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“Firmaría una pancarta a favor de una Sanidad Pública y de Calidad”

Alberto de Rosa. Gerente de Ribera Salud. (30/03/2014)

A la hora de comparar la gestión sanitaria privada y más concretamente el comportamiento de las concesiones tipo Alzira versus la gestión directa por la Administración (GDA) podemos fijarnos en tres grandes indicadores. Como adelantamos en la anterior entrega (y volveremos a recalcar en esta) no es una tarea fácil dadas las evidentes asimetrías existentes y la alarmante falta de datos veraces, dicho sea de paso, tanto de un lado como de otro.

El primer indicador fue más bien el axioma que justificaba la implantación del modelo: la gestión del riesgo. En el modelo Alzira, una U.T.E. privada fue la responsable de la construcción de un hospital y a cambio recibió la gestión de todos sus servicios durante un plazo determinado de tiempo a cambio de un pago capitativo. Sobre el papel es un modelo bastante beneficioso puesto que habilita la posibilidad de que la población disfrute de nuevas infraestructuras y equipamiento sanitario sin que el gasto público se resienta. En cierto modo se establece una transferencia de riesgo financiero a cambio de ceder la explotación y pagar un gasto fijo en concepto de cápita. Si a ello sumamos que en teoría estos contratos no computan en el déficit público, la opción es claramente ventajosa (nota: la Troika ya le dijo a Portugal que dada su importancia, todos sus contratos modo concesión debían computar en el déficit a efectos de solicitar un rescate). Ya comentamos anteriormente que esta transferencia de riesgo deviene falsa. En la Comunitat Valenciana esta falacia se puso de manifiesto cuando hubo que rescatar a la concesión con un segundo concurso siguiendo la máxima de “too big to fall”. En todos los casos de modelo PFI (Private Financing Initiative), donde la Administración ha tenido que actuar como red de seguridad, y ya hay unos cuantos ejemplos (UK, Madrid, Alzira), el beneficio de las empresas privadas prevalece sobre el interés general merced a un blindaje contractual tan intrincado como opaco.

Por definición, las perspectivas de ambas gestiones son completamente diferentes a la hora de disponer sus recursos y tomar decisiones

El segundo indicador (y el actualmente preponderante) es el económico. Esto es, si la gestión privada puede ser más eficiente ahorrando dinero a las arcas públicas. No entraremos en el extenso debate de si desde un punto de vista social, el indicador de eficiencia (costes) debe ser aquel que justifique per se la implantación de un determinado modelo (no debería ser el único). Aun así, hemos de tener en cuenta que, por definición, las perspectivas de ambas gestiones son completamente diferentes a la hora de disponer sus recursos y tomar decisiones. Una empresa privada tiene como fin (totalmente lícito, por otra parte) obtener beneficios económicos y por tanto su política de actuación se centrará en el proveedor sanitario (y en que sus accionistas recojan beneficios al final del año), mientras que la gestión pública adoptará una perspectiva eminentemente social y sus costes/beneficios irán encaminados a la mejora de la prestación y por tanto a la asistencia a la población en su conjunto.

El ejemplo que mejor resume este problema de enfoque lo tenemos en las derivaciones de pacientes de un centro a otro. Desde un punto de vista de gestión privada, al derivar a un paciente de una concesión a un centro GDA, la concesionaria deja de controlar los procesos y se adecua a los precios pactados (ej. leyes de tasas) por lo que su eficiencia se verá afectada negativamente. Pero desde un punto de vista social, el paciente por regla general se beneficiará de una atención óptima (ejemplo: derivación a un hospital público de referencia provincial) obteniéndose mejores resultados en salud con un coste/beneficio mucho más rentable que el computado simplemente por el proveedor.

El mantra que no deja de repetirse desde hace muchos años, sobre todo por parte de los defensores del modelo Alzira, nos dice que la gestión privada ahorra un 20% respecto a la GDA. Y solo con este dato se intenta justificar la expansión del modelo sin ir más allá. El premio Nobel de Economía Ronald Coase dijo que “si torturas suficientemente los datos, estos te dirán lo que quieras”. Este caso no es ajeno. Creo que ya ha quedado claro que para controlar el gasto sanitario en un modelo capitativo la clave es no solo reducir el coste unitario de cada hospitalización sino también reducir su número. Lógico, puesto que de nada sirve reducir el coste unitario de un proceso si este aumenta desmesuradamente. Siguiendo esta máxima es de recibo citar el trabajo realizado en 2009 por S. Peiró y R. Meneu sobre eficiencias relativas del Modelo Alzira y que resumiremos en la siguiente tabla.

Ya sabemos de dónde sale el consabido mantra. El coste por ingreso en las concesiones es un 18,4% inferior a los centros GDA, si bien ambos modelos son prácticamente idénticos a nivel de gasto hospitalario per cápita. Es más, ese gasto por habitante es un 7,5% mayor en las áreas gestionadas por concesiones que en las GDA. El coste por hospitalización puede ser más económico en los modelos de concesión, pero existe un mayor porcentaje de ingresos hospitalarios (división de los costes fijos entre un mayor número de unidades) y por tanto un mayor gasto por habitante que al final es el indicador relevante para el financiador público. Por lo tanto vamos a ir desterrando del subconsciente colectivo la idea de que “la privada es más barata”.

En el mismo estudio se mostraba la enorme variabilidad de gasto hospitalario por habitante según el departamento sanitario de la Comunitat Valenciana evaluado. De nuevo los departamentos atendidos por modelo de concesión ocupaban puestos intermedios.

Lo que debe de quedar claro a estas alturas es que los datos de los que partimos para realizar análisis de este tipo tienen importantes limitaciones (de un lado y de otro) y que los costes no deberían ser jamás los únicos elementos de decisión. Si solo nos fijamos en el concepto “eficiencia” y sabiendo que casi un 60% del gasto de un servicio médico recae en los gastos de personal, podríamos aventurarnos a decir que el modelo PFI es una mera deslocalización de la sanidad pública donde la empresa traslada su producción a un país (la concesión) en el que las condiciones laborales y las remuneraciones (entre otras decisiones de impacto como el control del almacén o el manejo de su central de compras) las dicta ella misma sin injerencias de ningún tipo. El equivalente sanitario a llevarse el taller textil a Bangladesh.

El coste por hospitalización puede ser más económico en los modelos de concesión, pero existe un mayor porcentaje de ingresos hospitalarios y por tanto un mayor gasto por habitante

El grado de “filibusterismo” ha sido tal que la propia central de compras de Ribera Salud (B2B Salud) está en el punto de mira de la Fiscalía Anticorrupción al haber cobrado comisiones a proveedores de material sanitario pagado, eso sí, con dinero público (en este caso prótesis, exentas de los gastos de la concesión). Se estima que en los seis años de funcionamiento de dicha central, los beneficios obtenidos mediante esta “mordida” han podido llegar a los 3,3 millones de euros. “Saqueo a las arcas públicas” para unos, “contabilidad creativa” para otros.

Todo esto no es algo nuevo. Ya en 2014, el Panel de Expertos sobre Formas Efectivas de Invertir en Salud de la Comisión Europea cuestionaba la rentabilidad del Modelo Alzira. El informe publicado destacaba que “después de más de 14 años de funcionamiento no hay información clara y disponible para evaluar los resultados económicos y sanitarios de la experiencia” y advertían que “las derivaciones a otros centros y la posible falta de control en los procedimientos de pago interhospitalarios son un punto clave en el acuerdo per cápita que tiene que ser cuidadosamente evaluado”.

De ahí que insistamos en que la atención sanitaria debe evaluarse en función de la calidad recibida. Es el famoso tercer indicador. El más olvidado, el que debería ser más importante y el más complejo de recoger y analizar. Si la información comparativa de eficiencia la disponemos con cuentagotas, los indicadores de resultados en salud entre modelos son cuasi inexistentes. Hay poco escrito y lo poco que hay es siempre de ámbitos muy reducidos o concretos (p.ej. centros de hemodiálisis privados vs. públicos) donde la gestión privada normalmente obtiene peores resultados que la GDA en tasas de Mortalidad General y Específica. Como era de esperar, la explicación a este hecho siempre recae en la gestión del personal sanitario: más escaso y con menor formación en los centros privados.

A este respecto nunca hay que olvidar que las consabidas “encuestas de satisfacción” realizadas a pacientes (normalmente por la empresa privada en aras de glosar las virtudes del modelo) jamás pueden ser un indicador de resultado en salud sino más bien un triste remedo para sustituir otros parámetros más rigurosos y robustos.

Entonces, ¿no podemos saber qué modelo es el que más aconsejable?, ¿o al menos conocer sus fortalezas o debilidades? Mucho me temo que después de casi 20 años de modelo Alzira no se han hecho los deberes simplemente por conveniencia, y así no se han desarrollado los elementos de juicio que nos permitan discernir las bondades de cada una de las opciones. La dificultad intrínseca y la falta de transparencia a la hora de encontrar información rigurosa, la complejidad a la hora de acometer una comparación objetiva entre dos entes tan diferentes y la aparición de otros factores que no se han tenido en cuenta a la hora de la evaluación cómo el entorno administrativo, las condiciones laborales o la labor supervisora del financiador han sido lastres muy pesados para realizar una tarea que debería haber sido definida y monitorizada de antemano dada su importancia.

Todo indica que la decisión de implantar un modelo PFI en la Comunitat Valenciana en 1999 fue puramente política y por tanto será una decisión puramente política la necesaria para desmantelarlo. Este es el principal objetivo de los responsables sanitarios autonómicos actuales: la derogación de las concesiones sanitarias. Y no hay marcha atrás. El Gobierno valenciano comunicó que la concesión de Alzira terminará el 1 de abril de 2018 y el proceso de reversión ha comenzado ya. A partir de ahora, luz y taquígrafos. La Conselleria de Sanitat ha creado una hoja de ruta específica y supervisará cada paso que dé Ribera Salud en su último año de gestión. No será un proceso fácil. De hecho, nunca se ha llevado a cabo en nuestro país. Predecimos que será algo complejo, tortuoso y encarnizado. Solo podemos desearles suerte a nuestras autoridades.

Hay trabajadores del hospital que han denunciado presiones de la empresa privada para enfrentarse a la Generalitat

Es de esperar que Ribera Salud, lejos de perder su “joya de la corona”, recurra la decisión en los tribunales iniciando una espiral de pleitos con los mejores abogados que pueda contratar. A ello hay que sumarle el uso ciertamente miserable que se está haciendo de los trabajadores de la concesión como arma arrojadiza creando un clima de tensión con la dirección del centro. De hecho ya hay trabajadores del hospital que han denunciado presiones de la empresa privada para enfrentarse a la Generalitat. A pesar de que al menos cinco de los seis sindicatos representados en el comité de empresa apostaron por una gestión pública de la concesión en 2015, Ribera Salud ha auspiciado la creación de una plataforma de trabajadores pro modelo Alzira (aquellos históricamente bien incentivados y que jamás podrán mantener esos sueldos una vez pase a GDA) bautizada jocosamente con el nombre Sanitat Sols Una, opuesta a la reversión para que promocione las bondades del sistema.

Recientemente, Alberto de Rosa calificó la actitud de la Conselleria como de “Riberexit” y recalcó que “no puede ser que un servicio básico tan importante como este dependa de si alguien, una persona u otra persona, está en el gobierno o se lleva bien o no”. Sus palabras no pueden ser más paradójicas. Durante 17 años, la única condición que mantuvo el modelo Alzira fue esa, nada más. Sus declaraciones en 2014 mostrándose a favor de una sanidad pública y de calidad pueden ser más proféticas de lo que pensaba por aquel entonces. Muy probablemente el Hospital de la Ribera volverá a manos públicas en breve pero no gestionado por él. The dream is over…? Solo el tiempo lo dirá.

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Enrique Rodríguez-Borja es jefe de sección en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana.