Parkanon kaupungin terveyskeskuksessa oli vuosituhannen vaihteessa liian vähän lääkäreitä. Silloinen Parkanon kaupunginjohtaja heitti vastavalmistuneelle Mikko Wirénille haasteen, että jos Wirén löytäisi avoimiin virkoihin tekijät, hän saisi palkankorotuksen.

Wirén hankki lääkärit. Samalla syntyi liikeidea ja Pihlajalinna vuonna 2001.

15 vuotta myöhemmin Parkanon kaupunki oli Suomen ensimmäisiä, joka ulkoisti koko sosiaali- ja terveyspalvelunsa yksityiselle yritykselle eli Pihlajalinnalle.

Nyt Mehiläinen on ostamassa Pihlajalinnan. Parkanon kotihoito on sen sijaan ajautunut syvään kriisiin.

– Kyllähän se niin vakava on kuin vain olla voi, kuvasi Parkanon terveys- ja hyvinvointijohtaja Taina Niiranen kotihoidon tilannetta viime perjantaina.

Miten tässä näin kävi?

Palvelut haluttiin turvata

Tarkoitus oli hyvä. Kokonaisulkoistuksen piti pelastaa kunnan talous ja turvata sairaiden ja vanhusten hoitaminen. Osa kunnista halusi sopimuksella myös varustautua soteen ja pitää palvelut lähellä.

Parkano oli ulkoistanut aiemmin hammashoidon Attendolle, ja kokemukset olivat hyviä.

Parkanon kaupunginvaltuusto päätti ulkoistamisesta kymmeneksi vuodeksi yksimielisesti kokouksessaan vuonna 2014.

– Tämä on meille paras tapa turvata palvelut. Haluamme pitää päätöksenteon omissa käsissämme, toimia varman päälle ja turvata laadukkaat lähipalvelut pitkälle tulevaisuuteen, Parkanon kaupunginjohtaja Jari Heiniluoma perusteli tuolloin.

Koskee kymmeniä kuntia

Parkanoa aiemmin Pyhtää oli sopinut soten ulkoistamisesta Attendon kanssa kymmeneksi vuodeksi. Tämän jälkeen ulkoistuksia alkoi pudota kuin sieniä sateella.

Yle Tampere

Kuntaliiton mukaan (siirryt toiseen palveluun) kokonaisulkoistuksia on voimassa Parkanon ja Kihniön lisäksi Mänttä-Vilppulassa, Juupajoella, Jämsässä, Alavudella, Kuortaneella, Ähtärissä, Soinissa, Hattulassa, Kärsämäellä, Sysmässä, Sulkavalla, Rantasalmella, Kinnulassa, Lumijoella, Tervolassa, Posiolla, Siikalatvalla, Kemissä, Torniossa, Simossa, Keminmaalla, Virroilla ja Ruovedellä.

Kuntaliiton sosiaali- ja terveysasioiden johtaja Tarja Myllärinen lisää listaan vielä Kristiinankaupungin sekä Päijät-Hämeen suunnitelman.

Viime viikolla kerrottiin, että Päijät-Hämeessä on suunnitteilla Suomen laajin yhteisyritys yksityisen toimijan kanssa. Lahden kaupunki on ollut yksi suurimmista terveyspalvelujen ulkoistajista. Tällä hetkellä Päijät-Hämeessä on jo ulkoistettu puolet avosairaanhoidosta, mutta hoitoon pääsyssä on yhä ongelmia.

Markku Rantala / Yle

"Enemmän laastari kuin hoitoa"

Suuri osa palveluja ulkoistaneista kunnista on pieniä kuntia, joissa vanhuksia on suhteessa paljon. Talouskaan ei ole vankka. Kunnat olivat jo ennen sopimuksia vaikeuksissa sote-palvelujensa ja kustannusten kanssa.

– Yritykset ovat tehneet kuntia houkuttelevia tarjouksia. Voi olla, että todellisuus on niillekin ollut odotettua karumpaa – tai sitten tarjoukset on tietoisesti tehty sellaisiksi, Tarja Myllärinen sanoo.

Kokonaisulkoistukset eivät ole asiantuntijan mukaan täyttäneet kaikilta osin odotuksia.

– Yritykset ovat ääritapauksissa irtisanoneet määräaikaisia sopimuksia ja vaatineet jopa kaksinkertaisia korvauksia vastoin sopimusehtoja. Ongelmia on ollut myös muiden muassa henkilöstömäärissä ja pitkissä jonoissa eli palveluihin pääsyssä.

Tampereen yliopiston tutkija Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo, että ulkoistaminen on kaikkea muuta kuin helppoa. Antti Eintola / Yle

Tampereen yliopiston tutkija Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo, että ulkoistaminen ei ole yksinkertaista.

– Joskus luennolla käytän esimerkkinä pilapiirrosta, jossa mies istuu jalat pöydällä ja sanoo: Kaikki on ulkoistettu, voin ottaa nyt rennosti. Niinhän se ei mene.

Juurisyy on tutkijan mukaan usein se, että henkilöstöä ei vain saada pienelle paikkakunnalle, kun ongelmia on jopa isoissa kaupungeissa.

– Jos kunnan talous on vielä todella tiukilla, ulkoistus on enemmän laastari kuin hoito, joka hoitaisi varsinaista ongelmaa.

Yritys voi ehkä houkuttaa keikkalääkärin käymään pari kertaa viikossa paikkakunnalla, mutta hoitajaa voi olla vaikea saada muuttamaan pienelle paikkakunnalle töihin kotihoitoon.

Urakat pilkotaan osiin

Terveyspalveluista voi olla Parkanon mallin mukaan tulossa vähän kuin rakennusprojekteja. Jokin yritys saa kokonaisurakan ja urakkaa pilkotaan sitten osiin.

Näin se käytännössä menee nyt Parkanossa:

Parkano ostaa sote-palvelut Pihlajalinnalta. Palvelut toteuttaa Kolmostien terveys -yritys, jonka Pihlajalinna ja Parkanon kaupunki omistavat yhdessä. Tämä yritys puolestaan ulkoisti Parkanon ja Kihniön kotihoidon ensihoito- ja sairaankuljetusyhtiö 9Livesille.

Paitsi ettei mene. 9Lives-yhtiö päätti juuri purkaa sopimuksensa, koska Kolmostien terveys oli sen mukaan rikkonut sopimusta. Yritys ei ollut tyytyväinen saamiinsa korvauksiin ja työntekijöiden pätevyyteen.

Nyt osapuolet syyttävät toisiaan. Kolmostien terveyden mielestä 9Lives tiesi, mikä kotihoidon tilanne Parkanossa oli.

– Odotimme kumppaniltamme kotihoidon kokonaisvaltaista kehittämistä, mutta tilanne ei kuitenkaan edennyt parempaan suuntaan, sanoo Kolmostien terveyden toimitusjohtaja Tero Järvinen.

Järvinen sanoo, että vanhusten ja sairaiden hoivassa ei ole pahoja puutteita.

– Kotihoito turvataan joka tilanteessa. Tästä olemme käyneet neuvottelut täydessä yhteisymmärryksessä tilaajan eli Parkanon kaupungin kanssa.

Kunnat ajautuvat napit vastakkain

Jotta suo olisi vielä syvempi, myös naapurikunnat Kihniö ja Parkano riitelevät. Parkanon ja Pihlajalinnan yritys tuottaa Kihniön sote-palvelut, eikä Kihniö ole ollut niihin tyytyväinen.

Kunnanjohtajat ovat kiistelleet yleisönosaston välityksellä. Kihniön mielestä palvelut ovat heikentyneet, Parkanon mukaan parantuneet. Kihniö on haastanut Parkanon oikeuteen.

Kolmostien terveyden toimitusjohtajan Tero Järvisen mielestä kiistat nousevat lähinnä siitä, miten palvelut yhteistoiminta-alueella tuotetaan, miten yhteistoiminta-alue ja lähipalvelut ymmärretään sekä millaisia uusia palveluntuotantotapoja voidaan ottaa käytöön.

– Palvelut tulee suunnata kulloisenkin tarpeen mukaan, eikä juuttua pelkästään siihen ajanhetkeen, kun toiminta on aloitettu.

Järvinen on myös Etelä-Pohjanmaalla toimivan Kuusiolinnan terveyden sekä Laihian hyvinvoinnin toimitusjohtaja. Järvisen mukaan yksittäiset kiistat eivät sinänsä kerro kokonaisulkoistusten toimivuudesta mitään.

– Tärkeintä on se, että kokonaisulkoistusten toimintaa lähdetään arvioimaan palvelujen saatavuuden ja vaikuttavuuden näkökulmasta.

Järvisen mielestä ei pidä lukittautua palvelujen fyysiseen sijaintiin alueella.

Ulkoistuksia tekevät kunnat ovat eripurassa myös hallituksen kanssa. Hallitus on aiemmin ilmoittanut yrittävänsä estää kuntia ulkoistamasta terveydenhuoltoaan yrityksille.

Perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru (sd.) kertoi Ylelle, että hallitus on päättänyt kiristää ulkoistamisten ehtoja tuntuvasti.

Alihankintaketjut voivat yleistyä

Tutkija Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo, että alihankintaketjujen mahdollinen yleistyminen voi tuoda ongelmia.

– Kansalaisen näkökulmasta voi olla vaikea ymmärtää, kuka tuottaa mitäkin, jos ketjut ovat monimutkaisia. Myös valvominen voi olla hankalaa, mikä on ongelmallista julkisen toimijan vastuiden näkökulmasta.

Hyvä asia on, että pienillä yrityksillä on mahdollisuudet osallistua isoihin ulkoistuksiin.

Kolmostien terveyden Tero Järvinen katsoo, että pääsääntöisesti alihankinnat toimivat moitteettomasti. Kokonaisten palvelukokonaisuuksien, kuten kotihoidon alihankinnassa voi olla haasteita.

– Samassa sopimusketjussa eri tahoilla on erilaisia intressejä, eivätkä ne välttämättä ole yhteneväiset.

Kuntaliiton johtaja Tarja Myllärinen sanoo, että kuntien hankintaosaamisessa on vielä parannettavaa. Yle

Kuntaliiton Tarja Myllärinen sanoo, että voidaan joutua hankalaan tilanteeseen, jos alihankinnan ehdoista ja valvonnasta ei ole selvästi sovittu.

Vaikka julkisuudessa puhutaan ulkoistuksista, kunta ei pääse kuitenkaan pakoon vastuuta. Kunnalla säilyy järjestämisvastuu ja päätöksenteko esimerkiksi palvelun myöntämisestä.

Käytännössä kunnat ovat esimerkiksi mukana yhteisyrityksessä. Osa kunnista on perustanut tytäryhtiöitä.

Kuntien hankintaosaamisessa on Kuntaliiton Myllärisen mukaan vielä parantamisen varaa. Toisaalta yritys voi kokeilla kepillä jäätä.

– Kokonaisulkoistusopimus asettaa kunnan hyvin haavoittuvaan tilanteeseen. Se on viimekätisessä palvelujen järjestämisvastuussa, mutta sen kyky ottaa haltuun palvelut poikkeustilanteessa voi olla heikko, minkä yritys tietää, Myllärinen sanoo.

Kunnat ovat säästäneet

Parkanon vanhusneuvoston puheenjohtaja Reijo Ojennus sanoo, että soten ulkoistaminen on toiminut taloudellisesti ja toiminnallisesti. Ojennuksen mukaan ongelmat keskittyvät lähinnä kotihoitoon ja sen ulkoistamiseen.

– Niin Kihniö kuin Parkanokin ovat kohentaneet talouttaan tällä ulkoistuksella, Ojennus sanoo.

Ojennus on Kolmostien Terveyden hallituksessa.

Kustannuksiin otetaan yleisesti kantaa Tampereen yliopiston selvityksessä, jonka teettäjänä oli sosiaali- ja terveysalan yrityksiä.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaisulkoistukset olivat selvityksen mukaan (siirryt toiseen palveluun) tuoneet kunnille säästöjä ja hillinneet kustannusten nousua.

Myös Kuntaliiton johtaja löytää ulkoistuksista paljon hyvää.

– Yritysten toimintakulttuuri on usein joustavampaa kuin julkinen, samoin uusien toimintamallien ja teknologian käyttöönotto. Hyviä tuloksia on saatu myös tilanteissa, joissa kunnat ovat ulkoistaneet terveysasemia ja käyttäneet yritysten toimintaa oman toimintansa sparraamiseen ja onnistuneet siinä, Myllärinen sanoo.

Toimitusjohtaja Tero Järvinen nostaa esiin hyvänä puolena muun muassa sen, että kunnat tietävät etukäteen, mitä sosiaali-ja terveyspalvelut tulevat minäkin vuonna maksamaan.

Henkilökunta on raportoinut epäkohdista

Miten on hoidon laita?

Parkanossa aluehallintovirasto on saanut kanteluja kotihoidosta. Henkilökunta on venynyt tekemällä pitkiä vuoroja ja raportoinut epäkohdista.

Ylä-Satakunta-lehden (siirryt toiseen palveluun) mukaan kotihoidon henkilökunta on raportoinut henkilökuntavajeesta, sekavuudesta töiden suunnittelussa ja jakamisessa sekä jopa uhkailusta. Henkilökuntaa on lehden mukaan irtisanoutunut.

Kotihoitoa tuottanut 9Lives-yritys on tutkinut aluehallintovirastolle raportoidut asiat, eikä ole löytänyt näyttöä henkilökuntavajeesta, uhkailusta tai muista epäkohdista.

– Emme missään tapauksessa hyväksy epäasiallista käytöstä, sanoo toimitusjohtaja Katariina Matveinen.

Matveinen sanoo olevansa pahoillaan, jos työntekijät ovat kokeneet joutuneensa sellaisiin tilanteisiin.

– Meillä ei ole tiedossa, että työntekijät olisivat ottaneet epäkohtia esille esimiesten kanssa, Matveinen sanoo.

Muistakin kotihoidon tarjoajista on kanneltu Suomessa. On vaikea arvioida, onko Parkanossa tai muissa ulkoistetuissa paikoissa ongelmia enemmän kuin muualla.

Kunnan pitää perustuslain mukaan turvata ihmisten perusoikeudet, joihin terveys- ja sosiaalipalvelut kuuluvat. Mitä jos se ei pysty?

Marko Melto / Yle

Tutkija Liina-Kaisa Tynkkysen mukaan erilaisilla uudistuksilla on yritetty ratkoa juuri tätä ongelmaa ja jakaa vastuuta isommille alueille. Toinen näkökulma on, että Suomi käyttää muihin Pohjoismaihin verrattuna vähemmän terveyspalveluihin rahaa.

Hoitajat ovat tuoneet esille myös palkankorotustoiveet. Niihin tutkija ei halua ottaa kantaa.

Se on selvää, että jatkossa palvelut keskittyvät yhä harvempiin käsiin. Mehiläinen on ostamassa Pihlajalinnan, Attendo ja Terveystalo yhdistyivät jo.

Käytännössä vain nämä kaksi tuottajaa pystyvät hoitamaan jättiulkoistuksia.

– Jos kunta on tosi riippuvainen yritysten palveluista, voi tulla ongelmia. Jos syntyy tilanne, että ostat palvelun yritykseltä A, etkä ole tyytyväinen, ja ainoa vaihtoehto on vaihtaa yritykseen B. Minun näkemykseni mukaan se ei ole ihanteellinen tilanne, Tynkkynen sanoo.

Mitä tekisi toisin?

Jos kokonaisulkoistus tehtäisiin nyt, Parkanon kaupunginvaltuuston puheenjohtaja Jaana Männikkö (sd.) varmistaisi luottamushenkilönä seuraavat asiat.

Viranhaltijalla ei saisi olla kiire asiaa valmistellessa ja esittäessä. Vaikutusten ennakkoarviointi pitäisi tehdä laajasti ja huolellisesti.

Sopimustekstissä pitäisi Männikön mukaan avata kaikki käsitteet, kuten lähipalvelu ja henkilöstömitoitus.

Ristiriitatilanteissa neuvottelijoiden pitäisi olla objektiivisia ja asiantuntevia.

– Kuullaan ja kuunnellaan aidosti, mitä on sanottavaa. Vastapuolta pitää kunnioittaa, vaikka olisi kuinka hankala neuvottelutilanne.

Voit keskustella aiheesta 21.1. klo 22 asti.

Muokkaus 21.1.2020 klo 12.12: Täsmennetty, että Tampereen yliopiston selvitys koskee suomalaisia kuntia, ei pelkästään Parkanoa ja Kihniötä. Lisätty, että Ojennus on Kolmostien Terveyden hallituksessa.

Täydennys 21.1.2020 klo 17.06: Lisätty 9Lives-yhtiön toimitusjohtajan kommentit.

Lue lisää:

Tässäkö ratkaisu perusterveydenhoidon ahdinkoon? Päijät-Hämeeseen suunnitteilla Suomen laajin yhteisyritys yksityisen toimijan kanssa

Soten kaatuminen ei yllättänyt, mutta epävarmuutta se tuo: "2020-luvulla on iso joukko kuntia, jotka joutuvat mahdottomaan tilanteeseen"

Parkanon kotihoito ajautui syvään kriisiin: "Kyllähän se niin vakava on kuin vain voi olla"