Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi Kuopion tuhoisan bussiturman tutkinnan. Tässä viisi tärkeintä asiaa:

onnettomuuden kuljettajalla oli pitkäaikaissairaus

kuljettajalla oli takanaan raskas ajosuoritus ja vain vähän kokemusta onnettomuusajoneuvosta

näkyvyys risteysalueella oli huono, ramppi oli lyhyt ja aluella ei juuri ollut hidastamiseen kannustavia merkkejä

linja-autossa ei ollut onnettomuuteen vaikuttavia teknisiä vikoja

Onnettomuustutkintakeskus antoi kuusi turvallisuussuositusta koko linja-autoalan ja tieliikenteen turvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuuden taustalla oli useita tekijöitä. Jo aiemmin on kerrottu, että kuljettajan terveys, kokemattomuus onnettomuusajoneuvosta ja olosuhteet vaikuttivat onnettomuuteen.

Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan kuljettajalla oli pitkäaikaissairaus, joka ei ollut johtanut erityisiin toimenpiteisiin ajokorttitarkastuksessa eikä muissa terveydenhuollon kontakteissa. Kyseessä ei kuitenkaan ollut sairauskohtaus.

– Kuljettajan terveydentila on erittäin olennainen tässä onnettomuudessa. Raskas ajosuoritus pitkäaikaissairauksineen oli vaikuttamassa onnettomuuteen, sanoo tutkinnanjohtaja Kai Valonen.

Kuljettajan ajomatkan pituus oli kaikkineen noin 700 kilometriä ja matkan kokonaiskesto oli noin kymmenen tuntia. Lepoaikoja ei rikottu, mutta ajosuorite oli varsin pitkä.

Linja-auton nopeus on ollut moottoritiellä 90 kilometriä tunnissa, mutta kuljettaja ei ole onnistunut rampille tultaessa juurikaan hidastamaan vauhtia.

Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan näkyvyys risteysalueella oli huono, joten risteys on tullut yllättäen ja kuljettaja havahtui tilanteeseen liian myöhään. Alueella ei ole myöskään ollut hidastamiseen kannustavia merkkejä. Lähellä risteystä oli vain taajamamerkki.

– Kuljettaja on kertomansa mukaan yrittänyt jarruttaa. Tutkimuksissa emme ole onnistuneet tarkkaan hahmottamaan sitä, minne jalka on osunut, kuvailee Valonen.

Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan linja-auton etuosassa olleet matkustajat selvisivät pitkästä ilmalennosta ja rajusta törmäyksesta huolimatta kohtuullisen vähillä vammoilla. Kaikki vakavampia vammoja saaneet matkustajat olivat linja-auton takaosassa.

Noin 15 matkustajaa käytti turvavöitä. Linja-auton takaosassa oleville turvavöiden käytöstä ei kuitenkaan ollut merkitystä. Turma-autossa oli käytössä lannevyöt.

Onnettomuustutkintakeskus on jo aiemmin suosittanut kaikkiin uusiin linja-autoihin kolmipistevöitä. Onnettomuudessa ollut linja-auto oli vanhemmanpuoleinen ajoneuvo.

Olennainen ongelma lääkäreiden koulutus

Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan ajoterveyden arviointiohjeissa on puute, mutta olennainen ongelma on lääkäreiden vähäinen liikennelääketieteen koulutus. OTKESin mukaan ajokorttitarkastuksissa ei oteta kunnolla huomioon ammatin erityispiirteitä.

Lääkärikoulutusta antavien yliopistojen tulisi jatkossa huolehtia siitä, että lääkärikoulutuksen kaikissa vaiheissa olisi opetusta ajoterveyden perusteista. Tällaista systemaattista opetusta ei tällä hetkellä ole.

Onnettomuustutkintakeskus muistuttaa, että lääkärien olisi tunnettava kuljettajan ammatin erityispiirteet.

– Tämä on erittäin iso ja tärkeä asia, sanoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö laatii säännökset, joiden avulla johtamisjärjestelmä eli turvallisuuteen liittyvät asiat saadaan käyttöön koko linja-autoalalle.

Nurmen mukaan tilausmatkojen tilaajien mahdollisuudet varmistua turvallisuudesta ovat huonot. Onnettomuustutkintakeskuksen johtopäätösten mukaan myös linja-autoyritysten turvallisuusjohtaminen on puutteellista.

– Linja-autoyritysten on tunnettava kuljettajansa ja annettava kullekin kuljettajalle sopivimmat ajotehtävät. Työ on järjestettävä niin, ettei se ole liian kuormittavaa, sanoo Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus korostaa, että kuljettajilla on oltava ajotehtäviä säännöllisesti. Tämä varmistaa sen, että jokaisen kuljettajan ajotuntuma säilyy.

Myös ammattitaitoinen työterveyshuolto ja säännölliset terveystarkastukset ennaltaehkäisevät onnettomuuksia.

Jatkossa suositellaan myös, että liikenne- ja viestintäministeriö lisää ajoterveysohjeisiin hyperglykemian eli korkean verensokerin tunnistamisen sekä sen aiheuttamat toimenpiteet erityisesti ammattikuljettajien osalta.

Kuopion onnettomuudessa linja-autoa kuljetti keikkakuljettaja, joka tekee töitä omalla toiminimellään.

– Tämä on tilausajoliikenteelle tyypillistä ja säännöllistä työsuhdetta on vaikea järjestää. Yritykset käyttävät esimerkiksi paljon eläkkeellä olevia kuljettajia, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnanjohtaja Kai Valonen.

Hänen mukaansa tämä tuo alalle ongelmia, jotka nousivat esiin Kuopion turmatutkinnassa. Käytännöt linja-autoyrityksissä ovat kirjavia.

Väyläviraston kartoitettava vaaralliset paikat

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Väylävirastoa kartoittamaan paikat, joissa raskaan ajoneuvon on mahdollista pudota moottoritien rampin jatkeella sekä suunnittelee niihin yhdessä kuntien ja ELY-keskusten kanssa korjaavat toimenpiteet.

– Näitä ovat esimerkiksi esteiden poisto ja liikennemerkeillä ohjaaminen sekä erinäköiset muut tekniset ratkaisut, tarkentaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Kuopion turmassa vakavat vahingot johtuivat myös siitä, että linja-auto putosi korkealta noin kymmenen metrin matkan. Moottoritien jälkeen rampillä on risteysalue, jonka vastapäätä kaiteen takana on pudotus korkealta.

– Linja-autoja suistuu vuosittain tieltä kymmeniä, mutta enimmäkseen niissä ei tule vakavia henkilövahinkoja. Kuopion onnettomuudesta vakavan teki korkealta putoaminen. Tämä pitäisi välttää, toteaa Kai Valonen.

Onnettomuustutkintakeskuksen kuusi turvallisuussuositusta onnettomuuteen liittyen:

Liikenne- ja viestintäministeriö laatii säännökset, joiden avulla turvallisuusjohtamisjärjestelmä eli turvallisuuteen liittyvät käytännöt saadaan käyttöön koko linja-autoalalle.

Lääkäreiden perus-, erikoistumis- ja täydennyskoulutukseen sisällytetään ajoterveyden perusteet. Tavoitteena erityisesti, että lääkärit tuntevat autonkuljettajien ammatin erityispiirteet.

Liikenne- ja viestintäministeriö lisää ajoterveysohjeisiin hyperglykemian eli korkean verensokerin tunnistamisen sekä sen aiheuttamat toimenpiteet erityisesti ammattikuljettajien osalta.

Liikenne- ja viestintäministeriö tarkistaa linja-autonkuljettajien terveydentilan seurantaan ja varmistamiseen liittyvät vaatimukset ja käytännöt sekä huolehtii, että toimintakyvyn menettämisen todennäköisyys ja seuraukset ovat samalla tavalla hallittavissa kuin muissa liikennemuodoissa. Huomioon on otettava myös psyykkinen terveys ja väsymyksen hallinta.

Väylävirasto kartoittaa paikat, joissa raskaan ajoneuvon on mahdollista pudota moottoritien rampin jatkeella sekä suunnittelee niihin yhdessä kuntien ja ELY-keskusten kanssa korjaavat toimenpiteet, kuten poistaa näkyvyyttä haittaavat tekijät.

Liikenne- ja viestintävirasto edistää sitä, että markkinoille jo vakiintuneet törmäysvaroittimet, hätäjarrutusjärjestelmät, kaistavahdit ja kuljettajan vireystilaa valvovat laitteet yleistyvät linja-autoissa.

Neljä ihmistä kuoli, kun bussi syöksyi sillalta rautatielle Viitostiellä Kuopiossa. Viime elokuussa tapahtunut onnettomuus johti myös vakavasti yhdeksän ja lievästi kymmenen henkilön loukkaantumiseen.

Turmabussin kyydissä oli Pohjois-Ruotsissa asuvia suomalaisia, jotka olivat matkalla kuopiolaiseen kylpylähotelli Rauhalahteen.