Weil es bei Krebskranken fast immer um Leben und Tod geht, rückt die Frage nach den Kosten oft in den Hintergrund. Apothekern und Pharmaherstellern spielte das bisher in die Hände.

Berlin Geht es um die Kosten des deutschen Gesundheitswesens, gibt es kaum etwas Sensibleres als die Therapie von Menschen, die an Krebs erkrankt sind. Denn bei ihnen geht es fast immer um einen Kampf zwischen Leben und Tod. Was teuer ist, ist für die Behandlung solcher Patienten daher gerade recht, ist die weit verbreitete Meinung.

Diesen Volksglauben konnte sich in der Vergangenheit Arzneimittelhersteller und Apotheker zu Nutze machen. Sie sorgten im Verbund dafür, dass die offiziellen Preise, die von den Krankenkassen für die Krebstherapie gezahlt werden müssen, oft auch nach Patentablauf hoch geblieben sind. Unter anderem aus diesem Grund sei die Krebstherapie in Deutschland „obszön teuer“, klagt der Chef der Deutschen Arzneimittelkommission und Onkologe Wolf Dieter Ludwig schon seit Jahren.

Rund 2,85 Milliarden Euro gaben die Krankenkassen laut Daten des Spitzenverbands der Krankenkassen allein für Krebsmedikamente aus, die in der Apotheke individuell für Krebspatienten zubereitet werden. Dabei handelt es sich um so genannte Zytostatika, die das Zellwachstum bremsen sollen. Die Kosten für andere Krebsmedikamente sind noch einmal doppelt so hoch. Insgesamt gaben die Kassen 2015 für Medikamente 40,8 Milliarden Euro aus. Zytostatika sind damit zwar nur ein kleiner, aber schnell wachsender Teil.

Die aus teuren Fertigarzneimitteln hergestellten, sterilen Arzneimittelinfusionen werden meist in der onkologischen Arztpraxis für viele Krebserkrankungen verabreicht. Die Summe von rund 2,85 Milliarden Euro ist gigantisch – wenn man bedenkt, dass nur 300 der 20.000 Apotheken in Deutschland die Voraussetzungen erfüllen, um die onkologischen Rezepturen herzustellen. 300 weitere haben das Recht, mit der hoch verderblichen wertvollen Ware zu handeln.

Für diese 600 Apotheken ist die Krebstherapie ein Riesengeschäft. Im Durchschnitt käme eine Apotheke pro Quartal auf 10 Millionen Euro Umsatz mit dem Mixen von Krebsmedikamenten, berichtet der stellvertretende Vorstandschef der Deutschen Angestelltenkrankenkasse (DAK), Thomas Bodner, im Gespräch mit dem Handelsblatt.

Die Apotheke erhält für ein normales Rezept nur drei Prozent des Einkaufspreises plus einer Pauschale von 8,35 Euro, wovon bei gesetzlich Versicherten noch 1,77 Euro Rabatt abgezogen wird. Für jede Zubereitung eines Krebsmittels sind es dagegen rund 80 Euro – wegen des höheren Aufwands und des teuren Speziallabors. Doch ein Bombengeschäft werden Krebsmittel für Apotheken vor allem aus einem anderen Grund: Sie rechnen mit den Krankenkassen oft höhere Preise ab als sie beim Einkauf der meist generischen Fertigarzneimittel, aus denen die individuell zugeschnittene Krebstherapie gemischt wird, tatsächlich zahlen müssen.

Zwar dürfen die Apotheken sich von den Herstellern seit 2006 grundsätzlich maximal sieben Prozent Rabatt geben lassen. Aber wie das Magazin „Der Spiegel“ bereits 2012 mit einer breit angelegten Recherche belegen konnte, haben Hersteller längst Wege gefunden, diese Begrenzung zu unterlaufen. So wurden Apothekern lukrative Beraterverträge angeboten, um Preisrabatte so zu verschleiern. Von gut einem Dutzend Herstellern wird berichtet, dass sie so vorgehen. Auch die niedergelassenen Ärzte sind mit von der Partie. Hier heißen die Beraterverträge Wissenschaftliche Kooperationsvereinbarungen. Nicht selten bestehen auch exklusive verdeckte Geschäftsbeziehungen zwischen Apothekern und Onkologen, sprich: Apotheker zahlen dafür, dass die Ärzte ihre Zytostatika-Mischungen alleine bei ihnen beziehen.

Das funktioniert deshalb so gut, weil der Patient keinerlei Einfluss auf seine Therapie hat. Im Normalfall übermittelt der Arzt das Rezept an den Apotheker seines Vertrauens. Der liefert das Arzneimittel und rechnet mit den Krankenkassen ab. Der Patient muss lediglich beim Apotheker die Selbstbeteiligung zahlen und sich beim Arzt seine Infusion holen.

Der Politik ist das Geschacher um Profitmaximierung bei Zytostatika nicht verborgen geblieben. Erste Versuche, die Kassen von den überhöhten Kosten für die Krebstherapie zu befreien, gab es bereits 2009. Damals wurde eine Hilfstaxe eingeführt, die festlegt, dass die Kassen bei generischen Chemotherapeutika nur noch 90 Prozent der offiziellen Listenpreise zahlen müssen. 2012 wurde diese Quote auf 75 Prozent gesenkt. Doch im Gegenzug erhielten die Zytostatika-Apotheken das Recht, die Preise mit den Herstellern frei auszuhandeln.

Die Kassen dürfen lediglich verlangen, dass ihnen die Preislisten vorgelegt werden. Doch diese Auskunftspflicht werde oft unterlaufen, heißt es bei den Kassen. Zudem sind die Apotheken vielfach bei der alten Praxis geblieben, nach der der Hersteller die Differenz zwischen dem überhöhten offiziellen Abgabepreis und dem echten Preis einfach erstattet bekommen, etwa als Entgelt für Werbebanner im Internetauftritt der Apotheke.

Dies ist der Grund, warum die gesetzlichen Krankenkassen seit einigen Jahren versuchen, das Preiskartell bei Zytostatika über europaweite Ausschreibungen zu zerschlagen. So gibt es entsprechende Vereinbarungen der AOK-Nordost für Berlin bereits seit 2010. Auch die AOK Hessen schrieb die Zytostatika-Versorgung aus. Der Versuch der Apothekenlobby diese Ausschreibungen gerichtlich verbieten zu lassen ist inzwischen gescheitert. Im März entschied das Bundessozialgericht, dass es kein freies Apothekenwahlrecht für Versicherte bei der Versorgung mit Zytostatika gibt.