La France est-elle à la veille d’un tournant majeur en matière de politique vaccinale ? Le débat sur la fin de l’obligation de vacciner est aujourd’hui lancé. Après avoir sous-estimé pendant des années la montée d’un sentiment de défiance à l’égard des vaccins, et souvent balayé d’un revers de main les inquiétudes sur d’éventuels effets secondaires graves, les autorités sanitaires se trouvent aujourd’hui acculées au débat.

« Répondre à la défiance est aujourd’hui un enjeu de société »

La ministre de la santé, Marisol Touraine, a ainsi annoncé, mardi 12 janvier, une batterie de mesures pour tenter de rétablir une confiance écornée depuis la gestion maladroite de la vaccination contre l’hépatite B dans les années 1990, et plus récemment lors de la pandémie de grippe A (H1N1) en 2009. « La montée d’interrogations, de doutes, parfois même de suspicions, aboutit à fragiliser la parole publique, déclare au Monde Mme Touraine. Répondre à la défiance est aujourd’hui un enjeu de société. »

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La situation devient d’autant plus préoccupante que les Français se détournent de certains vaccins, par exemple contre la grippe ou encore contre les papillomavirus – visant à prévenir les cancers du col de l’utérus. De même, une enquête de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) a montré que la couverture vaccinale a baissé d’environ 5 % chez les bébés de 0 à 9 mois entre 2014 et 2015 pour le vaccin hexavalent qui protège contre six maladies, dont la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite (DTP) et la coqueluche, et le vaccin Prevenar contre la pneumonie à pneumocoques. Or, pour la plupart de ces infections, il faut un taux de couverture vaccinale supérieur à 90 % pour protéger la population.

Les mesures annoncées par Marisol Touraine Outre la tenue d’un grand débat national sur la vaccination tout au long de l’année 2016, le plan d’action présenté par la ministre de la santé ­Marisol Touraine prévoit plusieurs mesures qui pourraient être rapidement mises en œuvre. Le « carnet de vaccination électronique », entièrement personnalisé, permettra d’améliorer le suivi du statut vaccinal des patients. Gestion des pénuries Les industriels seront tenus de mettre en place des plans de gestion des pénuries, via la constitution de stocks. Un « comité des parties prenantes » regroupant experts, médecins et usagers, il sera créé afin de « faciliter la compréhension ­mutuelle des différents acteurs et éclairer la décision publique en matière de vaccination ». Coordination Par ailleurs, le comité technique des vaccinations sera rattaché à la Haute Autorité de santé, « pour renforcer son ­indépendance ».

20 recommandations

Principal volet du plan ministériel : la mise en place d’un débat citoyen, qui devra notamment déterminer s’il est pertinent de maintenir une distinction entre vaccins obligatoires et recommandés. Cette distinction – qui n’existe pratiquement nulle part ailleurs en Europe – contribue aujourd’hui à l’illisibilité de la politique vaccinale. Dans ce domaine, « le statu quo n’est plus tenable », assure l’ancienne députée PS Sandrine Hurel.

Chargée en mars 2015 d’une mission par le premier ministre, elle vient de rendre un volumineux rapport avec 20 recommandations, qui dans l’ensemble devraient être retenues.

En France, trois vaccins sont obligatoires (DTP). Les autres sont seulement recommandés. Cette stratégie a été remise en cause ces dernières années par plusieurs rapports, et dès 2012 la réflexion sur ce sujet était inscrite comme une priorité par les autorités. Le Haut Conseil de la santé publique a même proposé il y a plus d’un an de lever ce principe d’obligation, instauré il y a des décennies.

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La distinction entre « obligatoire » et « recommandé » n’est plus pertinente en termes de santé publique, assure aussi le rapport Hurel. Des maladies comme l’hépatite B ou les infections à papillomavirus, pour lesquelles la vaccination est seulement recommandée, ont un bilan comparable, voire plus lourd que des maladies pour lesquelles la vaccination est obligatoire. « La distinction (…) rend le dispositif peu lisible, y compris pour les médecins, les vaccins recommandés pouvant sembler facultatifs », ajoute Mme Hurel.

Une « concertation citoyenne » en trois temps

Marisol Touraine, le 6 janvier à Matignon. MARTIN BUREAU / AFP

De plus, insiste-t-elle, « une obligation vaccinale ne peut être respectée que si les vaccins sont disponibles ». Or ce n’est pas le cas aujourd’hui. Depuis 2008, il n’existe plus de vaccin trivalent DTP, contraignant les parents à recourir à des vaccins combinés protégeant aussi contre la coqueluche, l’hépatite B et l’haemophilus influenzae de type B, germe responsable de méningites. Une « vente forcée » qui a contribué à nourrir un peu plus la défiance. Un couple condamné le 7 janvier par le tribunal correctionnel d’Auxerre à deux mois de prison avec sursis pour n’avoir pas fait vacciner ses deux enfants contre le DTP a d’ailleurs fait valoir qu’il n’existait pas sur le marché ce vaccin trivalent.

La grande « concertation citoyenne » sera organisée en trois temps, sous l’égide du professeur Alain Fischer, spécialiste en immunologie pédiatrique. Une plate-forme web sera ouverte en mars pour recueillir des contributions. Dès mai, trois jurys analyseront ces propositions. Enfin, en décembre, un comité d’orientation formulera ses conclusions. Se prononcera-t-il en faveur de la levée de l’obligation vaccinale ? Et le cas échéant un certificat serait-il exigé pour l’entrée d’un enfant en collectivité ? A l’inverse, ce comité pourrait-il maintenir le principe de l’obligation, en modifiant la liste des vaccins concernés ?

« Tout dépendra si un consensus se dessine, ce que je ne crois pas si facile », indique Sandrine Hurel, qui a elle-même refusé de trancher cette question après avoir auditionné 130 personnes. « En cas de levée de l’obligation, il faudrait faire attention au message envoyé, trouver dans la langue française l’équivalent de “mandatory” en anglais, un terme qui voudrait dire “faites-le parce que c’est bon pour votre santé” », poursuit-elle.

Des épidémies de rougeole en Europe

« Beaucoup de gens crédibles qui défendent la vaccination considèrent que la recommandation suffit. Mais enlever une obligation, c’est donner des arguments aux anti-vaccins », pointe le professeur Roger Salamon, le président du Haut Conseil de la santé publique. De fait, le sujet est sensible. La fin de l’obligation pourrait accentuer encore la baisse des vaccinations, un risque difficile à assumer par un ministre de la santé.

Les autorités ont déjà eu à faire face à la résurgence de maladies qu’on croyait en voie de disparition. Ces cinq dernières années, des épidémies de rougeole sont survenues en Europe, causant des dizaines de morts. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) avait pourtant prévu son élimination en 2010.

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Responsable de morts fœtales ou de graves malformations congénitales si le virus est contracté pendant les premiers mois de grossesse, la rubéole a touché en France 84 femmes enceintes de 2004 à 2013. Ces cas auraient presque tous pu être évités si le calendrier vaccinal avait été respecté, pointe le rapport Hurel. La couverture vaccinale est également insuffisante pour la coqueluche, potentiellement sévère dans les premiers mois de vie.

Surmortalité de 18 300 décès

Entre 2004 et 2012, des centaines de nourrissons auraient pu échapper à cette infection pulmonaire. Quant à la couverture vaccinale contre la grippe, elle ne cesse de baisser depuis 2009. L’hiver dernier, seuls 46 % des personnes à risques (plus de 65 ans, individus souffrant de certaines maladies chroniques…) se sont immunisées, ce qui a contribué à une surmortalité de 18 300 décès pendant la période épidémique.

Des exemples parmi bien d’autres dont les citoyens devraient avoir connaissance, selon Sandrine Hurel. « L’information sur les effets indésirables des vaccins [doit être] complétée par une information sur les risques évités par le vaccin et sur l’efficacité des vaccins », préconise le rapport.

Autre volet du plan dévoilé mardi : une stratégie plus offensive pour informer les médecins, en première ligne pour rassurer et convaincre. Moins de un généraliste sur deux se sent à l’aise pour donner des explications sur les adjuvants. « Ils disent qu’ils n’ont pas le temps de se former et qu’ils ne sont pas suffisamment armés pour répondre aux interrogations de la population, explique Mme Hurel. Mais sans eux, on ne retrouvera pas la confiance. » Un bulletin d’information leur sera désormais envoyé chaque trimestre pour faire le point des dernières avancées sur la vaccination. Les autorités songent enfin à accroître leur présence sur les réseaux sociaux, terrain privilégié des anti-vaccins, où naissent et s’amplifient rumeurs et inquiétudes.