten noususta.

– Molemmat tarkoittaisivat huono-osaisimpien palveluiden heikentymistä, muistuttaa Hiilamo.

Valinnanvapauden riskit on toistettu moneen kertaan, ja ne on myös kirjattu lakiluonnoksen kriittiseen vaikutusarvioon.

– Lausuntopyynnön yhteydessä julkaistu vaikutusarvio on hämmentävää luettavaa. Jos kerran tiedossa on vaikutusarvion kuvaamat lukuisat vaarat, miksi esitystä viedään eteenpäin sen nykyisessä muodossa? Valinnanvapaus olisi mahdollista toteuttaa suppeammassa muodossa niin, ettei se vaaranna integraatiota, sanoo Hiilamo.

Professori Kekomäki: Valinnanvapauslaki pysäytettävä

Huolta integraatiosta kantaa myös professori Kekomäki. Hallituksen valinnanvapausmallissa ihminen saa perustason lääkäri- ja sosiaalipalvelut yhtiöitetystä sosiaali- ja terveyskeskuksesta. Maakunnan tehtäväksi jää erikoissairaanhoito ja vaativampi sosiaalityö.

– Tämä rikkoo tehokkaasti integraation, koska rahoitusjärjestelmä erottaa ne toisistaan kahteen eri siiloon. Molemmat tekevät varmasti ”tulosta”, mutta eivät yhtenä joukkueena, kuten integraatiotavoite edellyttäisi, sanoo professori Kekomäki.

Yhtiöitetyt sote-keskukset saavat maakunnalta rahansa sillä perusteella, moniko kansalainen on listautunut yrityksen asiakkaaksi. Saamallaan rahalla yritysten on vastattava sovituista hoidoista. Käytännössä yrityksen hoitoon kuluttama raha on pois yrityksen tuloista. Siksi sen kannattaa siirtää kaikki mahdollinen - ja aivan erityisesti kalliit potilaat - erikoissairaanhoidon hoidettavaksi ja maksettavaksi.

– Jos esimerkiksi potilaalla on haava, hänet kannattaa lähettää keskussairaalaan, koska muuten yrityksen tulot pienenevät ainakin puudutusaineen, ommeltarvikkeiden sekä ompeluvälineiden sterilointikustannusten verran, sanoo Kekomäki.

Tulella ei voi leikkiä, ja talon voi polttaa vain kerran. professori Anttonen.

Terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon emeritusprofessori sanoo, että julkisuudessa on toki annettu ymmärtää, että ”toimintaa tullaan valtiovallan taholta valvomaan”. Valvominen ei kuitenkaan ole huokeaa, eikä käytännössä helppoa. Kilpailu kasvattaa niin sanottuja transaktiokustannuksia. Niitä ovat markkinointiin ja mainontaan, sopimiseen, laadun määrittelyyn ja valvontaan, tavoitteiden saavuttamisen seurantaan, ja erimielisyyksien ratkontaan liittyvät kustannukset. Ne voivat olla hyvin tuntuvia. Esimerkiksi kilpailutetun terveydenhuollon mallimaassa Yhdysvalloissa ne ovat 30% kokonaiskustannuksista.

– Pitäisi selvittää etukäteen, miten hyvinvointipalveluiden kasvavat kustannukset aiotaan rahoittaa: ottamalla ulkomaista velkaa vai korottamalla veroja. Pidän erittäin varmana, että nyt kaavaillun kaltainen kilpailu tulee kasvattamaan kustannuksia tuntuvasti, sanoo Kekomäki.

Tuoreitten kansainvälisten vertailujen mukaan suomalainen terveysjärjestelmä on kilpailukykyinen.

– Miksi Suomen tulisi ottaa oppia huonommin pärjäävistä maista? Eikö nykyistä järjestelmää tulisi pikemminkin kehittää entistä paremmaksi, kun keinoja on olemassa, kysyy professori Kekomäki.

Valinnanvapausuudistusta ei pidä viedä tällaisena eteenpäin, vaan sen valmisteluun on otettava aikalisä. Puuttuvat pykälät pitää kirjoittaa ensin auki ja meneillään olevat valinnanvapauskokeilut pitää arvioida kriittisesti ja puolueettomasti, ennen kuin lakia viedään eteenpäin, sanoo Kekomäki.

Professori Anttonen: Talon voi polttaa vain kerran - vaikutuksista tiedettävä enemmän

Sosiaalipolitiikan professori Anneli Anttonen sanoo, että sosiaalipalvelujen rakenne ja asema on ehdotetussa lainsäädännössä epäselvä. Mitä tarkoittaa sote-keskusten sosiaaliohjaus? Mistä tulevat sote-keskusten moniosaajat, ja miten estetään se, että sote-keskukset eivät työnnä asiakkaita maakunnan hoidettavaksi?

Ajatellaanpa esimerkiksi Anni-nimistä henkilöä, joka tarvitsee sosiaalipalveluja. Anni menee kevyen sarjan sote-keskukseen sosiaaliohjaajan luo. Hänen tarpeensa kartoitetaan, ja hänet ohjataan tarvittaessa raskaan sarjan keskukseen maakunnan liikelaitokseen. Kevyen sarjan sote-keskuksessa pitäisi olla rautainen ammattitaito, jotta tiedetään, tarvitseeko Anni nopeasti esimerkiksi mielenterveyspalveluja, kotisairaanhoitoa, tai vaikkapa lastensuojelun toimia.

– Miten ihmeessä kaikissa sote-keskuksissa voisi olla asumisen, vanhuuden, lapsuuden, mielenterveyden, päihdetyön, peliriippuvuuden, ja niin edelleen asiantuntijuutta, kysyy professori Anttonen.

Houkutus lähettää Anni eteenpäin on suuri, koska silloin kustannukset tulisivat maakunnan maksettavaksi, ja sote-keskuksen rahat säästyisivät. Erilaisin kannustein tai sanktioin ei tällaista kustannusten siirtoa pystytä kokonaan estämään. Anttonen pelkää tämän koituvan veronmaksajien tappioksi.

Liian paljon on kesken, selvittämättä, kokeilematta sekä ymmärtämättä. professori Pohjola.

Malli on keskeneräinen. Lausuntopyynnön yhteydessä julkaistussa vaikutusarviossa todetaan, että vaikutuksia on vaikea arvioida, koska monia asioita ei vielä tiedetä.

– Tällaiseen ei voi olla varaa. Tulella ei voi leikkiä, ja talon voi polttaa vain kerran. Pitää olla uskallusta peruuttaa ja ottaa aikalisä, sanoo professori Anttonen.

Professori Pohjola: Ei edes ammattilainen saa tästä selvää

Professori Pohjola sanoo, että lakiesitys valinnanvapaudesta on keskeneräinen ja erittäin vaikeaselkoinen. Asiat on esitetty siten, että asioihin perehtyneilläkin ihmisillä on suuria vaikeuksia saada käsitystä siitä, miten kokonaisuuden on ajateltu toimivan.

– Eikä kyse valitettavasti ole vain lakitekstin vaikeudesta, vaan rakennelma on monimutkainen ja pirstaleinen, sanoo professori Pohjola.

Monimutkaisuutta pyritään ratkaisemaan siten, että monissa kohdin todetaan, miten asiakkaiden tulee saada ohjausta ja neuvontaa valintojen tekemiseksi.

– Uskotaanko sen käytännössä toimivan? Jos valinnanvapausuudistus ei tuota asiakkaille aikaisempaa helpompaa mahdollisuutta saada palvelua, sitä ei pitäisi toteuttaa. Uusi järjestelmä palvelee parhaiten hyvin koulutettuja, hyvän informaatiolukutaidon omaavia ja terveitä, sanoo professori Pohjola.

Sosiaalityön professori sanoo, että sote-uudistus on muuttunut yhä vahvemmin terveysuudistukseksi (”te-uudistus”). Sosiaalipalvelut ja sosiaalityö eivät sisälly suunniteltujen sote-keskusten toimintaan. Niiden osalta ainoastaan neuvonta ja ohjaus toteutuisi sote-keskuksissa.

– Nyt keskustellaan jo siitä, eikö terveydenhuollon ammattilainen voisi hoitaa sosiaalialan neuvonnan ja ohjauksen. Sosiaalialan ammattilaisia ei siten ehkä tulisi sote-keskuksiin lainkaan. Ihmisten elämän sosiaalinen ulottuvuus ja sosiaaliset kysymykset ovat edelleen hukassa sote-uudistuksessa, sanoo professori Pohjola.

Professori Pohjolan mielestä liian paljon on kesken, selvittämättä, ja kokeilematta, sekä ymmärtämättä, jotta uudistusta olisi järkevää tällä aikataululla viedä ratkaisuun.

Lue professori-sarjan aiemmat jutut tästä:

Taloustieteen professorit: Koko Suomesta ei saa tehdä sote-markkinoiden koelaboratoriota

"Pukamat puoleen hintaan" – soten tulevaisuuskuva? Professorit näkevät kaaosta ja kasvavia kustannuksia

“Kuka vetelee poliittisten sätkynukkejen naruista?” – Sote-uudistuksen kaoottinen nykytila saa professorit tuskanhuutoihin