Von Markus Grill, Georg Mascolo und Hannes Munzinger

Eigentlich spielen Tote kaum noch eine Rolle im Alltag der Pathologen. Leichen zu öffnen, zu untersuchen, woran ein Mensch litt und starb, das ist in den Hintergrund getreten. Heutzutage diagnostizieren Pathologen vielmehr, ob beispielsweise ein Tumor gut- oder bösartig ist. Meist an Gewebe, das bei Operationen entnommen wurde. "Die Technik der Obduktion mutet dagegen antiquiert an", sagt Andreas Rosenwald, Vorstand des Pathologischen Instituts der Universität Würzburg. An seinem Institut stünden in einem normalen Jahr 50 Obduktionen 50 000 Untersuchungen an lebenden Patienten gegenüber. Aber dieses Jahr ist kein normales Jahr, und die Erkenntnisse aus Obduktionen bekommen ein neues Gewicht, seitdem Mediziner weltweit versuchen zu verstehen, wie gefährlich das Coronavirus für Menschen wirklich ist. "Abseits der behandelten Symptome weiß man noch zu wenig darüber, was das Virus tatsächlich im Körper anrichtet", sagt Rosenwald.

Das Robert-Koch-Institut (RKI) aber hatte im März empfohlen, Obduktionen zu ver-meiden. Denn Pathologen und das medizinische Personal könnten sich beim Öffnen der Leichen durch Luftpartikel, sogenannte Aerosole, mit dem Coronavirus infizieren. Dieser Einschätzung widersprachen die Deutsche Gesellschaft für Pathologie und der Bundesverband Deutscher Pathologen und forderten "möglichst zahlreiche Obduktionen von Corona-Verstorbenen", um daraus im besten Fall Therapieoptionen ableiten zu können.

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Ein Großteil der Patienten sei stark übergewichtig gewesen, sagt der Experte

In der Schweiz haben die Pathologen je nach Ausstattung der Autopsiesäle und "je nach Mut" bisher schon obduziert, wie Alexandar Tzankov sagt, Leiter des Fachbereichs Autopsie am Uni-Spital in Basel. Dort wurden bisher 20 Covid-19-Verstorbene obduziert, und Tzankov will bereits Muster in den Diagnosen erkennen. "Alle Untersuchten hatten Bluthochdruck", sagt der Professor, "ein Großteil der Patienten war auch schwer adipös, also deutlich übergewichtig". Und es seien vorwiegend Männer gewesen. Mehr als zwei Drittel wiesen vorgeschädigte Herzkranzgefäße auf, ein Drittel war an Diabetes erkrankt.

Neben der Klärung der Vorerkrankungen untersuchten die Mediziner um Tzankov auch Schäden am Lungengewebe der Verstorbenen. "Die wenigsten Patienten hatten eine Lungenentzündung", sagt er, "sondern das, was wir unter dem Mikroskop gesehen haben, war eine schwere Störung der Mikrozirkulation der Lunge." Das bedeute, dass der Sauerstoffaustausch nicht mehr funktioniere, und erkläre die Schwierigkeiten bei der Beatmung von Covid-19-Patienten auf den Intensivstationen: "Man kann dem Patienten so viel Sauerstoff geben, wie man will, der wird dann einfach nicht mehr weiter transportiert." Unklar ist, ob die Erkenntnisse bereits früher bei der Behandlung von Intensivpatienten hätten berücksichtigt werden können.

Das RKI hat seine Empfehlung, Obduktionen zu vermeiden, inzwischen zurückgezogen. RKI-Vizepräsident Lars Schaade sagte am Dienstag: "Die ursprüngliche Empfehlung lautete nicht, nicht zu obduzieren, sondern dies auf das Nötigste zu beschränken. Es ist natürlich richtig, gerade wenn die Erkrankung neu ist, möglichst viel zu obduzieren, unter den entsprechenden Sicherheitsvorkehrungen." Der Präsident des Bundesverbands Deutscher Pathologen, Karl-Friedrich Bürrig, sagt über die zurückgezogene Empfehlung: "Das war ein Lapsus." Sein Verband habe nun alle Pathologen in einem Schreiben aufgefordert, Obduktionen an Covid-19-Toten vorzunehmen.

An der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen wurde in der vergangenen Woche zudem ein Register eingerichtet, das die Ergebnisse gebündelt erfassen soll. Die Öffentlichkeit schaue "mit einer gewissen Neugier, vielleicht auch Hoffnung auf das Fachgebiet", heißt es in einem Schreiben aus Aachen. Idealerweise könne man durch Obduktion einige Fragen der klinischen Mediziner beantworten und damit zum Umgang mit den Patienten beitragen. Pathologenpräsident Bürrig erwartet aber keine schnellen Erkenntnisse aus dem Register: "Ein gutes halbes Jahr wird sicherlich vergehen, bevor jemand erste Ergebnisse zusammenfasst", sagt Bürrig. "Alles andere wäre nicht seriös." Man wolle nicht zu schnell sein mit einer Veröffentlichung und sich dann Kritik einhandeln.

Der Hamburger Rechtsmediziner Klaus Püschel ist ungeachtet der Empfehlung des RKI und der Einrichtung des Registers einen Sonderweg gegangen. Er obduzierte zwischen 22. März und 11. April im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 65 Covid-19-Verstorbene. Süddeutscher Zeitung, NDR und WDR liegt ein Bericht zu diesen Fällen vor, der in der vergangenen Woche an die Hamburger Gesundheitsbehörde geschickt worden war. Der Professor bestätigte auf Nachfrage die Echtheit des Berichts, wollte Fragen dazu aber nicht beantworten. Nur sei die Zahl der Obduzierten in Hamburg inzwischen bei mehr als 100 und "keiner ohne Vorerkrankung", sagte Klaus Püschel. Der Bericht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. An keinem anderen Klinikum in Deutschland wurden aber bisher annähernd so viele Covid-19-Verstorbene untersucht.

Auch Menschen sterben, die nicht beatmet werden mussten

Der Bericht deckt sich auch mit einigen Erkenntnissen aus Basel. Etwa, dass bei einem Großteil der Toten Herzerkrankungen vorlagen. 55 von 61 der in Hamburg Untersuchten hatten laut Bericht eine "kardiovaskuläre Vorerkrankung", also Bluthochdruck, einen Herzinfarkt, Arteriosklerose oder eine sonstige Herzschwäche. 46 Obduzierte hatten eine Vorerkrankung der Lunge. 28 hatten Schäden an anderen Organen wie Nieren, Leber oder Transplantationsorgane. 16 waren demenzkrank, weitere hatten bereits eine Krebserkrankung, schweres Übergewicht oder Diabetes.

Weltweit gibt es bisher nur wenige systematische Studien zu Obduktionen von Covid-19-Toten. Ärzte der Uniklinik Peking präsentierten Ende März Erkenntnisse von 29 Obduktionen. Sie betonten, dass das Virus nicht nur die Lunge, sondern auch das Immunsystem und andere Organe angegriffen habe. In der Fachzeitschrift Lancet berichteten Pathologen der Universität Zürich von Hinweisen, dass das Virus schwere Gefäßentzündungen in verschiedenen Organen ausgelöst habe. Sie hatten zwei Verstorbene und einen Überlebenden untersucht. Dies könnte erklären, warum auch Patienten starben, die nicht beatmet werden mussten.

In Italien veröffentlichte die Gesundheitsbehörde einen Bericht, der die Vorerkrankungen von 1738 verstorbenen Patienten auflistete. Der Bericht bezieht sich aber nicht auf Obduktionen, sondern lediglich auf Angaben aus den Krankenakten. Am häufigsten waren auch dort Bluthochdruck, Diabetes und Erkrankungen der Herzkranzgefäße.

Die viel diskutierte Frage, ob die Patienten mit oder an dem Virus sterben, versucht nur der Bericht des Hamburger Rechtsmediziners Klaus Püschel zu beantworten. Bei 61 von 65 Verstorbenen wurde Covid-19 als Ursache für den Tod vermerkt. Bei den übrigen vier war die Viruserkrankung nicht ursächlich für den Tod.

Diese Unterscheidung hält der Basler Pathologe Tzankov für "akademisch". "Wenn ich eine Krebserkrankung habe und noch ein halbes Jahr lebe und mich ein Auto überfährt, dann mindert das ja auch nicht die Schuld des Autofahrers", sagt er. Die Lebenserwartung der Verstorbenen mit vielen Vorerkrankungen sei sicher kürzer gewesen als die von Gesunden. "Aber alle diese Patienten hätten wahrscheinlich ohne Covid-19 länger gelebt, vielleicht eine Stunde, vielleicht einen Tag, eine Woche oder ein ganzes Jahr."