Pii kertaa peukalo sanotaan Saksassa, kun tehdään laskutoimitus, jossa yksi oletus on millintarkka ja toinen vahvasti sinnepäin. Arkikielessä sillä tarkoitetaan suuruusluokka-arviota. Suomessa vireillä olevan sote-esityksen kustannussäästöt nojaavat samaan logiikkaan. Valtiovarainministeriö lähtee ajatuksesta, että asetetaan tarkka kustannuskehys (maakuntaindeksi), johon vuotuiset sote-menot pistetään mahtumaan.

Kun väestö ikääntyy, on selvä, että nousujohteisille sote-menoille on hyvä tehdä jotain etukäteen. Kuinka retuperällä Suomen nykyjärjestelmä tosiasiassa on? Jättiuudistus voidaan perustella vain sillä, että sote-tilanne on nyt joko laadultaan tai kustannuksiltaan kestämätön. Mutta onko se sitä?

Ei ole. Suomen sote-menot ovat kansainvälisessä vertailussa muihin länsimaihin nähden maltilliset ja ne ovat kehittyneet 2000-luvulla suunnilleen samaan tahtiin, kuitenkin OECD:n keskiarvoa hitaammin. Viime vuosien suhteellisen korkea bkt-osuus kertoo pikemmin siitä, että Suomen bkt on kehittynyt viimeisen 10 vuoden aikana heikosti. Vuonna 2015 sote-menojen bkt-osuus kuitenkin laski ja se on alhaisempi kuin kehittyneissä länsimaissa. Terveysmenojen tuottavuutta nopeampi kipuaminen on kansainvälinen ongelma. Sitä selittää muun muassa ns. Baumolin tauti eikä siihen ole helppoa lääkettä. Uusi sote-esitys päinvastoin nostaisi sote-sektorin palkkoja kerralla tuottavuudesta riippumatta. Palkkaharmonisointi voi maksaa useita satoja miljoonia euroja.

Tuoreen Health Powerhouse Indexin raportin mukaan Suomi oli ykkössijalla 35 eurooppalaisen maan kustannustehokkuus-vertailussa. Sairaanhoidon laadussa Suomi ylsi kuudennelle sijalle. Suomen sijoitus on tässä tutkimuksessa parantunut vuosi vuodelta. Suomea käytetään muun muassa esimerkkinä siitä, miten jonotusaikoja on saatu supistettua. Kyseinen tutkimus on muuttanut vuosien aikana joitain arviointikriteerejään, joiden perusteella yksittäisten maiden sijoitukset ovat saattaneet hypähdellä.

Suomen sijoitus ei ole heikko myöskään muissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Esimerkiksi OECD:n kattavassa tilastoinnissa Suomi on keskiarvon yläpuolella kaikissa terveydenhuollon laatua kuvaavissa vertailuissa. Silti meillä on kehitettävää, mutta se ei edellytä nykyisen järjestelmän “räjäyttämistä”. Päinvastoin, jättiuudistus on riski silloin, kun lähtötilanne on monin paikoin varsin hyvä. Alueelliset erot ovat Suomessa suuria, mikä edellyttää aluekohtaisia ratkaisuja. Moni niistä on jo pitkällä; täysin nykyisestä lainsäädännöstä käsin. Sote-tehtävät ovat siirtyneet ja siirtyvät edelleen yhä leveämmille harteille.

THL:n tietojen perusteella Suomen terveysmenojen kasvu 2000-luvulla (vuoden 2015 hinnoin) selittyy yli 70-prosenttisesti erikoissairaanhoidon, ikääntyneiden ja vammaisten pitkäaikaishoidon ja lääkekustannusten nousulla. Terveydenhuollon hallintomenot ovat tällä aikavälillä laskeneet (!). On rohkeaa esittää, että uudistuksella päästäisiin säästöihin, kun esitys tunnistetusti lisää verorahoitteisten palveluiden käyttöä verrattain terveissä asiakasryhmissä, lisää erikoissairaanhoidon kustannuspainetta, säilyttää lääkkeiden ja terveyspalveluiden monikanavarahoituksen ja edellyttää osin uutta hallintoa.

Moni asiantuntija on myös varoittanut palveluiden integraation heikkenemisestä. Integraatio on sitä, että asiakas pääsee käsiksi yhden oven periaatteella sekä laajaan palvelukirjoon (horisontaalinen) että toimivaan hoitoketjuun (vertikaalinen). Esimerkiksi laitospaikkojen vähentäminen edellyttäisi juuri näitä. Eksoten huimat tulokset johtuvat täysintegroidusta mallista. Jonot ovat lyhentyneet ja malli on Suomen kustannustehokkaimpia.

Yksilökohtaisella kapitaatiolla ei paranneta kannustimia

Viime viikolla kohistiin soten korvauskriteereistä eli kapitaatiosta ja ihmisten “profiloinnista”. THL:n tehtävänä on tehdä korvauskriteerit terveyspalveluihin. Yksilökohtaista kapitaatiota perustellaan sillä, että sillä ehkäistään asiakasvalikointia, yli- ja alihoitoa ja voidaan esimerkiksi ottaa huomioon se, että henkilö on jo työterveyshuollon piirissä. (Jälkimmäisen huomiointi tosin voi johtaa siihen, että ihmiset siirtyvät laajemmin pelkästään julkisrahoitteiseen palveluun.)

On tärkeä ymmärtää, että kapitaatio johtaa asiakkaiden valikointiin riippumatta sen tasosta. Se johtuu siitä, että kapitaatio on kiinteä korvaus, jonka palveluntuottaja saa jokaisesta asiakkaasta, silloin kun tämä rekisteröityy. Kapitaatiossa maksetaan riskin kantamisesta, ei tutkimuksista eikä hoidosta. Tämä ei ole korvausmallin virhe, vaan ominaisuus.

Kapitaatio ei poista yli- tai alihoidon riskiä, silloin kun hoitoketju (”vertikaalinen integraatio”) on rahoituksen osalta katki. Näin on esitetyssä sote-ratkaisussa. Kapitaatiokorvauksen saa suoran valinnan peruspalveluista; muut palvelut kuten erikoissairaanhoito ja sosiaalipalvelut ovat liikelaitoksen vastuulla. Paljon palveluita (sekä “so” että “te”-puolta) tarvitsevat ihmiset ovat jatkossa liikelaitoksen asiakkaita.

Kapitaatiopohjainen rahoitus ei pienennä asiakasvalikointia, vaan saattaa tehostaa sitä. Palveluntarjoaja voi yhdistellä muista lähteistä saamiaan tietoja henkilöiden riskitekijöistä ja vertailla tietoja annettuun korvaustasoon. Palveluntarjoaja voi vaikuttaa sekä palveluidensa laatuun että saatavuuteen. On varsin todennäköistä, että sote-keskuksiin syntyy eri jonoja sen mukaan, saako palvelusta lisäkorvausta vai ei. Käynnissä olevissa valinnanvapauskokeiluissa tästä on viitteitä, mutta kattavaa tietopakettia ei vielä ole olemassa.

Maailmalla on vain hyvin vähän käytännön kokemuksia yksilötasoisen terveysriskin määrittelystä ja toisaalta sen kantamisesta järjestelmätasolla. Big data on täällä jo nyt, ja kokonaisuuteen liittyy yksityisyyteen ja tietosuojaan liittyviä kysymyksiä. Riippumatta sote-ratkaisusta tai kapitaation laskutavasta meistä on eri rekistereissä kasvavissa määrin tietoa; myös sellaista tietoa, jolla on suorat yhtymäkohdat terveydentilaamme. Se on kiinnostavaa tietoa vakuutusyhtiöille ja sellaisille toimijoille, jotka toimivat vakuutusmarkkinoiden lisäksi myös palveluntarjoajina.

Vastuullisen politiikanteon kannalta lakikokonaisuuden käsittelyaikataulu on haasteellinen. Sote-lait olisi hyväksyttävä kesäkuun alussa. Varsinaiset valinnanvapauspilotit ovat vasta käynnistymässä eikä aikaisempiakaan kokemuksia ole vielä kunnolla analysoitu. Selvältä näyttää jo nyt, että lakikokonaisuuteen liittyy paljon sellaisia riskejä, joita on toimeenpanossa vaikea korjata ja joista monia on – Suomen soten nykytilaan nähden – turha ottaa. Asiantuntijakuulemiset ja työ eduskunnassa jatkuvat!

—

Kuvan tietojen lähde: OECD, Current expenditure on health, per capita, constant prices