Nos últimos anos, vários dos grandes hospitais públicos da capital paulista fecharam as portas de seus pronto-socorros aos pacientes que chegam a pé e sem encaminhamento prévio. Foi assim com o Hospital das Clínicas, com o Santa Marcelina, entre outros. Eles passaram a aceitar apenas pessoas em estado grave, levadas por ambulância ou referenciadas por outras unidades de saúde.

A mudança foi uma forma de organizar a intensa demanda e permitir que os profissionais e os recursos materiais fossem destinados aos pacientes que, de fato, não poderiam ter seus problemas resolvidos em um posto de saúde ou em um ambulatório.

A medida encontra justificativa do ponto de vista dos gestores de saúde. Para os doentes, no entanto, porta fechada significa porta na cara. O que faz um paciente em sofrimento quando é barrado pelo porteiro em um desses hospitais?

Muitos tomam o rumo do centro e batem às portas da Santa Casa de Misericórdia, uma das únicas grandes instituições públicas que aceitam botar para dentro quem aparece por lá. Na última quinta-feira (19), passei uma manhã nos corredores do pronto-socorro central para entender como e por que a Santa Casa ainda faz isso.

Pronto-socorro é para quem gosta

Com 27 anos de trabalho na emergência da Santa Casa, o médico Afonso Celso Pereira acredita que pronto-socorro precisa manter as portas abertas. "Tudo o que acontece de ruim no centro de São Paulo vem parar aqui. Não podemos deixar de atender as pessoas. Alguém, como nós, tem que gostar de fazer esse trabalho", diz Pereira. O médico cita o caso de um paciente recém-atendido:

— Outro dia chegou um homem, com menos de 50 anos e dor no peito. Ele foi barrado pelo porteiro em um grande hospital público de referência e resolveu descer até aqui. Em 5 minutos, esse doente já estava com o diagnóstico de infarto. Em menos de meia hora, estava fazendo uma angioplastia. Esse paciente jovem foi brilhantemente salvo. Se a nossa porta também estivesse fechada, provavelmente ele teria morrido.

Em grande parte das emergências do Sistema Único de Saúde (SUS), manter as portas abertas significa funcionar em regime de superlotação. Macas e mais macas no corredor, profissionais sobrecarregados, pacientes e famílias reclamando, aquele cenário desolador que, de tempos em tempos, aparece no Fantástico.

Não faz muito tempo, na Santa Casa também era assim. Os profissionais mal podiam transitar entre as 60 macas colocadas nos corredores do pronto-socorro central. Não eram acomodações provisórias. As macas eram usadas como se fossem leitos de internação. O médico Pereira descreve o caos:

— A gente chegava para trabalhar e não tinha condições de andar aqui dentro, nem de saber qual paciente precisava de que. Eu vivia tão angustiado que tive um bloqueio no coração e precisei passar um marcapasso. Depois do Lean nas Emergências, tudo melhorou. O Lean desbloqueou os corredores e até o meu coração.

Lean? O que a Toyota tem a ver com a Santa Casa?

Criada pela Toyota após a Segunda Guerra Mundial, a metodologia Lean busca reduzir desperdícios. Adotada em diferentes ramos da indústria, ela foi adaptada ao universo da saúde. Na última década, muitos hospitais privados incorporaram essa ferramenta de gestão para organizar o fluxo de pacientes e tornar outros processos internos mais eficientes.

Há um ano, a Santa Casa foi incluída no projeto Lean nas Emergências, uma das ações do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUS), do Ministério da Saúde.

Como contrapartida das isenções fiscais que recebe, o Hospital Sírio-Libanês assumiu a missão de treinar, até 2020, as equipes de 100 hospitais públicos brasileiros para desafogar as emergências de instituições que funcionam de portas abertas.

Segundo dados divulgados pelo Ministério da Saúde na semana passada, a média de redução de superlotação já alcançada nas instituições participantes foi de 55%.

Cadê todo mundo?

O pronto-socorro central da Santa Casa atende cerca de 9 mil pacientes por mês. Não houve redução ou aumento da demanda depois da adoção das medidas de reorganização do fluxo de pacientes, afirma o gestor médico Paulo Roberto Cavallaro Azevedo.

Às 8 horas da manhã da última quinta-feira (19), a recepção do pronto-socorro central estava surpreendentemente vazia. A maioria das cadeiras permanecia desocupada, algo difícil de ver até mesmo nos hospitais privados. Cerca de seis pacientes aguardavam ser chamados pelos médicos.

Um deles era Antonio Luiz Mendonça, 66 anos, que sofre de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mora nas proximidades da Santa Casa e vive do auxílio-doença pago pelo INSS. Mendonça chegou caminhando com dificuldade, passou rapidamente pela triagem e pela consulta médica.

Cerca de uma hora depois de sua chegada, ele estava acomodado na sala de medicação, recebendo uma droga injetável. "Passei mal à noite, acordei gritando, com falta de ar. A bombinha do remédio não resolve", disse. "Venho sempre à Santa Casa porque aqui me atendem rápido. Todo mundo já me conhece".

Fast track e muito mais

O chileno Marcos Saavedra Bravo, do Hospital Sírio-Libanês, gerencia o projeto em todo o país. Engenheiro de produção, ele trabalhou com a metodologia Lean em empresas de mineração, automóveis, tecnologia e hospitais.

"Na minha opinião, o Lean foi feito para a saúde porque ele ensina a usar melhor os recursos disponíveis. Não fala em comprar, em demitir ou em contratar", diz Bravo. "A nossa premissa básica, nos hospitais, é identificar o desperdício de tempo de espera, de transporte, de movimentação interna, de excesso de estoque etc"

Na primeira vez em que entrou no pronto-socorro da Santa Casa, o engenheiro se assustou. "Eram macas para todos os lados e pacientes com necessidades diferentes no mesmo espaço. A equipe nem conseguia se movimentar", conta. "Hoje está muito diferente", diz.

Receita sem segredo

Algumas das ferramentas que ajudaram a organizar a Santa Casa e os outros hospitais participantes do projeto. Segundo os consultores, elas servem para melhorar as condições de funcionamento de instituições de saúde de qualquer porte ou condições materiais:

5 S

A primeira ferramenta de gestão ensinada às equipes dos hospitais é o 5S, a metodologia japonesa que propõe melhorias de qualidade baseadas em cinco aspectos (utilização, organização, limpeza, padronização e disciplina). Em muitos hospitais, os consultores encontram uma maca em cima da outra, caixas jogadas em qualquer lugar, mesas de medicamento cheias de comprimidos soltos, sem etiqueta.

"Sabe aquele cenário de abandono? Ele interfere no dia a dia do paciente, mas os profissionais ficam tão consumidos pelas tarefas que sequer percebem que isso é um problema", diz Vania Bezerra, superintendente de responsabilidade social do Hospital Sírio-Libanês.

Fast track

A maioria dos pacientes que procuram um pronto-socorro não tem problemas graves. São os resfriados, as dores de cabeça, os machucados banais, os falsos alarmes. É assim em qualquer instituição. Como são em maior número, a presença deles por mais tempo no prédio sobrecarrega o pronto-socorro.

Em geral, os pacientes mais graves são priorizados e os menos graves (os que recebem a pulserinha verde ou cinza na triagem) abarrotam o espaço. Para reduzir esse problema, os consultores sugeriram que a Santa Casa adotasse um "fast track". Dois consultórios (em vez de um) são destinados a atender apenas os pacientes menos graves. A criação de duas vias (a convencional para os pacientes graves e o fast track para os casos simples) reduziu o tempo de permanência dos dois grupos.

"Hospitais universitários como a Santa Casa têm estruturas muito consolidadas. Imagine o que é chegar um especialista da área automotiva e dizer para um professor doutor que é preciso mudar o fluxo de uma emergência", conta. "Foi um desafio, mas estamos bem felizes com o resultado", diz Vania.

Espaguete

Em uma das primeiras atividades, os consultores propõem a criação de um diagrama em forma de espaguete. Com canetas coloridas e uma planta do prédio, eles pedem que os profissionais de saúde tracem o caminho percorrido pelos pacientes (dos casos mais simples aos mais graves) dentro do pronto-socorro.

Dessa forma, eles conseguem percebem que os doentes sobem para fazer exames, descem para a sala de medicação, se perdem no caminho etc. O objetivo é evitar movimentações desnecessárias e que consomem tempo. Às vezes, simples mudanças de layout ou de uso dos espaços disponíveis resolvem o problema.

Huddle

Esse é o nome da rápida reunião em pé que os jogadores de futebol americano fazem para combinar a estratégia antes de cada jogada. Na Santa Casa, há "huddles" três vezes ao dia. São reuniões de apenas dez minutos. No primeiro encontro, um representante de cada área do pronto-socorro diz quais são os problemas daquela manhã. O objetivo é buscar alternativas para que, na reunião da tarde, o problema já tenha sido solucionado.

Os olhos que tudo vêem

Na Santa Casa, quem anota a situação relatada pelos colegas em cada "huddle" é a enfermeira reportadora Vivian Christianie Monteiro. É ela quem enxerga todas as peças do xadrez e tem a visão geral de tudo o que acontece no pronto-socorro. Vivian chega às 6h da manhã, visita todos os setores, vê quem são todos os pacientes, registra a localização de cada um. Sabe quem está no setor de estabilização, no trauma, na hidratação, no repouso, na área de decisão médica.

Vivian procura leitos na enfermaria para esvaziar o pronto-socorro, avisa os médicos que os exames de determinado paciente já chegaram e que, portanto, ele pode ser reavaliado etc. "Sou uma pessoa muito organizada, não gosto de nada fora do lugar", diz ela. "Às vezes, descubro um doente no lugar errado, por exemplo. Cada equipe me procura com um problema e vejo o que podemos fazer para resolver", conta.

A lição de casa

Maca zero é a meta do pronto-socorro. "Não queremos ter nenhuma no corredor, mas ainda temos uma ou outra", diz o gestor médico Paulo Roberto Cavallaro Azevedo. "Pacientes com traumas leves ficam no corredor enquanto aguardam a avaliação da neurocirurgia antes da liberação. Não é internação. Há uma rotatividade grande nessas macas", diz. Na manhã de quinta-feira, um desses pacientes havia sido socorrido por policiais militares, uma presença constante nos corredores do hospital.

"A grande dificuldade na adoção do Lean é a mudança de cultura e a desconstrução dos feudos em determinados espaços físicos, mas conseguimos", diz Azevedo. "A nossa satisfação profissional melhorou muito. Hoje sentimos que conseguimos fazer o melhor pelo paciente".

Depois de aprender as ferramentas que transformaram as condições de trabalho no pronto-socorro central, a equipe do hospital decidiu reorganizar o fluxo de pacientes em outro prédio: o pronto-socorro infantil.

A dona de casa Elaine Lima dos Santos, 26 anos, tem duas filhas (Lara e Lorena) e mora em Perus. "É a minha primeira vez aqui e estou surpresa. Achei que estaria lotado como é na minha região, mas está super tranquilo", disse.

A filha mais velha tinha horário agendado com a endocrinologista da Santa Casa. Como viu o pronto-socorro vazio, Elaine decidiu aproveitar a viagem para que a filha mais nova (com febre há três dias) também fosse vista por um médico.

Não há mágica

A experiência de implantação do Lean nas Emergências em hospitais de todo o país trouxe algumas convicções a Vania Bezerra, superintendente de responsabilidade social do Hospital Sírio-Libanês:

— Não entramos em disputas políticas. O nosso foco é melhorar a situação do paciente. O Lean ensina pequenas ações que não envolvem alto investimento e que mudam a realidade. A população chega ao hospital achando que vai estar lotado e se surpreende. Os resultados são visíveis, mas estamos falando de uma metodologia altamente dependente de pessoas. São as equipes que fazem a coisa dar certo. Se não estiverem engajadas, não funciona.

No Hospital Socorrão II, em São Luís do Maranhão, por exemplo, os profissionais não só reduziram a superlotação da emergência como se organizaram até para pintar as paredes do prédio. É um belo sinal de engajamento em benefício de pacientes, mas a efetividade dos esforços tem limites. Por melhor que seja a organização preconizada pelo Lean, ela não faz mágica em hospital sem o mínimo de insumos, equipes e condições materiais. Não dá para reinventar a roda, mas é possível fazê-la girar melhor.