Yleinen käytäntö on, että vakuutuslääkäri tai Kelan asiantuntijalääkäri ei tapaa korvaus- tai tukihakemuksen tehnyttä potilasta. Kysyimme Kelalta, millaisia käytäntöjä se noudattaa myöntäessään tukea sairaalle tai vammautuneelle.

Potilaspiireissä on ihmetelty, miten lääkäri voi tehdä arvionsa tuki- ja korvauspäätöstä varten tapaamatta lainkaan potilasta. Hämmennystä on herättänyt myös se, miksi Kelan palveluneuvojan havaintoja voidaan käyttää arvion pohjana, vaikka tällä ei olisi minkäänlaista lääketieteellistä koulutusta.

Kysyimme asiaa Kelalta. Sen asiantuntijalääkärit noudattavat samaa lainsäädäntöä kuin vakuutuslääkärit.

Kysymyksiin vastaavat Kelan asiantuntijalääkärit Teemu Takala ja Jyrki Elo.

Tapaako Kelan lääkäri potilasta henkilökohtaisesti?

Ei tapaa. Tämä on vakiintunut käytäntö ja se on laissa säädeltyä viranomaistoimintaa. Samanlainen käytäntö on useimmissa Euroopan maissa. Hoitava lääkäri kirjaa havaintonsa ja lääketieteelliset tutkimustuloksensa. Asiantuntijalääkäri arvioi hoitavan lääkärin antamien tietojen perusteella, onko etuuden tai korvauksen myöntämiselle lääketieteellisiä perusteita. Oikeutta etuuteen arvioidaan suhteessa lainsäädäntöön ja muihin samankaltaisiin tapauksiin.

Miksei Kelan lääkäri tapaa potilaita?

Näin halutaan säilyttää puolueettomuus ja se, ettei tunnereaktio vaikuta päätöksiin. Arviossa pyritään puolueettomuuteen ja kansalaisten tasapuoliseen kohteluun esitetyn aineiston perusteella ilman, että arvioivalla lääkärillä on tunnesiteitä tai muita hoitosuhteeseen liittyviä sidonnaisuuksia asian käsittelyyn.

Mihin tukipäätös perustuu?

Vakuutuslääkäri perehtyy etuuden hakijan terveydentilaan hoitavan lääkärin antaman lausunnon ja muiden Kelaan toimitettujen asiakirjojen perusteella. Näin vakuutuslääkäri muodostaa kokonaiskuvan hakijan tilanteesta.

On erotettava hoitavan lääkärin johtopäätökset ja lääketieteelliset havainnot, faktat ja muut näytön selvitykset. Vakuutuslääketieteellisessä arvioinnissa johtopäätökset tehdään näytöstä ja selvityksistä. Joskus näiden perusteella tehty johtopäätös eroaa hoitavan lääkärin johtopäätöksestä. Kelalla voi olla päätöksenteon tukena käytössään myös sellaisia dokumentteja, joita hoitavalla lääkärillä ei ole.

Hoitavan lääkärin johtopäätös ei ole sama asia kuin näyttö. Näyttö, havainnot ja selvitykset arvioidaan omana kokonaisuutena ja niistä tehdään säädösten kriteerit tuntien vakuutuslääketieteelliset johtopäätökset.

Mitkä seikat aiheuttavat eroavaisuuksia hoitavan lääkärin ja Kelan oman lääkärin arvioihin?

Eroavaisuuksia voivat aiheuttaa esimerkiksi muut asiat kuin lääketieteelliset seikat. Sosiaalivakuutuksen lainsäädäntö on monimutkainen. Ei voida edellyttää, että hoitava lääkäri tietää lainsäädännön yksityiskohdat. Kelalla voi myös olla käytössään sellaisia dokumentteja tai aikaisemmin tehtyjä tutkimustuloksia, joita hoitavalla lääkärillä ei ole.

Mitä asioita tuen tarvetta arvioiva lääkäri ottaa huomioon?

Kelan asiakaspalvelijat ja myös asiakas itse voi toimittaa ulkopuolisten havaintoja Kelalle. Ratkaisua tehtäessä voi olla käytössä dokumentteja eri paikoista. Käsittelijä pyytää tarvittaessa lisäselvityksiä muidenkin tahojen havainnoista kuin hakijan tai hoitavan lääkärin. Näitä ovat esimerkiksi etuuden hakemuslomakkeet, lääkärinlausunnot eri erikoisaloilta, Kelan asiakaspalvelijoiden kirjaukset, lapsen opettajan havainnot, terapeuttien palautteet ja tiedot Kelan korvaamista lääkkeistä.

Näiden kirjallisten dokumenttien perusteella muodostetaan kokonaiskuva ja tehdään arvio oikeudesta Kelan etuuteen. Kaikki päätökseen vaikuttaneet tiedot kirjataan.

Ovatko nämä havainnot, esimerkiksi Kelan oman asiakaspalvelijan tekeminä, eri asia kuin hoitavan lääkärin arvio?

Kyllä. Nämä havainnot ovat eri asia kuin hoitavan lääkärin johtopäätös, ja havainnot voidaan huomioida tukipäätöstä tehdessä.

Havaintojen ja selvitysten perusteella muodostetaan kokonaiskuva, jota käytetään ratkaisua tehtäessä.

Sama lainsäädäntö ja arviointiperusteet koskevat koko maata. Muutoksenhakulautakunta sen sijaan toimii Kelasta irrallaan sosiaali- ja terveysministeriön alaisuudessa ja voi arvioida tilannetta riippumattomasti.

Klo 11.03: Tekstiä täydennetty.